Proceso de Enfermería en Patologías Quirúrgicas

Respiratorias.

OBJETIVOS DE LA CLASE

• Identificar la etiología de las patologías quirúrgicas torácicas.

• Identificar las manifestaciones que presentan los pacientes con problemas torácicos.

• Identificar la clasificación y tratamiento de las pat. torácicas.

• Explicar y conocer las acciones de Enfermería en el cuidado de los pacientes con patología torácica.

SISTEMA RESPIRATORIO

LA PLEURA

• Membrana que recubre los pulmones, mediastino, diafragma y parte interna de la caja torácica.

• Formada por pleura parietal (externa, cav.Torácica).pleura víscera (interna, pulmones).

• Enfermedades de la pleura: derrame pleural,neumotórax,hemotórax, quilotórax y empiema.

PLEURA

• La pleura parietal y visceral, en cada respiración generan una presión negativa.

• La presión negativa permite mantener pulmones totalmente expandidos.

• Presión normal intrapleural. -5 cm de agua.

• Permite el deslizamiento uniforme en cada respiración. ( 5 a 10 ml.)

PATOLOGIAS QUIRURGICAS RESPIRATORIAS.

•Derrame pleural: liquido.

* Hidrotórax, trasudado .

* Hemotórax, sangre.

* Quilotórax, linfático.

* Empiema, pus.

•Neumotórax: aire.

DERRAME PLEURAL.

• Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.

• La mayoría de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestación frecuente de enfermedades sistémicas.

CLÍNICA

• Dependen del proceso subyacente causante del mismo.

• Los síntomas relacionados con el DP dependen deGrado de inflamación de la pleura,Compromiso de la mecánica pulmonarAlteración del intercambio gaseoso

SIGNOS Y SINTOMAS

• Tos no productiva inflamación pleural o compresión de los bronquios que irritaría las paredes bronquiales y estimularía el reflejo de la tos.

• Dolor pleurítico coincide con el área pleural afectada.

SIGNOS Y SINTOMAS• El dolor puede ser referido al

abdomen, debido a que los nervios intercostales también inervan el abdomen.

• Cuando está afectada la parte central de la pleura diafragmática el dolor es referido al hombro por la inervación que recibe del nervio frénico.

Nervio Frénico

SIGNOS Y SINTOMAS• Disnea debido a que el DP se

comporta como un proceso ocupante de espacio, produciendo una reducción de los volúmenes pulmonares y a veces del gasto cardíaco (cuando el DP es muy grande). Aunque, no siempre el grado de disnea está en relación con el tamaño del derrame.

SIGNOS Y SINTOMAS

• Al examen físico podemos encontrar:Menor movilidad del hemitórax

afectado.

Matidez a la percusión.

Disminución de las vibraciones vocales.

Roce pleural.

DERRAME PLEURALTécnicas de imagen

La radiografía de tórax permite detectar derrames muy pequeños de hasta 100 cc. adoptando diferentes posiciones como el decúbito lateral.

Rx.Tx. Normal.

• En ocasiones es necesario recurrir a la ecografía para localizar un DP.

• La tomografía axial computarizada (TAC), es útil para diferenciar las lesiones parenquimatosas de las pleurales; da información sobre las características de la pleura (engrosamiento); permite localizar colecciones pleurales de alta densidad y da información sobre el pulmón subyacente.

TORACOCENTESIS

• Es una técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o aire del espacio pleural por medio de un catéter o una aguja, introducido percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.

TORACOCENTESIS

• La toracocentesis puede ser Con fines diagnóstico: Extracción de

muestra para exámen bioquímico y microbiológico. Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75% de todos los DP y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 % .

Con fines terapéuticos: Para disminuir dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón.

•Se administra anestesia local mediante la aguja de punción (normalmente una aguja intramuscular) y se accede al espacio pleural obteniendo LP que se procesará para estudio bioquímico, citológico, microbiológico y determinación del pH. La muestra debe obtenerse y transportarse en condiciones anaerobias para el procesamiento microbiológico y determinación de pH.

PUNCIÓN PLEURAL.

Inserción del Catéter en el Espacio Pleural

BIOPSIA PLEURAL

• Puede hacerse de tres formas:

A) Biopsia pleural ciega:

Permite obtener una muestra de pleura mediante una aguja especial que se introduce a través de la pared torácica. Se deben obtener 2-3 muestras para el estudio anatomopatológico y una para estudio microbiológico.

