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Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèse
Marc DommerguesService de Gynécologie Obstétrique
Cécile CiangurraIE3M
Groupe Hospitalier Pitié SalpêtrièreUniversité Pierre et Marie Curie Paris 6
AP-HP
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Epidémiologie: obésité et grossesse en France
%
Source: enquête nationale périnatale édition 2017
10% �80 000 naissances avec obésité maternelle1% � 8 000 naissances avec IMC maternel ≥ 40 ?
15,4
7,4
16,8
10,2
17,3
9,9
17,5
12,5
20
12
0
5
10
15
20
25
IMC 25-29 IMC 30 et + PdP 16-19 PdP 20 et plus
2003
2010
2016
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Prise en charge préconceptionelle
• Evaluation des risques et information des personnes– Dépistage des co-morbidités– Impact de l’obésité sur la grossesse
• Maternel• Fœtal
– Impact de la grossesse sur l’obésité• Actions de prévention
– Recommandations non spécifiques (tabac… Ac Folique)– Nutrition et mode de vie– Orientation en fonction de l’IMC
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Comorbidités
• Glycémie• TSH• Apnée du sommeil• Toxiques• Motricité• Pression Arterielle …
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Impact de l’obésité sur la grossesse: risques maternels
• Mortalité maternelle: 1/ 10 000 x4 � 1 / 2 500
• Pré éclampsie: 5% x 2 par 5 points d’IMC
• Diabète gestationnel: 15 % x 2 par 5 points d’IMC
• Hémorragie: Si IMC >35: 5 % x 1,5
• Thrombose: Si IMC > 30: 0,5 % x 2 à 4 � 2,5%
• Césarienne: Si IMC > 35: x 3
• Anesthésie
SOGC 2010Cedergren 2004
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Impact de l’obésité sur la grossesse: risques fœtaux
• Macrosomie et PAG Dystocie des épaules– IMC 30-35 : 5% x 2– IMC > 35: 5% x 3 0,1 % X 4 � 0,4 %– IMC > 40: 5% x 4
• Malformations– Spina bifida: 1/2500 x 2,24�1/1100
• Mort in utéro > 28 sa Long terme– IMC 30-35 : 0,3% x 1,5 Obésité ?– IMC 35-40: 0,3% x 2 Métabolisme ?– IMC > 40: 0,3 % x 3
SOGC 2010Cedergren 2004
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Impact de la grossesse sur l’obésité
• Prise de poids
• Limitation fonctionnelle– Motrice– Respiratoire– Risque anesthésique
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Risque et IMC avant grossesse
• 30-35 (86-100Kg p 1,70m)����Peu différent d’une femme de poids normal
• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m)� Diabète gestationnel
� Pré Eclampsie
• > 40 (115Kg p 1,70m)� Haut risque de toutes complications
• > 50 (140 Kg p 1,70 m)� Risque vital maternel
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Recommandations nutritionnelles avant la conception
• Recommandations HAS 2009 et 2011- Encourager la perte de poids avant la grossesse avec des mesures
diététiques et l’augmentation de l’activité physique en informant des bénéfices
- Aliments riches en folates en préconceptionnel
• Recommandations NICE 2010- Conseiller, encourager et aider les femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m2
à réduire leur poids avant d’être enceintes.- Expliquer que perdre 5 % à 10 % de leur poids aura un effet
bénéfique significatif sur leur santé et va augmenter leurs chances de grossesse.
