patologie croniche psichiatriche e mediche: quale integrazione tra farmaci e psicoterapia?
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Patologie croniche psichiatriche e mediche: quale integrazione tra terapia farmacologica e psicoterapia?
Gaspare Palmieri, Psichiatra, Psicoterapeuta
Cronicità e cronificazione• Malattia da cui non ci si può liberare, inguaribile, che accompagna la persone
fino alla fine
• “è un cronico”, indica l’attribuzione di una identità ben definita, la malattiadiventa un involucro che ingloba l’intera persona, ne caratterizza la fisionomia,stabilisce attese di comportamento e di interazione
• 50% delle attività sanitarie è rivolto alla cure delle condizioni croniche (60%nel 2020).
• Condizione residuale, disinvestita dal sapere medico, minore dignità rispettoad altri contesti di cura
• Nei curanti spesso vissuti di frustrazione, impotenza
• Cronificazione: creare cronicità (es. istituzionalizzazione psichiatrica)
Lavorare con il paziente cronico
• Lavoro di equipe
• Accettazione
• Ridurre il danno, alleviare la sofferenza, sostenere le risorse esistenti,migliorare la qualità di vita
• Nessun intervento è certo del risultato; nessun intervento è definitivo
• Non sempre è chiaro attraverso quali meccanismi si è ottenuto unmiglioramento
• Non c’e guarigione nella malattia cronica, ma PASSAGGIO da una situazione diequilibrio ad un’altra
Modello vulnerabilità-stress• Ogni individuo è predisposto a sviluppare determinate malattie, e nel campo del
disagio mentale ciascun individuo è predisposto a sviluppare specifici sintomi didisagio psichico e non altri.
• Lo stress non è l'unico artefice del disagio o della malattia, ma ognuno di noi èparticolarmente vulnerabile in una certa area del funzionamento mentale al puntoda sviluppare sintomi se sottoposto ad intensa pressione.
• Soglia di vulnerabilità: cioè il livello di stress oltre il quale si sviluppano i sintomi.
Individuo
Vulnerabile(genetica, ambiente di sviluppo)
Evento stressante
Sintomo
Soglia di vulnerabilità
Fattori
protettivi
Zubin et al., 1992
Abbandono degli
amici
(fattore protettivo)
Evento stressante I
Il sergente Hartman
Evento stressante II
Gesto autolesivo in
personalità predisposta
Il soldato “palla di lardo”
Esempio di modello stress- vulnerabilità
Necessità di una visione globale
• Nella prescrizione dei farmaci è opportuno tener conto di variabili non solobiologiche
• In psicoterapia si fronteggiano variabili che non solo psicologico-relazionali
• La maggior parte delle patologie psichiatriche sono costituite da circoliviziosi autoperpetuanti in cui concorrono aspetti psicologici,comportamentali, biologici, sociali
• La guarigione è opera del paziente. Non è la medicina o la psicoterapia, cheperò possono aiutare nel percorso di guarigione
Il Modello biopsicosociale
• Pone l’individiuo malato al centro di un ampio sistema influenzato damolteplici variabili
• Il medico non deve solo occuparsi dei problemi di funzioni e organi, madeve rivolgere l’attenzione anche agli aspetti psicologici, sociali, famigliaridell’individuo, tra loro interagenti e in grado di influenzare l’evoluzionedella malattia
• Necessità di equipes multi-professionali
• Cultura dell’integrazione e la comunicazione interprofessionale
(Engel, 1977)
Gli psicofarmaci
• 1950 e il 1960 si assiste a una trasformazione radicale di portata paragonabile a quelladegli antibiotici nel campo delle infezioni.
• 1952: Henri Laborit, propone l'uso della cloropromazina, già nota come antistaminico.È con questo farmaco che i malati psichici vengono per la prima volta liberati dalle lorocamicie di forza, dati i suoi effetti sedativi.
