patofiziologija digestivpatofiziologija digestivnog sistemanog

146
Patofiziologija organa Patofiziologija organa za varenje za varenje

Upload: emina-omic

Post on 19-Dec-2015

146 views

Category:

Documents


14 download

DESCRIPTION

opis osnovnih patofizioloških mehanizama digestivnog sistema

TRANSCRIPT

Page 1: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Patofiziologija organa za Patofiziologija organa za varenjevarenje

Page 2: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

FunkcijaFunkcija

•motorna i sekretorna•transformišu unijetu hranu do najjednostavnijih dijelova i omogućavaju apsorpciju

Page 3: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•efikasnu zaštitu unutrašnje sredine zahvaljujući brojnim regiospecifičnim mehanizmima

•Poremećaji homeostaze ovog sistema često se projektuju na ostale organe i sisteme ugrožavajući opstanak

Page 4: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•izuzetna složenosti komponenata koje učestvuju u održavanju homeostaze gastrointestinalnog trakta

Page 5: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Može se govoriti o:- poremećajima motorike i pasaže- poremećajima sekrecije- poremećajima varenja i apsorpcije a na osnovu toga koji je poremećaj predominantan

Page 6: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Poremećaji motorike i pasažePoremećaji motorike i pasaže

Mišićni sloj digestivne cijevi čine spoljašnji, longitudinalni i unutrašnji, cirkularni dio, koji je građen od glatkih mišićnih vlakana(osim početnog i završnog dijela ovog sistema)

Page 7: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Glatka muskulatura digestivne cijevi funkcioniše kao sincicijum•Ključna karakteristika ovog tkiva je stalno prisutna električna aktivnost •Električni fon čine uvijek prisutni spori talasi vjerovatno izazvani oscilovanjem aktivnosti Na+- K+ pumpe i čine osnovu za nastanak drugog karakterističnog oblika-šiljaka izazvanih ulaskom jona kalcijuma, kada potencijal membrane u mirovanju dostigne -40 mV i rezultira mišićnom kontrakcijom

Page 8: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Dva tipa mioelektrične aktivnosti

Page 9: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Interdigestivni migrirajući motorni kompleks (IMMK) pokreću električne promjene u antralnom i duodenalnom predvodniku, čime se intraluminalni sadržaj pomjera duž crijeva, sprečavajući stagnaciju himusa i razvoj bakterija. •Cikličnost pojavljivanja IMMK vjerovatno je regulisana i hormonski

Page 10: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Prisustvo hrane u organima za varenje mijenja motornu aktivnost u tzv. digestivni motorni kompleks.•Nasuprot automatskoj prirodi IMMK, peristaltika je koordiniran motorni događaj podstaknut distenzijom crijevnog zida, koja pokreće fenomene ascendentne kontrakcije i descendentne relaksacije

Page 11: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Segmentalne kontrakcije - mješaju himus s probavnim sokovima

Peristaltičke kontrakcije - pomiču himus u smjeru debelog crijeva

Page 12: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Autonomna inervacija preko svojih transmitera, acetilholina i noradrenalina, kao aktivirajući i modulirajući kontrolni mehanizam koji ostvaruje svoj uticaj na enterični nervni sistem preko umetnutih neurona.

•pored acetilholina i noradrenalina, klasičnih

•podjela neurona i na osnovu neurohemijskog utvrđivanja vrste peptida u njima

Page 13: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Prisustvo peptida u transmiteru kao i njihovih receptora, saznanja o integralnoj funkciji GIT-a doživljavaju takvu ekspanziju da se o digestivnom traktu govori kao o najvećem endokrinom organu sa kompleksnim funkcijama i direktnom vezom sa CNS-om OSOVINA: MOZAK-CRIJEVO

Page 14: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Poremećaji gutanjaPoremećaji gutanja

Usklađene aktivnosti ždrijela i jednjaka - kretanje hrane od usne duplje prema nižim partijama GIT-a, sprečavajući prodor sadržaja u vazdušne puteve

Page 15: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

akt gutanja počinje voljnom fazom Podizanjem jezika prema tvrdom nepcu pri

zatvorenom nazofarinksu zalogaj se potiskuje prema ždrijelu, aktivira orofaringealne senzorne receptore, i počinje refleksna faza gutanja (ždrijelna i jednjačna)

Page 16: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 17: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 18: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•ezofagealna faza - do 15 sekundi•Poremećaji gutanja - disfagijama •afagiju- nemogućnost gutanja, •odinofagiju - bolno gutanje, •fagofobija •globus histericus (knedla u grlu)

Page 19: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Disfagije: usno-ždrijelnu i jednjačnu•sa patofiziološkog stanovišta može se govoriti o mehaničkim i funkcionalnim, odnosno motornim poremećajima

Page 20: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Musk. inervišu somatska holinergička, ekscitatorna vlakna n. vagusa, čiji su neuroni smešteni u n. ambigusu.

