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Patrice Pienkowski
Commission Cancérologie
AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris
Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie
et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP
AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris
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Stade I T1T2N0 Chirurgie
-Œsophagectomie transthoracique
Stade II -Pas de TT néo-adjuvant
T2N1T3N0
Radio-chimiothérapie
Stade IIIT3N1T4Nx
Cancer épidermoïde de l’Œsophage
RTCT
Xie
AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris
Stade I T1T2N0 Chirurgie
-Œsophagectomie transthoracique
Stade II -Pas de TT néo-adjuvant
T2N1T3N0
Radio-chimiothérapie RT : 50 Gy en 5 semaines (1,8 à 2Gy > 25)
5Fu 1g/m2 Ji à J4 et CDDP 75mg/m2 à J2; 4 cures
Stade III -Exclusive ou pré-opératoire
T3N1 -Xie programmée ou de nécessité
T4Nx
Cancer épidermoïde de l’Œsophage
RTCT
Xie
FFCD : J Clin Oncol 2007;25:1160-8 Herskovic : N Engl J Med 1992;326:1593-8
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CAS PARTICULIERS
• Rôle du PET-scan
• Cancer superficiel (sm2 < 20 mm) : mucosectomie (minisondes)
• Cancers métastatiques (gg cœliaques) : qualité de vie
• ADK : Chirurgie avec CT néo-adjuvante (stades III)
• Rechute : PTD (AMM et RBU Photofrin™)
Cancer épidermoïde de l’Œsophage
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• Traitement de référence pour toute tumeur ≥ T2 : traitement combiné : CT péri-opératoire+gastrectomie
• Role du bilan pré-thérapeutique (EES, TDM)
• RT-CT post-op (Mc Donald) : l’exception
Adénocarcinome gastrique
5Fu+ CDDP (ou LV5Fu2-CDDP) : 3 cures avant 3 cures après
Gastrectomie totale + curage D1 ≥ 15 gg
Gastrectomie des 4/5 si tumeur de l’antre
Essai MAGIC N.Engl J Med 2006; 355:11-20
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• Tumeurs T1 :– CHIRURGIE EXCLUSIVE– Mucosectomie
• Formes localement avancées• Tumeurs métastatiques CT palliative (*) ± RT• Patients inopérables
(*) 5Fu-CDDP ± Docetaxel , FolFox (CBU2), Xeloda™
• Dépistage familial H.pylori
Adénocarcinome gastrique
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• Stade I ( T1T2NO) : Chirurgie seule
• Stade III (TousTN1N2) : – CT adjuvante : FolFox4CT pdt 6 mois à commencer ≤ 6è semaine post-op : Eloxatine™
85mg/m2 en 2h dans 250 cc en Y Ac Folinique au J1 du LV5Fu2. Cure tous les 15 jours et arrêt si toxicité Eloxatine
– ± Biothérapie en première intention (Erbitux™)
Cancer Colique (adjuvant)
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• Stade II ( T3T4NO) – Pas de recommandation formelle– Méta-analyses : gain modéré (3 à 5% à 5 ans)– A discuter cas par cas si risque élevé de récidive– Choisir une CT bien tolérée (LV5Fu2, 5Fu oral,
FolFox)
Présenter les dossiers CCR en RCP APRES la chirurgie
Cancer Colique (adjuvant)
AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris
• Principes :– Importance de l’extension rectale // fascia rectal (IRM)
– Qualité de l’exérèse = facteur majeur du pronostic : Chirurgie du méso-rectum
– Tumeurs 1/3 supérieur : idem CCR
– Traitement néo-adjuvant uniquement pour les lésions sous-péritonéales
– AAP : geste d’exception (RCP recours)
– Plus de RT-CT post-op « de rattrapage »
Cancer du Rectum
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• Stade I (T1T2N0) :
– Chirurgie seule : Résection rectale avec conservation sphincterienne, exérèse complète du
mesorectum avec marge de sécurité distale ≥ 1 cm, curage gg mésenterique inférieur, rétablissement de continuité par anastomose colorectale, colorectale basse ou coloanale protégée, avec ou sans réservoir rectal
• T1sm1 de moins de 3 cm : – Résection endo-anale ou mucosectomie
Cancer du Rectum
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• Stade ≥ II (T3T4N0 et Tous TN+)
– RadioChimiothérapie pré-opératoire45 Gy en 5 semaines et 5Fu et chirurgie 6 semaines après
– Si marge circonférentielle ≥ 1 mm : RT seule
– ± CT adjuvante si critères de mauvais pronostic
Cancer du Rectum
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• Critères résécabilité :– Classe 1 : hépatectomie classique (≤ 4 segments, ≥ 40%
foie résiduel)
– Classe 2 : hépatectomie complexe ou large, procédure complexe …
• Principes de la chirurgie :– R0
– 1 ou 2 temps (2/3 mois après colectomie)
– 25 à 40% de foie résiduel
Cancer Colorectal métastatique
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• Métastases résécables :– CT péri-opératoire adjuvante et exérèse
6 cures pré et post-op (FolFox)
– CT intensifiée de « réduction tumorale »bithérapie + biothérapie, trithérapie (FolFirinox)
toxicité accrueréévaluation rigoureuse à 3 mois
Ne récuser personne « a priori » >> RCP de recours
Cancer Colorectal métastatique
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• Métastases diffuses et lésions extra-hépatiques associées– Objectif prioritaire : qualité de (sur)vie ++– Survie corrélée au nombre de lignes de CT– Tendance aux stratégies « Top down »– Erbitux™ (K-ras non muté)– Parcours individualisé, réevaluation régulière
– Poursuite– Pauses thérapeutiques– 2è, 3è lignes– Simplification (formes orales)
Cancer Colorectal métastatique
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• Critères de non résécabilité ++ (TDM, EES)– Infiltration postérieure
– Envahissement TC ± branches
– Extension ganglionnaire locorégionale
– ± extension veineuse
• Preuve histologique pour tout traitement non chirurgical
Cancer du Pancréas
AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris
• Cancers « résécables »– Chirurgie (DPC ou SPC) et CT adjuvante
LV5Fu2 ou
Gemzar™ (1000mg/m2 en 30 mn à J1, J8, J15, J1=J28 pdt 6 mois
• Autres situations (non résécables, métastatiques …)– Dérivation ou endoprothèses
– CT palliative : Gemzar™: 1000mg/m2 en 30 mn à J1 3 semaines sur 4– RT …
Cancer du Pancréas
Essai Conko : JAMA 2007;209;267-77Essai ESPAC : N Engl J Med 2004:1200-10
AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris
• « Petit CHC sur cirrhose» = Lésion unique < 5 cm ou 2 à 3 nodules <3 cm– Transplantation (centre de référence) ± traitement
d’attente– Alternatives : résection ou radiofréquence (RCP)
• « Gros CHC »– Chimioembolisation
• Sorafenib (Nexavar™)
Hépatocarcinome (CHC)
Sharp : N Engl J Med 2008;359:378-90
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1. La RCP est la pierre angulaire de la cancérologie2. Etre compétent : Savoir = Pouvoir3. Ne pas avoir de complexe d’infériorité4. La chimiothérapie n’est pas une spécialité5. La chimiothérapie ne résume pas le traitement des
cancers6. L’HGE doit pouvoir réaliser ses chimiothérapies7. L’HGE doit garder la prise en charge globale >>8. Etre un acteur du DA et PPS9. Suivi et soins palliatifs10. Développer Prévention et Dépistage (endoscopique)
Conclusions
Patrice Pienkowski
Commission Cancérologie
AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris
Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie
et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP