pathologie traumatique du système extenseur ruptures musculaires ruptures du tendon quadricipital...
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Pathologie traumatique du système extenseur
• Ruptures musculaires• Ruptures du tendon quadricipital• Fractures de la rotule• Ruptures du tendon rotulien• Arrachements de la tubérosité
Rappel anatomique
Face externe de la cuisse
Tenseur du fascia lata
Bandelette ilio-tibiale
Quadriceps
Biceps
1/ Les lésions musculaires traumatiques
Lésions musculaires traumatiques
– Contusions – Élongations– Déchirures ou claquages– Ruptures ou désinsertions (partielles-totales)
L’élongation
• Accident banal
• Douleur retardée
• Poursuite de l’effort
• Cicatrisation en quelques jours
La déchirure ou claquage
• Rupture de plusieurs fibres
• Douleur brutale
• Arrêt de l’effort, boiterie
• Récupération en 4 à 6 semaines
La rupture
• Rupture de plusieurs faisceaux
• Douleur brutale
• Impotence complète
• Encoche précoce
• Récupération en plus de 3 mois
Mécanisme des lésions indirectes
• Étirement passif brutal• Contraction excentrique
(déséquilibre agoniste/antagoniste)
• Facteurs favorisants – Raideur musculo-tendineuse– Fatigue, surentraînement– Absence d’échauffement– Âge
• Voussure ou tuméfaction
• Ecchymose
• Encoche
• Signe du ballottement
Rupture du droit antérieur• La plus fréquente. • Football +++ accident du shoot• Rupture totale = tt chirurgical
L’échographie
Suffusion• Hématome
(ponction guidée)
• Rupture • Désinsertion
L’IRMIndications limitées en urgence
La plupart des complications et des séquelles sont liées à
l’hématome
Fibrose cicatricielleOssificationEnkystement
L’hématome
Evolution des lésions musculaires
• Dégénérescence (qqs jours)• Régénération musculaire (c de Mauro)• Production fibroblastique
Traitement• Assurer une reprise sûre et dans les meilleurs délais• Favoriser une récupération optimale de la fonction• Prévenir les récidives les complications
Les lésions graves doivent être dépistées rapidement pour une éventuelle prise en charge chirurgicale
Sur le terrain : empêcher la formation de l'hématome Compression et froid
Arrêt immédiat
Secondairement : réduire le volume de l'hématomeFroid prolongéMise en déchargePonction éventuelleDrainage posturalMassages de drainage à distanceContention élastique
Retarder l'administration des anti-inflammatoires
Traitement
Limiter la production fibroblastique
• Anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens
• Ultra-sons
Orienter les fibres régénérées
• Rééducation précoce - non agressive -
• Etirements
• Contractions isométriques
• Contractions isotoniques– concentriques puis excentriques
– en décharge puis en charge
Optimiser leur fonction (équilibre enzymatique, capillarisation)
• vélo, natation, footing• renforcement isocinétique• travail proprioceptif• accélérations• démarrages, sauts• travail spécifique• compétition
Rupture du droit antérieur
Rupture en battant de cloche
Rupture tendino-musculaire
Traitement
• Fonctionnel en cas de rupture partielle
• Chirurgical en cas de rupture totale
• Cicatrice fibreuse
• Hématome enkysté
• Ossification
• Dégénérescence graisseuse
Symptômes – Douleurs traînantes
– Douleurs récidivantes
– Accélération et shoot impossibles
– Diminution de la force
Complications des ruptures musculaires
Cicatrice fibreuse• Nodule ou cordon induré• Douleur à l’étirement• Palpation normale• Échographie :
– image hyperéchogène
• IRM– Hyposignal T2– Rehaussement gadolinium
• Traitement à visée « défibrosante »– Ultra-sons – Anti-inflammatoires stéroïdiens (avec éviction du sportif -loi Buffet)– Étirements
