Proyeccin del estudiante de Patologa y Clnica Estomatolgica desde el mbito del claustro de la Facultad al Hospital Pblico: Registro retrospectivo de las patologas observadasMercado ML*, Rom M**, Micinquevich S***, Casariego Z*****

Jefe de Trabajos Prcticos. Ctedra de Patologa Estomatolgica, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de La Plata. ** Profesora Adjunta, Ctedra de Patologa Estomatolgica, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de La Plata. *** Profesora Adjunta, Ctedra de Patologa Estomatolgica, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de La Plata. **** Profesora Acadmica de Patologa Estomatolgica, Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de La Plata. Estomatloga Docente en el Servicio de Infectologa, Hospital de Agudos Juan A Fernndez, Buenos Aires. Correspondencia

RESUMEN Estableciendo las bases del proceso Enseanza/Aprendizaje de la Estomatologa para alumnos del ltimo nivel de la currcula de Odontologa, y en especial de la Asignatura Patologa y Clnica Estomatolgica, se ha diseado este estudio. El mismo se ha llevado a cabo teniendo en cuenta los siguientes Objetivos: 1) La observacin del desempeo de los estudiantes en un hospital pblico, en donde han realizado su trabajo en terreno. 2) Un relevamiento de las lesiones y enfermedades que se han presentado con la observacin y gua por el personal docente y la resolucin de los casos clnicos. Material y Mtodos: los alumnos del nivel quinto de la Asignatura de Patologa y Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Plata, ao tras ao han sido citados, por comisiones pequeas (no ms de 7 alumnos por cada una) con el fin de observar y participar de la tarea hospitalaria que realiza un equipo docente de Estomatologa dentro del funcionamiento del Servicio de Odontologa de un Hospital de Agudos. Se tomaron los datos correspondientes a un tiempo estimado en horas de 1.800 horas paciente/docente-alumno. De 495 pacientes fueron evaluados los datos de edad, sexo, ocupacin, estado civil, hbitos y factores ambientales. Se registraron los datos correspondientes a las lesiones y enfermedades y se realiz el anlisis estadstico de los mismos. Resultados: 1) Los alumnos demostraron inters y entusiasmo al concurrir a la Unidad Hospitalaria. Este resultado se midi por la

cantidad de alumnos que solicitaron poder concurrir al Hospital fuera de las horas de clases en forma voluntaria: 40%. 2) Del estudio del relevo de datos, las micosis superficiales fueron las ms prevalentes seguidas por aftas, lquenes atpicos y carcinomas a clulas escamosas. Conclusiones: 1) Se observa que el Hospital docente asistencial pareciera brindar al mecanismo de Enseanza/ Aprendizaje, la posibilidad de insertar al alumno en la realidad de la salud pblica del medio ambiente al cual pertenece. 2) Las dems especialidades, integradas al Servicio de Odontologa/Estomatologa, permitiran una accin en conjunto del equipo sanitario, por un fenmeno de retroalimentacin. 3) Coincidiendo con otros datos de diversos Servicios Asistenciales y otras Facultades del pas, la Candidiasis oral result la lesin ms frecuentemente observada. 4) La incidencia de Cncer bucal nos lleva a insistir sobre su diagnstico temprano y la importancia del reconocimiento de las enfermedades precancerosa y establecer estrategias contra el hbito del tabaquismo, en nuestro medio de referencia. Palabras claves: Enseanza/aprendizaje, fenmeno de retroalimentacin, insercin.

ABSTRACT This study was designed in order to establish basement of Teaching/Learning process in Stomatology, for students of the last step of Curricula in Odontology and, very specially for Patology and Stomatological Clinic attenden. Objectives were: 1) Observation of students behaviour in a public hospital, were it takes place, their work in situ. 2) To stand out diagnosticated lesions and diseases with the guide of experimental teachers and, resolution of clinic cases. Material and methods: Students of the last level of Patology and Clinical Stomatology Asignature, of the Odontology Faculty of La Plata City, year by year were sending in small groups (no more than seven students each), to a Public Hospital, to Odontology Unit, to participate in an equipment composed by Docents of the Faculty that works in this hospitalry Service and in relationship with other medical units of the same Hospital. For this study, data was assesed taking 1.800 hours/patient. 495 patients were evaluated and sex, age, civil state, ocupation, habits and factors of the enviroment were tabulated. Screaning of lesions and diseases were made and an statistic analyse was performed. Results: 1) Students demostrated, most of the time, really interesting and entusiassm. This result was calculated in a frequence of 40% of them, who wanted to state longer overthere and to come back, out of their own study classes and obligations. 2) From lesions and diseases data study, superficial mycosis was the most prevalent disease that it was founded, followed by major afthous and carcinomas of squamous cells.

Conclusions: 1) Its was observed that Assistant/Docent/ Hospital educational method woul offer to Teaching/ Learning mechanism, the possibility to insert the students inside their real public health medium. 2) Other medical specialities integrated with Stomatology seems to allow a common sanitary equipment by a retronutritionary phenomem. 3) In agreement with other data of asistant services and other faculties of our country, Oral Candidiasis was the most observed disease. 4) Incidence of Oral cancer advices us to insist about its early diagnosis, the importance of pre-malignant lesions recognition and to improve strategies againts nicotinism, in our enviroment. Key words: Teaching/Learning, retronutritionary phenomem, insertion.

IntroduccinEl proceso enseanza/aprendizaje de la Patologa y Clnica Estomatolgica tiene por objetivo general, el desenvolvimiento progresivo de todos aquellos elementos, cognoscitivos y prcticos, que van a servir al cursante como herramientas auxiliares para transmitir el conocimiento de las lesiones y enfermedades que afectan al Sistema estomatogntico (mucosa bucal y rganos anexos). A travs del cumplimiento de este propsito, se crea as un futuro profesional con un espritu crtico capaz de llegar a un diagnstico certero y que pueda efectuar el tratamiento indicado o la derivacin oportuna, temprana y correcta, en caso que sea necesario. (1, 2) La exploracin clnica como mtodo bsico dentro de la Semiologa, la observacin, la utilizacin de todos los mtodos auxiliares con los cuales hoy se cuenta, y el estudio de las imgenes por otro, juntamente con el juicio crtico, sern los pilares sobre los cuales se deber su formacin. (3) Las necesidades educativas del alumno de pregrado tendrn en cuenta un avance gradual de los contenidos y las destrezas que, irn de lo ms fcil a lo ms complejo. O sea, de considerar primero las lesiones, luego las enfermedades y por ltimo los sndromes. Las necesidades cientficas irn surgiendo de la misma manera y las necesidades sociales se vern cumplimentadas al agudizar su inters por los problemas de salud pblica y la poblacin que slo se ven en el Hospital pblico. No solamente en los seminarios resueltos en la Facultad si no tambin la Unidad Hospitalaria se insistir en el tema de prevencin, sobre las enfermedades de transmisin sexual, el tabaquismo, el alcoholismo, la droga y la prevencin de lesiones premalignas y el cncer oral.

Por ello, nuestros objetivos educacionales en el mbito de la unidad hospitalaria son: Los alumnos, al entrar en contacto con los pacientes, se integrarn al sistema de Salud Pblica, adquiriendo as los aspectos de; evidencia cientfica, los aspectos epidemiolgicos y los problemas socioeconmicos de la Salud Pblica. Incursionar en una semiologa y teraputica global, patrimonio de varios servicios mdicos diferentes en relacin con la estomatologa. Valorar el intercambio interdisciplinario y el rol que juega un odontlogo en este campo. Sentar las bases de la estomatologa como un campo poco explorado, tierra de muchos y de nadie. Realizar un rastreo sobre todas las lesiones y enfermedades que han sido registradas por los docentes a cargo de la Unidad Hospitalaria en 1.800 horas/paciente, de 495 pacientes, y que han sido compartidos en la tarea docente asistencial por los alumnos cursantes de los ltimos niveles de: Patologa y Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Plata, asignatura de Patologa y Clnica Estomatolgica.

Material y mtodosLos alumnos de la Asignatura de Patologa y Clnica Estomatolgica de los niveles cuarto y quinto, fueron citados en grupos de siete alumnos, para concurrir al Servicio de Odontologa del Hospital de Agudos R. Gutirrez de la ciudad de La Plata. En ese mbito, la Asignatura ha desarrollado su Unidad Hospitalaria. Los alumnos en forma progresiva han ido efectuando todo lo que incumbe al estudio semiolgico del paciente, confeccionando historias clnicas, y acompaando a los docentes en el manejo hospitalario del paciente, analizando los resultados de los anlisis clnicos, de las citologas y biopsias, de las radiografas y tomografas, etc. Tambin han intervenido en las interconsultas que se han realizado con los dems servicios y en la visita a pacientes internados en las salas del Hospital. Al finalizar cada concurrencia se ha efectuado una evaluacin oral del tipo coloquial para obtener los resultados de esta prctica. Para el presente estudio se ha tomado el perodo comprendido entre los aos 1994 y 2003 durante el cual han concurrido 2.500 alumnos. Las lesiones, enfermedades y sndromes que presentaron 495 pacientes durante 1.800 horas de atencin docencia-asistencial, han sido agrupadas para su mejor registro, de la siguiente manera:

1. Infecciones de la mucosa bucal: a) Enfermedades bacterianas (TBC, sfilis, imptigo, sinusitis). b) Micticas: superficiales (candidiasis eritematosa, candidiasis pseudomembranosa, candidiasis subplaca, candidiasis esofgica) y profundas (histoplasmosis). c) Virosis (VHS, gingivoestomatitis herptica, HPV (condilomas-verrugas vulgares) HIV y paramixovirus). d) Parasitosis. 2. Lesiones de enfermedades Inmunolgicas: Aftas, Pnfigo Vulgar, Liquen tpico, Lupus sistmico, Esclerodermia, Alergias. 3. Alteraciones de la ATM: sndrome dolor-disfuncin, latero desviacin, Trismus. 4. Patologa de las Glndulas Salivales: Quistes, Malformaciones, Alteraciones funcionales, Inflamatorias). 5. Patologa de las piezas dentarias: Pulpitis, Procesos Periapicales, Fstulas, Dientes retenidos). 6. Lesiones Gingivales y periodontales: Hiperplasia gingival, Gingivitis marginal: aguda y crnica, Periodontitis. 7. Seudotumores de la mucosa bucal: Pseudopapiloma diapneusico, hiperplasias, granuloma pigeno, granuloma gravdico, granuloma gigantocelular perifrico, torus. 8. Tumores benignos: Hemangiopericitoma, papiloma, hemangioma, neurinoma, lipoma, osteofibroma, cementoma. 9. Malformaciones de los tejidos blandos: Puntos de Fordyce, lengua escrotal. 10. Alteraciones de la Pigmentacin: Melanosis, vitligo. 11. Transtornos bucales de origen neurolgico: Glosodinia, neuralgia, sndrome de ardor-quemazn. 12. Alteraciones Hematolgicas: Prpura, varicosidades, lcera eosinfila. 13. Lesiones Precancerosas: Leucoplasia, liquen atpico, eritroplasia, lcera traumtica.