• aa 50-60: diffusione dei tranquillanti minori Meprobamato e Clordizepossido
• 1958: scoperta l‘ imipramina
• aa 70: ascesa e discesa delle BDZ
• 1987: messo sul mercato il Prozac e SSRI
• aa 90: antipsicotici atipici
Luoghi comuni
• Fanno male
• Intontiscono
• Cambiano la personalità
• Danno tutti dipendenza
• Si devono prendere per tutta la vita
• Rapidi• Spesso affidabili e efficaci• Relativamente facili da usare• Economici
Aspetti positivi
Psicofarmaci Questioni aperte
- Aumento delle molecole disponibile, più tollerabili, ma stessi outcome di 25anni fa
- Farmacoresistenza (fino al 30% dei casi nella depressione maggiore)
- Treater x medication effect: effetto della medicina e del placebo (!) cambiaa seconda di chi la prescrive. In uno studio un terzo dei prescrittoriottenevano risultati migliori col placebo che un altro terzo con il farmacoattivo (NIMH, 2006; McKay: 2007)
- Effetto placebo importante in molti studi sugli psicofarmaci
- Il desiderio del paziente di cambiare e un buon transfert stimolanoprofonde capacità di autoguarigione
Fava, 2014
Perdita di efficacia
Resistenza
Effetti paradossi
Switch maniacali
Fava, 2014
Quando funzionano meglio Wait and see…
Per quanto tempo?
Fava, 2014
Atteggiamento prescrittivo psicoterapeutico
Offidani (2013): La riabilitazione delle benzodiazepine
Scelta del farmaco
• Diagnosi psichiatrica
• Comorbidità con malattie fisiche (diabete, cardiopatie,epatopatie, etc.)
• Assunzione di altri farmaci
• Anamnesi di risposta poistiva in precedenza
• Contesto (ambulatoriale, ricovero, Day Hospital)
• Condizioni di vita del paziente (aspetti sociali)
• Altri fattori (es. stato cognitivo)
Indagine su un’epidemia, R. Whitaker
• Le diagnosi di Depressione e Disturbo Bipolare sono incostante aumento
• Le diagnosi di disturbo bipolare sono in aumento anche acausa dell’uso massiccio di AD
• L’uso di antidepressivi cronicizza la depressione e da questoconseguono benefici economici, pensioni di invalidità civile,costi economici
• Benchè l’introduzione degli psicofarmaci abbia permesso disvuotare gli ospedali psichiatrici, i risultati della cura dellaschizofrenia forse non sono migliorati rispetto a 100 anni fa.Inizialmente efficaci, ma renderebbero più vulnerabili allaricaduta i pazienti psicotici trattati, rispetto al placebo (studicondotto su neurolettici di vecchia generazione)
Non è solo una questione di goccie o di pillole!
I Significati della terapia psicofarmacologica
Psicofarmacologia psicodinamica
• Si concentra sul sul ruolo centrale del significato e dei fattori interpersonali (meaningeffect) del trattamento psicofarmacologico (Mintz & Belnap, 2006), partendo daiconcetti psicodinamici (inconscio, transfer, conflitto, resistenza, difesa)
• Se nel complesso rapporto tra medico, paziente e terapia i fattori concordano non c’èproblema, quando non concordano possiamo avere casi di resistenza al trattamento
• Insegna non tanto cosa prescrivere, ma come prescrivere
• Importanza dei fattori non farmacologici nella risposta a un farmaco (come inpsicoterapia) . Rifiuto di un riduzionismo biologico
• Importanza della preferenza del paziente (farmaci o psicoterapia: trattamento preferitofunziona nel 50% dei casi, trattamento non preferito 22% (psicoterapia) e 7% (farmaci)(Kocsis, 2009)
• Aspettative rispetto al trattamento: alte aspettative (Krell, 2004) rispetto altrattamento avevano risposta del 90% agli AD, basse aspettative del 33%
Psicofarmacologia psicodinamica• Alleanza: collaborazione paritaria per raggiungere un obiettivo comune, senza
una prevalenza della volontà di una delle due parti (né autoritarismo, néservilismo)
• Se coinvolto nella diagnosi e nel decision-making ha probabilità 2.3 voltemaggiore di continuare le cure, se non coinvolto 7.3 volte maggiore di noncontinuare il trattamento (Wooley, 2010)
• E’ più importante conoscere che tipo di paziente ha la malattia, rispetto a saperea che malattia ha il paziente (Sir W..Osler). Vissuti personali di significato delpaziente rispetto al trattamento farmacologico (timore di dipendenza, timore didiventare uno zombie, etc.). Sentire che il medico prescrittore si interessa a luicome persona aumenta alleanza terapeutica.