lezije izazivaju istostrane pareze i paralize mišića i prateće poremećaje funkcija

Page 21: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 22: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Ahalazija - kardiospazamAhalazija - kardiospazam

• funkcionalna opstrukcija na nivou ezofago- gastričnog spoja• oslabljena peristaltika i nemogućnost relaksacije

Page 23: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 24: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

AHALAZIJAAHALAZIJA

Page 25: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Uzroci povećanja tonusa sfinktera kardije gubitkom sposobnosti relaksacije istog poremećajem ili nedostatkom

peristaltičkog talasa u tijelu ezofagusa u toku akta gutanja

Ahalazija -primarni ezofagusni motorni poremećaj nepoznate etiologije

Page 26: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

megaezofagus sadržaj prelazi u želudac kada hidrostatski

pritisak u jednjaku nadvlada tonus sfinktera (uzimanjem tečnosti u toku obroka)

Page 27: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Mogući uzrociMogući uzroci

lezije dorzalnih jedara vagusa u moždanom stablu sa degeneracijom i iščezavanjem perifernih vlakana vagusa u distalnom dijelu jednjaka

degeneracija ili nedostatak ganglijskih ćelija mienteričkog pleksusa

Page 28: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Refluks želudačnog sadržajaRefluks želudačnog sadržaja

Uticaj imaju: donji ezofagealni sfinkter i anatomska konfiguracija ezofagogastričnog

spoja (pritisak snopova dijafragme na jednjak, djelovanje intraabdominalnog pritiska na subdijafragmalni dio jednjaka i želudačno-ezofagealni ugao)

Page 29: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Refluks želudačnog sadržajaRefluks želudačnog sadržaja

Simpatikus ga povećava, a parasimpatikus smanjuje

inhibitorni uticaj vazoaktivnog intestinalnog peptida (VIP) i azotnog monoksida (NO)

Page 30: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Refluks može da nastane pri:Refluks može da nastane pri:

povećanju volumena želuca povećanju intraabdominalnog pritiska i smanjenju tonusa donjeg ezofagealnog

sfinktera

Page 31: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

komplikacijekomplikacije

zapaljenje sluznice jednjaka zbog agresivnih činilaca iz želudačnog i crijevnog soka

Page 32: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

komplikacijekomplikacije

Dugotrajni refluks = metaplazija fiziološki prisutnog skvamoznog epitela donjeg dijela jednjaka u epitel sličan onom u želucu = prekancerozna promjena

(Barettov ezofagus)

Page 33: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 34: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Učestalost gastroezofagelne Učestalost gastroezofagelne refluksne bolestirefluksne bolesti

Početkom 20. stoljeća GERB nepoznat

Do tada samo 100 slučajeva u literaturi

Page 35: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Na zapadu simptomi GERB-a pojavljuju u oko 20% do 40% zdrave populacije, a svakodnevna pojava žgaravice u 7% do 10 % odraslih

oko 40% odraslih stanovnika u SAD-u ima žgaravicu barem 1X na mjesec, oko 7% svaki dan, a oko 1% ima erozivni ezofagitis

Simptomi GERB-a javljaju se u oko 21% odraslih Šveđana, dok svakodnevno žgaravice ima 9% Finaca odnosno njih 15% tjedno i 21% mjesečno

Page 36: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

iza 40. godine života i to najčešće u muškaraca

u oko 5% bolesnika s GERB-om nastaju ulceracije jednjaka, u 4% do 20% strikture i u 8% do 20% Barrettov jednjak

Page 37: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

GERB benigna bolest postoji snažna uzročna veza između GERB-a i sve veće

pojave adenokarcinoma jednjaka

češći, teži i dugotrajniji simptomi GERB-a to je veći rizik od nastanka adenokarcinoma.

incidenca adenokarcinoma u populaciji koja ima refluksne simptome 53%

Page 38: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Hijatalna hernija dodatno oštećuje antirefluksnu barijeru

otežava normalno pražnjenje jednjaka, zbog čega je produženo vrijeme izloženosti jednjačne sluznice kiselini naročito u ležećem položaju

Page 39: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 40: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

vrijeme u kojem sluznica jednjaka ostaje izložena sadržaju kod pH <4 naziva se vremenom eliminacije kiseline (acid clearance time)

Page 41: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Hijatusna hernijaHijatusna hernija

prodor dijela želuca, u ekstremnim slučajevima i cijelog želuca, u grudnu duplju kroz ezofagealni otvor u dijafragmi

Incidencija je 5-20 % ukupne populacije

Page 42: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

paraezofagealna hernija, (kardija i jednjak zadržavaju svoj fiziološki položaj, dok dio fundusa želuca prelazi u grudnu duplju

ezofagogastrična hijatus hernija - klizajuća hernija, (abdominalni dio jednjaka, gastroezofagealni spoj i fundus želuca prelaze u grudnu duplju)