14. Tumores Malignos: Carcinoma de clulas escamosas, linfoma lo Hodking, carcinoma basocelular, G. letal de la lnea media y 15. Enfermedades Sistmicas: Bulimia, hipotiroidismo, diabetes, hipertensin, colesterolemia, cardiopatas. Se realizaron pedidos de anlisis clnicos, estudios anatomopatolgicos, inmunohistoqumicos y de PCR. Para ello se enviaron muestras provenientes de citologas exfoliativas y biopsias las cuales tambin se consideraron en el estudio estadstico. El gabinete de radiologa ha sido utilizado en forma frecuente. La Unidad ha documentado los casos clnicos mediante fotografas clnicas.

Resultadosa) De los alumnos La evaluacin del tipo coloquial en todos los grupos ha dado resultados alentadores. La evaluacin se clasific en: a) positiva; b) dudosa; c) negativa, habiendo sido positiva en un 100%.

b) De los casos clnicos La distribucin por grupos etarios nos muestra una mayor incidencia de las patologas entre los 60 a 69 aos, siendo la edad media de presentacin de los pacientes de 46 aos, con extremos entre 2 y 91 aos. La relacin entre sexos fue: mujeres, 306 (62%) y hombres, 189(38%), considerando las ocupaciones de los pacientes: las amas de casa fueron las ms afectadas, 121 (25,8%); los jubilados, 98 (20,9%); los empleados, 78 (13,64%); estudiantes, 64 (13,64%); cuenta propistas, 40 (8,53%); profesionales, 36 (7,67%) y desocupados, 32 (6,82%). Figuras 1-3.

Sobre un total de 549 lesiones y enfermedades registradas se present una prevalencia segn patologas de: 1. Infecciones de la mucosa bucal: a) Enfermedades bacterianas, 17 (3,1%); b) Micticas superficiales y profundas, 108 (19,67%); c) Virosis, 18 (3,28%); d) Parasitosis, 2 (0,86%). 2. Lesiones de enfermedades Inmunolgicas, 83 (15,12%). 3. Alteraciones de la ATM, 28 (5,1). 4. Enfermedades de las glndulas salivales, 36 (6,55%). 5. Patologa de las piezas dentarias, 19 (3,46). 6. Lesiones gingivales y periodontales, 23 (4,2%). 7. Seudotumores de la mucosa bucal 36 (6,55%). 8. Tumores benignos, 22 (4%). 9. Malformaciones de los tejidos blandos, 4 (0,73%). 10. Alteraciones de la pigmentacin, 9 (1,64%). 11. Trastornos bucales de origen neurolgico, 15 (2,73%). 12. Alteraciones hematolgicas, 4 (0,73%).

13. Lesiones precancerosas, 74 (13,48%). 14. Tumores malignos, 10 (1,82%). 15. Enfermedades sistmicas, 35 (6,38%). Figuras 4 y 5.

Entre los Mtodos Complementarios de Diagnstico que se utilizaron para llegar a diagnsticos de certeza fueron los ms prevalentes la Citologa Exfoliativa: 192 (59%) y la Biopsia: 134 (41%). Figura 6.

DiscusinConsideramos a este trabajo una investigacin de un grupo docente de la Asignatura Patologa y Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la UNLP.

Habiendo ya establecido en nuestros objetivos las bases del proceso Enseanza/aprendizaje que tratamos de realizar en la Unidad Hospitalaria a que hacemos referencia y, sobre la base de la falta de datos epidemiolgicos sobre la incidencia y la prevalencia de las lesiones, enfermedades y sndromes que afectan el terreno de cara y cuello, y en especial, la cavidad bucal con sus rganos anexos, es que realizamos un relevamiento epidemiolgico de las nombradas al mismo tiempo de la funcin docente hospitalaria. Podramos decir que, despus de valorar y evaluar las conductas y respuestas de los alumnos a travs de todos estos aos de nuestra labor, hemos observado que: 1. El contacto directo del alumno con los pacientes ambulatorios e internados ha favorecido el aprendizaje de las diferentes patologas observadas. 2. Que tal contacto ha estimulado el inters para poder adoptar las conductas necesarias y poder arribar a la correcta resolucin de los problemas bajo la gua docente. 3. Que la concurrencia al Hospital les ha permitido a los alumnos ver de cerca las patologas bucales. 4. Que han observado y practicado la integracin con los otros servicios mdicos afines a la estomatologa. Solamente aquellas facultades de pases econmicamente desarrollados tienen el privilegio de contar con un Hospital Universitario anexo a la ctedra y en donde los alumnos puedan ejercer sus prcticas hospitalarias.

Conclusiones1. Creemos que, dados los resultados, se justifica en nuestro medio la insercin de alumnos de Odontologa, en especial aquellos que cursan Patologa y Clnica Estomatolgica, en ms de un medio hospitalario. Surge la necesidad que puedan concurrir ms cantidad de alumnos a mayor nmero de hospitales y que cada uno tenga la posibilidad de visitas ms numerosas. 2. La distribucin por grupos etarios nos mostr una mayor incidencia y prevalencia de todas las lesiones y enfermedades entre los 60 y 69 aos de edad. 3. La relacin entre sexo masculino y femenino fue de 189 lesiones (38%) para los primeros con preponderancia de 306 lesiones (62%) para las segundas. 4. Las ocupaciones de amas de casa y jubilados fueron las ms prevalentes, 121 (25,8%) y 98 (20,9%), respectivamente.

5. Las Micosis superficiales, entre ellas la Candidiasis de la mucosa bucal fue la ms prevalente (Candidiasis eritematosa 41%, Candidiasis Pseudomembranosa 56%) y de las enfermedades a considerar, las referentes al Sistema Inmunolgico se destacaron por su alta incidencia y prevalencia (Aftas 58%, Lquenes tpicos 22%, Pnfigo vulgar 12%). 6. El cncer bucal sigue siendo un problema dentro de nuestra comunidad.

Bibliografa1. ACME-TRI report: Educating Medical Students: Assesing change in medical education. Academic Medicine. Volume 68.Number 6 supplement. June 1993. [ Links ] 2. Carretero, M(comp.): Procesos de enseanza y aprendizaje. Aique.Bs.As. 1998. [ Links ] 3. Galli A, de Hernndez NC, Galpern J: Una Tcnica no convencional para la evaluacin del aprendizaje: el coloquio. En Temas Universitarios. Revista de Planificacin Universitaria N 5. Barquisimeto. Venezuela. Junio 1978. [ Links ]

Material proporcionado por: Dr. Michael Finkelstein University of Iowa, College of Dentistry Sitio: http://www.uiowa.edu Perfil del caso: Paciente: mujer adulta. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente solicita tratamiento por una ampolla sobre su labio superior. La lesin ha estado presente durante seis semanas, flucta en su tamao, no es dolorosa, y no sangra. La lesin no ha sido tratada. El paciente no es consciente de que mejore o empeore la lesin. El paciente no recuerda ningn trauma reciente especfico al rea. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: Rutinario. No se identificaron anormalidades. Hallazgos clnicos: La lesin es un agrandamiento bien circunscripto de 5 x 7 mm del tejido blando de la mucosa labial superior izquierda. Esta no sangra durante el examen. Es insensible, depresible, y fluctuante a la palpacin. Esta fijada a la mucosa superficial, pero no a las estructuras subyacentes. Tiene una superficie lisa. La lesin es azul, pero no se torna blanca durante la palpacion. No hay presencia de linfodenopatas. Imgenes

Imagen 1: Ampolla sobre la mucosa labial en el labio superior.

Diagnstico: Agrandamiento de Tejido Blando Reactivo Fsico

Fenmeno de extravasin salivario.

Perfil del caso: Paciente: Nio, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente se queja de queja de un agrandamiento de tejido blando en el ngulo de la boca. La lesin ha estado presente durante tres meses y aumenta de tamao lentamente. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: No se identificaron anormalidades. Hallazgos clnicos: La lesin es un exoftica, generalizada, una ppula bien restringida, de aproximadamente 3 mm de dimetro, localizada en el ngulo izquierdo de la boca. La lesin es firme, spera, insensible y fija a la mucosa superficial, pero no a las estructuras subyacentes. Imgenes:

Imagen 1: Angulo izquierdo de la boca mostrando la lesin.

Imagen 2: Primer plano

Diagnstico: Agrandamiento de Tejido Blando Neoplstico Benigna Epitelial

Verruga vulgar

Material proporcionado por: Dra. Ruth Cecilia Velazquez Lpez Odontloga e-mail: sialadenosis@hotmail.com Dra. Flores A. Resumen El contenido principal del artculo es informar a los lectores la etiopatogenia y tratamiento de un Quiste Dentgero. El Quiste Dentgero, es un quiste odontognico, que rodea a la corona de un diente no erupcionado. Regezi y Sciubba, 1993, describen al quiste dentgero como un quiste odontognico frecuente, asociado a la corona de un diente no erupcionado, que se asocia a la ruptura del retculo estrellado durante la amelognesis, denominado epitelio reducido del esmalte. Una causa comn del retraso en la erupcin de la denticin permanente, es la presencia de este tipo de quistes dentgeros que interfieren con el proceso normal.

Debido a la falta de pericia acerca de este tipo de patologas, sobre todo en los mtodos de diagnstico y diferenciacin con otro tipo de quistes y tumores, han llevado al odontlogo a cometer actos de negligencia, que producen daos irreparables en nuestros pacientes. Se presenta aqu el caso de un quiste dentgero originado por la retencin de un canino superior derecho, en un paciente femenino de 13 aos de edad, el cual fue tratado quirrgicamente con enucleacin de la zona radiolcida y aparatologa ortodntica. Hubo una buena evolucin del caso. Diagnstico presuntivo: Quiste Dentgero Introduccin El quiste dentgero es el segundo tipo ms comn de quistes odontognicos asociados a la corona de un diente no erupcionado o en desarrollo. El quiste que encierra a la corona del diente retenido est adherido al diente alrededor por la regin cervical.

Este quiste permanece generalmente asintomtico pero puede producir inflamacin y expansin sea. Los quistes dentgeros son comnmente diagnosticados por su apariencia radiogrfica como una zona radiolcida circunscrita al rea que rodea la corona de un diente. El tratamiento es dictado frecuentemente por el tamao de la lesin y por la extensin hasta la corona o el diente entero. El tratamiento tradicional ha incluido la eliminacin del diente asociado y enucleacin cuidadosa del componente suave del tejido. (Martnez, Varela, 2001. ; Clauser, Zuccati, Barone, et al:, 1994.). Sin ser este el nico mtodo, una modalidad diferente del tratamiento incluye conservar el diente permanente durante la ciruga. En algunos pacientes en el post-operatorio se requerir de aparatologa ortodntica para ayudar al proceso de erupcin. (Regezi & Sciubba: 1999.) Caso Clnico La paciente acudi a la clnica del Departamento de Odontologa de esta Universidad para que se le realizara la extraccin del canino temporal izquierdo, ya que impeda el brote del permanente el cual ya tena la cspide expuesta. El tiempo de erupcin del canino superior es de entre los 11 y los 12 aos de edad, mismo rango que nos permita suponer que el proceso de erupcin era retardado, pero haba que indagar el porqu. El canino superior permanente de lado derecho an no mostraba signos de erupcin. Se le tom una radiografa periapical, para averiguar la razn del retraso.

