PATOLOŠKO KOCKANJE

PATOLOŠKO KOCKANJE

Elvira KoićVeljko

ĐorđevićIvana BakijaPismo ja dobivam

– glavu ti gubiš

2

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-X i DSM-IV TR, Patološko kockanje (F63.0), je kao jedna od šest kategorija svrstano u poglavlje "Poremećaji kontrole poriva“ American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth Edition, Text Revision, Electronic DSM-IV-TRTM Plus; Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc., 2003.

• kockalo se i 5000 godina prije nove ere

• Još je Kraepelin opisao pojam “gambling mania”, što je Bleuler citirao, kao poremećaj koji uključuje panični, ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) i različite varijacije poremećaja kontrole impulsa.  

Bleuler E: Textbook of Psychiatry. New York, Macmillan, 1924.

• Sve veća dostupnost "igara na sreću“, masovnost i prihvaćanje kockanja kao legalnog obrta, uključujući Internet, dovela je do učestalijeg pojavljivanja patološkog kockanja, koji je od 1980.g. uvršten u Međunarodnu klasifikaciju bolesti.

Karouzos W.K. Harms of Legalized Gambling. The Center for Arizona Policy. Scottsdale, Phoenix. AZ. 2001 Kaba Kick – Ruski rulet za djecu

3

Ako možeš sakupiti sva svoja dobraI staviti ih na kocku, sve odjednom,I izgubiti, i početi ponovo ispočetka;

R.Kipling

• Filmovi opisuju kockare, igre kartama, roulet, kasina, očaranost pobjedom i nepredvidljivost sreće.

• Romantika, snovi o nedostižnom, optimizam karakterističan za kockare - sve su to predivne metafore za život velikog broja ljudi.

• Ne radi se samo o novcu koji može dobiti, već o umjetnosti, estetici, povijesti i - strasti

• Kockar je kombinator, matematičar koji se bavi zakonima relativnosti i bez obzira na to ima li sreće

• Atraktivne lokacije, glamour• Azurna obala, Nica, Monte Carlo, Las

Vegas

4

Igre

• Karte (poker, blackjack, baccarat)

• Utrke konja i pasa• Sportske kladionice• Kocke (craps i ostalo)• Casino kockanje • Lotto• Bingo• Igre vještina (kuglanje, golf)• Burzovno mešetarenje (kratke

prodaje)• Video terminali (poker, slots) • Internet kockanje (online

casino)

• Klađenje• Video Poker

• American Roulette• European Roulette• Caribbean poker• Pai Gow Poker• Sic Bo • Casino War

69%

10% 8% 9%4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

VLT's,Slots

Horses orDogs

Lottery CasinoTable

Sports

Što je najveći problem?

1,3 1,92,8

5,1

6,3

0

1

2

3

4

5

6

7

VLT's InstantLottery

Tables Horsesor Dogs

Sports

5

• Ove godine mogli smo čitati o kockanju u “Večernjem listu”

• U varaždinskom listu “Zrcalo”, br. 3123.od 17.11.2004. intervju s mr.sc.dr Nenadom Horvatom

• U tematskom broju “Pro Mente

Croatica”, posvećenom poremećajima kontrole impulsa

• Sanja Show, RTL, 21.veljače, dr Elvira Koić

• Prim dr sc Veljko Đorđević i prof. Predrag Zarevski (koji je još pred 15 godina

obradio psihološke aspekte kockanja), vodili su uspješnu radio emisiju ponedjeljak, 21.veljače, na Obiteljskom i Narodnom radiju

6

John Henry "Doc" Holliday (14.08.1851.-08.11.1887.)

• Pamtimo ga kao kockara i revolveraša s američkog “Divljeg Zapada” i povezujemo s Wyattom Earpom i obračunom kod O.K. Corrala.

• John Henry je 1872.g. postao Doktor dentalne kirurgije na Pensilvanijskom koledžu u Philadelphiji.

• Započeo je praksu s Arthurom C. Fordom u Atlanti.

• Ubrzo se zarazio tuberkulozom. • Preporučeno mu je da se na

nekoliko mjeseci preseli u suhe zapadne dijelove US, kako bi pomogao smanjiti propadanje svog zdravlja.

