PARTICULARITATI DE INGRIJIRE ALE PACIENTILOR CU LIMFOPROLIFERARI CRONICE

Limfoproliferarile cronice reprezinta un grup heterogen de tumori monoclonale ale celulelor sistemului imunitar

ISTORICUL CLASIFICARILOR LMNH

CLASIFICAREA WHO A NEOPLAZIILOR PRECURSORILOR SI CEL MATURE B editia a 4 a B lymphoblastic leukemia/lymphomaCLL/SLLB-cell prolymphocytic leukemiaSplenic marginal zone lymphomaHairy cell leukemiaSplenic lymphoma/leukemia, unclassifiableLymphoplasmacytic lymphomaHeavy chain diseasesPlasma cell neoplasmsExtranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma)Nodal marginal zone lymphomaFollicular lymphomaPrimary cutaneous follicle center cell lymphomaMantle cell lymphomaDiffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), not otherwise specifiedT-cell/histiocyte rich large B-cell lymphomaPrimary DLBCL of the central nervous system (CNS)Epstein-Barr virus (EBV)-positive DLBCL of the elderlyDLBCL associated with chronic inflammationLymphomatoid granulomatosisPrimary mediastinal (thymic) large B-cell lymphomaIntravascular large B-cell lymphomaAnaplastic lymphoma kinase (ALK)-positive large B-cell lymphomaPlasmablastic lymphomaLarge B-cell lymphoma arising in human herpesvirus 8 (HHV-8)associated multicentric Castleman diseasePrimary effusion lymphomaBurkitt lymphomaB-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphomaB-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma

CLASIFICAREA WHO A NEOPLAZIILOR PRECURSORILOR SI CEL MATURE T SI NK editia a 4 a Neoplasmele precursorilor limfoizi limfomul/ leucemie limfoblastic TLeucemia prolimfocitara cu cel TLeucemia limfatica cu celule mari granulare TLeucemia cu cel NK agresiva Bolile limfoproliferative sistemice cu cel T EBV pozitiveHidroa vacciniforme like lymphomaLimfomul/leucemie cu cel T a adultuluiLimfomul extranodal cu cel T/ NK de tip nazalLimfomul cu cel T asociat enteropatieiLimfomul cu cel T hepatosplenicLimfomul cu cel T de tip paniculita subcutanataMycosis fungoidesSdr SezaryBoli limfoproliferative cu cel T CD 30 pozitive cu afectare cutanata primaraPapuloza limfomatoasaLimfomul anaplazic cu cel mare cu afectare cutanata primaraLimfomul cu cu cel T gamma- delta cu afectare cutanata primaraLimfomul epidermotropic agresiv cu cu cel T citotoxica CD8 pozitiv cu afectare cutanata primaraLimfomul cu cel T mica/ medie CD4 pozitiv cu afectare cutanata primaraLimfomul cu cel T periferic nespecificatLimfomul angioimunoblastic cu cel TLiomfomul anaplazic cu cel mare , ALK pozitivLimfomul anaplazic cu cel mare , ALK negativBoli limfoproliferative cu celula NK= entitati provizorii

MANIFESTARI CLINICESemne si simptome - generale : febra, astenie fizica, scadere ponderala, transpiratii nocturne - apar la 25% din pacienti, cel mai frecvent in stadii avansate de boala - locale in functie de zona afectataDEBUTUL poate fi Ganglionar- in 70-80% din cazuri nedurerosi, consistenta medie, fara fenomene de periadenitaPot atinge dimensiuni mari, determinand fenomene compresiveAfectare unica/ generalizataExtraganglionar Splenica - apare la 40- 50 % din bolnavi, fie la debut, fie pe parcursul evolutiei bolii poate fi insotita de fenomane de hipersplenismInel Waldayer-5-10% din cazurise poate asocia cu disfonie, surditateSe poate asocia cu determinare gastrica