Séquelles : cicatrices fibreuses douloureuses possibles
Hématome enkysté
• Tuméfaction • Écho ++• Ponction possible• Chirurgie :
– Évacuation
– Avivement de la paroi
Remaniements mixtes : hématome +fibrose
• Récidive d’une lésion en cours de cicatrisation
• Images mixtes • Aspect pseudotumoral
• Tableau de claquage traînant ou récidivant
• Voussure
• Induration localisée
Hématome calcifié
Scanner : vérifie l’absence de modifications des parties molles adjacentes (dgc dciel tumeurs)
Traitement des ossifications • Pas de massages !• Pas de chirurgie sauf séquelle ancienne gênante• Radiothérapie anti-inflammatoire ?• Biphosphonates ?• Résorption spontanée 3 à 6 mois
Prévention • Préparation correcte
– Étirements– Renforcement excentrique
• Hygiène de vie• Progressivité en début de
saison • Eviter la répétition
rapprochée des matchs
2/ Ruptures du tendon quadricipital
Rupture du tendon quadricipitalChez l’enfant : décalottement rotulien
Rotule basse - basculée en avant
Décalottement quadricipital
Parfois la rotule est scalpée et il y a des petits arrachements osseux attirés en haut par la rétraction du tendon
C... 13 ans
Accident au Basket : réception de saut / craquementAccident au Basket : réception de saut / craquement
Appui impossible Appui impossible
Décallotement quadricipital
Cerclage équatorial et embrochage
Parfois la rupture survient en 2 temps, après un autre traumatisme et un délai d’immobilisation plâtrée de 2 à 3 semaines
Rupture du tendon quadricipitalchez l’adulte
La rupture se situe dans le tendon lui-même
Rupture du tendon quadricipitalchez l’adulte
La rupture se situe dans le tendon lui-même
Rupture du tendon quadricipital
Réparation chirurgicale
Rupture du tendon quadricipital négligée
Rupture du tendon quadricipital négligée
Calcifications au sommet de la rotule
Ruptures du tendon rotulien
Ruptures en plein tendon ou arrachement de l’insertion tibiale
M.. 11 ans
Violente contraction du quadriceps Violente contraction du quadriceps
Impotence complèteImpotence complète
Arrachement du tendon rotulienArrachement du tendon rotulien
Arrachement du tendon rotulien
Résultat2 ans
34 mm
35 mm
Ostéosynthèse par Ostéosynthèse par fils+brochefils+broche
Rupture du tendon rotulien
Réparation chirurgicale : suture et protection par un cerclage
Ruptures anciennes
Patella alta et insuffisance de la force de d’extension du genou
Séquelles
Séquelles
Calcifications sous-rotuliennes : aspect de double rotule
Arrachement de la tubérosité
Fractures-avulsions de la TTA chez l’enfant
Type 1 Type 2 Type 3
Stades de Ogden
Type 3
Nécessité de vérifier l’intégrité méniscale
Traitement chirurgical : ostéosynthèse par vis
Exemples d’ostéosynthèses de la TTA
Pathologie non traumatique du système extenseur
Ou micro-traumatique
Maladie d’Osgood-Schlatter
Il s'agit d'une affection qui siège au niveau de la tubérosité tibiale antérieure, à l'insertion du tendon rotulien.
Cette zone est particulièrement fragile en raison des phénomènes de croissance à ce niveau et elle est soumise, par l'intermédiaire du tendon rotulien, à des tractions multiples et répétées qui provoquent des micro-arrachements.
Développement normal de la TTA
Les aspects radiologiques de la tubérosité varient avec l'âge.
Apparition d'une excroissance en avant de la chondro-épiphyse tibiale
Elle se sépare de la métaphyse après la naissance, avec développement d'une plaque de croissance en regard de la tubérosité. La croissance est relativement descendante par rapport à la métaphyse.