Wyatt Earp

"Doc" Holliday

Došao je tiho i ušao u legendu….

7

Fjodor Mihajlovič Dostojevski“Kockar“

(Iz zapisa jednog mladića)

Likovi Aleksej Ivanovič U suštini on ne žudi za milionima, već

ga opija osjećanje rizika i želja da izazove sudbinu.

Polina voli mučeći sebe i onoga koga voli mazohističkim porivima svoje ličnosti

Babuška Antonina Vasiljevna Tarasevičeva Ona djeluje sumanuto obuzeta kockarskom strašću i kapriciozna u svome preziru prema strancima. Kraj ruleta, oko nje se vrti gomila laskavaca, ulizica, podlaca, koji je umiljavajući joj se, potkradaju i varaju. Vanjski sjaj kockarnice samo otkriva bijedu kockarskom strašću obuzetih ljudi.

Mademoiselle Blanche pozajmljuje kockarima novac pod interes i tako se sračunato koristi njihovom bijedom, koketira sa bogatim obožavaocima iz računa i sasvim dobro umije skupiti milijune

Mr Estli ne govori mnogo ali je pun vrlina i iskreno voli bez nametanja. On pomaže drugima ne računajući da iz toga izvuče korist za sebe.

generalov kreditor, francuski markiz De Grije, Polinin obožavatelj

Sergei Prokofiev je 1917, komponirao operu baziranu na noveli “The Gambler”, Fyodora M. Dostoyevskog.

8

Prikaz bolesnika No I.

Problematično kockanje

• 46-godišnji oženjeni medicinski tehničar, otac dvoje djece , zaposlen

• Prvi put se javlja 2002. godine• Pet godina prije toga odlazi u Automat

klub, što je vezano za trošenje većih količina novca.

• Iznad prosječnog nivoa mentalnog funkcioniranja, umjereno ekstrovertiran, prosječne emocionalne stabilnosti. Neprilagodljiv i sterotipan. Radoznao, sklon pustolovinama, voli rizik i promjene. Ponekad djeluje neusmjereno i besciljno.

• Na insistiranje supruge dolazi na liječenje koje započinje i nastavlja se ambulantno, izvan bolnički bihejvioralnom i obiteljskom psihoterapijom.

• Prije svega se radilo na povećanju samokontrole i traženju cilja koji će za njega biti privlačan, uzbudljiv, a ishod neizvjestan, te da je cilj poželjan i drugim članovima obitelji.

• NLP tehnikama se započelo s “dobro oblikovanim ishodima”.

• Po načelima CBT pronalaženi su novi putovi kretanja, novi oblici ponašanja u kući.

• Supruga je uključivana u zajedničke seanse, a radilo se i odvojeno sa oba supružnika, trening komunikacije.

• Traži različite legalne putove za dodatnu zaradu. Zadovoljan je i osjeća se slobodno.

• 2003. godine, dolazi do pogoršanja komunikacije u obitelji. Raste potreba za vraćanjem na stare navike.

• Traži podršku za slobodu u kockanju. Recidivirao, učinio veći dug.

• Ponovno se nevoljko uključuje u tretman.

• 2004. godine i dalje tvrdi da može kontrolirati svoju potrebu za kockanjem, mada to nije realno.

• I dalje kocka i u dugovima je. • Komunikacija u obitelji gotovo da i ne postoji.

Izbjegava dolaziti kući. Tek ponekad se javi psihoterapeutu, kako bi dogovorio termin, na koji ne dolazi.

9

Prikaz bolesnika No II.

Patološko kockanje

- simptom velikog depresivnog poremećaja • 46-godišnji oženjeni vodoinstalater, otac

dvoje djece • Prvi put se javlja 2002. godine• unazad 12 godina patološki ovisan o

kockanju na "poker-aparatima" i "slot-mašinama".

• Na insistiranje supruge dolazi na liječenje koje započinje ambulantno primjenom paroxetina i bihejvioralnom psihoterapijom.

• Nakon dva mjeseca je hospitaliziran u psihotičnom depresivnom stanju.