B) Toracoscopia: Cuando no se llega al diagnóstico del DP se hará toracoscopia, bien por la técnica clásica o por videotoracoscópia permitiendo la visualización directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales. Está indicada en todo DP de etiología no aclarada si se sospecha patología neoplásica. La rentabilidad oscila en torno al 90% en la patología tumoral no diagnosticada por los procedimientos antes citados .

C) Toracotomía:La toracotomía abierta permite la visualización directa así como la toma de biopsias dirigidas a las zonas patológicas. A pesar de la toracotomía hay una serie de derrames pleurales que quedan sin diagnóstico.

Rx. Tx. DERRAME PULMONAR.

DERRAMA PLEURAL

DERRAMES PLEURALES TRAS CIRUGÍA

Tras una intervención quirúrgica de cualquier tipo, puede aparecer DP. La mayor parte de las veces este derrame está en relación con frecuentes complicaciones de la cirugía como son el embolismo pulmonar y las infecciones pulmonares.

• Cirugía Abdominal:En el postoperatorio de cirugía abdominal pueden aparecer derrames pleurales de pequeña cuantía con una frecuencia que oscila del 49-69%. Aparecen en los 3-4 días siguientes a la intervención, tienen características de exudado, son más frecuentes en la cirugía de abdomen superior, en los que desarrollan atelectasias tras la intervención y en los que tenían líquido libre en la cavidad abdominal en el momento de la intervención.

El mecanismo parece ser una irritación diafragmática y el derrame desaparece espontáneamente. Si el derrame tiene cantidad suficiente debe hacerse una toracocentesis para excluir otras causas de DP en postoperados como son el embolismo pulmonar y el absceso subfrénico.

• Absceso Subfrénico:El absceso subfrénico en el 80% de los casos es secundario a un procedimiento quirúrgico (esplenectomía, gastrectomía) y en el 20% restante se debe a perforaciones intestinales que han pasado desapercibidas, secundarias a diverticulitis, colecistitis o pancreatitis. Entre el 60-80% de los abscesos subfrénicos se acompañan de DP.

• El mecanismo por el que se produce el derrame está en relación con la inflamación del diafragma, siendo poco frecuente el paso de material contaminado a través de los linfáticos. El LP es un exudado con alto contenido en neutrófilos pero generalmente sin contaminación bacteriana y con pH y glucosa normales.

•El diagnóstico de sospecha en el contexto de un antecedente quirúrgico no es difícil, puesto que los pacientes suelen tener sintomatología abdominal y general. La radiografía de tórax puede mostrar un nivel hidroaéreo fuera del tracto gastrointestinal, elevación del hemidiafragma correspondiente o desplazamiento de vísceras intraabdominales en los estudios de contraste.

• La confirmación del diagnóstico suele hacerse con TAC abdominal que demuestra las colecciones. El derrame, si no se complica, no precisa ningún tratamiento, puesto que el tratamiento va encaminado a controlar el cuadro séptico con antibióticos y drenaje del absceso, bien percutáneamente bajo control radiográfico o de TAC o bien quirúrgicamente.

• Trasplante Hepático:Casi todos los pacientes que se someten a un

trasplante de hígado presentan un DP en el postoperatorio generalmente localizado en el hemitórax derecho. Aparece en los tres primeros días del postoperatorio y se va resolviendo espontáneamente en semanas o meses.

La causa parece estar en relación con la irritación del hemidiafragma derecho que se produce en el acto quirúrgico; pero es importante descartar otras patologías como son abscesos o hematomas subdiafragmáticos.

OTRAS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL •Derrames Pleurales Yatrógenos Puede aparecer un DP en las siguientes circunstancias:

Derrame Pleural tras la colocación de Catéteres Venosos Centrales:

Suelen deberse a mal posición de los mismos, bien por colocación en mediastino o en el mismo espacio pleural. La vía que se intenta canalizar generalmente es la yugular o la subclavia. El líquido obtenido por toracocentesis puede ser sangre, resultado de la perforación de un vaso o bien tener la misma composición que el fluido que se está perfundiendo.

El diagnóstico ha de sospecharse ante la aparición de un DP no existente previamente a la maniobra realizada. Es indispensable realizar una toracocentesis y posterior análisis del LP que incluya en caso de ser hemático cuantificación de hematocrito en LP. El catéter central debe retirarse inmediatamente y si se trata de un hemotórax hay que colocar un drenaje. Si no cesa el sangrado está indicada la toracotomía exploradora.

