patologia do quadril da criança e adolescente · osteartrose precoce rigidez articular. doença de...

Doença de Legg Perthes

Patologia do quadril

da criança e

adolescente

Prof. Isaac Rotbande


Idade

0 a 5 Displasia do desenvolvimento do

quadril do quadril


Idade


quadril

05 a 10 Legg Perthes


Idade


quadril

05 a 10 Legg Perthes

10 a 15 Epifisiólise


Displasia do desenvolvimento do

quadril

DDQ é o termo utilizado para descrever a

condição na qual a cabeça femoral possui

uma relação anormal com o acetábulo

Luxação congênita do quadril

Definição


Luxação A cabeça femoral esta completamente fora

do acetábulo

Subluxação A cabeça femoral esta parcialmente fora do

acetábulo

Luxável A cabeça femoral pode ser luxada por

manobras, quadril instável

Pode ocorrer intra útero, no período peri

natal ou na infância

Definição


Teratogênica: Ocorre precocemente intra utero

Definição

Típicas: Ocorre na infância ou recém nato

Crianças normais sem síndromes definidas ou condições genéticas

Identificação de síndromes genéticasOcorre antes do nascimento


Epidemiologia

1 em cada 100 nascimento apresenta quadril

instável

1 a 2 para cada 1000 nascimento vivo ( quadril

luxávdo, DDQ provavelmente é muito mais

Bilateral em 20% dos casos


1 em cada 100 nascimento apresenta quadril

instável

1 a 2 para cada 1000 nascimento vivo ( quadril

luxávdo, DDQ provavelmente é muito mais

Bilateral em 20% dos casos

O quadril esquerdo > que o direito 3 : 1

Variação étnica acentuada


Epidemiologia


Fatores de risco

Sexo feminino

Apresentação pélvica ( 12% a 30 % nas meninas )