• Tada je u terapiju uključen antipsihotik olanzapin u dnevnoj dozi od 20 mg.

• Remisija je nastupila nakon tri mjeseca, a praćenje je nastavljeno ambulantno uz primjenu olanzapina u dozi od 10 mg/dnevno i SSRI antidepresiva paroksetina u dozi od 40 mg/dnevno.

• Tri mjeseca nakon izlaska iz bolnice prvi je put posjetio jedno od mjesta gdje je ranije gubio svoju plaću i suzdržao se od nagona za kockanjem.

• Tada postepeno prestaje uzimati psihofarmakoterapiju.

• Tri tjedna iza toga dolazi do recidivnog kockanja, pokušaja suicida i rehospitalizacije.

• Liječen je i dalje olanzapinom (20mg) i paroxetinom (40mg).

• Nakon šest mjeseci od tog bolničkog liječenja navodi kako ima želju za kockanjem, ali da je može kontrolirati.

• Tako je i danas. I dalje uzima istu terapiju.

Slučaj je prezentiran 20. do 25.06.2004. Pariz, CINP Congress, poster prezentacija.

10

Prikaz bolesnika No III.Patološko kockanje

- poremećaj kontrole impulsa

• 33-godišnji diplomirani ekonomista, bankar, otac dvoje djece

• Prvi put se javlja 2003. godine• unazad 12 godina patološki ovisan

o kockanju u sportskim kladionicama

• Prvi put dolazi na liječenje nakon sedmodnevnog izbivanja iz kuće, tijekom kojeg je promišljao o suicidu, lutao šumom miniranim područjima, no nije pokušao suicid

• Na insistiranje supruge i oca dolazi na liječenje i kako bi spriječio otkaz

• Liječenje započinje bolnički. • Otac uspijeva nadoknaditi gubitke

• Međutim, dolazi do recidiva i daljnjeg štetnog ponašanja, sada već kriminalnog

• Pokušava suicid (najlon vreća, plin) koji ne uspijeva.

• Nastavak bolničkog liječenja u Virovitici, potom u Zagrebu.

• U terapiji je: olanzapinom, paroksetinom, lamotriginom i alprazolamom

• Trenutno je u remisiji. • Dobio je otkaz. I dalje pokušava

pronaći sličan posao, ali u drugim tvrtkama. Ne uspijeva, jer ga loš glas prati.

11

Prikaz bolesnika No IV.Patološko kockanje

- dio kliničke slike poremećaja osobnosti

• 33-godišnji radnik na željeznici, sa završenom srednjom školom, bez djece, živi u nevjenčanom braku šest godina

• Supruga je oboljela od Ca dojke, u terminalnoj fazi.

• Njen sin iz prvog braka je učenik 2. razreda gimnazije, izvrstan na svim poljima.

• Prvi put se javlja u jesen 2004. godine, na insistiranje supruge, u Centar za prevenciju ovisnosti, zbog problema pušenja.

• Unazad 10 godina patološki ovisan o kockanju u sportskim kladionicama

• Sada je njegovo kockanje i gubici počelo predstavljati velik financijski problem, jer obitelj gotovo da nema sredstava za život.

• On se ne smatra bolesnim, niti se želi liječiti. Dolazi formalno, samo zato što supruga insistira.

• I dalje nitko u obitelji nije kritičan prema problemu kockanja.

• Suprug i dalje ne doprinosi obitelji i vjerojatno “posuđuje” novac od socijalne pomoći koju bolesna žena prima.

• Materijalni problemi su tako veliki da je sin pokušao sam zaraditi nešto za sebe i svoje školovanje, što su uočile članice Lions kluba i pružile mu podršku.

12

Etiologija • Etiologija patološkog kockanja se

istražuje. • Kod nekih poremećaja kontrole poriva,

npr. kod intermitentnog eksplozivnog poremećaja, mogu se naći nenormalnosti na elektroencefalogramu (EEG-u), miješana cerebralna dominacija ili "meki" neurološki znakovi.

• Treba učiniti CT- scan mozga i EEG, zbog isključenja ozljeda glave, eventualnog postojanja moždane abnormalnosti ili epilepsije temporalnog režnja.