Page 43: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 44: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 45: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 46: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

klinički polimorfizam dominantni simptomi disfagija i gorušica, regurgitacija

sadržaja iz želuca u ezofagus, kao i retrosternalni i epigastrični bolovi

Page 47: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Poremećaji motorne funkcije želucaPoremećaji motorne funkcije želuca

želudac prima bolus iz jednjaka i dozirano povećava volumen, i ne remeti se ni tonus, ni intragastrični pritisak

(oko 147Pa)

Page 48: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

podražaji iz distendiranog zida želuca, iz želudačne sluznice i abdominalnih organa, spoljašnji uticaji, psihogeni uticaji, stres, djeluju preko aferentnih vlakana na motorna jedra vagusa, a zatim eferentno preko vagusnih, parasimpatičkih vlakana podstiču motoriku i inhibiraju tonus pilorusa

ili preko splanhničnih, adrenergičkih vlakana -obrnuto

Page 49: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

GastroptozaGastroptoza

spušteni želudac• poremećaj tonusa želud musk sa

slabljenjem mehanizma receptivne relaksacije, peristole

• izostaje prilagođavanje vol sadržaju• hrana pada u najniži dio izduženog

želuca „

Page 50: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

hipermotilitethipermotilitet

• pojačana motorna funkcija želuca Uzroci:• poremećaj viscero-visceralnim refleksnim

mehanizmima • povećanim oslobađanjem motilina, • lokalni ili bolnim nadražaji iz abdominalnih

organa kod inflamatornih procesa• djelovanja toksičnih materija • oštećenja sluznice različitog uzroka

Page 51: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

hipomotilitethipomotilitet

rijetkim, plitkim, nepropulzivnim peristaltičkim talasima

usporeno pražnjenjem želudca Uzrok: patološki procesi, (organski ili

mehanički, i funkcijski)

Page 52: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

• infantilna hipertrofija pilorusa sa stenozom

• urođeni deficit peptidergične regulacije (VIP) cirkularne muskulature pilorusa odojčeta

• povraćanje, posle podoja, u obliku mlaza

Page 53: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Gastropareza ( kod pacijenata sa DM) hipomotilitet, dilatacija želuca, spazam

pilorusa su posljedica vegetativne neuropatije

Page 54: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Akutna dilatacija želucaAkutna dilatacija želuca

gubitak tonusa i prestanak pražnjenja želuca - akutno

zbog preopterećenja želuca enormnom količinom hrane

posle operativnih zahvata na trbušnim organima,

zbog traume gornjeg dijela abdomena

Page 55: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Damping sidromDamping sidrom

“dumping syndrome” Naglo pražnjenje i izostanak

relaksacije

Page 56: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

rani oblik- simptomi odmah poslije uzimanja obroka

U kasnom obliku, 2-3 sata nakon slatkog obroka, brza resorpcija glikoze, hiperglikemija sa reaktivnom hipoglikemijom i hipoK izaziva pojave slične onima u ranom obliku

Page 57: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

PovraćanjePovraćanje

vomitus, emesis -protektivni mehanizam

snažna, iznenadna ekspulzija želudačnog sadržaja preko usta

prethodi nauzeja, osećaj gađenja, sa relaksacijom kardije i prestankom peristaltike

Page 58: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

ileusileus

Akutna opstrukcija crijeva najteži je poremećaj motorike i pasaže crijeva

prekid u kranio-kaudalnom pravcu Etiološki: mehaničke ili opstruktivne i

neopstruktivne ili funkcione (šema 1).

Page 59: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

grčki korijen riječi-zaplesti,zamrsiti, smotati

mehanički – dilatacija crijevnih vijuga zbog opstrukcijskog faktora

paralitički – neopstrukcijska dilatacija

crijevnih vijuga

Page 60: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

U anglosaksonskoj literaturi:

Ileusom se označava neopstrukcijska dilatacija crijeva

SBO ( small bowel obstruction) označava dilataciju tankog crijeva uzrokovanu opstrukcijom (oko 75% slučajeva), oko 25% slučajeva opstrukcija u kolonu

Page 61: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 62: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Mehanički ileusMehanički ileus

-uzroci intra ili ekstraluminalno, smanjuju lumen crijeva do prekida kontinuiteta

U zavisnosti od patofizioloških mehanizma, mehanički ileusi: opstruktivne i strangulacione

Page 63: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Mehanički ileusMehanički ileus

glavni efekti su • intestinalna distenzija sa povećanjem

intraluminalnog pritiska iznad mjesta prepreke

• i gubitak tečnosti i elektrolita

Page 64: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Meconium Ileus

Page 65: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

intraluminali pritisak može porasti i 10x pa nastaje atonija i dodatna distenzija sa poremećajem krvotoka

kapilarna cirkulacija i venska drenaža su kompromitovane

staza, hipoksija, povećanja permeabilnosti krvnih sudova i crijevnog zida, prodora toksina i bakterija u peritonealnu šupljinu i cirkulaciju

Page 66: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 67: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

vrste strangulacionih ileusa: 1. invaginacija je uvlačenje proksimalnog dijela crijeva u

distalni, a kod odraslih uzrok intramuralni tumorom

2. uklještenje dijela crijeva u otvor hernije (ingvinalna, umbilikalna)

3. volvulus, uvrtanje crijevne vijuge, zbog urođenih amomalija dugog mezenterijuma i veće pokretljivosti dijela crijeva (mobilni cekum)

Page 68: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

                                     

A loop of small intestine has herniated along the inguinal canal and become constricted, obstructing the normal flow of food materials through its lumen.