MANIFESTARI CLINICEHepatic 40-50% din cazuriapare mai frecvent in limfoamele foliculare se poate asocia cu icterul obstructiv, insuficienta hepaticaAfectarea medulara apare de la debutin limfoamele cu agresivitate mica in 80% din cazuriIn limfoamele cu agresivitate mare in 10-20% din cazuriTub digestiv afectat fie la debut, fie in evolutieLocalizarea primara apare in 5-6% din cazurISisitem nervos- apare in 10% din limfoamele cu malignitate mareDate de Fenomene de compresie de la ganglionii din vecinatate mai ales la nivelul coloanei toraciceDiseminarea hematogena la nivelul leptomeningelui cu semne de iritatie meningeala( laborator proteinorahia crescuta, glucorahia scazuta)Localizare intracraniana rar, cu semne neurologice de focarLimfomul primar al SNC este foarte rar, apare cu o frecventa crescuta la bolnavii cu SIDA si nu prezinta tendinta la generalizare

MANIFESTARI CLINICERenalePot aparea leziuni difuze sau localizatePot aparea compresii de ureterPleuro-pulmonara prin infiltrare de la ganglionii din vecinatate, rar afectare primaraPericardiceCutanat Osos Orbita, testicul , san , glande salivare, tiroida, timus- foarte rar

Etape de diagnostic:

I. Investigatii efectuate la diagnostic:Examene initiale:anamneza, examen clinicbiopsie tumorala + examen anatomopatologic+IHC punctie/biopsie osoasa creasta iliaca bilateralflowcitometrie/imunohistochimie/citogeneticahemoleucograma completabiochimie: glicemie, transaminaze, probe de retentie azotata, uricemie, LDH, BT, BI, BD, ionograma, calcemie, electroforeza proteinelor sericeTeste Coombs (anemia hemolitica autoimune) radiografie pulmonaraCT torace + abdomen

Etape de diagnosticExamene secundare:ecografie si RMNscintigrafie cu Ga in special pentru mase mari tumoralepunctie lombara semne neurologice / limfom agresivCT / RMN cerebral semne neurologicestudii gastrointestinale afectare inel Waldeyerstudii de rearanjament genic pentru Ig si TCRPCR pentru bcl-2 si bcl-1beta-2.microglobulinateste serologice pentru HBV, HCV, HIV, HTLV-1teste serologice suplimentare pentru terapii cu anticorpi monoclonali: EBV, CMVHemocultura, urocultura, coprocultura in caz de sindrom febrilEKG

Investigatii efectuate in timpul terapiei

hemoleucograma completa + biochimieradiografie pulmonaraecografie

Investigatii efectuate pentru evaluarea raspunsului terapeutic dupa 3 si 6 si 8 cicluri, la 2 luni interval dupa ultimul ciclu sau la recadere de boala:

hemoleucograma completa + biochimieCT torace + abdomenbiopsie osoasa creasta iliacaexamen PET (tomografie cu emisie de pozitroni) in caz de remisiune imagistica

Investigatii efectuate pentru monitorizarea raspunsului la interval de 6 luni:

CT torace + abdomenbiopsie osoasa creasta iliaca la un anhemoleucograma completa + biochimie

Risc emetogen al citostaticelorGreata si varsatura

Inalt>90%Moderat 30-90%Scazut 10-30%Minim

Greata si varsatura acuta = apare in primele 24 h dupa chimioterapie tardiva = apare dupa 24 h de la chimioterapie si poate persista pana la 6-7 zile (cel mai adesea dupa cisplatin, carboplatin, ciclofosfamida ori doxorubicin) anticipatorii = apare inainte, in timpul si dupa administrarea chimioterapiei daca controlul emetic a fost ineficient

Greata si varsatura

Afecteaza calitatea vietiiScade complianta pacientilor la tratamentVarsaturile repetate pot determina complicatii severe: perforatia esofagului, pneumonii de aspiratie,hemoragii intracranienePot determina scadere ponderala sau castig ponderal

Greata si varsatura

Formele anticipatorii necesita tratament benzodiazepinic, psihoterapie in cazul polichimioterapiei trebuie avut in vedere medicamentul cu cel mai inalt risc emetogenIn cazul citostaticelor cu risc minim emetogen nu se prescriu profilactic medicamente antiemetogene moderat emetogen se prescriu profilactic o combinatie de 2 antagonisti de receptori de serotonina( ondasetron,granisetron), in asociatie cu corticosterid (Dexametazon)scazut emetogen se prescrie profilactic un singur antiemetic precum prochlorperazina (emetiral), metoclopramide, lorazepam, dexametazona