Encontramos una zona radiolcida que rodeaba a la corona del canino permanente, de amplitud pequea (3 mm). El diagnstico presuntivo fue Quiste Dentgero; ya que conocamos la edad de la paciente, la cual haba sobrepasado el tiempo de erupcin; el canino del lado contrario se encontraba en condiciones similares pero sin presencia de zona radiolcida, en donde la erupcin tambin era retardada; y la radiografa que nos mostraba indudablemente la presencia de una cavidad de aspecto qustico.

Para ubicar de manera precisa la direccin en la que estaba ubicado el canino y su potencial de erupcin, conociendo la apicoformacin, una radiografa oclusal fue la mejor opcin. Esta nos mostr que el canino superior derecho estaba dirigido hacia la tabla sea vestibular.

Proceda ahora evaluar el tratamiento. El cual const de una intervencin quirrgica para llevar a cabo la enucleacin del quiste dentgero; seguida de un tratamiento ortodntico para ubicar al canino en su posicin adecuada en el arco maxilar. Se practic una incisin quirrgica Cadwell Luck para: iniciar el colgajo, levantamiento de peristio y exposicin del hueso alveolar, realizar osteotoma y enuclear el quiste. Despus de la enucleacin y un buen curetaje, se coloc un ' boton ortodntico,

el cual permitira los movimientos del canino superior derecho de manera externa por los arcos.

Para poder descartar cualquier otro tipo de patologa es obligatorio practicar una biopsia, la cual arroj resultados satisfactorios ya que el espcimen de la enucleacin era parte de un Quiste Dentgero; enviado al laboratorio de Histopatologa del Departamento, se encontr que estaba formado por un revestimiento de epitelio estratificado delgado sin formacin de papilas y una cpsula de tejido fibroso, denso y laxo, bien vascularizado, con infiltrado inflamatorio crnico leve y localizado.

Discusin y Conclusiones El tamao de la lesin y que slo involucre hasta la corona del diente retenido, fue nuestro criterio clnico para mantener el diente implicado al tiempo de la ciruga. - De cualquier modo, es importante tener un diagnstico histopatolgico definitivo que confirme la ausencia de cambios ameloblsticos del epitelio que lo rodea al quiste. - En todos los casos, los padres deben ser informados adecuadamente de la importancia del control a largo plazo. - Este tratamiento conservador de quistes dentgeros, incluye ocasionalmente la necesidad de aparatos de ortodoncia. Esta investigacin clnica enfatiza la importancia del uso del equipo multidisciplinario (Cirujano Bucal, Patlogo Bucal y Ortodoncista) en el manejo de quistes dentgeros asociados a dientes permanentes no erupcionados.

Se presenta el caso clnico de una paciente de sexo femenino de 16 aos de edad la cual presenta un ligero aumento de volumen en la zona posteroinferior derecha con una evolucin de 2 meses aproximadamente. Material proporcionado por: Od. Javier Leonardo Martnez Tllez Odontlogo egresado de la Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela. e-mail: javilemartinez@hotmail.com Prof. Jos Gudio Profesor asistente de la ctedra de Ciruga Estomatolgica. Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela. Prof. Alberto Seijas Profesor Agregado de la ctedra de Ciruga Estomatolgica. Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela. Od. Alexis Ghanem A. Residente del Postgrado de Ciruga Bucal. Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela. Od. Jos A. Cedeo M. Residente del Postgrado de Ciruga Bucal. Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela. Od. Tito Castillo Adscrito al Centro de investigacin y diagnstico clnico (C.I.D.C). Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela.

Resumen La misma fue intervenida quirrgicamente obteniendo como resultado la presencia de un queratoquiste odontognico. Es importante establecer el diagnstico temprano de esta lesin por tener el mximo indice de recidivas entre todos los quistes odontognicos.

Palabras claves: queratoquiste, lesin, odontognico. Abstract A clinical case is reported of a patient, female sex, 16 years old who present a little infflamation at the lower back right border with aproximatly 2 months of evolution. The result of the biopsy was Odontogenic queratocyst. It is very important to know the early diagnosis of this lesion because it has the maximum index of recidive between all the odontogenic cysts.

Sobresale entre los quistes maxilares el queratoquiste odontognico o simplemente queratoquiste. Se denomina as segn W. Burket, ya que este quiste se origina de 'la lamina dental prefuncional superflua', localizada principalmente en la regin del tercer molar, y tambin del epitelio mucoso superficial; tiene gran inters su tendencia a recurrir despus de la intervencin quirrgica inicial y la presencia de un revestimiento queratinizante. Este quiste ocurre como un hallazgo aislado y tambin acompaado de otras lesiones epidrmicas en el sndrome de carcinoma nevoide de clulas basales.(2) Regezzi le denomina una lesin que se origina de los restos de la lmina dental que presenta como caracterstica un alto grado de recurrencia.(6) Caractersticas Clnicas El trmino queratoquiste fue propuesto por primera vez por Phillipsen en 1956, mientras que en 1963 Pindborg y Hansen describieron los aspectos generales de este quiste. Esta lesin presenta un comportamiento clnico agresivo, con un alto potencial de crecimiento, comprometiendo gran parte de la estructura sea maxilar antes de expresar algn signo clnico (a menos que se descubra en algn examen radiogrfico de rutina). (2,6,7) La mayora de los queratoquistes odontognicos ocurren en el maxilar inferior, en el rea del tercer molar; dicho maxilar se ve afectado en una proporcin que va de 2-1 a 3-1 con respecto al maxilar superior. La incidencia de esta lesin es mayor en varones que en hembras. La mayor incidencia, segn grupos de edad, se ubica entre la segunda y tercera dcada. Se ha informado de una distribucin bimodal de aparicin, con un segundo pico de incidencia entre la 5 y 6 dcadas. Se cree que este patrn se debe a que una parte de las lesiones permanecen sin diagnosticar, permitiendo as un crecimiento durante varios aos ms. Segn Caparroz, existe un ndice de recidiva de un 60%. La recidiva ocurre generalmente cinco aos despus de la ciruga.(3) Segn Caparroz, generalmente no se produce sintomatologa debido a la presencia del queratoquiste a menos que exista infeccin secundaria, generalmente los

queratoquistes en el maxilar superior son de menor tamao que los mandibulares.(3) Adems de presentarse sola, la lesin puede formar parte de un conjunto de anomalas conocido bajo el nombre de Sndrome de Gorlin-Goltz, o Sndrome de nevos de clulas basales, en el que junto a los queratoquistes se presentan diversas anomalas: cutneas (carcinomas basocelulares, quistes y tumores benignos, fosetas palmares), seas y dentales (costilla bfida, prognatismo moderado, anomalas vertebrales), oftlmicas (hipertelorismo, estrabismo), neurolgicas (retardo mental leve, calcificacin de la hoz del cerebro, hidrocfalo congnito, meduloblastomas en mayor proporcin a lo normal), sexuales (hipogonadismo en el sexo masculino y quistes ovricos).(3) El quiste primordial se ha descrito como queratoquiste odontognico creando confusin, originndose el primero en el lugar de un diente por degeneracin qustica del rgano del esmalte lo que lo diferencia del queratoquiste.(1) Caractersticas Histopatolgicas Segn Shafer y col., diferentes tipos de quistes muestran queratinizacin del epitelio de revestimiento incluyendo quistes no odontognicos como los tisulares y los dermoides epidermoides. Adems, algunos quistes odontgenos presentan queratinizacin, como el primordial y el dentgero, y en raras ocasiones, el periodontal apical.(7) Entre el 85 al 90% de los queratoquistes odontognicos son de tipo paraqueratsico y el resto corresponde a la variante ortoqueratinizada. Cowley y colaboradores encontraron que de 449 casos 86,2% era eran paraqueratinizados.(7) El tejido conjuntivo fibroso de la pared del quiste es delgado a menos que haya habido inflamacin superpuesta y no suele presentar infiltracin de clulas inflamatorias. El epitelio de revestimiento es muy caracterstico compuesto de: 1) una superficie paraqueratinizada, la cual est habitualmente corrugada, 2) una uniformidad de grosor del epitelio por lo general entre seis y diez clulas de profundidad sin formacin de invaginaciones dermoepiteliales, 3) una capa de clulas polarizadas, en forma destacada. El lumen del queratoquiste puede estar lleno con lquido delgado de color paja o con un material ms grueso cremoso. Algunas veces el lumen contiene gran cantidad de queratina y otras veces tiene poca. Caparroz y Beovide indican que la pared de tejido conjuntivo fibroso presenta con cierta frecuencia islas de epitelio semejante al de revestimiento pudiendo ser quistes satlites. Voorsmit y Stoelinga propusieron que los queratoquistes recurrentes se pueden desarrollar de tres maneras: 1) de epitelio del quiste dejado durante la remocin del quiste, 2) queratoquistes que se desarrollan de los vstagos epiteliales de la capa basal del

epitelio bucal y, 3) de los quistes satlites del revestimiento del quiste. Es un acontecimiento poco comn la transformacin displsica y neoplsica del epitelio de revestimiento. Se ha reportado un tumor odontognico escamoso asociado a la pared de un quiste odontognico. Los casos de tumores odontognicos escamosos desarrollados en membranas qusticas no revelan una agresividad mayor que la del propio quiste. Scarferter y colaboradores demostraron que existan reas de proliferacin rpida y reas de proliferacin lenta en diferentes partes del epitelio de revestimiento del queratoquiste y en la pared de tejido conectivo. Caractersticas Inmunoqumicas Shuler y Shiver identificaron 7 protenas especficas de queratina con una masa molecular de un rango de 46-59 Kda dentro del revestimiento de 3 queratoquistes. Howell y col. estudiaron la reactividad de 7 queratoquistes a un antgeno carcinoembrinico y encontraron que todos los casos eran positivos a este marcador en intensidad variable. Ellos sugirieron que este antgeno CEA tena el potencial como marcador para diferenciar lesiones agresivas como queratoquistes odontognicos de quistes menos agresivos. Li y colaboradores aplicaron un panel de anticuerpos monoclonales para evaluar el modelo de expresin del factor de crecimiento epidrmico (EGFr) en quistes odontognicos de la mandbula. Ellos encontraron que los queratoquistes desarrollaban niveles altos de EGFr. Chong y col. encontraron en su estudio que uno de los quince queratoquistes estudiados por ellos se mostr positivo a la protena S-100.(4) Barreto y colaboradores encontraron que en los queratoquistes se encontraban niveles de MDM2 superiores a otras lesiones. Ogden y col., Lombardi y col. encontraron una expresin positiva para la protena p53 en el epitelio de revestimiento de queratoquistes odontognicos. Caractersticas Radiogrficas Brannon inform que se descubren 50% de todos los queratoquistes observando incidentalmente la radiografa. La lesin se presenta uni o multilocular con un lmite esclertico ntido y delgado, en proximidad con races de dientes adyacentes puede provocar reabsorcin radicular. Estas lesiones tambin pueden estar asociadas a dientes no erupcionados (retenidos), y confundirse radiogrficamente con un quiste dentgero; sin embargo estas lesiones pueden presentar festoneado en los mrgenes, dando la apariencia de ser multilocular; esto es ms frecuente en los quistes grandes.(1) Los queratoquistes del maxilar inferior exhiben una expansin buco-lingual pequea