Alto peso ao nascer

Pós maturidade > que 42 semanas

História familiar, 4,4% nas meninas e 0,9% nos meninos

Primípara

Idade materna avançada

História familiar


Etiologia da DDQ típica

Fatores mecânicos

Durante as últimas quatro semanas de gestação

Diminuição do espaço intra útero

Oligodramia

Apresentação podálica 3%

Período pós natal

Embrulhar a criança


Etiologia da DDQ típica

Lassidão ligamentar

Fatores hereditários

Maior quantidade de colágeno do tipo III

Fatores fisiológiocos

Hormônio materno relaxina


Lassidão ligamentar capsulo

ligamentar

Eventual subluxação

Quanto mais tempo o quadril permanecer luxado

maior o grau de alterações das partes moles, do

acetábulo e do fêmur

Fisiopatologia


Pulvinar preenche o fundo do acetábulo

O ligamento redondo fica alongado e

hipertrofiado

O acetábulo fica raso

Fisiopatologia


Cabeça femoral menor, oval, com achatamento

póstero medial

Antiversão exagerada do colo do fêmur

O acetábulo fica raso, verticalizado e anterovertido

Fisiopatologia


As alterações anatomopatológicas são

evolutivas

Fisiopatologia



evolutivas

Os achados clínicos são evolutivos e são

consequência das alterações

anatomopatológicas

Fisiopatologia



evolutivas

Os achados clínicos são evolutivos como

consequência das alterações

anatomopatológicas

Tratamento depende das alterações clínicas

encontradas na criança

Fisiopatologia


Torcicolo congênito

Metatarso varo

Pé calcâneo valgo

Frouxidão articular generalizada

Diagnóstico


Manobra de

Barlow

Manobra de

Ortalani

Diagnóstico

0 a 2 meses de idade


Sinal de Barlow

Provocativa

Estabilizar a pelve com uma mão

Movimento suave de abdução do

quadril com a outra mão

Com o indicador empurre

suavemente o quadril tentando a

redução

Sinal de Ortolani

Redução do quadril

Estabilizar a pelve com uma mão

Coloque o polegar na parte interna da

coxa próximo ao pequeno trocanter

Faça adução do quadril

Exerça uma pressão com o polegar

sobre a face interna da coxa próximo

ao trocanter menor

Diagnóstico


A instabilidade do quadril regride nos primeiro dois

meses na maioria dos casos

60% Barlow negativo na primeira semana

88% Barlow negativo nos primeiros dois meses

Diagnóstico


Pregas cutâneas assimétricas

Limitação da abdução

Dismetria dos membros inferiores

Sinal de Galeazzi

Sinal de pistonagem

Diagnóstico


Achados clínicos após iniciar a marcha

Sinal de Trendenlemburg

Dismetria dos membros inferiores

Aumento da lordose lombar

Diagnóstico


Imagem

Raio X

No recém nato a cabeça femoral e o acetábulo são

cartilaginosos

Ultra som

Equipamento adequado e radiologista familiar com o

problema

Diagnóstico


Raio X

Diagnóstico


Diagnóstico


Ultra som

Diagnóstico


Tratamento

Objetivos

Manter a cabeça femoral centrada no

acetábulo para impedir deformidades e

possibilitar uma articulação congruente, com

crescimento e estabilidade


Fralda de Frejka

Dispositivo de Pavlik

0 a 2 meses

Quadril luxável

Quadril reduzido

Tratamento


A evolução da doença acarreta grande

resistência à redução

Tratamento


Redução fechada com imobilização

gessada

Tenotomia dos adutores sim ou não

Redução aberta com imobilização

gessada

Tenotomia dos adutores sim ou não

Tratamento


Redução aberta com com

osteotomias

Acetabular

Femoral

ou acetabular e femoral

Tratamento


Patologias do quadril da criança e adolescente

Displasia do desenvolvimento do quadril


Epifisiólise

Criança que claudica


HISTÓRICO

1 Waldenstöm descreveu pela primeira vez a patologia e correlacionou com tuberculose

1 Legg nos Estados Unidos, descreveu a doença. e considerou um processo traumático

1 Calvé na França, publicou um artigo sobre essa entidade e considerou uma patologia não inflamatória e auto limitada

1910 Perthes na Alemanha, descreveu uma enfermidade similar

1921 Phemister descreveu a presença de osso

necrótico em avaliações histopatológicas


HISTÓRICO

Doença de Legg-Calve-Perthes-

Waldenström


DEFINIÇÃO

Necrose avascular , idiopática, de característica

autolimitada da epífise proximal do fêmur

Acidente imprevisível durante o crescimento que

acomete um quadril normal em uma criança sadia


ANATOMIA


Vasos retinaculares

Artéria femoral

Art. do lig. redondo

Art. circunflexa medial

Art. circunflexa medial

ANATOMIA


EPIDEMIOLOGIA

Faixa etária 4 a 8 anos

Sexo masculino 4/1

Raça branca e asiática

Lado bilateral em 12%


EPIDEMIOLOGIA

Primogênito

Baixa estatura

Baixo peso

Atraso da idade óssea

Filhos de pais idosos

Maior incidência de apresentação pélvicas

Maior incidência de anomalias gênito urinária


Etiologia

Trauma Sinovite de repetição

Anormalidades da coagulação

Obstrução da drenagem venosa da epífise e do colo femoral

Fatores nutricionais

Hiper-reatividade da criança

Fatores genéticos


Etiologia

Teoria unificada Multifatorial

Perthes é considerado uma doença idiopatica


Fisiopatologia

O processo patológico compreende basicamente a

necrose de parte ou da totalidade da epífise

femoral e a revascularização gradual desta área

O esforço de reparação é constante

A placa epifisária pode estar afetada

Ocorrem alterações morfológicas no fêmur

Ocorrem alterações no acetábulo


Fisiopatologia

Osso sadio Necrose

Fragmentação

Reossificação

Deformidade

residual

Doença auto limitada

+/- dois anos

Osso sadio


Fisiopatologia

Necrose Sintomatologia discreta

Sem deformidades

Fragmentação Reabsorção

Plasticidade biológica


Fisiopatologia

Reossificação Substituição do tecido

fibroso por tecido ósseo

Permanece plasticidade

biológica

Deformidade

residual

Fim da plasticidade biológica

Novas alterações por processo

Degenerativo

Osteartrose


Apresentação clínica

Claudicação

Dor na região inguinal e/ou face interna da coxa

Dor no joelho

Posição antálgica em adução e rotação externa da art. Coxo-

femoral

Atenção com dores no joelho


Apresentação clínica

Limitação da abdução e rot. interna da art. Coxo-femoral

Contratura em flexão da art. Coxo-femoral (sinal de Thomas)

