patologias orificiais

Patologias Orificiais


Residncia de Cirurgia Geral

R1 Fernando D. Zat

Doena Hemorroidria

As hemorridas so estruturas arteriovenosas localizadas na submucosa da regio anorretal;

Estima-se que at 50% da populao em geral possam apresent-la;

Ocorrem em ambos os sexos, com certa prevalncia no masculino, em todas as raas e faixas etrias;

Sua maior incidncia entre os 30 e 60 anos de idade, sendo rara na infncia;

Doena Hemorroidria

Anatomia

Os plexos vasculares hemorroidrios, localizados na submucosa do canal anal;

So constitudos por uma rica rede de arterolas e vnulas que se comunicam diretamente, formando os corpos cavernosos;

So sustentados na submucosa do canal anal por fibras da musculatura longitudinal que auxiliam a fix-los nesta localizao;

A doena hemorroidria, ocorre quando h congesto, dilatao e aumento dos corpos cavernosos;

Pode haver trs mamilos, de localizao anterior direita, posterior direita e lateral esquerda;

Doena Hemorroidria

Etiologia

Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatrio;

Prolapso anormal do plexo hemorroidrio, durante a evacuao;

Dieta pobre em resduos (fibras) e pouca ingesto de lquidos;

Hbitos defecatrios errneos

Predisposio familiar, porm, no hereditria

Fatores desencadeantes ou agravantes como constipao, diarria crnica, gravidez ou abuso de laxantes

1- , com congesto e dilatao dos corpos cavernosos da submucosa do canal anal;

2- , por deficincia de sua fixao pela musculatura longitudinal da submucosa ou pelo excessivo esforo defecatrio;

3-

4-, como a insistncia em evacuar todos os dias, esforarem-se a defecar num determinado horrio por convenincia ou forar o esvaziamento total do contedo retal de uma s vez;

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Doena Hemorroidria

Classificao

Est relacionada localizao do mamilo hemorroidrio no canal anal e presena ou no de seu prolapso;

1 grau: Durante a evacuao ou aos esforos, no prolaba abaixo da linha pectnea;

2 grau: quando o mamilo interno prolaba abaixo da linha pectnea, porm retrai espontaneamente;

3 grau: se prolaba evacuao ou aos esforos e no retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal;

4 grau: aquele mamilo hemorroidrio interno prolabado permanentemente para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado no interior do canal anal;

O mamilo hemorroidrio quando localizado abaixo da linha pectnea,

na poro externa do canal anal, denominado de externo e acime INterno

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Doena Hemorroidria

Sintomas

Sangramento - sintoma principal;

Prolapso;

Exsudao Perianal;

Desconforto Anorretal;

Diagnstico

Anamnese + exame fsico;

Avaliao dos hbitos evacuatrios e alimentares;

Uso de laxativos, pela existncia de doenas anteriores ou de cirurgias no trato digestivo;

Exame proctolgico cuidadoso;

Anuscopia;

1-mais freqente, e s vezes o primeiro a manifestar-se. Caracterizado pela cor vermelha rutilante

2- Pode retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado digitalmente

3- presena de secreo de muco perianal

4- Durante ou aps a evacuao pode haver um incomodo ou presso anorretal, porm sem dor, pois a doena hemorroidria no di.

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Doena Hemorroidria

Tratamento

Doena hemorroidria que no apresenta sintomas ao paciente, no necessita de tratamento;

Havendo a indicao de tratamento curativo, vrios mtodos teraputicos podem ser utilizados;

O objetivo o de realizar-se um procedimento de execuo simples, com mnima dor, que permita uma evacuao fisiolgica

os mtodos teraputicos ambulatoriais mais utilizados, para o tratamento das hemorridas internas, so: a ligadura elstica, a fotocoagulao e a crioterapia

Doena Hemorroidria

Tratamento

Crioterapia;

Fotocoagulao;

Ligadura Elstica;

Tcnicas de Hemorroidectomia

Hemorroidectomia por Grampeamento;