• Derrame Pleural tras la colocación de Sondas Finas de Alimentación Enteral:

Cuando la sonda perfora el esófago o el árbol bronquial, con penetración en el parénquima pulmonar y ruptura del mismo hasta llegar a pleura. Aunque la complicación más frecuente es el neumotórax, si se llega a administrar la nutrición enteral, esta puede acumularse en el espacio pleural.El uso de guías para facilitar su colocación, el bajo nivel de conciencia del paciente, la ausencia de reflejo tusígeno y la intubación endotraqueal son factores que favorecen las complicaciones. Siempre ha de comprobarse con radiografía la posición de la sonda antes de iniciar la alimentación.

Otras complicaciones además del neumotórax, son neumomediastino, enfisema subcutáneo, hemorragia pulmonar, empiema, fístula broncopleural y hemotórax. Una vez se ha producido la complicación, la sonda debe retirarse inmediatamente y el derrame se ha de drenar mediante un tubo de toracostomía permanente puesto que existe alto riesgo de que se infecte y se convierta en un empiema.

HEMOTÓRAX.

• Es la presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural. El líquido tiene aspecto de sangre y el hematocrito del LP debe ser igual o mayor del 15% o al menos el 50% del sanguíneo.

ETIOLOGIA• La más frecuente es la resultante de

traumatismos torácicos cerrados o penetrantes.

• La 2º causa es la iatrogenia, como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias, tras una aortografía, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural.

ETIOLOGIA• El hemotórax espontáneo es muy

infrecuente, puede deberse a:rotura de malformaciones como fístulas

arteriovenosas pulmonares o secuestros

en el curso de tratamiento anticoagulante

ruptura de aneurismas de aorta.

Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural, pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida, dando lugar a un derrame tabicado.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o hda penetrante que presenta DP radiográfico. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tx pequeñas cantidades de sangre, por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente para valorar la aparición o crecimiento del DP.

TRATAMIENTO

• Colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. La consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa, pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos.

• Si se sospecha taponamiento cardíaco, lesión de grandes vasos, rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía.

• Una vez se ha drenado el hemotórax, el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural.

• En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos, puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa), bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema, se aconseja la administración de antibioterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina.

Es la presencia de aire dentro de la cavidad pleural. Las formas de llegar el aire a la cavidad pleural son:•Traumática: como consecuencia directa o indirecta de un traumatismo abierto o cerrado.•Yatrógenica: cuando se produce como consecuencia de una maniobra diagnóstico-terapéutica.

NEUMOTÓRAX

COLAPSO PULMONAR

NEUMOTÓRAX

• Espontáneo: Cuando no hay un antecedente de traumatismo u otra causa conocida.

El Neumotórax espontáneo primario (NEP) o idiopático es el resultado de la ruptura del parénquima pulmonar y de la pleura visceral.

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO

• Suele ser un "bleb" o pequeña bulla subpleural, raramente mayor de 1-2 cm de diámetro y que se encuentra en el ápex del pulmón. La causa de la formación de los blebs es atribuida a la disección por el aire desde un alvéolo roto, a través del tejido intersticial, hacia la capa fibrosa de la pleura visceral donde se acumula en forma de quiste.

• Durante muchos años, se ha considerado erróneamente que el esfuerzo físico podría desencadenar la producción del NE, a pesar de múltiples observaciones señalando lo contrario; el comienzo de los síntomas tiene un ritmo circadiano y está relacionado con la inactividad física.

• La ruptura del tejido pulmonar sería debida a una presión intrapulmonar más elevada en una región del pulmón comparada con otras regiones pulmonares y con el espacio intrapleural.

• Esto es posible solo si el gas intrapulmonar no encontrara una salida a través de las vías aéreas o de la circulación.

• En ocasiones se ha invocado la existencia de un origen congénito de estos quistes, al menos en algunos casos de incidencia familiar. Hay una incidencia entre el 66% y 90% de fumadores entre los pacientes con NE; esto sugiere que el tabaco podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de un NE, posiblemente a través de un mecanismo obstructivo.

NEUMOTÓRAX

SintomatologíaLa forma habitual de presentación del

Neumotórax es con dolor torácico profundo, opresivo, que se exacerba con los movimientos respiratorios, disnea y tos seca irritativa.

Otras formas de presentación menos frecuentes son: forma asintomática en el 1-2% de NE. Forma atenuada, con sintomatología escasa (sobre todo en los jóvenes con buena reserva respiratoria) y Neumotórax a tensión.

Existen dos grupos Clínicos de Neumototorax

1. Pacientes jóvenes, con buena reserva funcional respiratoria, sin patología pulmonar difusa, con una sintomatología escasa o nula (salvo si es un N a tensión) y que son consecuencia en el 85-95% de los casos de la ruptura de bullas o blebs apicales. Es lo que se ha llamado NE Primario o Idiopático.