• Riconoscere il paziente sia come soggetto che come oggetto della cura,protagonista assoluto del proprio processo di recovery, non una vittima passiva diuna malattia biologica. Attivamente coinvolto in ogni decisione terapeutica.Soprattutto nei casi meno gravi, pazienti che vedono la depressione come nonsolo biologica rispondono meglio agli antidepressivi.
Psicofarmacologia psicodinamica• Evitare una visione scissa mente-corpo: uno psicofarmacologo “psicodinamico” considera una
reazione positiva o negativa al farmaco non è solo l’azione diretta della pillola o della goccia, ma èmediata dai significati che il paziente attribuisce al farmaco
• Conosci il paziente: “Affrontare l’ambivalenza del paziente rispetto alla scomparsa dei sintomi:può essere utile indagare quali sono le aspettative della vita senza sintomi (circa la metà deipazienti secondo gli studi trovano vantaggi secondari nel ruolo di malato o nel trattamento)
• Motivazione al cambiamento: in studio placebo controlled pazienti che mostravano maggioremotivazione al cambiamento stavano meglio assumendo ansiolitici (e anche placebo) rispetto aquelli che avevano poca voglia di cambiare. La malattia può comportare benefici consci o inconsci(Beitman et al., 1994)
• Trattamento farmacologico della depressione come trattamento psicologico: nei casi resistentivalutare più i fattori relazionali (es. frequenza degli appuntamenti) che biologici…aumentare ladose del dottore, più che della medicina (Ankarberg, 2008)
Placebo e Nocebo: il potere dell’aspettativa
- L’alcol e il fumo di tabacco somministrati dicendo che si tratta di placebo produconomeno effetti e piacere (Benedetti, 2012)
- Placebo: In alcune metanalisi l’effetto placebo può essere responsabile fino al 75-80%dell’efficacia del trattamento. Pazienti che non sanno che potrebbero ricevere placeborispondono al 60%, se lo sanno al 46%.
- Nocebo: pazienti che hanno ricevuto abusi o maltrattamenti dai caregivers o pazientivulnerabili a figure di autorità (per svantaggio sociale o propensione alla remissività)vanno incontro a questo effetto, presente in coloro che si aspettano (consciamente o no)di essere danneggiati dai trattamenti. Molti di questi sviluppano anche molti effetticollaterali ai farmaci (Hahn, 1997)
- Può essere utile con questi pazienti parlare diffusamente in anticipo rispetto allapossibile insorgenza di effetti collaterali, senza esagerare per non incorrere nell’effettosuggestione.