Hemorroidectomia Ambulatorial;

Fissura Anal

Caracterizada por uma leso ulcerada no anoderma do canal anal;

Dolorosa e sua intensidade mxima durante ou imediatamente aps as evacuaes ou aps a distenso do canal anal;

Localizao predominante na regio posterior do canal anal;

Poder haver a presena de uma prega cutnea, edemaciada ou no, em forma de capuz, na extremidade externa da leso fissurria, chamada de plicoma sentinela;

que raramente ultrapassa a linha pectnea no sentido cranial;

Quando a leso fissurria esta associada ao plicoma sentinela e papila hipertrfica chamada de trade fissurria.

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Fissura Anal

Fisiopatologia

Ocasionada, em geral, por um trauma no canal anal;

A conscientizao da evacuao dolorosa, inicia um mecanismo reflexo, tanto voluntrio quanto involuntrio, de inibio da evacuao que pode ressecar as fezes;

Fissura anal aguda: caracteriza-se por uma leso em forma de fenda, estreita e superficial. Seus bordos so planos e limitados por anoderma;

Fissura anal crnica: ela caracterizada por uma ferida, em geral, de bordos bem definidos, s vezes grossos, e na qual, pode-se reconhecer, com certa frequncia, as fibras brancas transversais do msculo esfncter anal interno

Fissura Anal

Quadro Clnico

Principal sintoma a dor anal intensa, aguda e tipo penetrante que surge durante ou imediatamente aps a defecao;

Defecao dolorosa conduz a uma obstipao e, como consequncia, ao uso abusivo de laxativos irritativos que pode agravar o quadro doloroso;

Muitas fstulas perianais evidenciam que o processo infeccioso teve seu incio numa fissura anal cicatrizada;

Fissura Anal

Fisiopatologia

ocasionada, em geral, por um trauma no canal anal;

Provoca a estimulao das terminaes sensitivas do anoderma, acarretando a contnua excitao do esfncter anal interno e sua consequente hipertonia;

A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatrio, produz a distenso das fibras musculares lisas deste esfncter interno;

A fissura anal aguda caracteriza-se por uma leso em forma defenda, estreita e superficial;

Fissura Anal

Fissura anal crnica: caracterizada por uma ferida, em geral, de bordos bem definidos, s vezes grossos, e na qual, pode-se reconhecer, com certa freqncia, as fibras brancas transversais do msculo esfncter anal interno;

Fissura Anal

Quadro Clnico

Principal sintoma a dor anal intensa;

Obstipao e como conseqncia, ao uso abusivo de laxativos irritativos;

Sangramento anal s evacuaes que , em geral, rutilante e visvel no papel higinico ou depositado nas fezes;

Infeco do leito fissurrio;

Fissura Anal

Diagnstico

Anamnese + exame fsico;

Exame digital do canal anal;

A anuscopia e a retossigmoidoscopia devero sempre ser realizadas na busca de enfermidades associadas;

Fissura Anal

Tratamento

Tratamento Clnico:

Dietas ricas em fibras e mucilagens, proibindo-se uso de papel para higiene local, condimentos, lcool e laxativos catrticos.

xido Ntrico;

Nifedipina;

Toxina Botulnica

Indoramina

Fissura Anal

Tratamento

Tratamento Cirrgico:

O objetivo a eliminao desta hipertonia por meio de uma esfincterotomia parcial do msculo esfncter anal interno;

Esfincterotomia anal interna, associada fissurectomia;

ps-operatrio: antiinflamatrios administrados por via oral, dieta com fibras e cuidados locais com pomada antinflamatria e a proibio do uso de papel higinico, bem como de bebidas alcolicas e alimentos condimentados;

Abscessos e Fstulas Perianais

So as papilites, as criptites, os abscessos e as fstulas perianais;

Processos infecciosos perianais tm como fatores predisponentes o estado geral do paciente;

Processos infecciosos anorretais decorrentes da agresso criptoglandular so os mais freqentes e responsveis por, aproximadamente, 80% dos casos;