- Proposer un programme de perte de poids comprenant des mesures alimentaires et de l’activité physique
- Supplémentation: Acide folique 400 mcg, vit D 10 mcg /J
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Impact de la perte de poids avant la grossesse
Diminution du risque de diabète gestationnel lors d’une 2ème
grossesse si perte de poids avant la deuxième grossesse
Diminution du risque de macrosomie
Risque de complication fonction de l’IMG immédiatement avant la grossesse
Villamor E et Cnattingius S, Lancet 2006Glazer N et al, Epidemiol 2004
Forsum E et al, Food and Nutrition Research 2013
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Recommandations prise de poidsIMC avant grossesse
Prise de poids totale (kg)
IOM 2009 SOGC 2010
< 18.5 12.5-18 12.5-18
18.5-24.9 11.5-16 11.5-16
25-29.9 7-11.5 7-11.5
≥ 30 5-9 7
IOM (Institute Of Medicine) Guideline revision, Intern J Gynecol Obst, 2012SOGC (Society Of Gynaecologists of Canada) Clinical Practice Guidelines,Intern J Gynecol Obst, 2010
Risque accru de complications périnatales si object ifs dépassésZéro prise de poids possible si IMC ≥ 40
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Prise en charge en cours de grossesse: 1er trimestre• Glycémie (DT2), TSH, NFS
• Echo 12 sa. Dépistage T21 habituel
• Attention au sur-traitement de l’HTA (Brassard++++)
• Dépistage des complications respiratoires si symptômes
• BAT
• Initier la prise en charge nutritionnelle si pas fait
• Orienter la femme vers les spécialistes d’organes en fonction des co-morbidités
• Check-list logistique (Poids)
• Si IMC ≥ 40 ou ≥ 35 + comorbidité : orienter vers une équipe obstétricale et nutritionnelle habituée à prendre en charge ces grossesses
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Complications respiratoires
Penser aux autres complications de l’obésité…Notamment respiratoires si IMC > 40
-> Polygraphie ventilatoire nocturne pour recherche de syndrome d’apnées du sommeil (SAS) si signes évocateurs avant grossesse ou IMC >40
Ronflements, hypersomnolence diurne (score d’Epworth), asthénie, céphalées matinales
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RECOMMANDATIONS DIETETIQUES pendant la grossesse
• Pas de régime strict ni exclusif ni médicament
• Répartition habituelle en macronutrimentsEn général >ou = 1600 kcal/j
• Alimentation variée et équilibréeAliments céréaliers complets ou féculents à chaque repasAu moins 5 fruits ou légumes par jourViandes cuites ou poissons 1 à 2 fois par jour3 produits laitiers par jourPrivilégier MG végétalesLimiter boissons et aliments sucrés
INPES
HAS
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Comportement alimentaire
• Recherche et prise en charge de troubles du comportement alimentaire
• Attention à une restriction trop importante / frustration / aggravation compulsions
• Proposer des collations pour donner un cadre et aider à gérer d’éventuelles envies ou sensation de faim permanente
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Supplémentation
• Obésité maternelle: + de malformations congénitales
Stothard KJ et al, JAMA 2009Mills JL et al, Am J Clin Nutr 2010
• Souvent antécédent de nombreux régimes, fréquentes carences chez l’obèse
�Importance de la supplémentation en folates 0,4 mg/j en préconceptionnel et en début de grossesse
�Dépistage des anémies�Iode�Vit D au T3
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ACTIVITE PHYSIQUE
• HAS 2011- « Si les femmes n’avaient pas d’activité physique de loisirs
régulière, elles devraient commencer par des sessions de 15 minutes d'activité continue au maximum, trois fois par semaine, puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30 minutes ;
- Si les femmes avaient une activité physique de loisirs régulière avant la grossesse, elles devraient être en mesure de continuer, sans effets néfastes ,à condition que cette activité de loisirs soit adaptée. (éviter ski, vélo, sports de combat etc du fait du risque de chute ou de choc) »
� ACOG 2002 et RCOG 2006- 30 min d’activité physique modérée par jour au moins 5 jours /7
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Effets des interventions sur le mode de vie et l’alimentation pendant la grossesse
Prise de poids maternel
Thangaratinam S et al, BMJ 2012
Différence de prise de poids en Kg
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Interventions et poids du nouveau né