Psicologia Psicofarmacologica
• Trovare la giusta modalità prescrittiva a seconda del paziente (Aikens,2008)
1. Accettante: nessuna strategia particolare, buona aderenza
2. Indifferenti (basse aspettative, aspettano di vedere il risultato perconvincersi di prendere il farmaco ): raggiungere rapidamente la doseefficace
3. Ambivalenti: start low, go slow
4. Scettici: considerare prima trattamento psicologico con l’obiettivo dimigliorare l’attitudine verso i farmaci o il prescrittore
Le psicoterapie
• Non ci sono prove di efficacia per le psicoterapie, in particolare la psicanalisi(Eysenck,1952)
• Lʼavvento dellʼapproccio metanalitico, caratterizzato dallʼuso della valutazione delladimensione dellʼeffetto (effect size) dimostrò ampiamente lʼefficacia dei trattamentipsicoterapeutici (circa l’85% delle persone tratte stava meglio), ma non produsse evidenzeimportanti circa lʼinterrogativo sullʼ efficacia differenziale tra i principali modelli ditrattamento (Smith, Glass & Miller, 1980)- Paradosso dell’equivalenza
• Almeno tre filoni: psicodinamico, cognitivo comportamentale e umanistico-esperienziale. Più di 250 metodi diversi tra loro (Herink, 1980)
• Ricerca sull’esito: RCT, placebo?• Ricerca sul processo: la qualità della relazione terapeutica, la competenza del terapeuta,
il livello di cooperazione del cliente, il livello di disponibilità al cambiamento, la duratadel trattamento (Parks, 1994)
• I risultati della psicoterapia, anche in campioni omogenei, variano più a causa dellevariabili legate alla "persona" del terapeuta che alle "tecniche" usate
Integrazione farmaci-psicoterapia nei disturbi psichiatrici
• Diverse metanalisi mostrano risultati migliori con integrazione di AD epsicoterapia (soprattutto CBT)
• Depressione maggiore (Spijkjer, 2013)
• Depressione, Disturbo di panico, OCD (Cujipers, 2014)
• Disturbo bipolare (Parikh, 2014)
• Disturbo di personalità borderline (Bellino, 2010)
Fava (2010): modello sequenziale per la depressione
Il paziente in psicoterapia che inizia a prendere psicofarmaci
• La psicoterapia può mettere il paziente di fronte a situazioni frustranti.
• Fuga/anestesia in cui il paziente si deresponsabilizza nei confronti dell'ansia, sia comerivincita/ricatto verso lo psicoterapeuta.
• E' necessario che lo psicoterapeuta prenda posizione rispondendo a questo messaggio delpaziente e non lo ignori.
• Qualunque sia la risposta è importante che sia portata all'interno della psicoterapia, inmodo che il paziente divenga consapevole delle componenti e delle implicazioniconseguenti a questa sua libera scelta.
• Attenzione all’uso dei farmaci usati per la gestione di stati d’animo normali da cui si puòapprendere molto di sé (solitudine, tristezza, frustrazione, rabbia)
• Quando lo psicologo accetta in terapia un paziente che utilizza psicofarmaci, èconveniente che chieda che la responsabilità della prescrizione farmacologica vengapresa da uno specialista, con il qual poter avere uno scambio informativo diretto,riportando il farmaco nell'ambito di una somministrazione controllata e controllabile
• Le coterapie funzionano soprattutto per i casi più complessi. Fondamentale remaredalla stessa parte (rischio scissione, termine prematuro di uno dei trattamenti, conflittotra i due trattamenti)
• Per il paziente è importante spesso sapere che i due terapeuti comunichino tra loro.Talvolta può essere coinvolto anche il medico di base o altri specialisti (es. nutrizionista)
• Non ci sono controindicazioni comunque al fatto che il prescrittore e il terapeuta sianola stessa persona
Integrazione tra intervento farmacologico e psicoterapico in regime ambulatoriale
Comunicare!!! Dopo ogni incontro con il paziente.
• Telefono
• What’s up!
• Incontri
Integrazione farmaci e psicoterapia nel paziente medico
«Il medico come medicina», Balint
La Psichiatria di consultazione (CL-Psychiatry)
Consultation-Liaison Psychiatry è una sottospecialità della psichiatria checomprende servizi clinici, insegnamento e ricerca nel terreno comune trapsichiatria e medicina (Lipowski, 1983)
Studia le correlazioni tra fenomeni psicologici e fenomeni sociali con funzionifisiologiche
Si concentra sul rapporto tra fattori biologici e psicosociali nella genesi,sviluppo ed esito di tutte le malattie
Predilige l’approccio biopsicosociale alla cura del paziente
Diagnosi differenziali psichiatriche nel setting medico
• Presentazione psichiatrica di condizioni mediche (es. insonnia inipertiroidismo)
• Complicazioni psichiatriche di condizioni o trattamenti medici (es.depressione e interferone)
• Reazioni psicologiche a condizioni o trattamenti medici (es.depressione post-ictus)
• Presentazione medica di patologie psichiatriche (es.gastrite da stress)• Complicanze mediche di condizioni o trattamenti psichiatrici (es.