2.Pacientes de edad avanzada, afectos de bronconeumopatías crónicas y difusas, fundamentalmente del tipo del enfisema, con reserva funcional respiratoria escasa que presentan clínica con disnea, con frecuente cianosis, aunque la fuga sea pequeña y el neumotórax no muy grande, que correspondería a los llamados NE Secundarios.

• Es importante la búsqueda de signos de sufrimiento cardiocirculatorio o grave alteración de la función respiratoria como taquicardia, hipotensión arterial, cianosis o sudor frío.

• La principal herramienta para el diagnóstico es la radiografía de tórax y el dato fundamental es el colapso pulmonar.

• Hay ocasiones en que el neumotórax no produce colapso total del pulmón, sino por áreas, ya que éste se encuentra fijo a la pared costal por adherencias pleurales, dándose en estos casos neumotórax parciales.

• El N bilateral simultáneo es raro, pero puede ser muy grave, con colapso de ambos pulmones y su frecuencia oscila de un 2,5-4,5%. En un 10-20% se acompaña de derrame pleural que suele ser de pequeña cuantía.

EVOLUCIÓN DEL NE a) Rápidamente favorable: es lo más frecuente en el NE

de los jóvenes. El aire se reabsorbe a un ritmo de un 1,25% diario y suele resolverse en 2-6 semanas. No quedan secuelas funcionales ni radiográficas, pero no se crean adherencias pleurales, lo que expone a las recidivas.

b) Evolución grave: puede llevar a la muerte por insuficiencia cardio-respiratoria.

c) Paso a la cronicidad por fuga aérea persistente: el pulmón no se reexpande apareciendo un derrame pleural; las pleuras se engruesan apareciendo paquipleuritis y fibrotórax impidiendo la reexpansión pulmonar.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones inmediatas más frecuentes del NE son el enfisema subcutáneo y/o mediastínico y la supuración pleuropulmonar.

• La mortalidad del N, casi siempre es en pacientes con NES, cuya enfermedad de base es la EPOC y de edad avanzada; oscila desde un 6% en pacientes con enfisema y un 2% en una serie de pacientes mayores de 70 años.

TRATAMIENTO• El tratamiento en cualquier tipo de N es la resolución

de los síntomas mediante la evacuación del aire del espacio pleural y conseguir la reexpansión del pulmón; en los casos de NE se pretende también evitar las recidivas.

• El tubo debe colocarse con la punta dirigida hacia el vértice, que es donde se acumula el aire. Aunque clásicamente se han utilizado tubos de grueso calibre (20-40 F), no es necesario que el tamaño del tubo sea excesivamente grande.

• No es necesario conectar el drenaje a aspiración inicialmente, si se hace, debe ser tras varias horas desde la inserción del tubo y preferentemente tras haber administrado oxígeno al paciente.

• Una vez evacuado el aire, reexpandido el pulmón y cuando se ha comprobado la ausencia de fuga aérea persistente o fístula broncopleural, puede retirarse el drenaje tras 24 horas de permanecer pinzado sin evidencia de neumotórax.

• Por esto último y aprovechando la inserción de un drenaje torácico permanente, puede realizarse una Pleurodesis química a través del mismo drenaje que

evitará las recidivas posteriores.

PLEURODESIS: Procedimiento médico durante el que se utilizan sustancias químicas o medicamentos para inflamar y adherir las capas de la pleura Esto impide la acumulación de líquido y aire en la cavidad pleural.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN • Es cuando la presión intrapleural excede a la

presión atmosférica en la espiración. Se produce cuando una rotura en la pleura provoca un mecanismo valvular de una sola dirección que se abre en la inspiración permitiendo el paso de aire y se cierra en la espiración.

• En la inspiración, por la acción de los músculos respiratorios, la presión pleural se hace negativa y el aire sale desde los alvéolos al espacio pleural. Durante la espiración, con los músculos respiratorios relajados, la presión pleural se hace positiva.

RX DE COLAPSO PULMONAR

• Como el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, el pulmón homolateral se comprime y el hemidiafragma se desplaza hacia abajo, el mediastino se desplaza hacia el lado contralateral y comprime el pulmón contralateral y el corazón. Estos cambios comprometen la ventilación dando lugar a una importante hipoxemia.