Page 69: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Funkcionalni ileusiFunkcionalni ileusi

neopstruktivni, mogu biti adinamični i spastični.

Adinamički ileus - prekid pasaže kroz crijevni trakt

neuromuskularni poremećaji, sa izmjenom i oblika i širenja IMMK, izazvani hormonski, jakim nadražajem simpatikusa, distenzijom crijeva zbog opstrukcije i hipokaliemija

Page 70: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Spastički oblik Spastički oblik

-rijetko, posljedica ekstremne i dugotrajne

kontrakcije crijeva kod trovanja teškim metalima

urođenog enzimskog poremećaja-porfirije

kod uremije i ekstenzivnih crijevnih ulceracija

Page 71: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Ileus uzrokovan stenozom sigmeIleus uzrokovan stenozom sigme

a) Nativno –proširene, meteoristične vijuge tankog i debelog crijeva

b) Irigografija-izrazito suženje sigme- anamneza!! Stenoza nakon zračenja ginek. Ca

Page 72: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Sindrom iritabilnog kolonaSindrom iritabilnog kolona

patofiziološka osnova – poremećaj intestinalnog motiliteta,

izazvan pojačanom ekscitabilnošću glatke muskulature kolona na fiziološke stimuluse

Page 73: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

spastična varijanta iritabilnog kolona: spastični kolitis, bol i konstipacija dominantni su simptomi, povećan je motilitet

varijanta sa dijarejom: često bez bola, motilitet smanjen

Page 74: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Konstipacija-opstipacijaKonstipacija-opstipacija

neredovno i otežano izbacivanje kompaktne i suhe stolice u toku dužeg vremenskog perioda

Page 75: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

UzrociUzroci

Psihička napetost, bolne senzacije, gladovanje, organska oštećenja kolona (neoplazne, Chronova bolest, tuberkuloza crijeva), naročito sigmoidnog i rektalnog dijela = gašenjem gastrokoličnog refleksa i refleksnih signala iz distalnih partija kolona

Page 76: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Urođeni nedostatak inervacije kolona u kongenitalnom megakolonu zbog lokalnog spazma dovodi do zadržavanja fekalnog sadržaja i zatvora, uz praznu ampulu rektuma

Page 77: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Atonični oblik- kod starijih osoba, u kaheksiji, u hiperparatireoidizmu zbog hiperkalciemije, u hipokaliemiji različite etiologije i u hipotireoidizmu

u konstipaciji ne dolazi do poremećaja jonskog transporta kroz epitelni sloj debelog crijeva

Page 78: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Poremećaji sekrecijePoremećaji sekrecije

Procesi sekrecije u digestivnom traktu počinju u usnoj duplji kao odgovor na lokalne i centralne draži

U ezofagusu, želucu, tankom crijevu i kolonu prisustvo hrane pokreće sekretorne procese

Page 79: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 80: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Akutni gastritisAkutni gastritis

prolazno oštećenje izazvano lokalnim iritansima

egzogeni činioci (fizički-mehanički, termički, hemijski-alkohol, lijekovi, aspirin, korozivni činioci-baze, kiseline, bakterijski kontaminirana hrana)

Page 81: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

endogeni, kao što su mikroorganizmi dospjeli per contuitatem ili iz udaljenog ognjišta i endogene intoksikacije (uremija)

Patohistološki –neerozivni i erozivni gastritis

Page 82: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Erozivni gastritis - relativno čest Uzrok: Terapija NSAIM i aspirinom

Sluznica oštećenja do muscularis mucosae

Page 83: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Stres ulkus -erozivni gastritis zbog dejstva jakih stresora na organizam

Opekotine, sepsa, opsežne traume, hirurški zahvati, stanje šoka, intoksikacije

psihički POJAČAVAJU tonus simpatikusa sa jakom vazokonstrikcijom i multifokalnom ishemijom sluznice koju pojačavaju brojne mikrotromboze

Page 84: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Hronični gastritisHronični gastritis

progresivni i ireverzibilni atrofični procesi glandularnog epitela želuca

Atrofija epitelnog sloja uključuje sve ćelijske elemente sluznice pa u odmaklom stadijumu dolazi do ahilije

Page 85: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

atrofijski gastritis (u 20% oboljelih)

imunološki poremećaj, sa stvaranjem antitjela protiv parijetalnih ćelija i unutrašnjeg fakt ili njegovog kompleksa sa vitaminom Bi2 -praćena je ahlorhidrijom sa posledičnom hipergastrinemijom i pernicioznom anemijom

Page 86: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Hipertrofički gastritis – zbog hipreplazije epitelnih ćelija želudačne

sluznice dolazi do zadebljanja mukoze

Page 87: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Patogeneza peptiPatogeneza peptiččnog ulkusanog ulkusa

Oštećena Oštećena mukozna barijeramukozna barijera• akutnoakutno• hronično (atrofija)hronično (atrofija)

PušenjePušenjeGenetska predispozicijaGenetska predispozicijaStres ?Stres ?