• Treba isključiti manične epizode u prošlosti.

• Endokrini poremećaji. • Anamneza ovisnosti. Alkohol kod

bolesnika s poremećajem kontrole poriva smanjuje mogućnost nadziranja poriva (dezinhibicija). Utvrđeno je da su obiteljska sklonost kockanju i ovisnost o alkoholu češći među roditeljima osoba s patološkim kockanjem nego u općoj populaciji.

• Vjerojatan je neurobiološki uzrok, vezan oko serotoninergičkog i noradrenergičkog receptorskog sustava (ili hipo ili hipersenzitivnost).

• Psihodinamski, realizacija kockarskog poriva u vezi je s potrebom za izražavanjem seksualnih i agresivnih nagona. Kockanje je često u vezi s depresijom koja je u podlozi i koja predstavlja nesvjesnu potrebu za gubljenjem ili doživljavanjem kazne za nesvjesni osjećaj krivnje. Narcističke grandiozne i omnipotentne fantazije vode vjerovanju da se može kontrolirati događanja i predvidjeti ishode.

• Behavior teorije vide kockanje kao maladaptivno ponašanje.

• Kognitivne hipoteze su usmjerene na brojne greške percepcije koje remete lokus kontrole.

13

Epidemiologija • Razlikujemo tzv. profesionalno kockanje u kom

je stega najvažnija, a rizici su ograničeni, zatim • socijalni,društveni tip kockanja koji traje

ograničeno razdoblje uz predviđene i prihvatljive gubitke (85% populacije)

• problematično kockanje, koje je kod osobe već izazvalo probleme u većim životnim područjima, uključujući odnose, bračni status, zaposlenje, financije ili zakonske probleme (5-6% populacije)

• patološko ili kompulzivno, kockanje, ovisnost o kockanju (1% populacije)

• Postoje kulturološke raznolikosti u prevalenciji i tipu kockanja (npr. pai go, borbe pijetlova, utrke konja, burza..).

• Kockanje, piromanija i intermitentni eksplozivni poremećaj, češće pogađaju muškarce, a kleptomanija i trihotilomanija češće pogađaju žene.

Petry N.M., Christopher Armentano C. Prevalence, Assessment, and Treatment of Pathological Gambling: A Review. Psychiatric Services 50(8):1021–1027, 1999.

Pasternak AV., Fleming MF. Prevalence of Gambling Disorders in a Primary Care Setting. Arch Fam Med.1999;8:515-520.

• Približno jedna trećina osoba s Patološkim kockanjem jesu žene.

• Žene s tim poremećajem sklonije su depresiji i kockanju kao načinu bijega.

• Žene su premalo zastupljene u programima liječenja i predstavljaju samo 2-4% populacije u Udruženju liječenih kockara.

• To može biti posljedica veće društvene stigme koja prati žene kockare.

MARTINS SS et al. - Pathological gambling in women: a review. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 57(5):235-242, 2002.

14

Tipologija prema intenzitetu kockanjau posljednjih 18 mjeseci

Nefrekventno, epizodično kockanje, manje od jednom mjesečno.

Frekventno, redovito kockanje, barem jednom mjesečno.

Osobe s rizikom od razvoja problematičnogkockanja kockaju često i ponavljano u

posljednjih 18 mj.

Osobe visokog rizika za razvoj problematičnog kockara kockaju ponavljano i učestalo i imaju 1 ili 2 problema povezana s kockanjem.

Problematični kockari kockaju učestalo i imaju 3 ili 4 problema u svezi s kockanjem. (oni su i visoko rizični).

Patološki kockari se definiraju kao osobe koje u posljednjih 18 mjeseci učestalo kockaju i imaju 5 ili više problema povezana s kockanjem.

• Patološki kockari poput ovisnika ne mogu kontrolirati impuls za kockanjem, trajno i povratno neprilagođeno riskiraju što unosi razdor u osobna, obiteljska ili poslovna nastojanja.

Od ukupnog broja liječenih osoba,

20-30% je prethodno pokušalo počiniti samoubojstvo.

