Partnering for better outcomesSAMA Conference08 August 2019Dr Vuyo Gqola

Topics

Access to Healthcare 

Care Coordination A New Dawn

Healthcare Outcomes

GEMS

GEMS

Sustained growth and financial stability with a focus on supporting the realisation of universal healthcare 

through National Hospital Insurance

A Day in the life of GEMS

Value to GEMS members

14.3%

9.9%

9.2%

8.9%

8.9%

7.1%

Medshield

Medihelp

Discovery

Bonitas

Bestmed

GEMS

One of the lowest contribution increases in the industry (2019)

Affordab

ility

Creating Access

Access

Broadest beneficiary definition has provided access for more than 1 million previously uncovered lives

5 generations can be covered under a single membership

Access

Primary Networks Sapphire Option

Comprehensive Cover

R93 out of every R100 claimed by GEMS members is paid (93.0%).                       This is significantly higher than the industry average of just 80.2%.  

93.0%

80.2%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

GEMS Industry

Care Coordination

Care Coordination

Primary care must take its rightful place at the heart of the healthcare system

Championing Primary Care

Industry figures are inferred from the 2018 CMS report

GEMS funds more general practitioner and nurse consultations than the average scheme and provides more funding per consultation. Primary care is central to improved outcomes. 

Care Coordination

General practitioner nomination

Efficient hospital network

General practitioner to specialist referrals 

GEMS established the Emerald Value Option in 2017, it offers the same benefits as the Emerald option but is underpinned by care coordination and prioritises primary care

17% reduction in healthcare costs

12% reduction in hospital admissions

Over 190,000 beneficiaries

Emerald Value Option

EVO offers the same comprehensive benefits as the Emerald option except that it underpinned by care coordination   

00 ‐ 10

20 ‐ 30

40 ‐ 50

60 ‐ 70

80 +

10 ‐ 20

30 ‐ 40

50 ‐ 60

70 ‐ 80

00 ‐ 10

20 ‐ 30

40 ‐ 50

60 ‐ 70

80 +

10 ‐ 20

30 ‐ 40

50 ‐ 60

70 ‐ 80

Non‐chronic Chronic Non‐chronic Chronic

Female Male

Costs p

er ben

eficiary

Emerald Emerald Value

Care coordination reduces the cost of care for all beneficiary types. On average, costs decrease by 

17%. 

Healthcare outcomes improved as well, as indicated by a 12% drop in admission rate

EVO is the Schemes third largest option with over 194 000 beneficiaries

Championing Care Coordination 

GEMS promotes care coordination across its options and especially on EVO where GP nomination, GP to specialist referrals and the use of efficient network hospitals is mandated. 

32%

33%

34%

35%

36%

May‐17

Jul‐1

7

Sep‐17

Nov

‐17

Jan‐18

Mar‐18

May‐18

Jul‐1

8

Sep‐18

Nov

‐18

Jan‐19

Mar‐19

% of GEMS beneficiaries consulting multiple general practitioners

24%

28%

31%

35%

38%

May‐17

Jul‐1

7

Sep‐17

Nov

‐17

Jan‐18

Mar‐18

May‐18

Jul‐1

8

Sep‐18

Nov

‐18

Jan‐19

Mar‐19

% of specialist consultations preceded by a general practitioner consultation

1 in 3 beneficiaries hop between GPs

2 in 3 beneficiaries bypass GPs

Care Coordination

GEMS is motivating for reform

Basic benefit package prioritising primary and preventative care (unlike PMBs)

Mandatory care coordination –nomination, referrals and efficient healthcare provider networks

Standardised tariffs coupled with outcomes based reimbursement 

Healthcare Outcomes

Healthcare Outcomes

Working together with healthcare providers to improve healthcare outcomes and quality

Priority Chronic Conditions

Healthcare Outcomes

GEMS outperforms the industry on 65,6% of all managed care indicators, as published in the latest CMS Annual Report

Above industry average

Below industry average 

Healthcare Outcomes

GEMS participates in the HQA (health quality assessment initiative) and regularly outperforms the industry benchmark 

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Creatin

ine

Cholesterol

ECG

Bloo

d glucose

HbA1

C

Cholesterol

Nep

hrop

athy

Retin

opathy

Statin

CD4

Viral load

Hypertension Diabetes HIV

GEMS HQA Industry Benchmark

Disease Management

Decreases in the hospital admission rate are indicative of improved outcomes.      7 of the 10 most prominent chronic conditions are associated with decreases. 

‐3% 0% 3%

Bipolar Disorder

Cardiac Failure

Epilepsy

Coronary Disease

Hypothyroidism

Asthma

Diabetes Type 2

Hyperlipidaemia

Hypertension

HIV

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

HbA1c under 8%

Target 2018 2019

Chronic disease outcomes

There is room for improvement in the 

management of chronic lives

• 54% of diabetics have an HbA1c under 8%

• 23% YoY  increase in number of diabetic and hypertensive members undergoing renal dialysis

HIV 90‐90‐90 Strategy

Viral suppression still below the 90% target set by WHO for 2020 1 in 5 beneficiaries  starting ART has a CD4 count<200 Importance of early testing, treatment and compliance

Screening / Preventative Care 

GEMS provides all of its members, across all of its options, with access to extensive benefits for screening and monitoring and preventative care 

HPV vaccinationsPneumococcal vaccinations

Influenza vaccinations

Blood pressure measurements 

Body mass index measurements

Bone density scans

Childhood hearing tests

    Childhood             optical screening 

Chlamydia screening 

Cholesterol screening

Glaucoma screening

Gonorrhea screening Mammograms Occult blood      

test Pap smears

Prostate specific antigen test

  Syphilis              screening  TB screening TSH test … and so much  

more 

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

GEMS overall >65 years < 6 years Asthma COPD

Flu vaccine Uptake

Prevention is still better than cure!

Low Uptake 

Only 5% of GEMS members have had the  vaccine so far in 2019

Lowest rates of vaccination in children under 6 years

Important to vaccinate  especially In the  face of Influenza and H1N1 cases reported in  KZN 

It is a new dawn for South Africa and its healthcare system. Its time for all stakeholders, including doctors and medical schemes, to work together to 

create more access and a more efficient healthcare system for all. 

Engagements

Engagements with Societies

Requests for input into Benefit Design

GEMS Healthcare Provider Summits Conferences

Reimbursement that rewards quality healthcare outcomes and incentivises good behaviours

Treated as a strategic partner in decision making

Faster Resolution to hindering administrative bottlenecks and queries

Engage on GEMS Product offerings

Single point of contact / accountability for all matters

Healthcare Provider Liaison Officer ProgrammeA key strategic objective of GEMS is to build internal capabilities across various elements of its value chain

PLO Programme

pen Door 

GEMS has an open door 

We welcome doctors and all healthcare providers to engage with the Scheme on how to improve healthcare outcomes