H. PyloriH. Pylori

Kiselina i pepsin,Kiselina i pepsin,žučne soli,žučne soli,

pankreasni enzimipankreasni enzimi

NSAINSAILLSteroidi...Steroidi...

UlkusUlkus

Page 88: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Ulkusna bolest u GIT-uUlkusna bolest u GIT-u

•Bez kiseline nema ulkusa-aforizam

•Poremećaj homeostaze želudačne sluznice, usljed smanjenja efikasnosti mukozne barijere ili povećavanja agresivnosti želudačnog soka, pokreće proces ulcerogeneze

Page 89: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Etiološki činioci

Genetska osnova i okolina (ili njihova povezanost) •pozitivna porodična anamneza u 20-50% bolesnika sa DU•potvrđena povezanost duodenalnog ulkusa sa povišenjem pepsinogena-I, što se nasljeđuje autosomno dominantno•uticaj stresa zauzima ključno mesto u nastanku i održavanju uglavnom DU

Page 90: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Želudačna grizlica (ulkus Želudačna grizlica (ulkus ventriculi)ventriculi)

•smanjenje otpornosti želudačne sluznice na acido-peptičko djelovanje želudačnog soka•gastrični ulkus često javlja kod osoba sa hroničnim atrofičnim gastritisom, ali ne i sa ahilijom•često prisutna hipo ili normacidnost želudačnog soka ukazuje da “kiselina” nije presudna za ulkusnu bolest.

Page 91: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Atrofija zahvata i gastrične žljezde, pa osim smanjenja HCL i pepsina, dolazi do redukcije sinteze i lučenja mucina i surfaktanta, jer se i broj mukusnih ćelija smanjuje, kao i do nedovoljnog obnavljanja bikarbonatnih jona i pH gradijenta u sloju sluzi

Page 92: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Ove promjene sluznice povećavaju redifuziju H+ u mukozu i submukozu djelujući na mastocite, krvne sudove, entrične nervne spletove što dovodi do nekrobiotskih promjena

Page 93: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

poremećaj homeostaze želudačne sluznice prati i infekciju antralnog regiona bakterijom Helicobacter pylori (HP)

Page 94: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

ulkus- dvanaestopalačnog crijeva ulkus- dvanaestopalačnog crijeva (ulkus duodeni)(ulkus duodeni)

više od 95% u bulbusu duodenuma zbog disbalansa između zaštitnih mehanizama duodenalne sluznice i agresivnih komponenata želudačnog soka

gom

Page 95: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Hipergastrinemija je često prisutna kod bolesnika sa DU, udružena sa hipersekrecijom HCL ukazuje na poremećaj regulacije lučenja gastrina negativnom povratnom spregom

Page 96: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog
Page 97: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Helicobacter pylori stvara povoljne uslove za acido-peptičko delovanje smanjenjem otpornosti želudačno-duodenalne sluznice ili se javlja kao prateća infekcija koja održava zapaljenjski proces i olakšava recidive

Page 98: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Poremećaji motorike - patogenetski učinak u ulkusu•Ubrzano pražnjenje želuca, povećava količinu HCL u početnom dijelu duodenuma čak i kad ne postoji hiperaciditet. •Na ovaj način puferski kapaciteti početnog dijela duodenuma bivaju prevaziđeni i H+ prodiru u sluznicu podstičući lučenje prostaglandina i bikarbonata

Page 99: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

• Ispitivanja motorike duodenuma kod osoba sa DU zapažene su razlike u odnosu na zdrave osobe

Page 100: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

•Smanjenje bikarbonata koji zajedno sa mukusom čine prvu liniju odbrane duodenalne sluznice protiv korozivnog dejstva želudačnog soka

Page 101: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Def: prekid sluznice >5 mm, dubine do submukoze

►Duodenalni ulkusi: 6 – 15% populacije.Česti recidivi nakon izliječenja. EradikacijaH. pylori smanjila učestalost recidiva

►Gastrični ulkusi: kasnije javljanje, vrh u 6.deceniji. Češći u muškaraca

Page 102: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Patologija►Duodenalni ulkusi: 95% u prvom dijeluduodenuma. Obično do 1 cm. Maligni ulkusi ekstremno rijetki.

►Gastrični ulkusi: benigni rijetki u forniksu.