Petry NM., Kiluk BD. Suicidal Ideation and Suicide Attempts in Treatment-Seeking Pathological Gamblers.

J Nerv Ment Dis 2002;190:462-469.

15

Specifična rizična populacija

• Rod. Povijesno je odnos muškarci:žene 2:1.

• Žene. Kockaju maksimalno vrijeme, zarađuju manje. Povećava se broj. Većina ima iskustva traume, depresije, anksioznosti. Kockanje počinje kasnije. “Telescoping” of disorder

• Muškarci: kockaju zbog novca, kompeticije.

• Adolescenti rizični su zbog prirode razvoja. 3.9% patoloških, 9.5% problematičnih.

• Stariji (>65 g.) se češće viđaju, rekreiraju se, patološko kockanje čini i veću štetu u manje vremena. Dosadno im je. Imaju fiksni priljev sredstava. Kritična je kognitivna procjena.

• Zaposlenici u Casinima (oko 2% ima

problem).

• Vojska.

• Zatvorenici. • Imigranti. Kulturalni faktori. Npr.

Azijati (ne znaju jezik).

• Već zahvaćena populacija

Problem Gamblers 5%-22%

Pathological Gamblers 7%-26%

0

10

20

30

40

50

60

17-34 35-54 55-64 65+

Male

Female

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

17-34 35-54 55-64 65+

16

Simptomi, klinička slika i tijek poremećaja

• Patološko kockanje tipično počinje u ranoj adolescenciji kod muškaraca, a kasnije u životu kod žena.

• Iako se neke osobe "ulove" već pri prvom pokušaju, za većinu tijek je više šuljajući, ali kroničan.

• Mogu godinama kontrolirano kockati u društvu, nakon čega uslijedi nagao početak poremećaja kojeg mogu pospješiti veća izloženost kockanju ili neki stresor.

• Potreba za kockanjem općenito raste za vrijeme razdoblja depresije ili stresa

• Općenito postoji progresija učestalosti kockanja, količine uloženog novca, zaokupljenosti kockanjem i prikupljanjem novca za kockanje.

• Iskrivljeno mišljenje (npr. poricanje, praznovjerje, preveliko povjerenje ili osjećaj snage i kontrole)

• Intenzivan osjećaj srama i krivnje, poricanje kao jaka obrana.

• natjecateljski raspoložene, energične, nemirne i lako im postane dosadno.

• Mogu se previše baviti tuđim odobravanjem i mogu biti darežljive do točke ekstravagancije.

• Kad ne kockaju mogu biti "radoholičari" ili "kampanjski" radnici koji čekaju do krajnjeg trena prije nego što zapnu da dovrše posao.

• Mogu biti skloni razvoju općih zdravstvenih stanja koja su povezana uz stres (npr. hipertenziji, ulkusnoj bolesti, migreni).

33 34

59

48

0

10

20

30

40

50

60

OutstandingDebts

Assets Sold TotalFinancialDamage

Bankruptcy

Financijska šteta

Faze:

1. Faza pobjeđivanja (the winning phase)

2. Faza gubitka (the losing phase)

3. Faza očaja (the desperate phase)

Custer & Milt (1985)

Biopsychosocial/spiritual disorders

17

Forenzičko značenje

• Većina patoloških kockara (od 70-80%) počini kazneno djelo tijekom bolesti, koje je direktno vezano uz kockanje.

• Ta je populacija esencijalno nenasilna i okreće se kriminalu u fazi očaja izazvanog prekomjernim gubicima i posljedicama.

Rosenthal RJ, Lorenz VC. The pathological gambler as criminal offender. Comments on evaluation and treatment. Psychiatr Clin North Am. 1992 Sep;15(3):647-60.

“Vještačenjem je potrebno utvrditi je li s obzirom na duševno stanje okrivljenika, a osobito njegove sklonosti hazardnim igrama (ovisnosti), u vrijeme počinjenja djela njegova ubrojivost bila smanjena ili isključena.”

Dakle, utjecaj tog poremećaja na ubrojivost, odnosno na intelektualne i voljne funkcije ispitanika u trenutku djela.