Supresia medulara

Este important de determinat cauza citopeniilor- pot fi secundare:Bolii hematologice prin afectarea medulara valorile se imbunatatesc o data cu raspunsul la tratamentul antineoplazic, dupa o faza initiala de agravare a lorTratamentului chimioterpic- necesita monitorizare si tratament adecvat ( factori de crestere, tratament substitutiv) pentru:A preveni neutropeniile persistente cu risc de infectie foarte crescutA preveni intarzierea continuarii tratamentului chimioterpicA preveni alte complicatii secundare anemiei sau trombocitopenieiInfectiei

Toxicitatea medicamentelor antineoplaziceSupresia medulara Este indusa frecvent de: Cytosar, busulfan, carboplatin, chlorambucil, cladribina, daunorubicina, doxorubicin, DTIC, etoposide, fludarabina, Hydrea, Idarubicin, ifosfamid, mercaptopurina, mitoxantronaCel mai frecvent nadirul postchimioterapie apare la 7-10 zile si este urmat de o recuperare rapida in 7 -21 de zile)Citopenii prelungite apar in cazul tratamentului cu cladribina, fludarabina, post radioimunoterapie, chimioterapie in doze mariApare si in cazul radioterapiei aplicate la nivelul oaselor late

EXTRAVAZAREAScurgerea sau infiltrarea citostaticului in tesutul subcutanatCitostaticele pot fi:Vezicante- induc necroza tisularaIritante- induc inflamatie sau durere la locul extravazariiSemne si simptome ale extavazariiSenzatie de durere, arsura la locul de administrareInrosire,tumefactie la locul de administrareModificarea ritmului de administrareImposibilitatea obtinerii intoarcerii sangvine

EXTRAVAZAREAIn cazul extravazarii unui citostaticSe opreste administrarea citostaticuluiSe lasa cateterul pe loc si se imobilizeaza membrulSe incearca aspirarea substantei restante din cateter, ac sau locul unde se presupune ca a extravazat citostaticulSe informeaza mediculSe administreaza antidotul specific (daca exista) si se aplica rece sau cald la locul administrariiMonitorizarea locului unde a extravazat citostaticul la 24 de ore, la 1 saptamana, 2 saptamani ( pot aparea complicatii infectioase)

CITOSTATICE IRITANTE SI VEZICANTE

AGENT CITOSTATICANTIDOT NONFARMACOLOGICMOD DE ADMINISTRARECISPLATIN -DOXORUBICIN, DAUNORUBICIN, EPIRUBICIN, IDARUBICIN, MITOXANTRONAAPLICATII RECI15-20 MINUTE DE 4ORI/ZI, TIMP DE 24-48 DE OREVINCRISTIN, VINBLASTIN, VINORELBINCOMPRESE CALDE15-20 DE MINUTE DE 4 ORI/ZI,TIMP DE 24-48 DE OREETOPOSIECOMPRESE CALDEOXALIPLATINCOMPRESE RECI,DAR POT AGRAVA NEUROPATIA

Reactia de hipesensibilitate la infuzia citostaticului Medicamente cu risc inalt:AsparaginazaAnalogii de platina (cisplatin, carboplatin, oxaliplatinRisc moderat/scazut:AntraciclineleBleomicin ivMelfalanEtoposideRituximab

Managment reactie de hipersensibilitateIn trusa trebuie sa existe in permanenta antihistaminic, metilprednisolon 125 mg iv sau HHC doza echivalenta,epinefrina (1ml din 1:1000)Daca apar semne precum alergodermie, disfunctii respiratorii, bronhospasm, hipotensiune, angioedem, flushing, dureri toracale anterioare sau posterioare se opreste administrea citostaticului si se informeaza mediculSe administreaza SF 200 ml/h pana la stabilizarea tensiunii arterialeSe administreaza O2 , 2-4l/min cu masurarea SO2Se administreaza metilprednisolon 125 mg pivSe monitorizeaza TA, AV, SO2Daca simptomatologia nu se amelioreaza se administreaza epinefrina