Tm como fator desencadeante o traumatismo local que pode ser ocasionado por: passagem de fezes endurecidas no canal anal; provocado por quadro diarrico intenso ou pelo uso de papel higinico;

Papilites

Quadro Clnico

Geralmente vago;

Discreto ardor ou dor na regio anal que piora com a defecao;

Tamanho da papila for maior que 1cm, poder ocorrer seu prolapso evacuao;

Diagnstico

Diagnosticada pelo toque retal, podendo-se palpar, na linha pectnea;

Anuscopia confirmar a presena das papilas edemaciadas e congestas;

Diagnstico diferencial: plipos retais;

Papilites

Tratamento Clinico:

Antiinflamatrios orais, de pomadas analgsicas e antiinflamatrias, e calor local;

Proibir a higiene local com papel;

Dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal;

Tratamento Cirrgico:

Indicado, somente, para a papilite hipertrfica;

Consiste na sua resseco, que poder ser efetuada, sob anestesia local, em ambulatrio;

Criptites

Quadro Clnico

Discreto ardor ou dor na regio anal que piora evacuao;

Acompanhado pela eliminao perianal de secreo de muco;

Sensao de peso no canal anal e de evacuao incompleta;

Diagnstico

Inspeo anal, de secreo de muco ou mucopurulenta;

Toque retal poder haver dor provocada pela contratura reflexa dos esfncteres;

Anuscopia poder mostrar congesto, enantema e edema da linha pectnea;

Retossigmoidoscopia completar o exame na busca de enfermidades concomitantes;

Criptites

Tratamento

clnico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas analgsicas e antiinflamatrias, calor local pelo uso de bolsa quente e banhos de assento em gua morna;

aps sete dias de tratamento clnico, no havendo melhora, indica-se o tratamento cirrgico, com a explorao das criptas anais;

As criptas que estiverem prvias ao bisturi, devero ser ressecadas.

Gangrena Necrotizante

Complicao grave do processo infeccioso anorretal;

Gangrena necrotizante ocorre quando o abscesso espalha-se para fora de seus limites anatmicos e invade todo o perneo;

Tem predileo, entretanto, para se estender anteriormente, alcanando a genitlia;

Quando a bolsa escrotal envolvida pela infeco, com

preservao dos testculos, denomina-se de sndrome de Fournier;


Quadro Clinico

Causado pela associao de vrios microrganismos da flora colnica;

Em geral causada, primariamente, pelo Clostridium perfringens

Quadro clnico fulminante e grave, com septicemia, choque toxmico;

Diagnostico

Aparecimento de uma celulite perineal de rpida evoluo;

Crepitao, manchas escuras (necrticas) e invaso para as regies vizinhas;

sintomas retais vagos e sbita deteriorao do estado geral, com sinais de toxemia;


Tratamento

emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro, reequilbrio hidroeletroltico;

Cirurgia com desbridamento radical e agressivo de toda a rea gangrenada ou necrtica;

H necessidade de repetirem-se estes desbridamentos por vrios dias, e s vezes, mais de uma vez ao dia;

Fstulas Perianais

So caracterizadas por um trajeto comunicando o canal anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio externo);

80% dos enfermos, seja criptoglandular e decorrente da ruptura de um abscesso originrio da infeco das glndulas anais de Chiari;

Podem existir vrios orifcios externos e/ou internos; uni ou bilaterais; posteriores, laterais ou anteriores; ou mesmo vrios trajetos fistulosos relacionados a uma ou mltiplas criptas anais

Fstulas Perianais

Classificao

Completa: orifcio externo (cutneo) + o trajeto fistuloso + orifcio interno (cripta anal comprometida);

Incompleta: no se identifica os orifcios;

Localizao anatmica:

Interesfincterianas,

Transesfincterianas

Extraesfincterianas

Supraesfincterinas

Quadro Clnico

Ocorrncia anterior de um abscesso anorretal;

Eliminao de secreo purulenta perianal, relativamente indolor;

A dor poder estar presente nos casos de fstulas com recidiva da infeco ;

