Dra. Somma, Eduviges**

Dr. Najun, Mariano*** **Médica Ginecóloga- Servicio Ginecología y Guardia.

Docente UBA

***Médico Ginecólogo- Guardia

Hospital Municipal B. Rivadavia

PATOLOGIA DE LA GESTACION

ABORTO

ABORTO

DEFINICION

Finalización del embarazo antes de que el producto de la concepción alcance la edad gestacional de viabilidad.

OMS

Expulsión o extracción uterina de un embrión o feto menor a 500 g o menor a 20 semanas de gestación.

Provocado Espontáneo

Según mecanismo de producción

Terapéutico Ilegal Ocasional Recurrente Electivo

ABORTO

CLASIFICACION

TEMPRANO SI SE PRODUCE ANTES DE

LAS 12 SEMANAS

TARDIO POSTERIOR A LAS 12 SEMANAS

Amenaza de Ab

Según momento evolutivo

Ab inminente

Ab en curso

Ab incompleto

Ab completo

ABORTO

Según la aparición de complicaciones

NO COMPLICADO COMPLICADO

Infectado

Séptico

Sdme de Mondor

NO Infectado

Febril simple perforación hemorragia

ABORTO

Es la complicación mas frecuente del embarazo.

Incidencia 10 -15 %.

El 75% de los abortos son previos a la implantación y

un 25% posteriores a la misma.

La mayor frecuencia se produce en las sem 9 -11.

La introducción de la ecografía permitió reconocer que

la mayoría de los embarazos se detienen en sem 8-9.

(HMR)

Las alteraciones cromosómicas son responsables de

más del 50% de los abortos espontáneos

ALGUNOS DATOS IMPORTANTES….

ABORTO

Insuficiencia del cuerpo lúteo

Disfunción tiroidea

Hiperprolactinemia

Endometriosis

SOP

Factores endócrinos

Factores inmunológicos

F. autoinmunes (SAF: Ac anticardiolipina, Ac

antifosfolípido, Ac lúpico)

F. aloinmunes

35% de los Ab espontáneos

ABORTO ETIOLOGIA

Anomalías cromósomicas del embrión. (trisomías

autosómicas, monosomía del X, triploidias y

tetraploidias) (anomalías estructurales menos

frecuentes)

Anomalías cromosómicas progenitores.

Factores genéticos (más del 50% de los Ab espontáneos)

Alteraciones anatómicas

Congénitas (malformaciones simétricas y asimétricas)

Adquiridas

Incompetencia istmico-cervical

ABORTO

Generales ( agudas y crónicas)

Locales

Causas infecciosas

Factores ambientales

Tabaco

Alcohol y drogas de adicción

Radiaciones

Citostáticos

Deficiencias nutricionales

Traumatismos

Factores desconocidos - probables

STRESS

ABORTO

Edad materna avanzada.

Aborto espontáneo previo.

Abuso de alcohol, cafeína, cocaína, tabaco, otros.

Enfermedades crónicas maternas (DBT, enf celíaca,

colagenopatías)

Exposición a anestésicos.

Tiempo intergenésico breve.

ABORTO

FACTORES DE RIESGO

Múltiples abortos electivos previos.

Intoxicación ( arsénico, mercurio, plomo, fósforo,

solventes orgánicos)

Malformaciones uterinas.

Exposición a medicamentos ( misoprostol, retinoides,

metrotexate, AINES.

Infecciones maternas.

FACTORES DE RIESGO

Metrorragia, dolor,

expulsión productos

de la concepción Clínica

Examen ginecológico:

especuloscopía, TV

ECOGRAFíA LABORATORIO

Sub B HCG Hemograma Coagulograma

G y F Serología

Hacer diagnóstico diferencial con otras causas de

hemorragia del primer trimestre : ginecorragia por

lesiones cervicales y vaginales ( pólipos, Ca, cervicitis,

desgarros), embarazo ectópico, ETG, ciclo monofásico

prolongado.

ABORTO DIAGNOSTICO

Examen ginecológico ( TV,

especuloscopía)

Metrorragia y dolor

Amenorrea < 13 sem

Descartar sangrado

extrauterino

Ecografía

DIAGNOSTICO

FORMAS CLÍNICAS

Amenaza de aborto

Hemorragia genital irregular que puede persistir por días

Cervix cerrado

Útero de tamaño adecuado para edad gestacional

Evidencia ecográfica de gestación uterina

Generalmente indoloro o leve dolor hipogástrico posterior al sangrado

Frecuente (20-25% de las gestaciones)

Si hay actividad cardiaca fetal por eco pronostico muy bueno, el 90% evoluciona al término.