Ako su benigni izazvani H. pylori udruženisu s antralnim gastritisom. Benigni izazvani NSAR nisu udruženi s antralnim gastritisom

Page 103: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Patofiziologija

►Duodenalni ulkusi: a) povećana sekrecija gastrične kiseline, b) smanjena sekrecija bikarbonata, c) utjecaj infekcije H. pylori.

►Gastrični ulkusi: sekrecija gastrične kiseline normalna ili smanjena, utjecaj infekcije HP

Page 104: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

H. pylori i ulkusna bolest►Infekcija odgovorna za većinu ulkusa, limfoma i gastričnih adenokarcinoma.

►Još uvijek nije jasno kako organizam koji se nalazi u želudcu uzrokuje ulkusdvanaesnika, niti je jasno hoće li eradikacija dovesti do pada incidencije karcinoma želudca.

Page 105: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

H. pylori►Gram negativni mikroaerofilni štapić koji se nalazi u dubljim slojevima mukoznog gela koji omotava gastričnu sluznicu

►Nastanjuje antrum, ali migrira u proksimalne dijelove želuca

►Stvara ureazu koja konvertuje amonijak iz uree

Page 106: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

OtkOtkriće uloge Hp je značajno riće uloge Hp je značajno promijenilo hiruršku praksupromijenilo hiruršku praksu

Page 107: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

H. pylori►Prevalencija H. pylori u nerazvijenimzemljama 80% populacije, u industrijskimzemljama 20%. Ovisi o higijenskomstandardu (prenaseljenost, neodgovarajuće sanitarije, zagađena voda i hrana)

►Prijenos s osobe na osobu (oralno-oralni i fekalno-oralni put)

Page 108: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Ulkusi uzrokovani NSAR►U SAD se godišnje proda NSAR u vrijednosti 4,8

milijardi dolara.►Ulkus dobije 3 – 4% korisnika, a perforaciju

ulkusa 1,5%.►20.000 bolesnika godišnje umre u SAD zbog

gastrointestinalne hemoragije uzrokovane NSAR.►Nema sigurne doze NSAR (čak i 50 mg aspirina).

Page 109: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Terapija ulkusne bolesti

►Medikamentozna►Hirurška►U slučaju ulkusa želuca isključiti malignitet –potrebno je endoskopski pratiti ulkus do potpune sanacije.

Page 110: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Medikamentozna terapija ulkusnebolesti

►Cilj: popuštanje bola, sanacija ulkusa,prevencija komplikacija, prevencijaponovnog javljanja ulkusa.►Dijetetske restrikcije nepotrebne prisuvremenim lijekovima.►Potreban prekid tretmana NSAR, prekidpušenje - spriječava sanaciju ulkusa.

Page 111: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Stara dugogodišnja terapija►Antacidi: nekada glavni oblik terapije Danas se koriste u tretmanu dispepsije►Aluminij hidroksid vodi konstipaciji►Magnezijum hidroksid vodi dijareji►Idealan bi bio kombinirani anacid

Page 112: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Trojna terpijaTrojna terpija

2 antibiotika i inhibitor protonske pumpe

Page 113: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Trojna terapija (istovremeno 2 x dnevno)Omeprazol (controloc, lansoprazol, pantoprazol) 20/30/40Clarithromycin 250 ili 500 mgMetronidazol 500 mg iliAmoxicillin 1000 mg►Eradikacija H. pylori u trajanju od 14 dananajefikasnija.►trojna terapija (7 dana)manje efikasno►Reinfekcija nakon uspješne eradikacije uSAD <1%.

Page 114: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Inflamatorne bolesti crijevaInflamatorne bolesti crijeva

•hronični zapaljenjski procesi nepoznate etiologije •ulcerozni kolitis (UC) i regionalni enteritis ili Crohnova bolest (CB), čiji su indeksi incidence od 5 do 18/100000 i 1-10/100000, respektivno, sa tendencijom porasta •infektivni agensi, bakterije (E.coli, streptokoke i stafilokoke, bacil dizenterije), virusi (enterovirusi, citomegalovirus) protozoe (amebe, lamblije)

Page 115: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

prisustvo antineutrofilnih antitijela za UC, dok u CB nema

češća pojava kod ljudi bijele rase, naročito Jevreja, kao i podaci o obolijevanju monozigotnih blizanaca

Page 116: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

UzrociUzroci

poremećaj imunog sistema sluznice, sa gubitkom imunološke tolerancije ili sa pokretanjem autoimunog odgovora, što se ogleda pojavom različitih humoralnih antitijela,

antitijela protiv epitelnih ćelija kolona, antiendotelijalnih antitijela sa pratećim

vaskulitisom u crijevnom zidu i pripadajućem mezenterijumu, imunih kompleksa, porastom titra IgA,

Page 117: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

IBC = inflamacijom intestinalnog trakta sa povećanom ćelijskom proliferacijom i povećanim rizikom za malignu transformaciju

Page 118: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

IBC nastaju kao rezultat poremećaja regulacije imunih reakcija na crijevnu floru, antigene hrane ili na tkivo crijeva.

