Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten

Fagdag for sykepleiereÅlesund 16 november 2010

Inger Margrethe Holter, sykepleier, Ph.D Forskningskoordinator NSF

Benner et al (2010)

• Det er sykepleierne som er mest til stede og står nærmest pasientene, og deres innsats som talspersoner for bedre pasientpleie kan være formidabel (s.242).

Sykepleiere er nøkkelpersoner i helsevesenet

Som nøkkelpersoner i helsevesenet er sykepleierne i en uniksituasjon når det gjelder å opptre som forkjemper for en sunnverden……. Ettersom sykepleier og jordmødre allerede utgjøropp til 80% av de ansatte i de fleste lands helsevesen, representerer deen kraftfull styrke med hensyn til å innføre de forandringer som på til forat målet ”Helse for alle” i den 21.århundre skal nås. Deres bidrag tilhelsetjenesten omfatter faktisk hele spekteret av helseomsorg……. Det er tydelig at sykepleierne er ryggraden i de fleste helseteam”

Gro Harlem Brundtland, Tale på hundreårskongressen til ICN i 1999

Spørsmål som vi bør stille oss er :

• Hvor tydelig fremstår denne ”ryggraden” når det gjelder synliggjøre fag og det som er sykepleietjenestens spesielle bidrag inn i helsetjenesten?

• Den enorme utviklingen som har funnet sted som innen medisin, biologi, fysikk, og teknologi i de siste 15 årene, samt flere reformer innen spesialist- og kommunehelsetjenesten , høgskoler, og et sterkt fokus på økonomi gjennom et New Public Management styrt helsevesen, har ført til radikale endringer i hvordan sykepleie undervises, utøves og organiseres

• Endringer som på flere områder har ført til at de oppgaver som sykepleiere gjennom sin utdanning har særegne forutsetninger for å levere og lede, har fått lavere prioritet.

• Konsekvensen er at sykepleieres faglige autoritet er kommet under press, og sykepleiere erfarer redusert faglig myndighet og innflytelse på kvaliteten i pasientbehandlingen.

Dette har ført til at det er en :

• Profesjonell identitetsdannelse er satt under press både i utdanning og i institusjonene

• Manglende tydelighet om hva som er sykepleierprofesjonens kompetanse

• Redusert personell og pasientsikkerhet ?

– Flere pasienter per sykepleier– Økning av antall oppgaver som kan eller bør gjøres av

andre yrkesgrupper– Mindre tid til faglig fordypning og forskning– Fjerning av tradisjonelle lederstillinger for sykepleiere

og innføring av profesjonsnøytrale lederstillinger– Større enheter og endrede kommandolinjer for ledelse– Fjerning av undervising og fagutviklingsstillinger– Mindre tid til veiledning av studenter– Evidence basert praksis

Helsereformer, erfaringer fra andre land: Devaluering av det som er sykepleierens særegne funksjon

Fremhever sykepleierense underordenhet i organisasjonens hierarki og med - bestemmelse i viktige beslutningsprosesser

• Sykepleienes arbeid blir mer sett på som en ”kostnad” enn som et arbeid som knyttes til verdiskapning og pasientresultater. Dette gjør at sykepleiestillinger kan bli et lett bytt når kostnader skal reduseres (Aiken, 2008).

Olsvold ( 2010)

• Legearbeidet utgjør sykehusets produktivitet og inntektsbringende side, mens sykepleiearbeidet oppfattes å tilhøre utgiftsiden, noe som medfører at det underlegges strengere økonomisk styring, ikke minst bemanningsmessig (s.213).

Aiken et al., 2001Transportere pasienterOrdinere, koordinere og utføre ikke sykepleiefaglige oppgaveKjøkken og husarbeid

USA Canada Tyskland

46%69%34%

33%72%43%

54%28%

Aiken et al., 2001Ikke tid til å utvikle og oppdatere pleieplanerIkke tid til munnhygieneIkke tid til undervisning til pasient og familie

USA Canada Tyskland

41%20%28%

47%22%26%

34%10%30%

Olsvold (2010)Ansvar og yrkesrolle. Om den sosiale organiseringen av ansvar i sykehus

Avhandling for Ph.D grad , Universitetet i Oslo

• Forskningen tegner et bilde av sykepleiere som underlagt sterke eksterne krefter, og som avmektige innenfor systemet. Stort ansvar, lite myndighet og manglende kontroll preger fremstillingen av sykepleierens arbeidssituasjon (s.8).