Puis il se développe un deuxième centre d'ossification dans la partie distale de la tubérosité
Développement normal de la TTA
L'ossification commence entre 7 et 9 ans et se fait de façon centrifuge. Il y a un front d'ossification qui va à la rencontre du foyer distal. Entre les 2 persistera un mince pont cartilagineux (pseudo fracture). Enfin les plaques de croissance se ferment, d'abord entre métaphyse et épiphyse puis au niveau de la tubérosité.C'est vers 15 ans, pour la fille et 18 ans, pour le garçon que se produit l'épiphysiodèse physiologique et la fermeture
Dans la maladie d'Osgood, il se produit une véritable avulsion de fragments cartilagineux de la tubérosité, attirés vers le haut par le tendon (tractions multipes et répétées du tendon)
Osgood : diagnostic
• Garçon (10 à 13 ans)• Douleurs exacerbées par le sport• Bilatéralité• Tubérosité saillante• Douleur à la pression• Douleur à l’extension forcée
Signes d’examen
• Tuméfaction douloureuse
• Douleur à la palpation
• Douleur à l’extension contrariée du genou
• Douleur à l’étirement
Osgood : radiologie• Aspect “flou” du rostre épiphysaire• Zone “rongée” de l’os épiphysaire sous-
chondral• Corps étrangers intratendineux• Fragmentation de la zone d'insertion du tendon
correspondant à des micro-arrachements ostéo-périostés.
• Déplacement antérieur du bec rostral• Rarement, arrachement complet
• Œdème du tendon à l’IRM
Aspects radioprofil
rayons mous
Le traitement• Arrêt momentané de la pratique sportive • Dans les formes hyperalgiques on peut préconiser le port d'un plâtre
pendant 4 à 6 semaines avec une reprise progressive de l'activité (footing, natation, vélo).
• On a pu constater une guérison survenant plus rapidement après immobilisation.
• Il faut interdire les sports violents (la gymnastique, l'athlétisme) pendant 3 à 4 mois. interdire les sauts et les shoots.
• Il faut contre-indiquer formellement les infiltrations locales de corticoïdes.
• Étirements sous pelviens• Il faut surveiller régulièrement ces enfants jusqu’à la guérison
• L'évolution se fait spontanément en 12 à 18 mois. Elle est toujours favorable. Exceptionnellement, on peut noter une épiphysiodèse spontanée de la tubérosité tibiale antérieure. L’évolution est toujours plus longue quand on n’immobilise pas.
Évolutionavec immobilisation
Évolution non plâtrée
• Lente
• Séquelles++
Osgood Schlatter : séquelles
Traitement des séquelles
Ablation des fragments situés derrière le tendon
Osgood : complications
• Chronicité simple peu douloureuse
• Périodes subaiguës paroxystiques
• Aspect insesthétique
• Arrachement du rostre
• Tubérosité douloureuse de l’adulte
• Rétraction du tendon rotulien (syndrome rotulien)
• Genu recurvatum
Arrachement de la tubérosité sur Osgood
Traitement chirurgical nécessaire : Ostéosynthèse la plus atraumatique possible (risque d’épiphysiodèse)
Maladie de Sinding-Larsen-Johansen
Maladie de Sinding-Larsen-Johansen
• « Osgood » de la pointe de la rotule (noyau d’ossification apical)
• Traction du tendon rotulien
• Cette affection frappe surtout le garçon de 10 à 13 ans. Il présente des douleurs mécaniques à l'effort.
Aspects cliniques et radio
• Symptomatologie proche de l’Osgood
• Confusion possible avec un syndrome rotulien
• Douleur précise à la pression de la pointe de la rotule.
• Radiographie : petites modifications de la pointe de la rotule et parfois un petit fragment détaché
Évolution radiologique favorable
L'évolution est favorable avec le repos. L'évolution est lente et dure de 12 à 18 mois.
• Le traitement est le même que dans la maladie d'Osgood.
• Les complications sont exceptionnelles. Elles peuvent exister sous la forme d'un arrachement
Séquelles
Les séquelles sont rares, elles sont morphologiques modification de la forme de la pointe de la rotule qui parait parfois allongée : "rotule en goutte"
Séquelle classique « the nose »
Autre pathologie microtraumatique de la rotule
Traction répétée sur le tendon quadricipital
Ostéochondrose de la rotule
FIN