Interakcija uslova mikrosredine i genetskih faktora u kombinaciji sa mikrobnom intestinalnom florom aktivira crijevni imuni i neimuni sistem, što dovodi do hronične inflamacije

Page 119: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

3 teorije nastanka IBC3 teorije nastanka IBC

Antigeni patogenih mikroorganizama (m.paratuberculosis i virusi)

Antigeni hrane Autoantigeni na intestinalnim epitelnim

ćelijama

Page 120: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Ulcerozni kolitis (Colitis ulcerosa)Ulcerozni kolitis (Colitis ulcerosa)

osobe mlađeg i srednjeg životnog doba, oba pola podjednako

česte krvave, sluzavognojne stolice, (preko dvadeset na dan) praćenih tenezmima, grčevima i abdominalnim bolom, čestim recidivima

Page 121: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

rektalni i sigmoidni dio crijeva pa se širi na ostale dijelove kolona

dok se Crohnova bolest može javiti u bilo kom dijelu digestivnog trakta, čak i usnoj usnoj šupljini, a najčešća lokalizacija je u terminalnom ileumu

Page 122: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

u kriptama nastaju apscesi koji se prazne u crijevo ili mogu u odmakloj fazi bolesti da formiraju duboke apscese i vrlo rijetko fistule

Page 123: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

u teških oblika UC - rektosigmoidni dio gubi funkciju i postaje nepokretna, rigidna cijev, dolazi do izrazitog gubitka tjelesne težine, dehidratacije, elektrolitnog disbalansa sa hiponatriemijom i izrazitom hipokaliemijom (praćenom paralitičkim ileusom), anemije, hipoalbuminemije i otoka

Page 124: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Regionalni enteritis Regionalni enteritis (Morbus Crohn)(Morbus Crohn)

•Za razliku od UC, gdje promjene zahvataju mukozu i submukozu, kod CB hronični zapaljenski proces zahvata sve slojeve crijevnog zida, mezenterijum kao i regionalne limfne čvorove

Page 125: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

• hronično granulomatozno oboljenje segmentnog karaktera, gde se smjenjuju jasno odvojeni intaktni dijelovi crijeva sa oboljelim dijelovima

Page 126: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Sindrom loše apsorpcije često prati MC, a nastaje iz više razloga, kao što su: skraćenje crijeva i smanjenje apsorptivne površine ako je oboljenje zahvatilo više segmenata, ako je došlo do otvaranja fistula između vijuga crijeva sa stvaranjem „slijepih vijuga" ili ako je izvršena hirurške resekcija oboljelih delova

razaranje terminalnog ileuma ili resekcije - smanjenja resorpcije vitamina B12 sa megaloblastnom anemijom

Page 127: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

ZADATAK: primanjeprenošenjeprerada hraneodstranjivanje štetnih produkata

Opskrba organizmavodom, elektrolitima,hranjivim tvarima.

Page 128: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

– gibanje hrane kroz probavni sustav– lučenje probavnih sokova i probava

hrane– apsorpcija produkata probave,

vode i elektrolita– prijenos probavnih produkata

krvlju– nadzor svih navedenih funkcija

obavljaju živčani i hormonalni sustav

Page 129: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

GibGibanje hrane kroz anje hrane kroz probavni traktprobavni trakt

Peristaltika - osnovna propulzivna kretnja probavnog kanala

Miješanje - posljedica lokalnih ritmičkih kontrakcija malih segmenata crijevne stijenke

Page 130: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

PeristaltikaPeristaltika

Page 131: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

LLučenje probavnih učenje probavnih sokovasokova

U GIT-u se nalaze različite žlijezde koje u osnovi imaju dvije funkcije.

1. mukozne žlijezde - izlučuju sluz koja ima zadaću podmazivanja i zaštite svih dijelova probavnog trakta.

2. zadatak žlijezda smještenih od usta pa do debelog crijeva je izlučivanje probavnih enzima i probavnih izlučevina, koji se stvaraju kao reakcija na prisutnost hrane u GIT-u u količinama koje su dostatne za pravilnu probavu

Page 132: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Usta – usna šupljinaUsta – usna šupljina

hrana ulazi u probavni trakt

žvakanje – zubi– sjekutići - sila oko 250 N

– kutnjaci – sila oko 900 N

– važno za probavu svih vrsta hrane

Page 133: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Usta – usna šupljinaUsta – usna šupljina

Jezik - jak mišićni organ prekriven sluznicom koji formira zalogaj i miješa hranu.

Sluznica jezika sadrži i osjetna tjelešca za okus, i to za slatko, slano, kiselo i gorko.