TESTARE CUTANATA pt Carboplatin( de obicei pentru bleomicin, carboplatin, asparaginaza)Se injecteaza intradermic 0,02 ml de preparat nediluat de carboplatin se urmareste la 5,15, 30 minute de la injectareSe considera test pozitiv daca apare hiperemie >/= cu 5mmUn test intens pozitiv se considera daca diametrul este >/= 1 cm- trebuie informat mediculDaca testul este negativ, cu 30 de minute inainte de administrarea citostaticului se administreaza premedicatia (antiemetic, Dexa, antihistaminic, protectie gastrica)

AGENTI ALCHILANTI- REACTII SECUNDARE:

EXEMPLEBusulfan,Chlorambucil,Ciclofosfamida,Melphalan,Procarbazi-na,Nitrosureas( carmustina ,lomustina)- Mielosupresia-variabila pentru fiecare medicament - Intarziata pentru carmustina, lomustina( 3-6 saptamani) -Busulfanul afecteaza rezerva de celule stemGreata ,varsatura in functie de dozaAlopecia in cazul ciclofosfamideiFibroza pulmonara in cazul busulfanului si nitrosureelor

AGENTI ALCHILANTI- REACTII SECUNDARECistita hemoragica- apare in cazul dozelor mari de ciclofosfamida si ifosfamida- se administreaza MESNA- leaga metabolitii care se elimina urinarToxicitate SNC in cazul utilizarii de doze mari de Ifosfamida,Busulfan, nitrosureeToxicitate renala- pt nitrosuree si ifosfamidaRetentie hidrica- apare in cazul dozelor mari de ciclofosfamidaRisc teratogen si carcinogenA doua neoplazie ( LAM) apare mai frecvent in cazul utilizarii melfalanului,procarbazinei, ciclofosfamidei

ANTIMETABOLITI -REACTII SECUNDAREMETOTREXATMielosupresieMucozita se administreaza Folcasin la 24 de ore dupa terminarea administrarii MTX pentru protejarea celulelor normale de efectul toxic al MTXToxicitate pulmonaraToxicitate renala prin precipitarea MTX in tubi renali necesita hidratare adecvata,alcalinizare urina,masurarea MTX-emieiToxicitate SNC in caz de doze mari sau efectuarii concomitente a radioterapieiAdministrarea intratecala poate determina arahnoiditaAdministrarea cronica poate determina afectare hepatica-fibroza portala,ciroza

ANTIMETABOLITI -REACTII SECUNDARECYTOSINE ARABINOSIDEMielosupresia importanta apare in cazul administrarii in perfuzie continua sau administrarii repatate timp de 24,48 de oreGreata, voma, diaree apare dupa utilizarea de doze mari, si se remit rapid dupa terminbarea tratamentuluiIcter colestatic si cresteri ale valorilor transaminazelor apar in cazul administrarii repetate de doze mari( 3 g/m2 la 6-12 ore X 12 dose)Disfunctii cerebrale si cerebeloase apar in cazul administrarii de doze mariConjunctivita in cazul dozelor mari- se utilizeaza profilactic picaturi oftalmice cu cortizonArahnoidita chimica (febra, cefalee, greata, varsatura) in cazul adminstrarii intratecaleHYDROXYUREAMielosupresie rapid reversibila la intreruperea tratamenuluiAnorexie,greata, varsatura- foarte reduseLeziuni tegumentare hiperpigmentare, rash, bandarea patului unghial, ulcere la nivelul membrelor inferioare- in cazul utilizarii indelungate

ANTIMETABOLITI -REACTII SECUNDARE

6 MERCAPTOPURINA, 6-TIOGUANINA, AZATIOPRINAMielosupresia apare la 1-4 saptamani de la initierea tratamentului, e rapid reversibila la orprirea tratamentuluiMucosita gastrointestinala si stomatita apar mai frecvent la adult, sunt moderateMercaptopurina poate detrmina icter colestatic,cresteri ale valorilor transaminazelor, necroza hepatica, boala venoocluzivaMercaptopurina poate determina aparitia leucemiei acute secundare, in cazul utilizarii indelungate