• El Neumotórax a tensión es una emergencia y ante su sospecha debe iniciarse la administración de oxígeno de forma inmediata y proceder a equilibrar las presiones sin esperar la confirmación radiográfica. Para ello se inserta una aguja de calibre grueso en el 2º espacio intercostal y linea medioclavicular, la salida de aire confirma el diagnóstico y debe dejarse abierta a la atmósfera hasta que se coloque un tubo de toracostomía permanente conectado a un sistema cerrado subacuático.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO:

• Es resultado de un traumatismo abierto o cerrado. Pueden clasificarse como abiertos, cerrados, a tensión o hemoneumotórax. Los Neumotórax a tensión, abiertos y hemotórax masivos son urgencias que amenazan la vida del paciente y que necesitan ser reconocidas y tratados inmediatamente.

• El mecanismo es variable, puede deberse a entrada directa de aire desde el exterior a la cavidad pleural, o a través de una herida penetrante. Otro mecanismo es la lesión directa de la pleura visceral, que permite la salida de aire desde los alvéolos.

• Neumotórax Abierto tiene una sintomatología variable que depende del tamaño de la herida torácica y de la presencia o ausencia de lesión pulmonar concomitante.

Si la herida torácica es de mayor diámetro que la tráquea (3-4 cm), el aire tiende a entrar por la zona de menor resistencia y no llega aire a los pulmones. El diagnóstico se hace por examen físico.

La conducta inmediata debe ser colocar una gasa que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en tres de sus cuatro caras, de esta forma se previene un neumotórax a tensión, ya que permite salir el aire pero no entrar. Una vez se ha colocado un drenaje torácico, se cierra la herida por completo.

• En los casos de traumatismo cerrado, las fracturas de costillas acompañantes, pueden lesionar la pleura visceral o bien la hiperpresión alveolar secundaria a la compresión brusca torácica puede dar lugar a la ruptura de los alveolos y a la salida de aire perivascular. Los síntomas son variables y dependen del tamaño del neumotórax y de la coexistencia de otras lesiones.

• Tratamiento se encuadra en la situación general del paciente, que con frecuencia es un politraumatizado. El drenaje debe realizarse con un tubo de toracostomía de un diámetro suficiente que permita valorar la presencia de hemotórax acompañante o la presencia de fuga aérea. Ante la presencia de fuga aérea o neumotórax a tensión, hay que descartar la existencia de fractura de tráquea o bronquios principales.

NEUMOTÓRAX EN SIDA Y ADVP :• En los últimos años, se está viendo un

importante incremento de neumotórax en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) o inhalada (ADVI) y en pacientes con SIDA.

• En la asociación de estas patologías influyen muchos factores como son: alta incidencia de hábito tabáquico, invasión del espacio pleural por la inyección de drogas en el cuello y en los ADVP y ADVI puede asociarse además factores obstructivos además factores obstructivos (por la inhalación de cocaína o heroína) y restrictivos (enfermedad intersticial por abuso de drogas o neumonía por Pneumocystis carinii).

NEUMOTÓRAX YATROGÉNICO • Se produce como consecuencia de procedimientos diagnóstico-terapéuticos. El uso cada vez más frecuente de técnicas agresivas y la mayor supervivencia de enfermos con graves patologías, hace que sea una etiología tan importante casi como el NE.

• Los procedimientos diagnóstico-terapeúticos más relacionados con esta complicación son: la punción aspirado transtorácica en el 24% de los casos, el cateterismo de la vena subclavia 22%, la toracocentesis 19%, la biopsia transbronquial 10%, la biopsia pleural 8%, la ventilación mecánica a presión positiva en el 7% y otras en el 10%.

Manifestaciones Clínicas

• Dependen de la situación global y funcional previa del enfermo. Grado variable de disnea

Dolor torácico en pacientes con buena situación previa

Deterioro de la insuficiencia respiratoria en pacientes ventilados.

Tratamiento

• Encaminado a restaurar la función y aliviar las molestias lo más rápida y menos traumáticamente posible. Los pacientes que no están en ventilación mecánica, pueden tratarse con reposo (cuando estén asintomáticos), utilizar una aspiración simple con aguja o evacuarlo mediante la colocación de drenajes de pequeño calibre.

• Es el acúmulo de quilo en la cavidad pleural, generalmente por ruptura del conducto torácico o de algún afluente.

• El quilo tiene la misma composición electrolítica que el suero, alto contenido de linfocitos y de grasas que varía según la ingesta de las mismas. Por ello su aspecto puede variar desde turbio a francamente lechoso.

• El diagnóstico es bastante fácil debido al aspecto lechoso del LP que solo puede simular un líquido purulento, pero en este caso es debido a los leucocitos y por lo tanto tras centrifugarlo se aclara, mientras que el del quilotórax no se aclara porque se debe al contenido en grasas.