Page 134: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

u usta se otvaraju žlijezde slinovniceu usta se otvaraju žlijezde slinovnice

PljuvačkaPljuvačka smjesa od oko 99.5% vode i 0.5% iona

(natrij,kalij, kloridi, bikarbonati, fosfati) i bjelančevina

Sadrži serozni sekret u kojemu se nalazi ptijalin (α-amilaza), enzim za probavu škroba, i mukozni sekret koji sadrži mucin i služi za podmazivanje i zaštitu površina

dnevno se izluči oko 1000 do 1500 ml

Page 135: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

žvakanjem se formira zalogaj hrana je mehanički usitnjena, promiješana s

vodom i sluzi da bi se lakše progutala u ustima je započela probava ugljikohidrata –

ptijalin razgrađuje škrob na maltozu

Page 136: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

-

Voljna faza – pritiskom jezika gore i

natrag zalogaj voljno potisnemo u ždrijelo

Faringealna faza– podraženi su receptori

za gutanje, dušnik se zatvara, jednjak otvara i peristaltički val tjera zalogaj u jednjak (< 2 sek)

Ezofagealna faza– primarna peristaltika

(8 – 10 sek) i sekundarna peristaltika

GUTANJE

Page 137: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

ŽELUDACŽELUDAC

pohrana velikih količina hrane

miješanje hrane sa želučanim sokovima dok ne

nastane polutekuća smjesa – himus polagano otpremanje hrane prema tankom crijevu

Page 138: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

ŽELUDACŽELUDAC U želucu uz mukozne žlijezde i

– gastričke (fundusne) žlijezde – piloričke žlijezde.

Gastričke od 3 različite vrste stanica od kojih svaka izlučuje svoju vrstu sekreta: – sporedne ili mukoidne stanice - sluz, – glavne stanice - enzim pepsin, – obložne - solnu kiselinu.

Piloričke žlijezde izlučuju sluz koja štiti sluznicu u području pilorusa

Page 139: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

ŽELUDACŽELUDAC

Pepsin započinje probavu bjelančevina, solna kiselina uništava bakterije.

Sekreciju želučanih žlijezda podešavaju živčani (parasimpatička vlakna vagusa) i hormonalni mehanizmi (gastrin iz želučane sluznice).

Page 140: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

u ustima započeta probava ugljikohidrata se nastavlja dok se pH ne spusti ispod 4.5, obično 1-2 sata poslije obroka

započela je probava bjelančevina koje se razgrađuju na manje peptide i polipeptidne lance

absorbira se samo alkohol i neki lijekovi Poslije 1-3 sata himus se kreće prema tankom

crijevu

Page 141: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

TANKO CRIJEVOTANKO CRIJEVOpored sluzi, izlučuje se čitav niz različitih enzima: peptidaza, saharaza,

maltaza, laktaza, crijevna lipaza, crijevna amilaza.

Tu se također u dvanaesniku izlijevaju žuč iz jetre te probavni sok iz gušterače u kojem se nalaze enzimi tripsin, lipaza, i amilaza.

Page 142: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

TANKO CRIJEVOTANKO CRIJEVO Postoje kružni nabori sluznice koji

povećavaju apsorpcijsku površinu sluznice. Uz to su na njoj mnogobrojne crijevne resice (milijuni) koje strše oko 1 mm iznad površine sluznice.

Ovdje se uglavnom obavlja sva apsorpcija. Apsorpcija se, kroz sluznicu probavnog

sustava, odvija uglavnom aktivnim transportom i difuzijom.

Page 143: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

TANKO CRIJEVOTANKO CRIJEVO Ugljikohidrati se apsorbiraju, uglavnom, aktivno

i to u obliku monosaharida, bjelančevine u obliku aminokiselina također aktivno, a masti u obliku masnih kiselina i monoglicerida, uglavnom difuzijom.

Elektroliti se apsorbiraju u gornjim dijelovima tankog crijeva, naročito lako Na, K, kloridi, nitriti, bikarbonati.

Voda se apsorbira uglavnom difuzijom i to oko 9.5 l u tankom crijevu. Nešto vode, oko 400 ml, se apsorbira u prvoj polovini debelog crijeva. Sluznica debelog crijeva može aktivno apsorbirati i natrij.

Vitamini

Page 144: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Kroz oko 6 m tankog crijeva himus putuje između jednog i šest sati.

Nastavlja se probava bjelančevina i ugljikohidrata, dok probava masti započinje i završava.

Gotovo sve probavljene tvari se i apsorbiraju u krv.

Page 145: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

100 do 500 ml himusa ulazi dnevno u debelo crijevo i oko 1/3 se izluči u obliku fecesa, dok se ostatak, uglavnom voda, absorbira najviše u području uzlaznog i poprečnog kolona

DEBELO CRIJEVODEBELO CRIJEVO

Page 146: patofiziologija digestivPatofiziologija digestivnog sistemanog

Za prolaz hrane kroz probavni sustav potrebno je 24 sata. U želucu se zadržava 2-6 sati, u tankom crijevu 6-12, a u debelom crijevu 12 sati.

2-6h

6-12h

12h

5-10 s