DIAGNOSTICO

AMENAZA DE ABORTO

Metrorragia leve-moderada

Dolor cólico en hipogastrio

Tamaño uterino acorde a amenorrea

canal cervical cerrado

Gestación normal

Sub B HCG +

CLINICA

ECOGRAFIA

LABORATORIO

ABORTO EN CURSO

• VOLUMEN UTERINO MENOR QUE LO ESPERADO POR AMENORREA

• HEMORRAGIA ABUNDANTE

• PUEDE O NO HABER DILATACION CERVICAL

ABORTO EN CURSO

Metrorragia moderada - severa . Sangre

roja con coágulos

Dolor cólico en aumento

Tamaño uterino acorde o

OCI permeable, productos de la

concepción en canal

CLINICA

Saco con embrión en canal o

trofoblasto desprendido ECOGRAFIA

Sub B HCG +. LABORATORIO

DIAGNOSTICO

ABORTO INMINENTE

• EXPULSION INMINENTE DE TEJIDO OVULAR

• DOLOR COLICO PROGRESIVO EN FRECUENCIA E INTENSIDAD

• VOLUMEN UTERINO MENOR DE LO ESPERADO POR AMENORREA

• HEMORRAGIA GENITAL PERSISTENTE

• DILATACION CERVICAL

ABORTO INMINENTE

DIAGNOSTICO

CLINICA

Volumen uterino menor al tiempo de amenorrea

Orificio cervical externo e interno dilatados

Permite palpar embrión

Metrorragia persistente

ECOGRAFIA Saco con embrión en canal o

trofoblasto desprendido

ABORTO INCOMPLETO

• EXPULSION PARCIAL DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION

• HEMORRAGIA Y DOLOR COLICO DE VARIADA INTENSIDAD

• LA ECOGRAFIA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO

• DILATACION CERVICAL Y VOLUMEN UTERINO

NO ACORDE CON AMENORREA

Metrorragia variable persistente

Refiere expulsion previa de tejidos

Puede o no haber dolor

Utero globuloso,

OCI permeable

CLINICA

Eco: de suma utilidad

Se observan restos intraútero > 15 m ECOGRAFIA

ABORTO INCOMPLETO

DIAGNOSTICO

ABORTO COMPLETO

EXPULSION COMPLETA DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION

DIAGNOSTICO

ABORTO COMPLETO

Metrorragia leve

Sin dolor

Progresiva disminución del tamaño

uterino

CLINICA

Eco: ausencia de restos. Endometrio

lineal <15 mm ECOGRAFIA

Factores predisponentes:

Cuello entreabierto

Maniobras abortivas

Restos ovulares y coágulos retenidos

Infecciones genitales preexistentes

temperatura y humedad apropiadas

Mal estado gral, fiebre, escalofríos,

taquicardia, metrorragia fétida, dolor

uterino y/o a la moviliz del cuello,

dolor en hemiabdomen inferior con o

sin reacción peritoneal, leucocitosis

Clínica

ABORTO INFECTADO

ECOGRAFíA

LABORATORIO

• Hemograma

• Coagulograma

• Urea, CR, ionograma

• G y F (agrupar a la paciente)

• Gases en sangre

• Pancultivos: uro, hemo, cultivo

endocervix

Puede mostrar signos de

infección, la presencia de

abscesos, de líquido libre

en cavidad

Gérmenes pueden ser

endógenos o exógenos:

•Streptococos

•Stafilococos

•Gram negativos

•anaerobios

DIAGNOSTICO

ABORTO INFECTADO

Aborto infectado

simple Aborto séptico Sindrome de Mondor

CLASIFICACION

ABORTO INFECTADO SIMPLE

• Infección circunscripta a la cavidad uterina

(endometritis)

o se encuentra bloqueada en hemiabdomen inferior.

•Sdme febril sin gran compromiso del estado

general, metrorragia, examen ginecológico

doloroso, empastamiento de los anexos,

secreciones fétidas

ABORTO SEPTICO

Infección se ha propagado por vía linfática,

hemática o canalicular o bien existe endo o

exotoxemia.