Thangaratinam S et al, BMJ 2012
Différence de poids en grammes
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Interventions et morbidité du nouveau né
Thangaratinam S et al, BMJ 2012
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Prise en charge au deuxième trimestre
• diabète gestationnel si le premier dépistage est négatif
• NFS
• Suivi pondéral et nutritionnel
• Troubles associés: urinaires, ostéoarticuaire…
• Programmer une consultation anesthésique tôt afin d’évaluer
o L’accessibilité des voies respiratoireso Les accès veineuxo Compléter l’évaluation des co-morbidités
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Prise en charge au troisième trimestre
• Attention à la dyspnée• SAS• EFR: syndrome restrictif et obstructif• Reflux
• Suivi des co morbidités
• Anesthésie• RCIU / Macrosomie
�Echo 28 -32 – 36 si diabète, HTA, IMC > 40
• Voie et terme d’accouchement :39 sa ? (oui si IMC ≥ 40)
• Conditions matérielles de l’accouchement
• Post Partum (allaitement, prévention thrombo embolique…)
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Naissance
AccouchementMoyens adaptés et équipes entrainéesCésarienne en urgenceAnalgésieDéclenchement
Suites de couchesPrévention du risque thromboembolique
HBPM préventif si risque de thrombose> 3 %(ex césarienne et IMC >40)
Surveillance prolongée en SSPI en cas de césarienne et d’IMC élevé (selon comorbidités). Le seuil d’IMC et la durée de surveillance sont à discuter au sein de l’équipe.
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Risque de césarienne et induction du travail
Gibbs CM et al, Obstet Gynecol. 2018 January ; 131(1): 12–22 Etude observationelle de registre sur 165.975 naissances en Californie de 2007 à 2012. Femmes d’IMC ≥30. Céphalique. Singleton. Sans autre comorbidité avant grossesse. Sans malformation. Sans drogue illicite. Encore enceinte à 39. Effectif total du registre: 2.622.927
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Naissance instrumentale et induction du travail
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Morbidité maternelle sévère et induction du travail
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Mort néonatale et induction du travail
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Hospitalisation de l’enfant en soins intensifset induction du travail
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PN ≥ 4500 g et induction du travail
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Chorioamniotite et induction du travail
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Inhalation méconiale et induction du travail
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Détresse respiratoire NN et induction du travail
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Dystocie des épaules et induction du travail
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Plexus brachial et induction du travail
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Grossesse et chirurgie bariatrique
• Morbidité obstétricale: IMC en début de grossesse
• Risque fœtal et maternel des carences
• Complications chirurgicales spécifiques
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Ch. bariatrique et accouchement: plus de prématurité, moins d’hémorragieCB vs. même IMC qu’avant la chirurgie (effet global de la chirurgie et de l’obésité) et vs. même IMC que en début de grossesse (effet propre de la
chirurgie).
Kwong W et al. Meta analyse AJOG 2018
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Ch bariatrique: moins de diabète, d’HTA, de gros enfants CB vs. même IMC qu’avant la chirurgie (effet global de la chirurgie et de l’obésité) et vs. même IMC que en début de grossesse (effet propre de la
chirurgie)
![Page 38: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/38.jpg)
Chirurgie bariatrique :plus d’enfants petits pour l’âgeCB vs. même IMC qu’avant la chirurgie (effet global de la chirurgie et de l’obésité) et vs. même IMC que en début de grossesse (effet propre de la
chirurgie)
Kwong W et al. Meta analyse AJOG 2018
![Page 39: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/39.jpg)
Indications de la chirurgie bariatrique
• IMC ≥ 40 kg/m2 ou bien IMC ≥ 35 kg/m2 + au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (HTA, SAS, DT2, maladies ostéoarticulairesinvalidantes, NASH etc)
• Après échec d’un ttt médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;