Patient Outcomes Sensitive to Nursing Care

Von Heede et al. (2007). Journal of Nursing Scholarship• Fall• Decubitus• Embolier• Aspirasjons pneumonie• Postoperative luftveisinfeksjoner

og urinveisinfeksjoner• Sjokk og hjertestans• Medisinerings feil• Smerte• Lengde på sykehusoppholdet• Mortalitet

16

Et internasjonalt prosjekt ”RN4CAST -Nurse forecasting: Human Resources Planning in Nursing”Forskningsprosjekt finansiert gjennom EUs 7.rammeprogramBelgia, Finland, Tyskland, Hellas, Irland, Polen, Spania, Sverige, Sveits, Nederland og UK. (http://www.rn4cast.eu/)

Norsk ” Personell og pasientsikkerhet ”• Norsk sykepleierforbund forhandlet

tilgang til protokoller og samarbeid med RN4CAST, først gjennom Sverige, fra 2010 egen tilgang.• NSFs organisasjon har hatt ansvar for

innsamling av spørreskjema for sykepleiere

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten er ansvarlig for gjennomføring av prosjektet i Norge;Dataregistrering, behandling og analyse.

Er følgende stillingskategorier formelt knyttet til den øverste foretaksledelsen?

Prosentandel (N)1

Hvilke av stillingskategoriene som er nevnt ovenfor er plassert i

foretaksdirektørens/-lederens stab?

Hvor mange formelle ledernivåer er det i foretaket?

Prosentandel (N)

Lars Erik Kjekshus, Vilde Bernstrøm. Avdeling for helseledelse og helseøkonomi,UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2010: 4

Halvard VikeMaktens samvittighet

( Gyldendal Akademiske 2002)

• Sykepleiere yter tjenester mer intens enn de gjorde før - uten å helt vite hvorfor og hvordan – og de gjør det med en sterkere overbevisning om at de selv er faglig og etisk mer utilstrekkelig enn tidligere.

• På denne måten produserer de vilkårene for sykehusets effektivitetsøkning samtidig som de skjuler sine egne spor og fremstår som et aspekt ved medisinsk behandling

Vike forts:

• Sykepleien blir dårligere siden legene ikke ser behovet og sykepleierne selv ikke klarer å synliggjøre hva de gjør.

• Sykepleiernes arbeid er ikke systematisert og forskningsbasert. Det savnes begreper og kategorier som kan sammenfatte sykepleiernes arbeid og anvendes mot økonomisk logikk.

Haukelien, Vike et al. , 2009

• ”kvaliteten på tjenestene varierer sterkt, ikke bare mellom kommuner og enheter innen den enkelte kommune, men også i den enkelte enhet og overfor den enkelte bruker over tid. Kvaliteten er en fleksibel størrelse ….. Fleksibel kvalitet viser seg derfor ofte å bli til tilfeldig kvalitet” (s.25).

Haukelien, Vike et al., 2009

• Kvalitet fremkommer som et individuelt anliggende som varierer etter hvilke arbeidsvilkår og kompetanse den enkelte sykepleier har. For å hindre at kvalitet blir til en fleksibel størrelse, kan faglig kvalitet ikke være et ansvar for den enkelte sykepleier som det ofte oppleves i dag, men et felles ansvar og anliggende. Det blir derfor viktig for sykepleier å ha en klar formening om hva som er fagets særegenhet og forstå at de ved å vise til fagets særegenhet har et kollektivt ansvar og en rett til å definere fagets kvalitet. På den måten vil sykepleiere kunne skaffe seg legitimitet og rom for å argumentere for kvalitet både i tverrfaglige team, ovenfor sine ledere og politikere.