y pueden extenderse a lo largo de la longitud del hueso. Aunque la mayora tiene un lmite de hueso cortical, la penetracin de los planos corticales y el envolvimiento de tejidos adyacentes es posible. Estos rasgos se observan con mayor precisin en una tomografa computarizada que en una radiografa convencional. De un total de 256 casos estudiados por Myoung, en 191 (78%) la radiografa no se encontraba en concordancia con el diagnstico histopatolgico.(5) Tratamiento y Pronstico Este quiste debe ser extirpado quirrgicamente. Presenta un alto ndice de recurrencia entre 13-60%. Bowne concluy que la recurrencia del queratoquiste se debe a la naturaleza de la lesin (la presencia de remanentes adicionales de la lmina dental) y no est relacionada con su mtodo de tratamiento. Voorsmit y Stoelinga, demostraron la presencia de microquistes en la mucosa en lesiones recurrentes del maxilar inferior. Por lo que recomiendan la excisin de la mucosa. Adems, encontraron que las recidivas disminuan en pacientes tratados con enucleacin cuidadosa y uso de la solucin de Carnoy, la cual se piensa que reduce el potencial de recidivas ya que destruye los remanentes de la pared del quiste. Se cree que la marsupializacin logra varios cambios beneficiosos en el queratoquiste, incluso la reduccin del lumen. Brondum y Jensen trataron quistes de gran tamao y no se encontr ninguna recidiva durante periodos de observacin que llegaron a los 17 aos. De un total de 256 casos estudiados por Myoung, 232 de ellos (90.6%) fueron tratados con enucleacin, 22 fueron tratados con marsupializacin y dos fueron tratados con mandibulectoma parcial.(5) Reporte de Caso Clnico Se presenta un caso clnico de paciente de sexo femenino de 16 aos de edad, natural y procedente del Edo. Aragua, Venezuela, la cual asiste al servicio de Ciruga Estomatolgica de la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela por presentar ligero aumento de volumen en zona postero inferior derecha con una evolucin de dos meses aproximadamente. La paciente refiere no presentar dolor en la zona y no hay prdida de la sensibilidad a nivel del mentn del mismo lado. Al examen clnico se observa ausencia del 18, 28, 38 y 48, aumento de volumen de zona postero inferior derecha, el color de la mucosa es normal, de consistencia dura y no dolorosa a la palpacin y los dientes adyacentes a la lesin se encuentran aparentemente sanos. La paciente no refiere antecedentes personales ni familiares de importancia y los exmenes de laboratorio se encontraron dentro de los niveles normales. Examen radiogrfico: En la radiografia panormica se evidencia imagen radiolcida multilocular de aproximadamente dos centmetros de dimetro con bordes bien definidos por una

lnea radiopaca la cual se extiende a nivel del ngulo y rama mandibular. De igual forma se aprecia imagen radiopaca correspondiente al 48 en estadio de germen en el interior de la lesin y el 47 en posicin distoangular a causa del desplazamiento causado por la patologa presente. Diagnsticos presuntivos: Quiste dentgero Queratoquiste Ameloblastoma Fibroma Odontognico Calcificante Tratamiento y pronstico: Se prepar a la paciente para ser sometida a una biopsia excisional de la lesin, previo a la cual se realiz puncin de la misma obtenindose una sustancia de consistencia espesa de color amarrillento, lo cual indica estar en presencia de un queratoquiste. Posterior a ello se procedi a realizar el abordaje quirrgico realizando la exceresis completa de la misma en conjunto con el germen dentario correspondiente al 48 y el legrado de la cavidad osea; la muestra fue colocada en formol al 10% y enviada para su respectivo estudio histopatolgico, dando como resultado definitivo el de Queratoquiste Odontognico. El pronstico en este caso es bueno, pero se deben mantener controles peridicos por las caractersticas de recidiva de este tipo de patologa. Conclusiones Es importante concientizar al odontlogo general a realizar un estudio panormico y no limitarse solo al uso de radiografas periapicales para, de esta forma, realizar un diagnstico precoz de la existencia de este tipo de patologas. Adems es importante un control peridico posterior a la enucleacin de esta lesin ya que su recidiva se puede presentar de 5 a 10 aos despus de la exceresis de la misma.

Material proporcionado por: Dr. Michael Finkelstein University of Iowa, College of Dentistry Sitio: http://www.uiowa.edu Perfil del caso Paciente: Adulto masculino. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente ha tenido incomodidad oral persistente de cuatro das de duracin. Las lesiones sangran cuando el paciente cepilla sus dientes. El paciente dice que las lesiones se han extendido a otras reas desde que las descubri. No ha notado ampollas. El hecho de comer y el cepillado de sus dientes empeoran la incomodidad. El enjuague con bicarbonato de soda no result en una mejora. El paciente tambin reporta antecedentes de dolores de cancro. Historia mdica: El paciente fuma un paquete y medio de cigarrillos por da y reporta antecedentes de pie de atleta. Hallazgos clnicos: Las lesiones orales consisten en lceras dolorosas sobre el paladar suave derecho, vula y mucosas oral y labial bilateralmente. El signo de Nikolsky no est presente. Las lceras de la mucosa oral sangran durante la palpacin. La piel de las palmas, plantas de pie, y pecho contienen lesiones mltiples, apenas suaves que exponen un patron concntrico de anillos eritematosos que alternan con anillos de color piel normal. No son palpables nodos linfticos.

Imgenes

Imagen 1: Piel del pecho.

Imagen 2: Piel de la palma de la mano.

Imagen 3: Primer plano de la piel de la palma de la mano.

Imagen 4: Ulcera en el paladar suave derecho.

Imagen 5: Ulceras en la mucosas oral y labial derecha.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Eritema vesicular ulcerado Idioptico

Eritema multiforme

Autores: Adianis Cores Carballosa* Julio Csar Chaviano Rodrguez* *Estudiantes de Cuarto ao de Estomatologa. Alumnos ayudantes de Ciruga Maxilofacial. Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Ral Dortics Torrado Cienfuegos. Cuba. Resumen El objetivo de este trabajo fue la revisin bibliogrfica actualizada sobre la Displasia Fibrosa de los Maxilares y su tratamiento. La Displasia Fibrosa es una patologa benigna rara donde ocurre proliferacin, generalmente asintomtica, debido al reemplazo gradual del tejido seo por tejido fibroso inmaduro. Es una patologa de poca incidencia, la forma monosttica es ms comn y una variedad peculiar de la poliosttica es el sndrome de McCune-Albright. El Pamidronato Disdico y el cido Zoledrnico, pertenecientes a la familia de los bifosfonatos es el tratamiento actual de eleccin, reduce el dolor y la velocidad de recambio seo en las zonas displsicas y constituye una alternativa en los pacientes antes de efectuar una intervencin quirrgica. Palabras Claves: Displasia fibrosa, Displasia fibrosa monosttica, Displasia fibrosa poliosttica, bifosfonatos, Pamidronato Disdico, cido Zoledrnico. Abstract The objective of this work is the revision of up-to-date bibliographical sources about maxilars fibrous dysplasia and its treatment. The fibrous dysplasia is a rare benign pathology where there is poliferation, due to the asinthomatic remplacement of the bone tissue by fibrotic inmature tissues. It is a poorly incident pathology, the monostotic form is the most common one and a peculiar variety from the poliostotic one is the McCuneAlbright syndrome. The pamidronate and the zoledronate, thet belong to the biphosfonates, is the now-chosen treatment thet reduces pain and the speed of tissue remplacement in the dysplasia zones and it constitutes an alternative to the patients before surgery. Key Words: fibrous dysplasia, monostotic fibrous dysplasia, polyostotic fibrous dysplasia, biphosfonate, Pamidronate, zoledronate. Reconocimientos: Agradecemos la asesoria cientfica de los doctores Bienvenido Mesa Reinaldo y Julio Romero Rodrguez, especialistas en II grado de Ciruga Maxilo-Facial del Hospital Clnico Quirrgico Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos, Cuba. Introduccin Desde tiempos antiguos la salud del hombre se ha visto afectada por trastornos en su medio natural, social o biolgico. As, se han ido manifestando diversas patologas que, con el paso de los aos, un gran nmero de ellas han desaparecido por cambios en el organismo y por investigaciones cientficas que han concluido con un tratamiento exitoso. La Displasia Fibrosa (DF) es una de las patologas de la cavidad oral que constituye una preocupacin para el hombre. El trmino DF fue propuesto por primera vez por Lichteinstein en 1938 para designar formas mltiples de ostetis fibrosa diseminada descrita por Albright en 1937 (1). Se describen dos tipos la monosttica y la poliosttica. La monosttica afecta 1 hueso, por el contrario, la forma poliosttica afecta 2 huesos ms (Shafer1987, Stewart1989) (2). Chen y Noordhoff (1990) describen la DF como una lesin fibro-sea benigna donde un tercio seo normal es sustituido por un tercio celular fibroso (2). Luego en 1999 Simn coincide con este criterio al plantear que la DF es una condicin fibro-sea benigna que