diabete con neurolettici atipici)• Comorbidità medica e psichiatrica (es. paziente psicotico che ha un
infarto)
Sindromi funzionali
Gastroenterologia Sindrome del colon irritabile, Dispepsia funzionale
Cardiologia Dolore toracico atipico
Neurologia Cefalea, Sindrome da fatica cronica
Reumatologia Fibromialgia
Ginecologia Dolore pelvico cronico
Ortopedia Dolore lombare cronico
Psicoterapia per Sindrome del colon irritabile (IBS)
• IBS: dolore e gonfiore addominale, alterazione del funzionamento intestinale• Circa la metà dei pazienti con IBS soddisfano i criteri di ricerca per patologie
psichiatriche• La comparsa del disturbo è spesso associata ad eventi di vita simili a quelli che
precedono gli episodi depressivi• RCT su 102 pazienti in cui veniva comparata la psicoterapia + trattamento medico con
solo trattamento medico• A 3 mesi il gruppo trattato con psicoterapia ha mostratomaggiore miglioramento rispetto ai parametri stilati daigastroenterologi e dai pazienti rispetto al dolore addominalee alla diarrea• I fattori prognostici positivi erano la presenza di evidentepatologia psichiatrica e il dolore intermittente (il dolorecontinuo migliorava meno)
Cost-effectiveness PIT vs Paroxetina (Creed, 2003)
• Confronto per pazienti IBS tra 8 sedute di psicoterapia, 20 mg di paroxetina otrattamento routinario gastroenterologico
• Risultati valutati rispetto al dolore addominale, alla qualità della vita (SF-36) e dei costisanitari
• Su 257 soggetti il 69% di quelli che hanno fatto psicoterapia e il 50% di quelli chehanno assunto il farmcao hanno completato il trattamento
• Sia la psicoterapia che l’antidepressivo sono risultati superiori al trattamento normaleper quanto riguarda la qualità della vita, ma non ci sono state differenze rispetto aldolore
• La psicoterapia e non l’antidepressivo è risultata associata alla riduzione dei costisanitari
Terapia psicodinamica interpersonale (PIT) breve
• Storia accurata dei sintomi (anche sedute lunghe)• Esplorazione stati d’animo (stare con gli stati d’animo problematici)• Natura delle relazioni interpersonali• Collegare lo sviluppo dei sintomi al mantenimento di difficoltà interpersonali• Identificazione di fattori che aggravano i sintomi• Valutazione delle relazione tra paziente e terapeuta e collegamenti con le relazioni
interpersonali• Identificazione delle principali aree problematiche • Formulazione interpersonale
Un modello per la somatizzazione
• Modelli delle relazioni oggettuali sottolineano l’importanza della relazione bambino-figure di attaccamento
• Il mondo emotivo del bambino si sviluppa attraverso il gioco con la figura di attaccamentoattraverso cui è in grado di interiorizzare esperienze positive e strategia per tollerare ildistress
• Lo sviluppo del mondo interno si associa allo sviluppo della capacità simbolica e allacapacità di tollerare il distress attraverso l’uso della fantasia e del pensiero creativo
• Esperienze di neglect o di abuso possono danneggiare il senso di sé del bambinolasciando un senso di vuoto interno che la persona tende a colmare focalizzandosi sulmondo esterno e sugli stimoli fisici: il cosiddetto intrappolamento nello stimolo (Meares,1997), una sorta di dipendenza dallo stimolo
• Nelle persone che somatizzano l’attenzione è tutta focalizzata sugli stimoli provenienti dalcorpo e spesso non sono in grado di pensiero simbolico (alessitimia)
L., 19 aa• Si rivolge a un reumatologo per sintomatologia presente da
due anni caratterizzata da: cefalea, dolori al petto, tremori,lombalgia, perdite temporanee della vista e dell’uso dellegambe, stanchezza, episodi di svenimenti con crisi di panico
• Riporta senso soggettivo di angoscia e crisi di rabbia conconseguenti stati dissociativi. Ha paura a restare da sola.