Olsvold (2010)

• I de generelle sengepostene er pleiepersonalet underlaget en fragmentarisk arbeidsorganisering, hierarkiske arbeidsrelasjoner, et ujevnt og til tider svært hektisk arbeidstempo, og en rekke tider for gjøremål som er definert av andre en dem selv

• (s. 171)

Olsvold ( 2010)

• Situasjonen i de generelle sengepostene førere tiil at sykepleie i den profesjonsfaglige forståelsen, som å planlegge og gjennomføre individuell, helhetlig pleie og omsorg rettet direkte mot en eller noen få pasienter, har dårlige kår i sykehus (s.171)

Olsvold (2010)

• Sykepleiegeneralistene utviste et organisatorisk aktørskap, hvilket vil si at de tar ansvar for å skape helhet og sammenheng i mengden av distribuerte og gjensidige avhengige aktiviteter, så godt det lar seg gjøre. Det gjør de først g fremst gjennom å operere med en svært lite avgrenset forståelse for sitt eget ansvarsområde, som blant annet innebærer en vilje til å påta seg , eller kompensere for, andre yrkesgruppers arbeid. (s. 172).

Olsvold (2010)

• Akuttbehandlingsmodellen legger premisser for hva som prioriteres i arbeidet, hva man holdes ansvarlig for, og hvilke kunnskaper og kompetanse som verdsettes. Derigjennom bidrar den til å forme sykepleiernes arbeids og ansvarspraksiser til de som etterspørres av det medisinsk - tekniske og økonomiske system . Dette medfører undervurdering og underutnyttelse av sykepleierens sykepleiefaglige og personlige kompetanse(s.168).

Olsvold ( 2010)

• Det var ikke forsvarlighetskravet hun ble holdt til ansvar for, men det på forhånd avtalte budsjett som lyste med røde tall på en storskjerm på de månedlige ledermøtet. Arbeidet med å balansere det økonomisk tillatelige med det faglig og moralsk forsvarlige, gjorde at avdelingssykepleieren følte seg presset i en retning hun ikke ønsket å gå (s. 167).

St.meld. nr. 47 (2008-2009)

SamhandlingsreformenRett behandling på rett sted til rett tid

Hovedutfordringene som Samhandlingsreformen skal finne gode

løsninger på er:• Sykehusene skal bli mer spesialiserte og effektive• Kommunene skal ta ansvar for langt flere, og

langt sykere pasienter• Helsetjenesten må ha satse mer på forebygging

av helsesvikt og sykdom

Pasientforløp og kompetanse i fremtidens helsetjenesten

•  •  

• •  •  •

Operasjon/anestesi

Post-op/intensiv

Sengeposter

PoliklinikkerLærings- og

mestringssenter

Hjemme-Sykepleie /

Helsesøster-tjeneste

Geriatriskesentre/

Paliasjons-enheter

Sykehjem

Dagsenter

kompetansekompetanse

Omsorgsboliger

Utfordringer….

Det bør fremover legges vekt på å tydeliggjøre hva som er innholdet i sykepleiefunksjonen og hvordan dette integreres i den helhetlige helse- og omsorgstjenesten(St.meld.nr.47, Samhandlingsreformen: s.56)

Benner et al (2010)

• Det er sykepleierne, den største gruppen av helsepersonell, som tilbringer mest tid i direkte pasientrettet arbeid, deres betydning for befolkningens helse er derfor avgjørende (s.37).

Benner et al (2010)• Dagens samfunn belønner kortsiktighet, effektivitet og

kostnadsbesparelser, noe som går utover kvaliteten på sykepleierutdanningen og pasientomsorgen.

• Utfordringene vil være å skape helseinstitusjoner og ledelsessystemer som utdanner sykepleier i et klima som fremmer profesjonalitet, ansvarlighet og vilje til kvalitet, og hvor studentene lærer at de innehar autoriteten, ikke bare ansvaret, til å praktisere sitt yrke (s.51).

• Hvordan kan man skape slike helseinstitusjoner?

Grimen og Tærum (2009)

• Det som kjennetegner profesjoner er at de forlanger aksept for at de har særegne forutsetninger for å ta seg av bestemte oppgaver på vegne av fellesskapet. I den grad de oppnår dette, kontrollerer de både adgangen til arbeidsoppgavene og kvaliteten på tjenestene (s.9).

• Hvilke bestemte oppgaver er det sykepleieren tar seg av på vegne av fellesskapet?

• Skolens utfordring blir å utvikle en sterk faglig identitet?

• Det blir derfor viktig å vise og tydeliggjøre hva som er profesjonens særegne bidrag til helsetjenestens samlede verdiskapning, og hva som skjer når dette bidrag uteblir eller blir minimalisert .