• Patients bien informés, acceptant nécessité suivi à long terme
• Evaluation et PEC pluridisciplinaireHAS 2009
![Page 40: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/40.jpg)
Techniques chirurgicales
ANNEAU GASTRIQUE
BYPASS GASTRIQUE
SLEEVE GASTRECTOMIE
interventions en France 30 000 en 201147 544 en 2014
(Martincic, R Epid Santé Pub 2017)
![Page 41: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/41.jpg)
Recommandations HAS 2009: chirurgie bariatrique
• S’assurer de l’absence de grossesse au moment de la chirurgie
• Informer les patientes de la nécessité de programmer la grossesse:
- Après stabilisation du poids (12-18 mois)- Contraception post-opératoire pdt cette période- Informer du rebond de fertilité notamment si SOPK• Idéalement consultation préconceptionnelle:- Évaluation de la courbe pondérale- Bilan vitaminique, correction des carences- Supplémentation en folates ++
![Page 42: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/42.jpg)
Recommandations HAS 2018 : Péri-opératoire
• Quelle intervention préférer– Prudence sur la chirurgie restrictive
• Délai– 12 mois idéalement– Attention aux opérées « anciennes » sans suivi
• Contraception– Organisée avant la chirurgie– Privilégier les C à longue durée d’action
![Page 43: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/43.jpg)
Recommandations HAS 2018 Suivi de grossesse après chirurgie
• Multidisciplinaire– Médecin avec expérience de chirurgie bariatrique– Anticiper évènements (recours si urgence)
• Dépistage croissance fœtale renforcée– 28 (hors recommandations)– 36
• Dépistage diabète– avant G : GAJ et HbA1C (diabète si ≥ 1,26, pré
diabète si 1-125) – T1: GAJ (diabète si ≥ 1,26, diabète gesta si 0,92-
1,25 g/L) – HGPO ou séries de glycémies– T3: répéter si gros fœtus ou hydramnios
![Page 44: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/44.jpg)
Recommandations HAS 2018 Suivi de nutrition pendant grossesse après chir
• Objectif de poids– IOM– Ne pas desserrer systématiquement l’anneau
• Supplémentation (dès avant la grossesse)– Multivitamine avec peu de vit A– Selon type de chirurgie
• Dosages– Standard– Si vomissements– Interprétation adaptée
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Post partum
• Prévenir pédiatre• Pas d’ains si bypass• Suivi nutritionnel à long terme
![Page 46: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/47.jpg)
Obésité: définitions
DéfinitionIMC = poids/taille2
(kg/m2)
Maigreur <18,5
Référence 18,5-24,9
Surpoids 25-29,9
Obésité modérée (grade 1) 30-34,9
Obésité sévère (grade 2) 35-39,9
Obésité massive (grade 3) > ou = 40
![Page 48: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/48.jpg)
Distribution de l’ IMC des femmes enceintes en France
Enquête nationale périnatale 2013
%
![Page 49: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/49.jpg)
Prévalence chez les femmes enceintes
• Suède (Willamor E and Cnattingius S, Lancet 2006)
151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants entre 1992 et 2001
- Surpoids 19.0%- Obésité 5.3%
• Seine St Denis (Ducarme G et al, Gynecol Obstet Fertil 2007):
Accouchements à J. Verdier 2002 à 2004 (sauf expulsions avant 22 SA et MFIU):
-Surpoids 23,5%-Obésité 7,5%
![Page 50: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/50.jpg)
Projections à partir des données Obépi
• 25-40 ans: – Obésité: 10-12 %, – 0bésité massive 1%
• 80 000 à 100 000 grossesses avec obésité (IMC >30)
• 8 000 grossesses avec obésité massive (IMC 40 et plus)
![Page 51: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/51.jpg)
EPIDÉMIOLOGIE
Pas de surpoids : 52,7%
24 158 990 Français
Surpoids : 32,3 %
14 807 123 Français
Obésité : 15,0 %6 922 215 Français
ObEpi 2012
Moins de18,5
18,5 à24,9
25,0 à29,9
30,0 à34,9
35,0 à39,9
40,0 ouplus
3,5 %
49,2 %
32,3 %
10,7 %3,1 % 1,2 %
IMC
![Page 52: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/52.jpg)
ObEpi 2012
Epidémiologie de l’obésité hors grossesse
4,7
10,512,9 14,5
19,1 19
6
11,1
15,517,5
19,918,4
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
Pourcentage d'obésité selon l'âge et le sexe
HommesFemmes
Obésité(IMC ≥ 30,0)
Obésité sévère (IMC 35-39,9)
Obésité massive(IMC ≥ 40,0)
Femmes 15,7% 3,7% 1,6%
Candidates potentielles à la chirurgie bariatrique
Age moyen femmes opérées = 39 ans
![Page 53: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/53.jpg)
Délai de conception Optimal après chirurgie ?