QUILOTORAX

QUILOTORAX

TRATAMIENTO• Este va encaminado a mantener una buena nutrición y

minimizar la formación de quilo. En los casos de quilotórax traumático se prefiere una actitud conservadora encaminada a aliviar la sintomatología respiratoria mediante la colocación de un drenaje torácico que permita la reexpansión del pulmón.

• Se puede intentar minimizar la producción de quilo mediante la instauración de hiperalimentación parenteral (reduce más la cantidad de quilo) o mantener alimentación oral con triglicéridos de cadena mediana que se absorben a través del sistema portal más que a través de los linfáticos.

• En caso de que la pérdida de quilo diaria sea mayor de 1500 cc, el flujo de quilo no disminuya tras 15 días de tratamiento conservador o aparezcan complicaciones nutricionales, está indicada la ligadura del conducto torácico.

EMPIEMA

• Acumulación de pus en la cavidad pleural.

• Pus 450cc o más.• Causas :Infección pulmonar

Neumonías bacterianas, abcesos pulmonares, cirugías torácicas, traumatismos del tórax.

SIGNOS Y SINTOMAS• Ascultación, disminución de ruidos

respiratorios o roce.• Tos seca• Fiebre y escalofrío• Sudoración excesiva ( nocturna)• Malestar general• Baja de peso• Dolor en el pecho (aumenta en

inspiración)

DIAGNÓSTICO

• Radiografía de tórax.

• TAC.de toráx

• Toracocentesis

• Cultivo y tinción gram del líquido pleural.

TRATAMIENTO

• Uso de antibióticos

• Instalación de drenaje pleural (drenar pus)

• Decorticación.Pabellón, necesario para producir total expansión,por estar tabicado.

TRASPLANTE PULMONAR• Este es una alternativa terapéutica ofrecida a pacientes

portadores de una enfermedad terminal respiratoria con expectativa de vida menor a dos años.

• El trasplante pulmonar exclusivo, es una técnica de desarrollo relativamente reciente que ha demostrado ser capaz de mejorar la sobrevida y calidad de vida de aquellos pacientes que son trasplantados.

• Esta técnica se inicia previamente como experimental y se ha modificado en los últimos quince años desde trasplante pulmonar simple, luego bilateral en block y posteriormente bilateral secuencial.

• Las complicaciones de la vía aérea entre otras, las infecciones han logrado un mejor control con protocolos de profilaxis antibióticas.

• El trasplante de órganos torácicos en Chile ha exhibido un desarrollo escaso desde 1968 en que se llevara a cabo el primer trasplante cardiaco.

• Esto permitió establecer las bases para que en 1998 se realizara el primer trasplante pulmonar en Chile correspondiendo al trasplante combinado de corazón y pulmón para luego en 1999 efectuar el primer trasplante pulmonar exclusivo.

INDICACIONES DE TRASPLANTE PULMONAR

Enfermedad pulmonar en etapa refractaria a terapia médica y con esperanza de vida menor a dos años.

Pacientes con potencial de rehabilitaciónAdecuado estado nutricionalAdecuado perfil psicosocial.Cobertura económica para procedimiento y

cuidados postrasplante.

Tipo de Trasplante Y Patología Base Simple Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Fibrosis pulmonar de diferentes etiologías

Bilateral Fibrosis quística o enfermedad supurativa de

vía aérea Hipertensión pulmonar sin disfunción cardiaca

derecha irreversible.

Evaluación del Donante• El pulmón es el órgano con mayor dificultad para

cumplir con criterios ideales, está fácilmente expuesto a infecciones por su contacto con la vía aérea, lo que facilita la colonización de gérmenes y desarrollo de neumonía en los pacientes en ventilación mecánica considerados como donantes potenciales.

• El tamaño es además una variable importante lo que hace difícil conseguir órganos pediátricos, para pacientes portadores de fibrosis quístita. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas de trasplante lobar desde donante cadáver y el desarrollo de las técnicas con donante vivo para niños .

• El tiempo de isquemia es un factor clave para evitar el daño de reperfusión en el órgano trasplantado, por lo que potenciales donantes que se encuentren a distancias que hagan suponer tiempos de isquemia superiores a las 4 horas, no pueden ser utilizados.

Criterios de Donante Ideal• Edad menor de 55 años

• Compatibilidad de grupo ABO

• Radiografía de tórax limpia

• Historia

• Fumador < 20 paquetes año

• Sin trauma torácico

• Sin aspiración o sepsis

• Determinar gérmenes ha existido intubación prolongada

• Sin cirugía torácica previa

• Oxigenación

• Pa/FIO2 > 300

• Tamaño adecuado donante-receptor.