Reddet av sykepleiereKjell-Olav Svendsen

• ”Kirurgene gjør en kjempejobb med operasjonene, men deres funksjon er ikke så mye mer å ta vare på de andre sidene av pasientene”. …………. ”Sykepleier tok vare på meg når jeg ikke var i stand til noe som helst: Jeg hadde sinnsykt mye smerter, jeg klarte ikke å gå, jeg klarte ikke å stelle meg, gå på do – ingenting. Hvis ingen gjør noe med det…..ja, en ting er operasjonene……. ”Men det er noe mer som må til”. Videre kommenterer han: ”Jeg underminerer ikke at vi skal he en god diagnostisk prosess og best mulig behandling. Men hvis man kun har det, og ikke har omsorgen noen pasienter trenger mye av, blir man ikke like fort bra. Man mister motet”.

• Vi mangler et felles språk som er gjenkjennbart for oss selv og andre som klart uttrykker hva som er sykepleieprofesjonens særegne bidrag i pasientbehandlingen

• Når vi blir syke, trenger vi dyktige leger som kan diagnostisere frem en riktig diagnose og deretter gi best mulig behandling. Når vi som en konsekvens av sykdommen og den behandling som blir gitt for å kurere sykdommen, ikke klarer å ivareta våre grunnleggende behov, trenger vi på samme måte dyktige sykepleiere som har som sin særegne kompetanse å se hvordan vi mestrer vår grunnleggende behov, og hjelpe oss med å mestre disse, ut fra de fysiske, psykiske eller sosiale ressurser vi selv har.

Clark & Lang, 1992

• Hvis vi ikke kan sette ord på hva sykepleie er,• - kan vi ikke praktisere det,• - kontrollere det,• - forske i det,• -finansiere det,• - undervise i det• eller markedsføre det for publikum og politikere

Benner et al ( 2010)

• Nettopp i krisetider er det spesielt avgjørende å ha en klar visjon av hva sykepleie av høy kvalitet er, og hva utdanningsprogrammene må gjøre for å møte kvalitetskravene, også når eksterne forhold presser opp i motsatt retning (s.42).

VIRGINIA HENDERSON:

• Sykepleierens særegne funksjon er å hjelpe individet, sykt eller friskt i utførelsen av de gjøremål som bidrar til god helse eller helbredelse eller til en fredfull død, som individet selv ville ha gjort hvis hun/han hadde hatt tilstrekkelige krefter, kunnskap og vilje, og å gjøre det på en slik måte at individet gjenvinner uavhengighet så fort som mulig (ICN 1961)

14 grunnleggende behov1. Å puste2. Å spise3. Å få fjernet

avfallsstoffer4. Å kunne bevege

seg5. Å få søvn og hvile6. Å få kledd av og

på seg7. Å kunne

opprettholde kroppstemperaturen

8. Å holde kroppen ren9. Å unngå farer fra

omgivelsene10. Kommunikasjon11. Å utføre handlinger i pakt

med sin religion12. Å ha oppgaver som gir

følelse av prestasjon13. Å leke 14. Å lære og oppdage

Sykepleierens særegne kompetanse

• Å hjelpe personer som har eller kan bli utsatt for sykdom/helsesvikt med å ivareta sine grunnleggende behov.

Sykepleiere som: klinikere

fagutviklere samarbeidspartnere

• har ansvar for å imøtekomme pasienters behov for helsehjelp når de står foran eller er i en situasjon der de selv ikke klarer å ivareta sine grunnleggende behov, eller når de trenger hjelp til å forebygge sykdom eller forverring av sykdom

• anvender og utvikler faglig kunnskap gjennom observasjoner og vurderinger og ved å sette i verk riktige tiltak som gir gode pasientresultater og best mulig helse og livskvalitet for pasienter og pårørende, eller som bidrar til en god og fredfull død

• kjennetegnes ved at de møter pasient og pårørende med en faglig forankret forståelse og respekt

Sykepleiere som klinikere:

Sykepleiere som fagutviklere/leder av eget fag,utfordrer og forbedrer kontinuerlig kvaliteten i sitt

arbeid ved å

• lede eget fag gjennom ved å yte effektive, produktive og kvalitativt gode tjenester

• skape rom for forbedringsarbeid, fagutvikling og forskning• stille seg kritiske og konstruktive til utøvelsen av faget

• være aktive medspiller i arbeidet med å etablere og vedlikeholde og videreutvikle gode fagmiljøer