• Les recommandations françaises, américaines, et européennes préconisent un délai minimum de 12 mois avant d’envisager une grossesse
• Données de la littérature peu concluantes- Revue de 2008 (Maggard MA et al, JAMA 2008)
résultats variables selon études (15 études mais faibles effectifs)
- Etude rétrospective, registre danois (Kjaer MM et al, Obes Surg, 2013)
286 accouchements entre 2004 et 2010 après bypass158 ♀ont débuté leur grossesse dans la 1ère année vs 128 après� Pas de différence sur les complications maternelles ou
néonatales d’une grossesse entre les 2 groupes
![Page 54: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/54.jpg)
Délai de conception Optimal après chirurgie ?
• Pas de donnée ou description de l’état nutritionnel sur ces études
• Etude prospective brésilienne sur effet du délai de conception post bypass sur l’anémie maternelle durant la grossesse
�Anémie + fréquente avec recours à la transfusion ou au fer par voie intraveineuse + fréquent chez des femmes enceintes après bypass quand grossesse a lieu plus de 4 ans après la chir vs avant
Nomura RMY et al, Obes Surg 2011
![Page 55: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/55.jpg)
Prise de poids pendant la grossesse après chirurgie
• Prises de poids très variables selon les études
Guelinckx I et al, Hum Reprod Update 2009 Dell’Agnolo CM et al, Obes Surg 2011
Lesko J et al Obst Gynecol 2012
![Page 56: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/56.jpg)
Conseils diététiques après chirurgie
• Fractionner en 3 repas et 2 collations• Tenir compte des intolérances alimentaires
(viande ++) et utiliser les équivalences• Manger lentement dans le calme • Petites bouchées, mastication suffisante• Boire et prendre les médicaments à distance
des repas• Diversifier pour éviter les carences• Aliments riches en fer et riches en calcium
![Page 57: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/57.jpg)
Modalités du dépistage du diabète gestationnel après bypass
• Problème du risque de « dumping syndrome »
• Quelle interprétation des chiffres lors d’une HGPO ? (absorption + rapide des glucides)
• En pratique, pas de recommandation Essai HGPO et si mal tolérée glycémies veineuses
à jeun et post-prandiales vers 24-28 SA
![Page 58: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/58.jpg)
Complications nutritionnelles graves: case report après bypass
référence Délai post op
Delta poids
Vit? Manifestations fœtales Anomalies biologiques
VITAMINE
B 9
Moliterno et al. 2008
- 1 an -57 kg - Non Anomalie fermeture tube neural L5 S1
Dosage mère B9 et B12 normaux mais après recharge
Haddow et al. 1986
-2 ans-8 ans-7 ans
-?-?-?
-Non-Non-non
-Anencéphalie-Spina bifida-Anencéphalie et lésion rachis lombaire
B12 bas dans 3 cas et B9 bas dans 1 cas (non doc dans 2) chez mère
Martin et al. 1988
- 2 ans ? non NR ?