consiste en la sustitucin de tejido seo por tejido fibroso (1). Los procesos patolgicos del complejo oral constituyen un gran reto para los especialistas en Ciruga Maxilo Facial, puesto que pueden tener repercusiones en la facie, como es el caso de la entidad que se presenta. El profesional debe estar bien preparado para imaginar, crear y hacer todo lo necesario para restablecer todas las funciones afectadas. Mltiples han sido las teoras alrededor de la etiologa y tratamiento de la Displasia Fibrosa de los maxilares, lo cual ha motivado a los autores a realizar esta actualizacin bibliogrfica. Displasia Fibrosa de los Maxilares: Concepto: La Displasia Fibrosa (DF) es una patologa benigna rara donde ocurre proliferacin, generalmente asintomtica, displasia porque hay un desorden que afecta el tejido seo, debido al reemplazo gradual del tejido seo por tejido fibroso inmaduro, producindose alteraciones seas estticas y funcionales. Este tejido fibroso proliferativo tiene densidad variable y su crecimiento es lento y sin las caractersticas del proceso inflamatorio, causando un aumento del volumen en el hueso afectado. Sobre el tejido fibroso se depositan trabculas de tejido seo inmaduro no laminar (1, 2, 3, 4). Tambin es definido como una anomala de desarrollo por alteracin congnita del mesnquima formador de hueso. Las reas afectadas muestran lesiones tpicas con proliferacin de tejido fibroso sobre reas de reabsorcin sea, su evolucin hace que se vayan perdiendo los contornos seos normales, con expansin, distorsin y debilitamiento estructural. Es ms bien una lesin del esqueleto en crecimiento (5, 6). Epidemiologa: La DF se presenta en las primeras 3 dcadas de la vida; se caracteriza por un aumento lento y deformante del hueso comprometido; su distribucin es igual entre los sexos, pero algunas autoridades sealan cierta preferencia por el sexo femenino. La variedad monosttica es la ms frecuente afectando aproximadamente 70% de los casos y son los maxilares los huesos ms afectados (2, 3). La forma poliosttica es ms rara y afecta con frecuencia los huesos largos, en los maxilares la encontramos en el 25% de los casos y otro 5% tambin de forma poliosttica asociado al sndrome de McCune- Albright el cual aparece con mayor frecuencia en el sexo femenino (1, 2). Etiologa: Hasta hace poco tiempo fue considerada como una condicin de etiologa desconocida. En 1999, Cohen y Howell describen la DF como una patologa que se desarrolla a partir de un desequilibrio en la funcin de las clulas osteognicas. De acuerdo con los autores, las lesiones aparecen por una mutacin que activa la subunidad a que codifica la protena Gs en las clulas osteoblsticas y produce una matriz sea fibrosa desorganizada. El resultado es una alteracin en la proliferacin y diferenciacin de las clulas osteoblsticas. Otros autores plantean que puede ser una reaccin anormal del hueso a un episodio traumtico local o un desorden endocrino que se manifiesta como una condicin sea focal (3). En el 2006 segn la revisin de la literatura se plantea que al parecer la DF es resultado de una anormalidad del mesnquima ostegeno, durante el desarrollo. El tejido fibroso progresivo prolifera dentro de la mdula sea, comprime la corteza desde el interior, y produce expansin. Se ha sugerido una posible base congnita, por la afectacin unilateral en la forma poliosttica de la enfermedad. La imagen histopatolgica seala que las formas

monosttica y poliosttica son manifestaciones del mismo proceso biolgico. Las pruebas existentes anulan la posibilidad de una disfuncin endocrina como causa de las lesiones esquelticas. El trastorno no es hereditario, y todos los casos publicados son espordicos (5). Formas clnicas de displasia fibrosa de los maxilares (4): Monosttica: 1 solo hueso se afecta.

Juvenil Juvenil agresiva Adulta. Poliosttica: 2 o ms huesos comprometidos. Crneo facial Sndrome de Albright: tiene alteraciones endocrinas Sndrome de Jaffe: no tiene alteraciones endocrinas

Caractersticas clnicas: Displasia fibrosa monosttica (4, 7)

La displasia fibrosa juvenil comienza en la niez. Al inicio puede pasar inadvertida, la asimetra es muy leve. El maxilar superior est ms comprometido que la mandbula. No hay sintomatologa dolorosa ni malestar. Se produce movimiento, desplazamiento de los dientes o apiamientos. La forma agresiva da sntomas si la lesin se traumatiza o ulcera. En el maxilar superior se extiende rpidamente a piso de rbita y las fosas nasales, comprometiendo la visin y respiracin. Tambin se puede ir al odo, produciendo problemas de equilibrio y audicin. Puede comprimir el nervio ptico, dejando al paciente ciego. Displasia fibrosa poliosttica (4, 7) Se manifiesta una deformacin evidente ya en etapas tempranas. Alteracin en la erupcin dentaria. En piel y mucosa oral se ven pigmentaciones caf con leche. Se deben a alteraciones de la suprarrenal. Pueden presentar fracturas patolgicas. Alteraciones endocrinas en: ovarios, tiroides y paratiroides en Albright. En este caso las nias con Albright tienen una madurez sexual (menarquia) muy temprana (2 o 3 aos). La displasia fibrosa poliosttica tienen mayor predisposicin para que sobre ese hueso aparezcan neoplasias malignas, que la displasia fibrosa monosttica. La neoplasia maligna que se instala preferentemente es el osteosarcoma.

Diagnstico: Un tratamiento eficaz de la DF exige un diagnstico preciso y esto se logra a travs de los siguientes medios de diagnstico: El interrogatorio de la historia de la enfermedad y los sntomas que sufre el paciente. Examen clnico extraoral: buscamos asimetra facial del lado afectado, aumento de volumen que en dependencia del maxilar comprometido puede extenderse hacia regin cigomtica, borde inferior orbital, ala de la nariz, labio superior o inferior, tambin podemos observar edema e hiperemia y linfoadenopatas. En el caso del Sndrome de

Albright se presenta una pigmentacin melnica en los labios (manchas color caf con leche). Examen clnico intraoral: se presenta expansin de la cortical sea vestibular, la mucosa puede encontrarse intacta, la lesin firme a la palpacin. Se puede encontrar un discreto abultamiento de la cortical palatina. Dislocamiento dentario con la consiguiente maloclusin y en el caso de los dientes posteriores de la mandbula pueden encontrarse cubiertos por una lesin cariosa extensa. En el Sndrome de Albright podemos hallar hipomineralizacin e hipoplasia del esmalte (1, 2, 8).

Fig. 1. Hombre de 20 aos que presentaba tumoracin en maxilar superior, expandiendo la tabla vestibular, con mucosa de aspecto normal, consistencia dura, y en parte ocupando el fondo del vestbulo. (Universidad Mayor-Facultad de Odontologa 9) Estudios de Imagen: Radiografa La apariencia de las lesiones es inconstante y depende de la proporcin de los componentes seos y fibrosos de la lesin que ocupan grandes reas en el interior del hueso. Si predomina el componente de tejido conectivo se ver una lesin diafisaria intramedular radiolcida que se combina con adelgazamiento y abombamiento de la cortical. Por el contrario si predomina el componente seo el aspecto radiogrfico ser el de una lesin de vidrio esmerilado o nebuloso que puede asociarse con deformidad angular y puede ser radiolcido o radiopaco. Esta forma se puede observar ms frecuentemente en las lesiones de la base del crneo y maxilares. La lesin activa puede progresar en el tamao y deformidad. La forma monosttica tiene lmites mal definidos; puede ser unilocular o multilocular, y muchas veces est asociada con expansin de la cortical sea. Puede ser confundida con un quiste periapical o con un ameloblastoma. En etapa final la DF se observa totalmente radiopaca (4, 5, 8).

Fig. 2. Radiografa de Waters del caso clnico anterior. En la zona del seno maxilar, lado derecho, compromiso hacia la parte inferior del seno, radiopacidad que se extiende hacia el arco cigomtico, compare con el lado sano. (Universidad MayorFacultad de Odontologa 9)

Fig. 3. Radiografa de Waters. Displasia Fibrosa del Maxilar, zona del seno maxilar, lado izquierdo, mucho mayor compromiso que el caso anterior, prcticamente todo el seno est ocupado. (Universidad Mayor-Facultad de Odontologa 9)

La Tomografa Axial Computadorizada (TAC), permite determinar con exactitud la localizacin y extensin de la patologa, adems es un excelente auxiliar en el plan de tratamiento y en el procedimiento quirrgico (2, 3). Con gadolinio, la mayora de las lesiones muestran un incremento central de contraste y algunos anillos perifricos. En general, la intensidad de seal depende de la cantidad de trabculas seas, colgeno,

quistes y hemorragias (5). En los huesos planos y en los del crneo se presenta la denominada 'fascies leonina' como consecuencia de una osteocondensacin (leontiasis sea) a este nivel (1, 7).

Figs. 4 y 5. Tomografa axial computadorizada que muestra el compromiso del seno maxilar, el hueso maxilar y el piso de la rbita. Paciente blanco, masculino, saludable, de 33 aos de edad, sin antecedentes sistmicos. (Hernndez C, Weismann R, Gerhardt de Oliveira M 3)

Histologa: Hay una coleccin irregular de trozos pequeos de tejido inmaduro trabecular rodeado por abundante proliferacin fibroblstica de matriz de tejido fibroso y tejido trabecular inmaduro. Algunas lesiones pueden contener cantidades grandes de cartlago benigno, mientras otros pueden tener componentes qusticos grandes. Histolgicamente, los rasgos tpicos incluyen hueso trabecular displsico truncado produciendo segmentos cortos del hueso, irregulares (llamados sopa del alfabeto chino). La apariencia se ha asemejado a sopa de letras, con trabculas que se parecen a 'Ces, Oes, Us'. Las trabculas displsicas estn tpicamente presentes dentro del estroma fibroso que

reemplaza el hueso normal y la actividad celular de estas lesiones es moderada (4,5). Trabculas:

aparecen inmaduras; no estn revestidas con osteoblastos (como en el fibroma osificante); no contiene las lneas de cemento; no remodela segn la tensin; el estroma fibroso es desorganizado y reemplaza a la mdula normal con frecuencia asumen forma curvilnea, rectangular o esfrica (1, 5).

Fig. 6. Histopatologa de displasia fibrosa, trabculas desordenadas, de formas irregulares, algo parecida una de ellas a la letra C, y espacios medulares ocupados por tejido fibroso. (Universidad Mayor-Facultad de Odontologa 9) Tratamiento: Despus de un perodo de crecimiento la displasia fibrosa se estabiliza. Las lesiones pequeas puede que no necesiten tratamiento, s debemos realizar una biopsia insicional para confirmar nuestro diagnstico y seguir su evolucin mediante, TAC, RMN y cintilografa sea. En caso de deformidad sea, funcional y dificultades visuales debemos abordar una conducta quirrgica que puede ser una fijacin intramedular de ese segmento seo o la extirpacin total de la lesin con la colocacin posterior de un injerto seo (2, 3). El tratamiento con radioterapia no se ha mostrado eficaz en la erradicacin de la enfermedad y puede conducir a la transformacin maligna (5). Tratamiento actual con PAMIDRONATO DISDICO y CIDO ZOLEDRNICO. El Pamidronato Disdico (PMD) pertenece a la familia de los bifosfonatos (10). Los bifosfonatos son anlogos sintticos del pirofosfato usado en el tratamiento de pacientes con hipercalcemia como resultado de tumores malignos, metstasis seas y problemas como enfermedades metablicas, de Paget y osteoporosis (5, 11).