• formidle faglig kvalitet med en stemme som høres på alle nivåer i helsetjenesten, og er på den måten premissleverandører ved utformingen av helsepolitikk

• ta del i livslang læring•  •  

Sykepleiere som samarbeidspartnere er verdifulle og attraktive samarbeidspartner fordi de

• har sin oppmerksomhet på og er kvalifisert til å vurdere hvilken helsehjelp som er nødvendig for at pasienten skal få tilfredsstilt sine grunnleggende behov

• har døgnkontinuerlig oversikt over summen av helsehjelp og koordinerer denne for å oppnå best mulig pasientresultat med minst mulig belastning for pasient og pårørende, og er mest hensiktmessig for organisasjonen

• veileder og underviser studenter og medarbeidere på tvers av fag og nivåer

• bidrar i arbeidet med å utarbeide gode og effektive pasientforløp på tvers av faser og tjenestenivåer

• skaper verdier gjennom fagutvikling og forskning i den hensikt å utvikle eget fag og derved sikre den totale pasientbehandlingen

• Ledernes viktigste oppgave bør være å skaffe tilveie en trygg og høy kvalitativ pasientbehandling og sykepleie, rekruttere og beholde en førsteklasses arbeidsstyrke, og skape en kultur for eksepsjonell gode prestasjoner og resultater.

• Etterspørsel etter sikkerhet og kvalitet på pasientresultater er viktigere enn noen gang.

Ledelse

Hovedbegrepene i

Magnet tenkningen• Lederskap• Empowerment• Profesjonell praksis• Innovasjon og forbedring• Måling av pasient resultater

Teresa Anderson, MSN, RNC-OB, NE-BC, Kathleen Stolzenberger, PhD, RN

Faglig ledelse

• Vike (2010) hevder at det foregår en avstandspreget styring og ledelse i kommunenes helse- og omsorgstjeneste, og at dette fører til at ivaretakelsen av den faglige autoriteten blir svekket.

• Hvis faglig kvalitet ikke skal være et ansvar for den enkelte sykepleier, men et kollektivt ansvar, vil sykepleietjenesten i langt sterkere grad enn det som oppleves i dag, trenge ledere som retter sin oppmerksomhet mot sykepleiefaglig lederskap.

Faglig ledelse

• Vi vil nå og for fremtiden trenge ledere som setter faget og den faglige kvaliteten i fokus. Vi vil trenge ledere som er seg bevisste hvilke oppgaver sykepleiere har særegne forutsetninger for å ivareta i den totale helsehjelpen, som kan sette ord på hva som skjer når dette bidraget uteblir eller blir minimalisert, og som derigjennom oppnår autoritet på faglig grunnlag.

Faglig ledelse• Faglig ledelse er å sette pasientenes behov, ønsket

behandlingskvalitet og ønskede pasientresultater i fokus. • For å oppnå dette må det brukes tid på å utvikle et

arbeidsmiljø hvor personalets kompetanse blir verdsatt og videreutviklet. På den måten kan det skapes en kultur for fagutvikling og forskning, samtidig som kravene til effektivitet og god økonomistyring blir ivaretatt.

• Sykepleieprofesjonen vil da få muligheter til å komme ”på banen” og synliggjøre både hvilke oppgaver sykepleiere har spesiell kompetanse til å ivareta, og hvordan disse oppgavene bidrar til verdifull verdiskaping og gode pasientresultater i dagens og morgendagens helsetjeneste.

Benner et al (2010)• Det bør tas politiske grep som kan gjøre helseinstitusjoner…bedre

tilpasset nødvendige betingelser for å yte god sykepleie og medisinsk behandling.

• Sykepleiere må styrke sin posisjon innenfor ulike sektorer, med ett mål for øye: god sykepleiepraksis for et tryggere og sunnere samfunn (s.243).

For å skape det nødvendige endringstrykket må sykepleier og studenter ved utdannings og helseinstitusjonene og

NSF

• stå samlet om hva som er kjerneutfordringene i dagens sykepleierutdanning og helseinstitusjoner, og arbeide sammen for å gjøre de nødvendige endringer som skal til for å møte fremtiden på en slik måte at sykepleiere får styrket sin posisjon innenfor ulike sektorer med det ene mål for øye: GOD SYKEPLEIEPRAKSIS FOR ET TRYGGERE OG SUNNERE SAMFUNN