Goreta M., Peko-Čović I., Buzina N. Patološko ili obično kockanje. Slučaj 43. Psihijatrijska vještačenja. Zbirka ekspertiza. Knjiga prva: kazneno pravo. Naklada Zadro i PB Vrapče Zagreb, Zagreb, 2004. Str. 382.

18

Diferencijalna dijagnoza

• Gubitak sposobnosti prosudbe i pretjerano kockanje mogu se javiti tijekom manične epizode.

• Dodatnu dijagnozu Patološkog kockanja treba dati samo ako to ponašanje nije bolje opisano kao manična epizoda (npr. anamnestički podaci o neprilagođenom kockanju u vrijeme kad osoba nije imala maničnu epizodu).

• S druge strane, osoba s patološkim kockanjem može ispoljiti ponašanje slično maničnoj epizodi za vrijeme kockarskog provoda. No, kad osoba ne kocka, ta maniji slična obilježja nestaju.

• Patološko kockanje može ličiti bipolarnom poremećaju, psihotičnom poremećaju, OKP

Usporedba s bolestima ovisnosti: • Sličnosti: gubitak kontrole,

preokupiranost, negativan utjecaj na većinu životnih područja, tolerancija, sindrom ustezanja, grupe samopomoći, uključenje obitelji

• Razlike: fantazija o uspjehu i utjecaju, kognitivne distorzije, nema bioloških testova za otkrivanje, nema samo ograničenja (self-limiting), iracionalno ponašanje, brže se stvaraju financijski problemi

• Manje odobravanje i prihvaćanje vođeno stigmom.

• Biopsychosocial/spiritual disorders

19

Komorbiditet je pravilo, a ne izuzetak

• Bolesti ovisnosti (25-63%): duhan 60-85%, ostala sredstva

40%, alkohol 45-55%. (4-10 puta češće nego u općoj

populaciji).

• Depresija 70-80% (bolnički), 50-60% (vanjski pac.)

1/3 bliskih rođaka ima poremećaje raspoloženja.

• Hiperaktivni poremećaj i poremećaj pažnje (ADHD. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) (30%),

2-3 puta češće nego u općoj populaciji

• Anksiozni poremećaji (10-35%). OKP, Soc. fobija.

• Poremećaji osobnosti (20-90%)

Antisocijalni por. os. (14%).

Black D.W., Moyer T.B.A. Clinical Features and Psychiatric Comorbidity of Subjects With Pathological Gambling Behavior. Psychiatric Services. 49(11):1434–1439, 1998.

20

Dijagnostički instrumenti • Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)

• Research Diagnostic Criteria (RDC)

• South Oaks Gambling Screen (SOGS):

Henry Lesieur , Sheila Blume. The Sout Oaks Gambling Screen (SOGS). Version 1992.

SOGS-RA

• Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS):

Dr. Ken Winters, Dr. Sheila Specker, and Dr. Randy Stinchfield in 1997. Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS).

• the Gamblers Anonymous questionnaires. Twenty Questions.

• NORC DSM Screen for Gambling Problems (NODS):

• Cumulative Clinical Signs Method (CCSM):

• Brief Symptom Inventory (BSI):

• California Personality Inventory (CPI):

• Massachusetts Gambling Screen (MAGS):

21

22

Tretman – do potpune apstinencije

• Valja liječiti prateću depresiju, maniju, zlouporabu (psihoaktivnih) tvari ili seksualne smetnje

• Inpatient Treatment Programs

• Outpatient Treatment Programs

• Individual Providers

• Helpline

• www.calproblemgambling.org

1. Medikacija

2. Psihoterapija

3. Gambler’s Anonymous

4. Obiteljska terapija

5. Ostale intervencije

6. Prevencija

Pallanti S., Quercioli L., Sood E., Hollander E.

Lithium and Valproate Treatment of Pathological Gambling. A Randomized Single – Blind Study. J Clin Psychiatry

2002;63,7:559-564.

23

Psihofarmaci • Antidepresivi –SSRI:

Paxil, Celexa, Luvox–Bupropion SSRI (u redukciji komorbidne depresije i OCD, te smanjenju žudnje): posebno fluvoxamine, clomipramine, paroxetine, citalopram, and fluoxetine.