Atrofia muscular na coxa e nádegas

Sinal de Trendelemburg positivo


Exames complementares

Diagnóstico por imagem

Laboratório


Diagnóstico por imagens

Rx simples

Artrografia

Ecografia

Cintilografia óssea

Tomografia Computadorizada

Ressonância magnética



RX Simples

Duas incidências Ap

Lowenstein

Radiografar os dois quadris

A imagem radiológica traduz as

alterações anátomo patológicas



AP. Axial

Rx Simples



Núcleo epifisário ligeiramente menor

Alterações de densidade na epífise femoral

Alargamento do espaço articular

Fratura do osso subcondral

Fragmentação da epífise femoral

Rx Simples


Cintilografia óssea




Artrografia Ressonância magnetica

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/174/6/1635/FIG1





Diagnóstico diferencial

Hemoglobinopatias

Hipotireoidismo

Displasia epifisária múltipla

Anemia falciforme

Doença de Gaucher

Tumor (osteoma osteóide)

Infecção ( tuberculose )

Sinovite transitória do quadril


Classificação

Salter-Thompson Baseada na fratura subcondral

da epífise femoral


Classificação

Salter-Thompson

Grupo A Extensão de comprometimento

menor que 50%

Grupo B Extensão de comprometimento

maior que 50%


Classificação

Salter 1

< 50%

Salter 2

> 50%


Prognóstico

Quanto menor a idade

Salter-Thompson A

Diminuição da mobilidade do quadril

Sinais de risco radiológico de Catterall


Tratamento

Princípio:

Impedir que forças normais atuem anormalmente,

na cabeça femoral impedindo, principalmente, a

sub-luxação

Objetivo:

Prevenir as deformidades da cabeça femoral,

e com isto, prevenir as alterações articulares


Tratamento

Sorveteiro

Método


Tratamento


Tratamento

Centralização da

cabeça femoral

Movimento

Conservador Cirúrgico

Observação

Órteses

Osteotomia femoral

Osteotomia acetabular

ambas

+


Tratamento

Stulberg


Tratamento

Órtese

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.ortopediasaojose.com.br/fotos/Quadril.jpg&imgrefurl=http://www.ortopediasaojose.com.br/site/detalhe.asp?var=14&h=175&w=200&sz=23&tbnid=-CFt7D5pV9cJ:&tbnh=86&tbnw=99&hl=pt-BR&start=186&prev=/images?q=perthes&start=180&svnum=10&hl=pt-BR&lr=&sa=N

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.perthes-net.com/%E5%86%99%E7%9C%9F/kirara.jpg&imgrefurl=http://www.perthes-net.com/sougutokurumaisu.htm&h=983&w=760&sz=66&tbnid=dnmCUWZW-vYJ:&tbnh=148&tbnw=114&hl=pt-BR&start=7&prev=/images?q=perthes&svnum=10&hl=pt-BR&lr=&sa=N


Osteotomia pélvica de Salter

Tratamento


Osteotomia femoral

Tratamento

Osteotomia femoral e

acetabular

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://sfmaria.iasi.mednet.ro/pagini/ortopedie/bazin1.jpg&imgrefurl=http://sfmaria.iasi.mednet.ro/pagini/ortopedie.html&h=309&w=217&sz=8&tbnid=BjfmAucdwiEJ:&tbnh=112&tbnw=78&hl=pt-BR&start=268&prev=/images?q=perthes&start=260&svnum=10&hl=pt-BR&lr=&sa=N

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.biwa.ne.jp/~ss-shiga/%20Perthes/3-2&imgrefurl=http://www.biwa.ne.jp/~ss-shiga/%20Perthes/pertope.html&h=567&w=456&sz=17&tbnid=aMVaUV_S0tYJ:&tbnh=131&tbnw=105&hl=pt-BR&start=333&prev=/images?q=perthes&start=320&svnum=10&hl=pt-BR&lr=&sa=N


Complicações

Incongruência articular, quadril em dobradiça

Osteartrose precoce

Rigidez articular


Epifisiólise


Epifisiólise

Desordem no quadril do adolescente que

caracterizada pelo descolamento da epífise femoral

proximal do fêmur em relação a metáfise através da

placa de crescimento ( physis )


Epifisiólise Slipped capital femoral

Esse termo Slipped capital femoral é incorreto pois a

epífise não escorrega pois esta presa ao acetabulo

pelo ligamento redondo.