Fstulas Perianais

Diagnstico

Histria e exame fsico do paciente;

Inspeo: presena de um ou mais orifcios externos, com bordas endurecidas;

Toque retal: identifica o tecido fibroso na regio anorretal;

Anuscopia: em alguns pacientes possvel reconhecer o orifcio interno da fstula;

Tratamento

essencialmente cirrgico;

Faz-se a abertura Fistulotomia)

Resseco (fistulectomia) do trajeto fistuloso;

A ferida deixada aberta at a sua cicatrizao total;

Nas fstulas simples e superficiais, pode-se efetuar a cirurgia em ambulatrio, sob anestesia local

Doena Pilonidal

Doena infecciosa da regio sacrococcgea de origem relacionada, em geral, a fatores adquiridos;

Formao de uma cavidade sinusal crnica, eventualmente, abscedada;

Cavidade no possui parede prpria (sendo, portanto, um pseudocisto) e reacional ao processo inflamatrio com formao de tecido de granulao;

Doena Pilonidal

Etiopatogenia

Vrias hipteses para sua formao;

Doena pilonidal seria resultado da suco de plos da pele para o subcutneo;

Causada pelo atrito da regio intergltea, provocado pelos movimentos de deambulao e/ou por traumas locais;

Quadro Clnico

Fase aguda: presena de tumorao sacrococcgea + dor intensa e febre, indicativos de processo supurativo abscedado;

Fase crnica: presena de tumorao na regio sacrococcgea + orifcio nico ou mltiplo, com secreo e dor;

Doena Pilonidal

Diagnstico

Histria clnica e pelos achados do exame fsico da regio sacrococcgea;

Orifcio primrio, em geral, de pequena dimenso, situado na linha intergltea;

Algumas vezes o cisto pilonidal pode manifestar-se na forma de um abscesso sacrococcgeo

Tratamento

Essencialmente cirrgico;

Fase aguda: presena de abscesso na regio sacrococcgea - tcnica de inciso simples, com abertura de toda a tumorao e curetagem do tecido de granulao do subcutneo;

Fase crnica: tcnica de exciso da leso - completa resseco, incluindo todos seus trajetos fistulosos;

Curativos ps-operatrios so muito importantes;

Prolapso e Procidncia

Prolapso: exteriorizao da mucosa do reto atravs do nus;

Procidncia: caracteriza-se pela everso de todas as camadas retais com ou sem protuso pelo canal anal;

Ambos podem estar presentes em qualquer fase da vida, porm, sendo mais freqentes em seus extremos;

Predominncia no sexo feminino;


Etiopatogenia

Procidncia retal est, diretamente, relacionada com a falncia da musculatura do assoalho plvico;

A etiologia mais comum do prolapso o afrouxamento da fixao da submucosa do reto que permite o deslizamento de sua mucosa;

Quadro Clnico

Relato da presena da everso de alguma coisa;

prolapso h exteriorizao somente de mucosa (prolapso parcial) e nos com procidncia (prolapso total), de todas as camadas do reto;

Desconforto, sangramento, secreo de muco e, raramente, dor local;

Associa-se tambm, certo grau de incontinncia fecal, causada pela hipotonia dos esfncteres;


Diagnstico

Essencialmente, clnico, por meio de anamnese criteriosa e do exame fsico cuidadoso;

Inspeo esttica evidencia, com freqncia, um nus entreaberto e hipotnico;

Inspeo dinmica, na presena do prolapso, o esforo provocar a protuso da mucosa retal;


Tratamento

Em crianas tratado, conservadoramente, por meio da regularizao de seu hbito intestinal, pela teraputica antiparasitria e/ou pela correo da desnutrio;

Prolapso retal ser corrigida de acordo com suas causas, podendo-se utilizar diferentes tcnicas de esfincteroplastias;

Em relao procidncia, sempre que as condies gerais do enfermo permitirem, seu tratamento dever ser cirrgico;

Tcnica de Sacropromontofixao Retal;


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