Esta comprometida la estructura y función de otros

parénquimas

Signos locales y generales de infección, fiebre,

alteraciones hemodinámicas, taquicardia,

hipotensión e hipovolemia, disnea , pulso filiforme,

oliguria o anuria, trastornos de la coagulación,

encefalopatía, nauseas, vómitos, hemorragia

digestiva.

SINDROME DE MONDOR

Extremadamente grave, mortalidad cerca 80 %.

Es un síndrome ictérico hemorrágico, resultado de

la endotoxemia

Hemólisis severa, shock e hipotensión refractaria,

CID, acidosis metabólica, IRA,

Triada sintomática: anemia ictericia cianosis: facies

de Fiessinger

Útero aumentado, blando doloroso y crepitante,

puede llegar a gangrena.

CLOSTRIDIUM PERFRINGES

TRATAMIENTO

AMENAZA DE ABORTO

Evaluar en algunas pacientes

•Progesterona micronizada VO o

Vaginal 100 mg cada 8 hs

•Antiespasmodicos via oral

•reposo

Seguimiento semanal hasta

desaparición sangrado con:

Ecografía y sub B HCG

RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH

Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto

ABORTO EN CURSO

Evaluar estado general

descompensada compensada

• Hidratación EV,Restitución de la

volemia, transfusiones.

• Evacuación uterina inmediata: LUE o

AMEU

• ATB profilácticos monodosis

cefalotina 2gr o ampicilina 2 gr ev

* Uteroretractores post

Internación en sala 24-48 hs

• Occitócicos EV a 10 U a 21 gotas

• Tto médico con misoprostol 600 mg IV

• profilaxis ATB monodosis VO

• Uteroretractores `post

Alta luego de 12 hs

Control 48 hs

RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH

Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto

Evaluar estado general

ABORTO INCOMPLETO

descompensada compensada

• Hidratación EV,

Restitución de la volemia,

transfusiones.

• Evacuación uterina inmediata: LUE

o * AMEU

• ATB profilácticos monodosis

cefalotina 2gr o ampicilina 2 gr ev

* Uteroretractores p

• Occitócicos EV a 10 U a 21 gotas

• Tto médico con misoprostol 600 mg IV

• profilaxis ATB monodosis VO

•Uteroretractores `post

Internación en sala 24-48 hs

Alta luego de 12 hs

Control 48 hs

RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH

Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto

METODO AMEU

“ASPIRADOR MANUAL ENDOUTERINO”

El procedimiento consta de dilatación uterina si fuera necesaria , introducción

de la cánula en la cavidad uterina,coneccion de la misma a la fuente de vacío

y aspiración de los restos ovulares la cual dura entre 3 y 10 minutos

dependiendo de la cantidad de restos.

La tasa de eficacia es del 59 al 100%.

Presenta pocas complicaciones.

Permite reducir riesgos de infección ,de lesión cervical o uterina.

Acorta los tiempos de hospitalización y gastos de medicamentos anestésicos

METODO AMEU

INDICACIONES

Tratamiento del aborto incompleto con alturas uterinas de hasta 12

semanas desde la FUM.

Aborto séptico hasta 6 a 8 después del inicio del tratamiento

antibiótico

Aborto diferido con altura uterina menor o igual a 12 cm

Mola hidatiforme independientemente del tamaño uterino

Embarazo anembrionado y/o Huevo muerto y retenido con tamaño

uterino menor o igual a 12 cm

METODO AMEU

CONTRAINDICACIONES

Falta de destreza para el manejo del procedimiento

Aborto incompleto o diferido con altura mayor de 12 cm.

Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo

ABORTO COMPLETO

•Asegurarse de la evacuación completa.

* Uteroretractores

Control a la semana

RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH

Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto

ABORTO SEPTICO

Sospechar en toda paciente con tº 38ºc( excluir otras causas de hipertermia)

Mayor asociación con manipulaciones mecánicas o químicas, diu

Generalmente polimicrobiana

Mal estado clínico general

Dolor difuso abdominal

Sangrado purulento

Abdomen agudo

ABORTO SEPTICO

• Leucocitosis, alteraciones función renal, hepatograma, gasometría

• Manejo hospitalario

• Inicio antibiótico inmediato (triple esquema)

• Evacuación uterina

• Laparotomía exploradora ante sospecha de perforación uterina, absceso pelviano

Aborto infectado

simple Aborto séptico Sindrome de Mondor

debe ser precoz e intensivo

• Medidas de sostén para hidratar y mantener la

volemia, evitar la acidosis, medición de diuresis con

colocación de sonda y diálisis precoz de ser

necesario.