• Stabilizatori raspoloženja (Depakote, Lithium carbonate, Tegretol)

• Antipsychotici: Olanzapine

• Opijatski Antagonisti (Naltrexone)

Načela psihofarmakoterapije: 1. Ciljati potrebu i impulse za

kockanjem.

2. Tretirati komorbiditetne simptome – depresiju, OKP, spavanje, koncentraciju

3. Medikacija je podloga psihosocijalne terapije.

4. No “magic bullets”

• Žudnja: opijatski antagonisti

• Anksiozno depresivna stanja: SSRI.

• Ciklični poremećaji raspoloženja, bipolarni spektar : stabilizatori raspoloženja.

• Visoka impulsivnost: Topiramate (Topamax)

24

• Povećanje motivacije (Motivational

Enhancement) (Hodgins, Currie, el-Guebaly, 2001):

• Dizajnirano je na predviđanju odgovora kockara na moguće posljedice njegovog ponašanja.

• Uključuje rad na povećanju motivacije za smanjenje ili eliminiranje patološkog ponašanja.

• Hipnoterapija

• L. F. Anderson. Gambling Addition Hypnosis Therapy.

• http://www.hypnosis-therapy.net/hypnotherapy.htm.

Cognitive Behavioral Therapy (CBT)

Restrukturirati specifične kognitivne distorzije( Ladouceur & Walker, 1996)

•The concept of randomness

•Razumijevanje pogrešnih vjerovanja i zabluda (“iluzija kontrole”, “the gambler’s fallacy” “kockanje će sve srediti”)

•Postati svjestan netočne percepcije i očekivanja.

•Kognitivna korekcija netočne percepcije (“Ja sam dobitnik”)

•Trening rješavanja problema, trening socijalnih vještina, trening prevencije relapsa

(Sylvain, Ladouceur, & Boisvert, 1997., Hodgins & el-Guebaly, 2000).

•Dobro je imati priručnik.•Uobičajeno vrijeme je ograničeno•Podaci o hitnosti i efikasnosti podrške•Podaci praćenja i zaostalih efekata trebaju biti prikazani

25

Behavioral Therapy

• Individualna kontrola stimulusa (e.g., Echeburua et al.,1996): traže se putovi za izbjegavanje situacija velikog rizika za kockanje

• Averzivni tretman, Izlaganje i preventivni odgovor (Brent & Nicki, 1997): Kockar se izlaže situacijama vezanim uz kockanje, i prevenira se djelovanje

• Sistematska imaginarna desenzitizacija (McConaghy et al.,1991): Nakon indukcije u relaksaciju, zamišljaju se scene u kojima je izložen porastu očekivanja koja bi dovela do kockanja

•Tehnike relaksacije, vizualizacije

•Self-Exclusion Programi

•Money Management

•“Learning the Odds”

26

Psihodinamski pristup

• Pomoći klijentu razumjeti svjesne i nesvjesne motivacije za kockanjem

• Interpretirati mišljenje o kockarskom ponašanju

• Potreba za kompeticijom, spektakularnim uspjehom, slobodom

• Bijeg od odgovornosti, realiteta, bolnih afekata

• Potreba za nezavisnošću, pobunjenik protiv autoriteta

• Slom poricanja i negiranja

• Konfrontacija s maladaptivnim obranama (acting out, potiskivanje, racionalizacije)

• Prekinuti ciklus lova i progona

• Povećanje motivacije• Smanjenje stida,

krivnje, stigme

27

Grupna i obiteljska terapija

Grupna terapija Gambler’s Anonymous: www. gamblersanonymous. org

utemeljena u Los Angelesu (1957) THE G.A. RECOVERY PROGRAM.

• Bazirana je na modelu 12 koraka

• Utvrđeno je 8% apstinenata

Financijsko savjetovanje: upoznavanje zakona. Rješavanje bankrota. Limiti na kreditnim karticama.

• Članovima obitelji sačiniti odvojene račune…

Obiteljska terapija (Gam-Anon podrška obiteljima )

• Prvi je cilj podržati kockare u želji za oporavkom.