VITAMINE
B 12
Celiker et al. 2009
- 6 ans ? grossesse
- Neonat 4 mois: pancytopénie, macrocytose, ralentissement développement psychomoteur (atrophie corticale)
- B 12 basse enfant + mère - allaitement exclusif maternel
Campbell et al. 2005
- 3.5 ans ? non NR Exploration J10
- B 12 basse enfant + mère
Grange et al. 1994
- 2 ans - 45 kg
Multi (B12: 8 µg)
Vomissements, anémie mégaloblastique et neutropénie, retard de croissance à 5 mois
- allaitement exclusif maternel- B 12 basse enfant + mère
![Page 59: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/59.jpg)
Complications nutritionnelles graves: case report
réf Délai post op
Delta poids Supplément vitamines
Manifestations fœtales Anomalies biologiques
VITAMINE
K
Von Mieghem2008
-AGA(2 ans)
-21 kg -19 kg pdt grossesse
-Vomissement (déplacement AG) -Fer, B12, B9
-Hémorragie cérébrale - déficit en vitamine K mère
Eerdekes et al. 2010
- AGA (2 ans)
- AGA (NR)
-AGA (NR)
- DBP (NR)
-DS(1 an)
-21 kg -19 kg
-NR -23 kg
-NR
-Perte de poids non chiffrée
-NR- malnutrition
-Non ni diet -vomissements
- non- Vomissements
-NR
-NR
- 31 SA: Hématome sous dural, hémorragie intraventriculaire, HTIC –décès- 28 SA: hémorragie intraventriculaire – décès
- 39 SA, irritabilité J3 et hématome sous dural --retard mental- hypotonies, apnées, convulsions. Hémorragie sous arachnoïdienne et œdème cérébral- malformation squelettiques, décès
-Déficit en vit K avec TP 10% mère et enfant (+ déficit protéines et vitamine A)
-Vit K?
-TP enfant 16%
- TP enfant 53%
- carence maternelle en vitamine K
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Complications nutritionnelles graves: case report
réf Délai post op
Delta poids Supplément vitamines
Manifestations fœtales Anomalies biologiques
VITAMINE
A
Huerta S et al
2002a
DBP13 ans
Refus suppl par peur pr son bébé
Naiss 34 AS+5j, RCIU, acuité visuelle anormale,
probable dommages rétiniens irréversibles
Mère: anémie sévère, hypoalbuminémie,
carences en vit A, vit E, Vit D, zinc, calcium
Bébé: vit A indétectable
Smets KJ et al 2006
DBP8 ans
Suppl orale et IVNaiss 37SA, microphtalmie,
pli simien bilatéral
Mère: déficit documenté en vit A entre 16 et 24
SABébé: ND
Gilrichrist H et al 2010
DBP 7 ans
Suppl oraleMicrophtalmie, hypoplasie
nerf optiqueMère: déficit vit A sévèreBébé: vit A indétectable
![Page 61: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/61.jpg)
Substitution vitaminique pendant la grossesse
• Ex -Azinc optimal 1/j-Gynéfam 1 /j-Vitamine B121000µg une ampoule à boire ts les 15j-Calcium 1000mg/j + vit D 400 ui/j-Tardyféron 2/j-Folates 5mg /j avant et début grossesse
• Adaptation selon dosages (à chaque trimestre et pendant l’allaitement)
• Attention aux vitamines A et D: risque de tératogénicité ou toxicité
![Page 62: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/62.jpg)
Prise en charge spécifique de l’anneau
• Pas d’étude randomisée serrage /dessérage anneau pendant la grossesse
Jefferys AE et al, Cochrane Databse Syst Rev 2013
• Discussion sur les bénéfices /risques-Serrage maintenu: Tolérance dig / complications chirurgicales /
risque de retard de dvpt ou croissance fœtale par dénutrition- Dessérage: prise de poids/complications liées à la prise de poids
EN PRATIQUE• Anneau desséré en fonction de la tolérance digestive
(vomissements etc) et des variations de poidsPuis systématique au dernier trimestre
![Page 63: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/63.jpg)
Complications chirurgicales
• BYPASS22 case report de hernie interne
après bypassdont 2 décès maternels (9%) et
3 décès de fœtus (13%)Exploration chirurgicale à
réaliser en urgenceLeal-Gonzalez R et al, Intern Journ of Surg
Case Report 2013
• ANNEAUCas de bascule de l’anneau,
d’ulcère gastrique perforé , de péritonite sur infection du boitier avec mort foetale, nécrose de la petite poche
Erez O et al, Am J Obstet Gynecol 2004Gaudry P, Gynecol Obstet Fertil 2006
� Signes d’ALERTE
� Douleurs abdominales brutales, permanentes ou déclenchées par les repas