La hipercalcemia es un aumento en la cantidad del calcio presente en la sangre. El calcio es una parte ntegra de la materia (fosfato de calcio) que hace nuestros huesos. La liberacin de demasiado calcio puede llevar a una variedad de sntomas incluyendo problemas en el sistema nervioso y el corazn (12). Las clulas tumorosas liberan factores que estimulan otras clulas en el hueso llamadas osteoclastos para degradar el hueso, liberando calcio dentro de la sangre (13). Aredia (Pamidronato Disdico) es usado para tratar la hipercalcemia. Aunque el mecanismo exacto por el cual Aredia acta no est claro todava, se piensa que un par de mecanismos pueden ser responsables por su accin. Aredia se adhiere a una forma especfica del cristal de calcio en el hueso y directamente bloquea su degradacin y su descarga al flujo sanguneo. La unin del frmaco al hueso previene la accin de los osteoclastos (clulas especficas que degradan los huesos), reduciendo su nmero y su habilidad de degradar el hueso. Los bifosfonatos se unen a la superficie de los cristales de hidroxiapatita del hueso e inhiben la disolucin de dichos cristales (13, 14, 15). Datos preliminares sugieren que alivian el dolor, reducen la frecuencia de las fracturas patolgicas y enlentecen la evolucin de la enfermedad sea. Tienen otros efectos como la reduccin de la produccin de protenas y enzimas lisosomales por los osteoclastos y de las unidades de remodelacin de hueso neoformado. Los nuevos bifosfonatos (Alendronato, Pamidronato, Reisendronato y Tiludronato) son poderosos inhibidores de los osteoclastos con mnimos efectos en la mineralizacin sea (16). Adems reduce la velocidad del recambio seo y mejora las lesiones radiolgicas de la displasia fibrosa. Estos resultados se obtienen tambin en el Sndrome de McCuneAlbright (5, 10, 16, 17). Aredia (PD) es administrada como una infusin intravenosa y su administracin es acompaada por otros agentes contra el cncer (12). En los nios con sndrome de McCune-Albright se administra el Pamidronato por va endovenosa, cada tres meses (17). Efectos secundarios comunes incluyen: Retencin de lquidos Dolor general en el cuerpo Estreimiento Nusea y vmito Es importante que los pacientes tomen exmenes regulares para evaluar los niveles de ciertos factores importantes en la sangre que pueden ser alterados con el tratamiento. Aredia (PD) puede afectar los riones, las pruebas deben ser hechas para monitorear la funcin renal (13). Zometa (cido zoledrnico) es bien tolerado y altamente eficaz en la normalizacin del calcio srico. Diversos estudios han demostrado la superioridad de Zometa sobre el Pamidronato Disdico. La superior eficacia y comodidad de Zometa, que puede ser infundida de forma segura durante 15 minutos, son la base cientfica que defiende la utilizacin potencial de Zometa como el nuevo tratamiento estndar para la hipercalcemia inducida por tumor. Los bifosfonatos son el tratamiento de eleccin actual de la hipercalcemia inducida por tumores, y 60 a 90 mg de Pamidronato Disdico es el estndar internacional. Sin embargo, segn los datos de estudios clnicos, hasta un 40% de los pacientes no responden al tratamiento con Pamidronato Disdico. Por tanto, existe una necesidad de mejorar el tratamiento para poder servir las necesidades de estos pacientes. En dos grandes estudios realizados con pacientes de Norte Amrica, Australia y Europa, 4 mg de Zometa fueron superiores a 90 mg de Pamidronato Disdico. Zometa fue bien tolerado y normaliza de forma eficaz los niveles sricos de calcio con dosis extremadamente bajas. El nico efecto adverso con repercusin clnica fue una fiebre transitoria de intensidad

leve a moderada, que ocurri en un 30% de los pacientes. La fiebre se asocia frecuentemente con los bifosfonatos y puede asociarse con una reaccin en la fase aguda. Los efectos adversos ms frecuentes de Zometa son: fiebre, anemia, nuseas, estreimiento y disnea, adems hay una mayor incidencia de anormalidades en la funcin renal, uremia y retencin urinaria (12). Se hace importante aclarar el uso prolongado de estos frmacos puede suprimir la tasa de recambio sea y, aunque tambin se inhibe la actividad osteoblstica, la continua mineralizacin puede dar lugar a la formacin de un hueso duro pero frgil con aspecto osteoportico que podra aumentar el riesgo de fracturas (17). A nivel oral se pueden encontrar lesiones mucosas como ulceraciones debido al contacto directo del frmaco. Adems, en los ltimos 4 aos se han publicado numerosos casos de osteonecrosis (368 casos hasta el ao 2006), principalmente a nivel mandibular, aunque pueden aparecer tambin en el maxilar. Clnicamente se caracterizan por reas de hueso expuesto de color blanco-amarillento con bordes lisos o rugosos (17). La mayora de las osteonecrosis relacionadas con bisfosfonatos ocurren tras una extraccin dental u otro tipo de ciruga dentoalveolar, aunque tambin existen casos ocurridos de manera espontnea. La principal teora explica este cuadro debido al cese del remodelado por inhibicin de los osteoclastos por lo que el hueso no es capaz de reparar, ni siquiera, las microfracturas fisiolgicas que se producen de forma diaria en todo el esqueleto (18). Dato de inters clnico: En un grupo limitado de pacientes con reabsorciones dentarias, se ha observado que la administracin de Pamidronato Disdico oral (PMD) reduce la progresin de la enfermedad y permite conservar la pieza dentaria. El paciente es medicado con PMD en dosis de 250 mg/da, durante 30 das. Este hallazgo permite sugerir que el PMD oral puede atenuar sitios de intensa actividad resortiva en los maxilares. Es una caracterstica de los bifosfonatos de absorberse a los cristales de hidroxiapatita, no slo del hueso sino del esmalte, dentina y cemento dentario (19).

Cmo se debe manejar a un paciente antes o durante un tratamiento con bifosfonatos para prevenir la osteonecrosis de los maxilares?

Antes de iniciar el tratamiento: el paciente debe ser remitido al odontlogo para realizar un examen bucal completo con el fin de eliminar todos los focos infecciosos y prevenir la necesidad de intervencin futura. Se deben realizar en este momento todos los tratamientos dentales y periodontales necesarios adems de eliminar los torus grandes como medida preventiva. La colocacin de implantes no est aconsejada en este momento ya que se considera un factor de riesgo. Si el paciente no requiere procedimientos invasivos, el tratamiento con bisfosfonatos no debe retrasarse. Sin embargo si se va a realizar cualquier tratamiento invasivo se debe posponer el inicio de la terapia un mes para permitir que el hueso cicatrice correctamente (18). Durante el tratamiento: se deben realizar revisiones peridicas cada 3-4 meses con el fin de descartar la aparicin de osteonecrosis. Adems se recomiendan medidas profilcticas como fluorizaciones, el uso de colutorios con clorhexidina, limpiezas cuidadosas y una higiene bucal exhausiva por parte del paciente. Se debe realizar precozmente cualquier tratamiento con el fin de evitar infecciones y extracciones, siendo siempre preferible la endodoncia y la amputacin coronal a la extraccin. Slo deben extraerse los dientes con movilidad grado 3 o superior o

aquellos asociados a abscesos siempre con la cobertura antibitica adecuada. Debe evitarse cualquier ciruga y, de no ser posible, deben ser de la forma ms atraumtica posible empleando medidas estrictas de asepsia y consiguiendo una cicatrizacin por primera intencin. En caso de colocacin de prtesis es aconsejable realizarlas fijas con una correcta adaptacin (18).

Pronstico La progresin de la enfermedad es a menudo impredecible. Las lesiones monostticas tienen buen pronstico. Las lesiones poliostticas tienden a permanecer ms activas o agresivas. Ocasionalmente sufren una transformacin maligna a osteosarcoma o fibrosarcoma. (5). Conclusiones

La Displasia Fibrosa es una patologa de poca incidencia. Se presenta en las primeras 3 dcadas de la vida. La forma monosttica es ms comn que la poliosttica y una variedad peculiar de la poliosttica es el Sndrome de McCuneAlbright. La Displasia Fibrosa al parecer, es resultado de una anormalidad del mesnquima ostegeno durante el desarrollo. El trastorno no es hereditario. Radiogrficamente vara entre radiolcida y radiopaca de acuerdo al grado de formacin de tejidos calcificados. Histolgicamente se encuentran trabculas de formas irregulares como arabesco o letras chinas, con abundantes tejido fibroblstico entre ellas. El Pamidronato Disdico y el cido Zoledrnico, ambos de la familia de los bifosfonatos reducen el dolor, la velocidad de recambio seo en las zonas displsicas, se unen a la superficie de los cristales de hidroxiapatita del hueso e inhiben la disolucin de dichos cristales y constituyen una alternativa teraputica menos traumtica que un proceder quirrgico en los pacientes con Displasia Fibrosa. Antes de iniciar un tratamiento con bifosfonatos el paciente debe ser remitido al odontlogo para realizar un examen bucal completo con el fin de eliminar todos los focos infecciosos y de este modo prevenir la osteonecrosis de los maxilares.

Perfil del caso Paciente: Mujer adulta joven. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente solicita un examen de rutina. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: Cuidado de rutina.

Hallazgos clnicos: Un rea simtricamente distribuida, roja oscura y azul de aproximadamente 2 x 3 cm est localizada sobre el paladar blando. La lesin no es espesa, es sensible a la palpacin, y se emblanquece a la presin. Est fija a la mucosa superficial, pero no a las estructuras subyacentes. El paciente no estaba al tanto de la lesin. Imgenes

Imagen 1: Diente maxilar, paladar blando y duro.

Diagnstico Lesiones de superficie de la mucosa oral Pigmentadas Localizadas Sangre extravasada. Equimosis

Perfil del caso Paciente: Nio, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: Los padres solicitan una examen de rutina. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: Es la primera visita al odontlogo del paciente. Hallazgos clnicos: Una pigmentacion de 2 x 3 cm bien circunscripta est presente el el paladar duro derecho. La lesin es levantada, firme, de superficie suave y fija a la mucosa superior y estructuras subyacentes. La lesin no se emblanquece al aplicarle presin. El paciente y sus padres no estaban al tanto de la lesin. Imgenes

Imagen 1: Vista de espejo del paladar, diente y labios.

Imagen 2: Paladar duro y dientes maxilares, lado derecho.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Pigmentada Localizada Tatuaje Lesin superficial de la mucosa oral

Pigmentada Localizada Melanocitica Lentigo Naevus Melanoma.

Perfil del caso Paciente: adulto jven. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente se queja de lceras orales dolorosas de cinco das de evolucin. El paciente no ha notado ampollas. Las lesiones han recidivado cinco veces previamente, siempre en el mismo lugar. Las lesiones se curaron a las dos semanas para cada episodio. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: Se coloc una semana atrs una restauracin de amalgama en un diente maxilar derecho. Hallazgos clnicos: Se presentan lceras mltiples sobre el paladar duro derecho en la regin del primer molar. Las lesiones son sensibles al palpaje y no son induradas.

Imgenes

Imagen 1: Paladar duro y diente maxilar.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Eritema vesicular ulcerado Viral Herpes Herpes Recurrente

Perfil del caso: Paciente: Adulto jven, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente se not un agrandamiento persistente e insensible de tejidos blandos de seis meses de duracin. La lesin no ha cambiado de tamao durante los ltimos tres o cuatro meses. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: No se identificaron anormalidades. Hallazgos clnicos: La lesin es un agrandamiento del tejido blando bien circunscripto y pedunculado del borde lateral derecho de la lengua. La lesin es firme, dura y fija a la mucosa superficial, pero no a las estructuras subyacentes. Imgenes:

Imagen 1: Lateral derecho de la lengua.

Imagen 2: Primer plano del lateral derecho de la lengua.