• transfusiones de ser necesarias.

• hemocultivo y urocultivo

• cultivo y tipificación de flujo o material evacuado,

con antibiograma.

• Antibioticoterapia empírica de amplio espectro.

• Remoción del foco.

Pasa a UTI

Triple esquema ATB (ampicilina, gentamicina, metronidazol)

antitoxina perfringes

Manejo de la falla multiórganica y CID

Remosión del foco : histerectomía: luego de 24 hs no mejoría,

Perforación uterina, Gangrena uterina.

Internación en sala

Se comienza esquema ATB

con CP de 3ra EV o

ampicilina sulbactam

LUE luego de 6 hs de tto

ATB

ABORTO INFECTADO TRATAMIENTO

• E.Coli fue es el gérmen predominante junto a otras

enterobacterias, por lo cual deberá contemplarse la cobertura de

anaerobios, incluyendo esporulados. Se demostró además un

porcentaje de enterococos y estafilocos cuya cobertura deberá

preverse con el tratamiento empírico inicial.

ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas,

metronidazol 500 mg IV cada 8 horas,

gentamicina 3-5 mg/kg IV cada 24 hs,

• Otros esquemas de amplia cobertura, también resultaron útiles,

donde metronidazol es reemplazado por clindamicina.

TRATAMIENTO

Esquemas antibióticos en aborto séptico

Esquema Antibiótico Dosis Recomendadas y Vía de

Infusión

Metronidazol +

Penicilina +

Gentamicina

30 mg/kg/día (c/8 hs)

200.000 U/kg/día (infusión ev)

3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)

Imipenem o moxicilina/Clavulánico

Clindamicina +

Ceftriaxona

2 g/día - 12 g/día (c/6 hs - c/8 hs)

1,5 - 2,5 g/día (c/ 8 hs)

4 - 6 g/día (c/8-12 hs)

Clindamicina +

Gentamicina

1,5 - 2,5 g/día (c/8 hs)

3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)

Ceftriaxona +

Metronidazol

4 - 6 g/día (c/8-12 hs)

30 mg/kg/día (c/8 hs)

TRATAMIENTO

Metrorragia escasa, generalmente

amarronada, sin dolor o dolor cólico leve.

Similar a AA.

Desaparecen los síntomas subjetivos de

embarazo.

Clínica

Examen ginecológico:

ECOGRAFíA

LABORATORIO

Útero aumentado de tamaño acorde o

< menor que amenorrea

Canal cervical cerrado

Saco gestacional > 17 mm sin embrión por eco TV y > 25 mm TA

Saco gestacional > 13 mm sin saco vitelino por eco Tv

Embrión > a 5 mm sin actividad cardíaca por eco TV

Discordancia entre la LCC y la amenorrea en mas de 1 sem

Discordancia entre tamaño del saco gestacional y la LCC

SON SIGNOS ECOGRAFICOS DE MAL PRONOSTICO QUE PREDICEN LA NO VIABILIDAD DEL EMBARAZO

Valores bajos de sub B HCG o en

descenso

HUEVO MUERTO Y RETENIDO

Repetir ecografía a los 7 días

para confirmar diagnóstico

compensada

descompensada

• Se solicita laboratorio y agrupa la paciente

• Se compatibilizan 2 unidades de sangre

• Tto médico con misoprostol 600 mg IV y

repetir dosis a las 48 hs si no hay rta

• no Antibioticoterapia profiláctica o

monodosis VO

• Uteroretractores posteriores a la evacuación

* hidratación EV, restitución

de la volemia, transfusión.

• Evacuación uterina

inmediata: LUE o AMEU

*

Atb profilácticos monodosis

cefalotina 2 gr

* Uteroretractores post

Control a la semana

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

Misoprostol por via vaginal

400µg cada 12-24 hs

800 µg monodosis

Preferido al quirúrgico por menores efectos secundarios.

Debe ser monitoreado por médico debido al riesgo de hemorragias

EXPECTANTE

Alternativa para los abortos no complicados, con eficacia similar a los anteriores

Expulsión en las primeras dos semanas

Manejo adecuado del estado psíquico de la paciente (genera mucha angustia)

No esperar mas de 4 semanas para tomar conducta activa

-

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DiPietrantonio