• Il quadro le impedisce il lavoro di parrucchiera («faccio unavita da 90enne»)
• Da bambina seguita da NPI per un periodo per dislessia• Esperienze traumatiche: a 7 anni assiste alla morte dello zio
per rottura aneurisma aortico («eravamo a cena, stava bene,poi è corso in bagno a vomitare sangue»), PTSD?; a 15 annirelazione abusante con fidanzato violento (la chiudeva incasa); a 16 anni IVG con conseguente episodio depressivo.Nonna maltrattante.
• Dopo l’aborto va alcuni mesi da una psicologa e per unperiodo assume trazodone con beneficio sull’ansia. In quelperiodo anche assunzione incongrua di BDZ a scopoautolesivo
L, 19 aa• Attualmente ha una relazione stabile con un ragazzo cardiopatico («mi ha aiutato molto»)• Primo incontro: somministro alprazolam 5 gtt x 3 (ha comunque pochi EC e sull’ansia
funziona). La complessità del quadro necessita ulteriore approfondimento. Timore degli ecdegli AD in una paziente che ha già molti problemi fisici, timore di reazioni paradosse didisforia, prudenza con queste pazienti che non sono primariamente depresse ma hannoquadri misti (angoscia, somatizzazioni, panico, stanchezza, scoppi di rabbia, statidissociativi). Viene accompagnata dalla madre.
• Contatti telefonici con la psicologa. Concordiamo sulla complessità del caso. Ci diamol’obiettivo, condiviso con la paziente, di migliorare la sintomatologia in modo tale da potertornare al lavoro
• Secondo incontro (dopo 15 giorni): va benino, «sto un pelo meglio con le gocce, riesco astare più calma». Mi parla di una profonda tristezza e di ulteriori crisi di rabbia edissociazione durante un litigio che definisce «black out» (tipo urlare, perdere il controllo,minacciare di farsi del male e poi non si ricorda niente) . Fisicamente sta meglio grazie almiorilassante. E’ riuscita ad andare al cimitero dello zio (dopo 7 anni). Introduco Sertralina50 mg/die
L, 19 aa• Terzo incontro (dopo un mese): viene da sola. miglioramento dell’ansia e dell’umore. Non
ha più avuto esplosioni di rabbia con crisi dissociative. Permane stanchezza. Sospendo le BDZ.
• Quarto incontro (dopo un mese): Ha ripreso ad andare in giro da sola. non deve più perforza andare a letto la mattina ma le basta un riposino verso le 14, “finalmente mi svegliocarica”. Miglioramento del tremore alle mani, del mal di schiena. Ha ripreso a uscire con leamiche. Ha provato a ricominciare piano piano a lavorare, ma riferisce che dopo aver fattoil primo cliente cominciano a tremarle violentemente le braccia ed ha sudori freddi che lacostringono a stendersi e riposarsi.