Contraindicaciones al Trasplante

• Existe una serie de condiciones médicas que contraindican el procedimiento, pudiendo hacerlo en forma absoluta o relativa.

• Las contraindicaciones relativas se refieren a condiciones que puedan empeorar debido al tratamiento inmunosupresor, como es el caso de la osteoporosis, que claramente aumenta el riesgo de fractura, por lo que debe tratarse esta condición previamente y mantener terapia posterior

• Otras condiciones son:

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial,Antecedentes ulcerososDislipidemia

• Infección pulmonar o extrapulmonar no controlada.

• Enfermedad aguda sobreagregada • Neoplasia no curada • Disfunción significativa de otro órgano vital. • Enfermedad coronaria significativa o disfunción

de ventrículo izquierdo. • Tabaquismo activo • Dependencia de alcohol o drogas persistente. • No cumplimiento de terapia y control médico. • Sem Resp Crit Care Med 1999

CIRUGÍA

• La realización del procedimiento de trasplante, requiere de dos procedimientos quirúrgicos: el procuramiento de órganos desde el donante y su posterior implante en el receptor.

COMPLICACIONES• Las complicaciones del trasplante pulmonar varían en el tiempo,

siendo la injuria por reperfusión la primera en presentarse, seguida por la disfunción primaria del injerto de intensidad variable; requiriendo apoyo con óxido nítrico y en los más severos con Oxigenación Extracorpórea de Membrana (ECMO) la que debe iniciarse en forma precoz.

• Posteriormente aparecen los fenómenos de rechazo agudo de mayor frecuencia dentro de los tres primeros meses, los que se confirman por biopsia transbronquial y se manejan con pulsos de esteroides, en caso de repetirse debe modificarse la inmunosupresión basal.

• Las complicaciones precoces son: Deshicencia de suturas

• Fístulas y en ocasiones acompañadas de fístula de arteria pulmonar

• Posteriormente se presentan fenómenos de tipo estenosis de vía aérea los que se han asociado últimamente a la traqueobronquitis Las complicaciones de la vía aérea se presentan en 7-10% de los trasplantes.

INMUNOSUPRESIÓN

El pulmón es un órgano altamente antigénico que requiere un esquema inmunosupresor triple, que básicamente se compone de ciclosporina, azatioprina y prednisona. El rechazo agudo aparece desde los 10 días de trasplante, y puede hacerse recurrente o refractario a la terapia.

DRENAJES PLEURALES• Sistema que facilita la eliminación de liquido o aire de

la cavidad pleural,permitiendo la expansión pulmonar.

• Compuesto de un tubo pleural (flexible), multiperforado en su punta y un sistema subacuatico, que mantiene la negatividad de la cavidad pleural, evitando la entrada de aire del exterior.

• Los drenajes estan ubicados en la cavidad pleural.

Aire: 2° espacio intercostal, sobre línea media clavicular.Posición paciente semi fawler y decúbito dorsal.

Líquido: 4°-6° espacio intercostal sobre línea media axilar.Posición paciente semifowler y ligeramente lateralizado.

A) lugar electivo de punción para el drenaje de un neumotórax.

A

B) lugar electivo de punción para el drenaje de líquido.

B

CLASE DE MATERIAL DRENADO

• Neumotórax : aire

• Quilotórax : líquido linfático de alto contenido graso.

• Hemotórax : sangre.

• Derrame maligno : líquido asociado ó provocado por algún tumor que infiltre pleura.

• Empiema : pus.

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE DRENAJE

• Tubo de tórax: tubo flexible,multiperforado en la punta que va en la cavidad pleural. Se puede usar uno o dos según él uso,además hay de diferente diametro ( medida F ).

• Unidad de drenaje torácico : se puede usar sistema de botellas con tapas y varillas o sistema de plasticos con cámaras.

Cámara recolectora .

Cámara sello de agua

Cámara de control de aspiración

• Cámara recolectora : recoge el contenido drenado, permite ver cantidad, velocidad, calidad.

Observar fluctuciones del líquido con respiración, si desaparece expanción pulmonar o obstrucción.

• Cámara de sello de agua . Permite la salida del aire del tórax, pero no la entrada desde el exterior (valvula).

Se mantiene con 2cm de agua ésteril.

Burbujeo: > conectar por primera vez al paciente.

> dezplasamiento del aire de la camara recolectora.

> fuga de aire en el espacio pleural

> burbujas excesivas y continuas, descartar fujas del sistema ( rota suelta ).Antes de revisar sistema pinzar drenaje.