O que ocorre é o deslocamento da metáfise


O termo epifisiólise também não é correto, porque as

alterações anatomopatológicas não estão na epífise e

não se trata de uma lise


Condropatia fisária proximal do

fêmur

Condropatia na camada hipertrófica da

placa de crescimento proximal do fêmur

Epifisiólise


Etiologia

Fatores mecânicosAumento da retroversão do colo femoral

Aumento da obliquidade das placa de crescimento

Obesidade

Fatores bioquímicos Alterações hormonais

Hormônio de crescimento acarreta aumento da atividade fisiológica na ´´physis`` acarretando alargamento da

´´physis``

Testosterona reduz a resistência da ´´physis``

Estrogênio reduz a largura da ´´physis`` e aumenta a resistência


Na maioria dos pacientes com epifisiólise não foi

constatado alterações endócrinas

Alterações sutis mas ainda não diagnosticadas

podem estar presentes

Algumas crianças apresentam idade óssea

atrazada


Zona de repouso

Osso trabecular

Zona proliferativa

Zona hipertrófica

Zona de ossificação

Deficiência e anormalidade

no colageno de suporte


Masculino 1:2

Meninas de 11 a 13 anos e meninos de 13 a 15

2 em cada 1000 indivíduos

60% lado esquerdo

Alterações clinicas antes do diagnóstico é de 05 meses

A maioria é obesa. Quanto mais obesa mais precoce é a

doença

Bilateral ( 18 a 50% em algumas séries )

Racial ( negros 34% espânicos 17% )

Epidemiologia


Classificação

Pré deslizamento

Deslizamento leve < 1/3

Deslizamento moderado entre 1/3 e ½

Deslizamento grave > 50%


Aguda 15%

Crônica > que 3 semanas 67% a 85%

Crônico agudizada

1 a 3 meses

Apresenta deformidade do colo

Depende da memória

???

Classificação


Estável Capacidade de deambular

mesmo com muletas

Instável Incapacidade de deambular

Classificação


Os sintomas são insidiosos ou

intermitentes

Claudicação

Rotação externa do membro inferior

Dor no quadril e/ou na face interna da

coxa e/ou joelho

Cuidado com dores nos joelhos !!!!!!!

Diagnóstico


Diagnóstico

Limitação dos movimentos do quadril

Rotação interna

Abdução

Flexão

Rotação externa do membro inferior ao realizar

a flexão

Marcha claudicante


Diagnóstico


RX de bacia

AP

Lowesrteim

Diagnóstico

http://www.ejbjs.org/content/vol82/issue8/images/large/JBJA0820811700G05.jpeg



Linha de Klein

Diagnóstico


• Physis fechada

• Physis aberta

– Cronica pre deslizamento

– Cronica deslizamento leve

– Cronica deslizamento moderado

– Cronica deslizamento grave

– Aguda

– Cronica

– Cronica agudizada

Tratamento


• Physis fechada

• Tratamento da sequela

• Physis aberta

• Fechamento da physis

Tratamento


Cronica pre deslizamento

Cronica deslizamento leve

Cronica deslizamento moderado

Fixãção ´´in situ``

– Cronica deslizamento grave

Osteotomia do colo

Curetagem de physis com redução

Tratamento


• Aguda

• Redução suave, para melhorar a posiçãoe fixação com dois parafusos

Cronica

Depende do deslizamento

– Cronica agudizada

– Depende do deslizamento

Tratamento


Tratamento


Deslizamento grave

com physis aberta

Osteotomoia do colo +

redução e fixação

15 anos depois

http://www.jbjs.org.uk/cgi/content/full/88-B/10/1379/F2







Condrólise

Complicações

Necrose asséptoca

http://www.jbjs.org.uk/content/vol88-B/issue11/images/large/17523-2.jpeg



Ortopedia Brasileira

O que há de mais fascinante na

Medicina?

N. Monteiro - A vocação médica.

Um médico só pode ser bom se

tiver vocação para profissão. Tem

que se empenhar de uma

maneira absoluta. Colocá-la

acima de tudo.16-01-1919

01-10-2005

José Albano de Carvalho da

Nova Monteriro

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