• Graditi kapacitet za povratak osjećaja samopoštovanja.

• Destigmatizacija. • Utjecati na komunikaciju i

smanjiti obiteljske konflikte• Eliminirati nezakonita ponašanja• Raditi na financijskom oporavku

i korištenju legalnih mogućnosti.

•Gamble Tribune. Compulsive gambler online help.

•Problem Gamblers' Chat.

•www.GambleTribune.org

Stranice gdje kompulzivni kockari mogu potražiti pomoć

28

Ako • Ako možeš ostati miran kada na

tvome putusvi izgube glavu i prstom pokazuju na tebe;Ako sačuvaš povjerenje kada svi ostali sumnjaju;Ako možeš čekati a da se ne umoriš čekajući;Ako ne lažeš kada čuješ laž,Ako ne mrziš kada tebe mrze,I ako se ne praviš suviše dobar,niti govoriš suviše mudro;

Ako snivaš, ali ti snovi nisu sve;Ako misliš, i misli ti ostaju uvijek čiste;Ako znaš prihvatiti , i pobjedu i poraz;Ako možeš podnijeti da tvoju istinuvaralice iskrivljuju da bi lakše prevarili budale;Ako vidiš kako u djeliće razbijaju tvoj cilj,I miran se sagneš da pokupiš ostatke;

• Ako možeš sakupiti sva svoja dobraI staviti ih na kocku, sve odjednom,

I izgubiti, i početi ponovo ispočetka;

Ako možeš prisiliti svoje srce, živcei svoje mišiće da služe tvojim ciljevima,

i kada su malaksali,I ako ustraješ kada sve zastane,

Osim Volje koja ti govori: "Drži se dobro";

Ako možeš hodati s kraljevima i ne izgubiti ljudskost;

Ako te ni prijatelj ni neprijatelj ne mogu povrijediti;

Ako svaki čovjek znači nešto za tebe,ali ni jedan suviše;

Ako znaš dobro ispuniti svaku minutu svog života,

I svakog trenutka ideš pravim putem;Tvoja će biti zemlja i sve njeno blago,

Jer Biti ćeš Čovjek, sine moj!

                                          Rudyard Kipling

29

Ako da…

13.73

7.32

0

2

4

6

8

10

12

14

16

SOGS (6-Month)

Base

LastFollow-Up

0.71

0.36

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

GSI (30-Days)

Base

LastFollow-Up

10.3

2.6

0

2

4

6

8

10

12

Days of Uncontrolled Gambling(Previous 30 Days)

Base

LastFollow-Up

•Prevencija patološkog kockanja

•Primarno scrining škola, primarne skrbi, educirati roditelje, socijalne norme

•Sekundarni skrining u sistemu psihijatrijskih ustanova

•Programi odgovornog igranja

•Ulaganje u programe i istraživanja

Efektivnost terapije kockanja (6 do 12 mjeseci praćenja)

30

Prognoza i ishod

31

Ako ne, evo što se događa

32

Hvala na pozornosti!

KOCKAR

NISAM, NISAM JA ZA TEBEJA KO VODA ISPARIMNISAM, NISAM JA ZA TEBEJA SA VJETROM ODLAZIM

SAZNAT, SAZNAT CEŠ PREKASNOMENE NEMIR POKREĆEIGRAM, IGRAM SE OPASNOKAKO KARTA OKREĆE

REF :MOJE SRCE KOCKA JEUVIJEK VARA I BLEFIRABJEŽI DUŠO OD MENEMENE LJUBAV NE DIRA

MOJE SRCE KOCKAR JEUVIJEK VARA I BLEFIRA

AJDE BJEŽI OD MENE KOCKAR ŽRTVU NE

BIRA …

IDI, IDI TI OD MENEJA ZA LJUBAV NE

MARIMO IDI DOK JE VRIJEME

JA SVE UVIJEK POKVARIM

SAZNAT, SAZNAT ĆEŠ PREKASNO

MENE NEMIR POKREĆEIGRAM, IGRAM SE

OPASNOKAKO KARTA OKREĆE