> No burbujeo cuando se expandio pulmón.

Valoración de fuga aérea • Sin aspiración:hay burbujeo a nivel de la cámara

subacuática, generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva.

• Con aspiración: hay que desconectarla previamente. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema, se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del tubo.

• Cámara de control de aspiración :

El nivel de agua de esta da el control de la aspiración no la fuente externa.

Es llenado con agua ésteril, generalmente entre 10 y 20 cm de agua.

En caso que no necesite aspiración el drenaje, este se deja abierto al aire.

• En la actualidad se usan sistemas de drenajes desechables, pero se pueden encontrar con sistemas de botellas de vidrio que tienen el mismo principio.

• Lo importante es que el manejo de estos drenajes es de responsabilidad de Enfermería.

• Por esto el conocimiento adecuado de estos sistemas evitaran las complicaciones.

PREPARACIÓN Y FUNCIONAMIENTO (Material ésteril)

1. Abrir el equipo y ponerlo en posición vértical.

2. Rellenar la cámara de sello de agua.

3. Rellenar la cámara de control de aspiración hasta nivel 20cm., cerrar cámara con tapón .

4. Conectar el equipo al sistema de aspiración y mantener la coneción que va al paciente ésteril.Probar con el sistema de aspiración antes de conectar al paciente.

5. Asegurar que todas las conecciones esten hermeticas.

6. El sistema ya se encuentra listo para su conección al paciente, él tubo se instalara por médico.

Sistema de Drenaje 3 Cámaras

Sistema de Drenaje 3 Botellas

Condiciones de retiro:

RETIRO DEL DREN

• El drenado es mínimo o nulo.

• Las fluctuaciones del sello de agua cesan.

• Paciente respira facilmente.

• Rx de tórax muestra reexpandido el pulmon.

• Indicación médica.

Retiro:• mantener la inspiración completa o ejecutar la

maniobra de Vasalva. (espiración forzada,con la glotis cerrada).

• Cubrir el orificio de entrada del drenaje con apósito más sellado con tela.

Post retiro:• Controlar respiración ( durante la primera hora).

• Aparecer neumotórax,respiración corta, dolor torácico, auscultación disminuye sonidos respiratorios.

• Por complicaciones, avisar a médico y control con Rx tórax

COMPLICACIONES DEL DREN TORÁCICO

• En la instalación, lesión en pulmón corazón esófago.

• Neumotórax, relacionado con el retiro.

• Perforación diafragmática.

• Hemorragia : drenado más de 150cc / hora, hipotensión, contenido tibio.

• Edema pulmonar unilateral: evacuación rápida del derrame.

• Empiema.

• Enfisema subcútaneo ( por deslizamiento ).

• Infección respiratoria secundaria.

• Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje.

• Debido al dolor se puede producir un anquilosamieneto del hombro.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor torácico pleurítico.

• Trastorno del intercambio gaseoso relacionado con retención de secreciones traqueobronquiales y patrones de respiración ineficaces.

• Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c aumento del volumen de secreciones traqueobronquiales.

• Ansiedad r/c miedo a la muerte después de un accidente grave.

• Deterioro de la comunicación verbal.

• Fatiga.

CUIDADOS DE ENFERMERÍAGenerales:

• Valorar periódica del paciente: signos vitales.

• Color de la piel y mucosas

• Sudoración ó signos de perfusión.

• Nauseas.

• Ansiedad o insomnio

• Aseo del paciente. Cuidados de la piel,u.p.p.

• Dieta

• Movilidad.

Especificos:Tranquilizar al paciente, por dolor y dificultad

respiratoria.Posición semisentada,favorecer la expansión

pulmonar y mejorar la ventilación.Controlar y valorar signos vitales con

regularidad, por aparición de complicaciones.disnea,taquipnea, cianosis, dolor torácico, tiraje, cianosis, taquivardia,etc.

Oxigenoterapía, con sus cuidados.Ejercicios respiratorios.Toser,respiración.Cuidados de vías venosas, tratamientos ev, intramusculares, orales,según corresponda.

• Curación del sitio del drenaje.Signos de infección

• Cuidados del drenaje:

posición de los drenajes (deslizamiento).

permeabilidad

Acodamiento

desconección de la aspiración o tubuladura, fugas.

comprobar diariamente los niveles de las cámaras (cortar aspirarción)

medición del drenaje. Cantidad , caliadad, si existe burnujeo

ubicación del sistema (recolector) bajo nivel del tórax.

Retiro de drenaje cuando corresponda.