Diagnstico: Agrandamiento de Tejido Blando Neoplstico Benigno Epitelial Papiloma

Perfil del caso: Paciente: Nio, sexo indistinto. Registro del caso: Principal dolencia: los padres estn preocupados debido al aumento de tamao de los tejidos blandos. Las lesiones estaban presentes en el nacimiento, han variado en el tamao, pero nunca han desaparecido totalmente. Los padres creen que las lesiones son no sensibles y que chupando sobre las lesiones las hace ms grandes. Historia mdica: no se identificaron anormalidades. Historia dental: el paciente tiene dos dientes erupcionados. Los padres cepillan los dientes de su nio una vez al da. Hallazgos clnicos: las lesiones consisten en un tejido pedunculado bilobulado suave en el lado mucolabial derecho del maxilar inferior, el pliegue y uno ms pequeo, unilobulado ubicado en el lado izquierdo mucolabial el pliegue en el maxilar inferior. Las lesiones son compresibles, speras y tienen una superficie lisa. Imgenes

Imagen 1: Dientes, paladar duro y blando del lado derecho.

Imagen 2: Dientes, paladar duro y blando del lado derecho.

Imagen 3: Dientes, paladar duro y blando del lado derecho.

Imagen 4: Dientes, paladar duro y blan

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Pigmentada Localizada Tatuaje Lesin superficial de la mucosa oral Pigmentada Localizada Melanocitica Lentigo Naevus Melanoma

Linfoma maligno. Una patologa a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de las celulitis faciales. Estudio de un caso clnico 5793 visitas Presentamos el caso de un paciente varn de 44 aos de edad, que es remitido al servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial de nuestro hospital desde el servicio de Urgencias adonde acudi por dolor y tumefaccin facial progresiva de 5 das de evolucin.

Material proporcionado por: Pablo Hammad Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. Espaa. M. C. Baquero Jefe de Servicio del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. Espaa. L. M. Flora Jefe de Seccin del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. Espaa. Senis L. Mdico Residente del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. Espaa. Sahuquillo E Mdico Residente del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. Espaa INTRODUCCIN El cncer de cabeza y cuello constituye el 4% del total de cnceres del organismo. Ms del 95% en esta localizacin son carcinomas epidermoides (1). Su sintomatologa de inicio en los casos de comportamiento agresivo, fundamentalmente sarcomas, linfomas y algunos carcinomas, puede semejarse a la de un proceso inflamatorio inespecfico y provocar retrasos en el diagnstico. Puede debutar con dolor, trismus, eritema, tumefaccin o masa facial, sinusitis, epfora, lagrimeo, linfadenopatas, diplopia, sepsis, obstruccin nasal, rinorrea, abscesos del saco lacrimal, fiebre, epistaxis, prdida de piezas dentarias, cefalea, proptosis o parestesias (2)(3). En los exmenes radiogrficos puede no apreciarse cambios osteolticos cuando la lesin es incipiente. En una revisin de todos los pacientes ingresados en el Hospital la Fe de Valencia,

Espaa, entre los aos 1996 y 2000 encontramos 80 casos de cncer de cabeza y cuello, frente a 783 casos de celulitis facial. Esto supone una proporcin de 1:9,8. A pesar de que los linfomas no Hodgkin afectan habitualmente de forma primaria a los ganglios linfticos un 24 % de ellos aparece en localizacin extranodal (4). En estos casos su localizacin ms frecuente es el tracto gastrointestinal (5). Tambin pueden afectar a la piel, los pulmones y el mediastino. En el rea maxilofacial la afectacin por linfoma no Hodgkin de localizacin extranodal es infrecuente. Puede afectar a hueso o tejidos blandos; glndulas salivares, mejillas, senos paranasales y encas son los sitios ms frecuentes (6). CASO CLNICO Presentamos el caso de un paciente varn de 44 aos de edad, que es remitido al servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial de nuestro hospital desde el servicio de Urgencias adonde acudi por dolor y tumefaccin facial progresiva de 5 das de evolucin. Como antecedentes patolgicos tan slo refera hepatitis en la infancia por VHA. Fumador de unos 25 cigarrillos/da. A la exploracin fsica se apreciaba tumefaccin de la regin geniana derecha de caractersticas inflamatorias, no fluctuante. Enfermedad periodontal avanzada y mltiples piezas dentales careadas. Discreto abombamiento del vestbulo labial a nivel superior derecho. No se palpaban adenopatas locorregionales. En la ortopantomografa se podan apreciar los cambios seos secundarios a la enfermedad periodontal, destruccin coronal de 16 y 17 e imgenes radiolcidas perirradiculares a nivel de dichas piezas dentarias.

Se inici tratamiento ambulatorio con amoxicilina-ac. clavulnico e ibuprofeno y fue remitido a su estomatlogo para exodoncia de 16 y 17 y tratamiento de la enfermedad periodontal y del resto de caries dentales. Acude de nuevo a nosotros dos das despus por aumento del dolor y de la tumefaccin,

que se extenda ya a prpado inferior y a regin temporal homolateral, y mayor abombamiento vestibular. Es hospitalizado y comienza a administrarse tratamiento intravenoso con clindamicina 600mg/8 h, tobramicina 100 mg/12 h, metilprednisolona 40 mg/8 h, metamizol magnsico 2gr/8 h y ranitidina 50 mg/8 h. Al da siguiente se realiza exodoncia de 16 y 17 bajo anestesia local e incisin para drenaje en fondo vestibular superior derecho, obteniendo muy escaso material purulento del que se toma muestra para cultivo microbiolgico. Ante la muy discreta mejora de la sintomatologa dos das despus se realiza una nueva ortopantomografa y se solicita una TAC cervicofacial.

Se recibe el resultado del cultivo del exudado, obteniendo streptococcus viridans y neisseria spp. La TAC es informada como sigue: cavidad radiolucente en maxilar superior derecho con desmineralizacin de las corticales seas adyacentes que comunica con el seno maxilar y celdillas etmoidales homolaterales, estando ambas ocupadas. Rarefaccin de las paredes del seno maxilar derecho y solucin de continuidad en su pared posterior e inferior, en relacin con osteomielitis secundaria, e importante edema de las partes blandas de la fosa infratemporal y musculatura temporal en relacin con ella. Aumento de partes blandas facial derecho, ocupacin parcial de seno esfenoidal y desviacin del tabique nasal hacia la izquierda.

Se realizan las exploraciones preoperatorias habituales (Rx trax, bioqumica sangunea, hemograma, hemostasia, ECG) y 4 das despus es intervenido bajo anestesia general practicndose biopsias seriadas de seno maxilar, mejilla y regin temporal homolaterales, las cuales son informadas por el patlogo como sigue: tejido necrtico y neoplasia linfoide difusa, de clulas predominantemente grandes y polimorfas. La mayor parte tienen ncleos ovales o redondos vesiculosos con uno a tres nucleolos prominentes. Otras son de grandes ncleos lobulados. En menor proporcin existen blastos pequeos, clulas plasmocitoides y linfocitos maduros. Hay mitosis numerosas y frecuentemente apoptosis celulares. La neoplasia infiltra la mucosa, msculo esqueltico (regin temporal) y trabculas seas. Importante componente inflamatorio. Las clulas tumorales muestran inmunofenotipo linfoide B, con monoclonalidad kappa y positividad para virus de Epstein-Baar. Diagnstico: linfoma difuso de clulas grandes B de alto grado. Tras la intervencin, la tumefaccin facial sufri un lgico incremento. Ocho das ms tarde, ante la mejora de la clnica, se suspende el tratamiento con antibiticos, se inicia una pauta de retirada progresiva de los corticoides y el paciente es trasladado a oncologa. En oncologa se realiza una exploracin completa y estudio de extensin. El tumor se encontraba en estado I-B, segn escala de Ann Arbor, IPI (Indice Pronstico Internacional) 0. Se inicia tratamiento con quimioterapia segn esquema CHOP (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina y prednisona 6 ciclos espaciados 15 das) obteniendo una notable reduccin de tamao de la lesin tras el primer ciclo. Entre los exmenes complementarios realizados haba una serologa vrica, que ofreci

positividad para el VIH. Indagando sobre los antecedentes no hay infecciones oportunistas ni determinaciones serolgicas previas. Se inicia tratamiento antirretroviral con estavudina, nelfinavir y didanosina. Dos meses despus se realiza TAC de control con notable reduccin del volumen tumoral.

Actualmente el paciente se encuentra asintomtico. Sigue bajo tratamiento antirretroviral y est pendiente de recibir el ltimo ciclo de quimioterapia. CONCLUSIONES La celulitis facial de origen odontognico es una patologa muy frecuente con la que nos encontramos en nuestra prctica diaria. Su diagnstico habitualmente se basa en la clnica, examen radiogrfico con ortopantomografa y cultivo. Generalmente se inicia tratamiento emprico con antibiticos, analgsico y antiinflamatorios en espera del resultado del cultivo del exudado y antibiograma. El tratamiento incluye actuacin, conservadora o no, sobre el foco causal. Generalmente se obtiene mejora de la sintomatologa en pocos das. Cuando ello no es as parece aconsejable un estudio ms completo mediante TAC y/o PAAF, y biopsia cuando el resultado de estas pruebas lo sugiera.

Perfil del caso Paciente: Adolescente, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente ha tenido sequedad de boca asociada con una lesin blanca durante tres semanas. Tomar jugo de naranja le complica la molestia. La lesin ha estado en el mismo lugar durante las tres semanas. El paciente no se ha quemado recientemente el techo de la boca. Historia mdica: El paciente esta tomando Erythromycin, 250 mg, dos veces por da por el acn. Historia dental: No se identificaron anormalidades. Hallazgos clnicos: Estn presentes placas blancas suaves las cuales se quitan frotando en forma difusa en el paladar duro. La mucosa subyacente a las placas esta inflamada y eritematosa. Imgenes

Imagen 1: Paladar duro y diente.

Imagen 2: Paladar duro, vista de cerca.

Imagen 3: Diente anterior, la boca apenas abierta.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral. Blanca. Desgaste de la superficie. Candidiasis Lesin superficial de la mucosa oral Eritema vesicular ulcerado Mictico Candidiasis

Perfil del caso Paciente: adulto, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente solicita un examen de rutina. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: No se identificaron anormalidades. El paciente no utiliza prtesis. Hallazgos clnicos: Se localizaron mltiples reas color azul a negro con bordes irregulares en la tuberosidad maxilar derecha, paladar duro y blando. Las lesiones pigmentadas son insensibles y suaves al palpado. No se tornan blancas ni se quitan frontado. Algunas de estas lesiones son chatas y no espesas, mientras que otras reas son anchas y firmes al palpado. Todas las reas pigmentadas estan fijas a la mucosa superficial, pero solo las reas anchas estn fijas a las estructuras subyacentes. Radiogrficamente no se identificaron anormalidades. El paciente no estaba al tanto de la lesin. No hay nodos linfticos ni otras masas palpables. No se identificaron lesiones en la piel. Imgenes

Imagen 1: Areas pigmentadas en el paladar.