� Vomissements aux solides et liquides déclenchés par l’alimentation
� Ex gynéco normal
� Contacter le chirurgien digestif
![Page 64: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/64.jpg)
CONCLUSION (1)
• Augmentation de la prévalence de l’obésité et très forte augmentation de la chirurgie bariatrique
• Favoriser la perte de poids avant la conception et limiter la prise de poids pendant la grossesse
• Place de la diététicienne ++• Activité physique ++
• Bilan métabolique avec glycémie à jeun précoce et dépistage des autres comorbidités de l’obésité
![Page 65: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/65.jpg)
CONCLUSION (2)
• Programmer la grossesse après chirurgie bariatrique (poids stabilisé /correction des carences)
• Contraception post opératoire• Suivi avec nutritionniste référent• Supplémentation et surveillance des carences • Conseils spécifiques (fractionner, mastiquer,
intolérances alimentaires etc)• Rares complications chirurgicales mais gravissimes et
survenue tardive possible
![Page 66: Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèseobesite-paris.com/docs/obesite grosssesse MD-DIU 2018-19.pdf · 151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052101/603ae6cd24f9853e383d3881/html5/thumbnails/66.jpg)
Impact de l’obésité sur la grossesse
• Fertilité diminuée• Malformations
– Légère augmentation– Echographie difficile
• Diabète gestationnel• Pré Eclampsie• Thrombose veineuse des MI• Dystocie
– Macrosomie– Contractilité utérine
• Hémorragie du post partum• Complications anesthésiques
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Impact de la grossesse sur l’obésité
• Prise de poids
• Limitation fonctionnelle– Motrice– Respiratoire– Risque anesthésique
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Impact de l’IMC sur la prise en charge de la grossesse
• 30-35 (86-100Kg p 1,70m)– Peu différent d’une femme de poids normal
• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m)– Diabète gestationnel– PE
• > 40 (115Kg p 1,70m)– Idem + dystocie
• > 50 (140 Kg p 1,70 m)– Risque vital maternel
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Consultation préconceptionnelle
• Conseils non spécifiques
• Information sur la grossesse dans le contexte d’obésité
• Revoir la prise en charge de l’obésité (y compris by pass…)
• Co-morbidité– Diabète– Thyroïde
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Suivi de grossesse
• Nutrition – Carences– Alimentation– Activité physique– Apnée du sommeil– Insuffisance respiratoire…
• Obstétrique– Dépistage renforcé du diabète– Prévention du risque anesthésique– Discussion de la voie d’accouchement dans les cas
les plus graves
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Cas de l’anneau gastrique
• Pas de mesure spécifique– Desserrer ?– Selon tolérance
• Attention aux complications aigues
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Cas du By Pass
• Délai avant la grossesse– Mais les complications avec délai bref restent
rares
• Suivi nutritionnel– Supplémentations
• Exceptionnelles hernies internes
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Place de la césarienne systématique
• Obésités extrêmes avec risque anesthésique majeur ?
• Pas de seuil clairement établi
• Accouchement voie basse préférable
• Organisation pour faire face à l’urgence
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Centralisation des soins?
• IMC > 50: sûrement
• IMC > 40: ?
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Facteurs de risque de thrombose post partum
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Facteurs de risque x 6 (seuil d’action si césarienne)
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Risque de thrombose identifié à l’accouchement
• Traitement préventif 6 semaines si risque > 30/1000
• En cas de césarienne, 30 / 1000 correspond à X 6
• En cas d’accouchement voie basse, 30/ 1000 correspond à x15 ou x30:
– HPP grave– Infection grave– …