• Con la psicoterapeuta sta intanto esplorando le relazioni conflittuali con la nonna e l’exmoroso che la legava al letto per giorni
L, 19 aa
valutazione del dolore: storia del sintomo, ricerca di eventi traumatici/stressanti periesordio (morte dello zio, presa in carico al nespolo dislessia, relazione sentimentale con maltrattamento e aborto) , collocazione sulla linea del tempo e valutazione delle componenti traumatichealtri sintomi: dissociazioni (svenimenti)valutazione delle risorse della paziente: presenza di sintomi molto invalidanti, componenti dissociative e scarse risorse anche della rete attorno a lucretiaaree disfunzionali: difficoltà nelle relazioni interpersonali, secondo me e un po’ saltato anche il sistema di risposta allo stress, poco integrata
Prima fase: MESSA IN SICUREZZA1 ) Stabilizzazione : invio allo psichiatra per valutazione terapia farmacologica, tecniche comportamentali sul dolore (rilassamento progressivo/isometrico)2) Approfondimento crisi dissociative : ricostruzione della dinamica per capire eventi attivanti (conflitto, in particolare quando l’altro non la vede) e insegnamento strategie di coping (gestione della rabbia)Seconda fase: obiettivo TORNARE AL LAVORO1) Gestione della stanchezza (strategie)
M, 22 aa• Extraprovincia, affetta da vulvodinia, seguita da ostetrica e da psicoterapeuta. Lunga
storia di trattamenti in altri centri (amitriptilina basse dosi), ma mai un supportopsicologico. Soffre di vaginismo (bruciore e dolore fortissimo) dall’età di 19 aa, inoccasione del primo rapporto sessuale. Da settembre è peggiorato anche l’umore condifficoltà a studiare, ritiro sociale, idee autolesive. Al colloquio tono dell’umore moltoabbassato, pianto da inizio alla fine della seduta. Idee di autoaccusa, diinadeguatezza, aspetti dismorfofobici
• Studentessa universitaria. Proviene da famiglia molto cattolica, un fratello maggiore euno minore. Famiglia controllante (padre mette timer al computer perché i figli lousino solo un tempo prestabilito)
• Molto pudica. Sempre terrorizzata dalle questioni dell’intimità. Alle medie sentì unragazzo che si vantava di aver spiato la sorella in bagno dal buco della serratura e daallora spaventata che potesse succedere anche a lei (metteva asciugamani sullatoppa). Aspetti ossessivi rupofobici, ordinata, rigida.
• Introduco cipralex gtt• Vede la psicologa ogni settimana
M, 22 aa• Valutazione: ricostruzione storia del sintomo, eventi traumatici/stressanti attorno all’esordio (inizio università, conflittualità in
famiglia, episodio bagno col fratello), marcata deflessione dell’umore (impossibile fare una seduta causa pianto)
Fase 1: STABILIZZAZIONE e RACCOLTA INFORMAZIONI
Invio psichiatra per valutazione aspetti depressivi e terapia farmacologica
Abc per indagare pensieri e aree disfunzionali (inadeguatezza che gestisce attraverso controllo, tratti ossessivi, ritiro dalle relazioni,isolamento, corpo, cibo)
Fase 2: OBIETTIVI TERAPEUTICI E STRUMENTI DI EFFICACIA
Aree su cui lavorare:
rapporto col cibo e con il proprio corpo (dismorfismo??)= relazione con la mamma
ossessioni (non posso tollerare le persone che mi stanno dietro le spalle potrebbero spiarmi, tema del dormire, pulizia eordine)=relazione padre
dolore (EMDR)
verbalizza che nella sua quotidianità queste aree implicano:
1. Sono sempre all’erta con gli uomini di casa
2. Non mi faccio toccare
3. Rimuginio costante sui temi dell’inadeguatezza
4. Copro il mio corpo
5. Sessualità: fatico a farmi toccare
M, 22 aa
risultati da ottobre a febbraio: (valutazione fatta con la paziente il 12/2)
miglioramento sul corpo : va a danza mettendo vestiti aderenti, sente di più il suo corpo)
cibo: riesce a guardare sua madre che mangia, non si pesa più tutti i giorni
isolamento: si sforza di uscire e frequentare amici seppur ancora con difficoltà
inadeguatezza: meno pensieri negativi
nel complesso mi dice: se prima avevo sempre la febbre a 40 adesso alcuni giorni l’ho a 36 ed altri a 38
27/2: crisi depressiva (si e attivato il sistema dell’accudimento perché l’ostetrica le ha detto che stava meglio e l’avrebbe vista ogni tre settimane)