Diagnstico Lesin superficila de la mucosa oral Pigmentada Localizada Melanoctica Melanoma

Perfil del caso Paciente: pequeo, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: Los padres del paciente solicitan un examen rutinario. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: Cuidado regular rutinario. Hallazgos clnicos: Est presente una lesin solitaria, bien restringida y pigmentada en la unin del paladar duro y blando. La lesin es espesada, firme a la palpacin, insensible y no palidece al aplicar presin. Est fijada a la mucosa superficial. Dicha parte de la lesin sobre el paladar duro esta fija a las estructuras subyacentes. El paciente y padres no estaban al tanto de la lesin. Imgenes Imagen 1: Dientes, Paladar duro y blando del lado derecho

Imagen 2: Primer plano de paladar duro.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Pigmentada Localizada Tatuaje Lesin superficial de la mucosa oral Pigmentada Localizada Melanocitica Lentigo Naevus Melanoma

Interconsulta Mdica

6319 visitas

Paciente masculino de 16 aos de edad, natural y procedente de Caracas (Venezuela), estudiante, soltero, heterosexual (sexualmente inactivo). Descripcin de las lesiones: Lesiones de tipo erosivas de 5 a 6 milmetros de dimetro aproximadamente, de color rojo intenso, de bordes irregulares, ubicadas en mucosa gingival (enca libre y adherida) vestibular de canino a canino superiores e inferiores sin compromiso de papilas interdentarias. De 1 ao de evolucin, no dolorosas. No hay presencia de sangramiento ni exudado. Sondaje entre 1 y 2 en ambas arcadas. Exmenes complementarios Hematologa completa Perfil de coagulacin Glicemia Todos entre los valores normales VDRL No reactivo

VIH Negativo Examen clnico general No se observa presencia de clculo. Materia alba escasa. No hay presencia de apiamiento dental. No hay prdida de sustancia calcificada. Solcitamos la opinin de todos los profesionales para llegar al diagnstico de la lesin. Haga click AQUI para ingresar su diagnstico. Si desea hacer alguna consulta del caso, por favor enve un mail a la Dra. Lambertini a la direccin de correo electrnico alambertini74@hotmail.com

Imagen 1

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Perfil del caso: Paciente: Adulto, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente manifiesta una hinchazn de tres das de duracin. La hinchazn es persistente, dolorosa, y es ms grande ahora que cuando la not por primera vez. El cepillado de dientes en el rea de la lesin exacerba el dolor. La aspirina alivia ligeramente el dolor. El paciente manifiesta haber tenido en el pasado un problema similar con un diente superior. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: El paciente tiene una historia de problemas dentales que resultan en extracciones de dientes. Hallazgos clnicos: La lesin es un agrandamiento del tejido suave de 5 x 7 mm de la gingiva bucal dientes 4.5 y 4.6. La lesin es fluctuante y dolorosa a la palpacin. Est fija a la mucosa superficial y estructuras subyacentes. Tiene una superficie eritematosa suave que no palidece a la presin. El sondeo periodontal revela una bolsa de 7 mm. La radiografa periapical revela 5 mm de prdida de hueso alveolar horizontal. Los dientes en el rea son vitales. El sondeo del rea produce sangrado y la liberacin de exudados purulentos. Los ganglios linfticos submandibulares derechos son sensibles, depresibles, y no se encuentran fijos a las estructuras que lo

rodean.

Imgenes:

Imagen 1: Edema en tejido gingival mandibular derecho.

Imagen 2: Primer plano del

Diagnstico: Agrandamiento de Tejido Blando Reactivo Bacterial

Secundario a absceso periodontal.

Perfil del caso Paciente: adulto masculino. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente se queja de dolor en la boca, de ocho meses de evolucin. La molestia involucra consistentemente a la mucosa labial, oral y la lengua. El dolor flucta con el tamao. El paciente declara que utilizar prtesis parciales exacerba su incomodidad bucal. La discontinuidad de la medicacin de oro colloidal ha exacerbado tanto la incomodidad oral como la artritis. Historia mdica: El paciente fue hospitalizado diez meses atrs por pulmona, que fue tratada satisfactoriamente con antibiticos. Las cirugas han includo la reparacin de la hernia, la supresin de plipo nasal, el retiro de quiste pilonidal, apendectoma y amigdalectoma. El paciente reporta artritis reumatoidea de quince aos de duracin, actualmente tratada con Naprosyn. El lquen plano sobre la piel es tratado con una crema esteroide. Los esteroides sistmicos causaron una erupcin de la piel, y la aspirina provoca problemas de sangrado. El paciente reporta asma, alergia al polen y algunos productos de alimentacin y medicinas. Historia dental: El paciente ha usado prtesis parciales durante ocho aos y las prtesis actuales tienen cuatro aos. El paciente no ha llevado las prtesis parciales durante los ltimos seis meses por incomodidad bucal. Hallazgos clnicos: La mucosa oral y lingual es eritematosa con reas de ensanchamiento epitelial organizados como un patrn de lneas de encaje. Estn presentes placas focales blancas que se quitan frotando dejando una base sensible sobre los pliegues mucolabiales. Todas las lesiones son bilaterales. Estn presentes bilateralmente placas escamosas blancas sobre una base eritematosa sobre las palmas, muecas, y codos. Algunas placas blancas tienen un patrn de lneas de encaje. Las lesiones ensanchadas epiteliales blancas en la piel y mucosa oral y labial estan espesadas, firmes, y duras a la palpacin. Estas no se quitan frotando y estn fijas a la mucosa superficial. Las lceras sobre el labio inferior estan cubiertas por cortezas firmes. Las lceras sobre el labio inferior y la mucosa oral y lingual son sensibles a la palpacin. Imgenes Imagen 1: Palma y mueca.

Imagen 2: Primer plano de lesiones sobre la palma.

Imagen 3: Lesiones sobre el codo.

Imagen 4: Labios.

Imagen 5: Mucosa oral izquierda.

Imagen 6: Mucosa oral izquierda.

Imagen 7: Lengua ventral y lateral izquierda.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Blanca Ensanchamiento epitelial Lquen plano Lesin superficial de la mucosa oral Eritema vesicular ulcerado Idioptico Lquen plano Lesin superficial de la mucosa oral Blanca Desgaste superficial Candidiasis

Perfil del caso Paciente: joven adulto, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente se queja de dolores en la boca de cuatro das de duracin. Las lesiones son dolorosas y sangran cuando el paciente come. El paciente ha tenido dificultad al comer o beber durante los dos das pasados debido a la incomodidad. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: No se identificaron anormalidades. Hallazgos clnicos: La mucosa gingival y el tejido suave distal a los segundos molares mandibulares esta inflamado, eritematoso, compresible, y palidece a la presin. Estan presentes ulceraciones sobre el dorso de la lengua, el paladar blando y el tejido suave distal a los segundos molares mandibulares. Las reas ulceradas sangran durante la examinacin y son sensibles a la palpacin. Nodos linfaticos cervicales anteriores y submandibulares son hipertrofiados bilateralmente, suaves al palpaje y ligeramente compresibles.

Imgenes Imagen 1: Uvula con una lcera.

Imagen 2: Regin maxilar anterior, aspecto del paladar.

Imagen 3: Regin molar segunda mandibular derecha con una lcera.

Imagen 4: Dorso de la lengua con una lcera.

Imagen 5: Regin molar mandibular izquierda con una lcera.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Eritema vesicular ulcerado Viral Herpes Herpes Primario

Perfil del caso Paciente: joven adulto, sexo indistinto. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente se queja de dolores en la boca de cuatro das de duracin. Las lesiones son dolorosas y sangran cuando el paciente come. El paciente ha tenido dificultad al comer o beber durante los dos das pasados debido a la incomodidad. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: No se identificaron anormalidades. Hallazgos clnicos: La mucosa gingival y el tejido suave distal a los segundos molares mandibulares esta inflamado, eritematoso, compresible, y palidece a la presin. Estan presentes ulceraciones sobre el dorso de la lengua, el paladar blando y el tejido suave distal a los segundos molares mandibulares. Las reas ulceradas sangran durante la examinacin y son sensibles a la palpacin. Nodos linfaticos cervicales anteriores y submandibulares son hipertrofiados bilateralmente, suaves al palpaje y ligeramente compresibles. Imgenes Imagen 1: Uvula con una lcera.

Imagen 2: Regin maxilar anterior, aspecto del paladar.

Imagen 3: Regin molar segunda mandibular derecha con una lcera.

Imagen 4: Dorso de la lengua con una lcera.

Imagen 5: Regin molar mandibular izquierda con una lcera.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Eritema vesicular ulcerado Viral Herpes Herpes Primario

Perfil del caso Paciente: Mujer adulta. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente tiene un dolor dental que involucra el primer y segundo molar derecho mandibular, de tres dias de duracin. Se manifestaron desde la maana ampollas y lceras dolorosas sobre el lado derecho de su cara y mucosa oral. Las lceras orales sangran cuando se cepilla sus dientes. Ella no ha notado nada que haga que el dolor dental o las lesiones mejoren o empeoren. A la anamnesis, el paciente relata que las lesiones de la piel consisten en reas rojas con ampollas sobre el lado derecho de su cara y las lesiones orales estn presentes sobre su lengua y encas. Historia mdica: No se identificaron anormalidades. Historia dental: Adems de la dolencia principal, no se identificaron anormalidades. Hallazgos clnicos: La piel sobre el lado derecho de la cara est eritematosa y contiene pequeas vesculas y lceras. Estn presentes pequeas lceras sobre el dorso derecho de la lengua, el pliegue mucosa oral y la papila gingival entre las incisivos mandibulares derechos centrales y laterales. El primer y segundo molar derecho mandibular y la mucosa que los rodea es dolorosa a la tacto. La radiografa periapical no revela ninguna evidencia de enfermedad periapical. El primer y segundo molar derecho mandibular son sensibles a la prueba de pulpa y no dan ninguna evidencia de pulpitis. No se encuentran presentes nodos linfticos palpables.

Imgenes Imagen 1: Primer plano de la barbilla.

Imagen 2: Primer plano de cara y lengua.

Imagen 3: Dientes anteriores mandibulares y enca.

Imagen 4: Dientes mandibulares derechos y pliegue mucobucal.

Imagen 5: Primer plano de dientes mandibulares derechos y enca.

Imagen 6: Radiografa periapical de molares mandibulares.

Diagnstico Lesin superficial de la mucosa oral Eritema vesicular ulcerado Viral Herpes Zoster

Perfil del caso Paciente: Masculino adolescente. Registro del caso: Motivo de la consulta: El paciente se queja de lceras en mucosa oral, recurrentes y dolorosas que han ocurrido sobre las superficies no queratinizadas y se curan entre las tres a seis semanas con evidencia de cicatrizado. Las lesiones no han respondido a las medicaciones antibacteriales o antimicticas. Historia mdica: El paciente tiene una diabetes mellitus insulinodependiente, mal controlada. Reporta una prdida reciente de peso. Historia dental: Cuidado rutinario regular. Hallazgos clnicos: Las lceras estn presentes sobre la cara interna de los l