ANTIMETABOLITI -REACTII SECUNDARE

FLUDARABINAMielosupresia apare la 12-16 zile de la initierea chimioterapieiGrata ,varsatura-moderateFebra( 60% din cazuri)Infectii(33% din cazuri) creste riscul de infectii oportuniste prin inducerea imunosupresieiRar anemie hemolitica autoimuna, neuropatie periferica senzomotorie, toxicitate hepatica cu crestrea valorilor transaminazelorNeurotoxicitate ireversibila in cazul utilizarii unor doze foarte mari( 40 mg/m2X 5 zileToxicitate pulmonara febra, tuse, hipoxie, pneumonie interstitiala difuza

ANTIMETABOLITI -REACTII SECUNDARE

PENTOSTATINUL Utilizat in leucemia cu celule paroaseBine tolerat, uneori poate induce greata,varsatura tardivaReactivare herpes zosterCLADRIBINAMielosupresia neutropenie grad 3 si 4 Febra apare pe parcursul tratamentului sau in timpul neutropeenieiFavorizeaza aparitia infectiilor oportunistice cu Candida sau Aspergillus prin scaderea limfocitelor CD4+( raportul CD4/CD8 ramane scazut pana la 16 luni dupa terminarea tratamentuluiDozele foarte mari pot determina insuficienta renala, slabiciune motorie progresiva ireversibila, cu paraparezaGEMCITABINAMielosupresieGreata,diaree,MucozitaFebraDisfunctii hepatice

ANTIMETABOLITI -REACTII SECUNDARE

CLOFARABINAMielosupresia toxicitate primaraGreata varsatura- usoareToxicitate hepatica severa reversibila la 15-25% din pacienti la doza de 40mg/m2C5 zileHiperpigmentareINHIBITORI DE HISTONEDEACETYLASE( HDAC) DECITABINAMielosuprsieGreata ,varsatura-usoareVORINOSTATGreata ,varsatura , diareeTrombocitopenia-principala cauza de limitare de dozaDeshidratareDisguezieAu fost raportate si embolii pulmonare

INHIBITORI DE TOPOISOMERAZE II- REACTII SECUNDAREAntracicline: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin MitoxantronaEpidophyllotoxinele: etoposide, teniposideMielosupresia nadirul apare cel mai frecvent la 10-14 zile de la initierea tratamentului, cu recuperare dupa 21-28 de zileGreata, varsatura , alopecia - este mai putin frecventa in cazul mitoxantronei fata de doxorubicinMucozita- in cazul antraciclinelor si dozelor mari de EpidophyllotoxineCardiotoxicitateamult mai severa in cazul doxorubicinei (doze mai mici de 500/m2 induc insuficienta cardiaca la 7% din cazuri), fata de epirubicin sau mitoxantronaPoate avea debut tardiv, dupa luni sau ani de la terminarea tratamentuluiRiscul este mai mare in cazul administrarii in bolus intravenosReactii tisulare locale severa in cazul extravazarii antraciclinelor

INHIBITORI DE TOPOISOMERAZE II- REACTII SECUNDARELeucemie acuta secundara poate aparea in cazul utilizarii mitoxantronei sau Epidophyllotoxinele( poate aparea leucemie acuta nonlimfocitica la 2-3 ani de la utilizarea etoposidului- are marker genetic specific translocatia ce implica crz 11 q23Reactii de hipersensibilizare Indusa de solutiile de solubilizare pentru etoposideManifestate la nivel pulmonar sau gastrointestinal apar in tratamentele cu etoposid- desi rare, pot fi amenintatoare de viataPentru preventia lor se administreaza un antihistaminic, asociat sau nu cu o administrare lenta

BLEOMICINAse poate administra subcutanat, intramuscular si intravenosSe reduce doza cu 75% daca Cl cretainina

ANALOGII DE PLATINA - REACTII SECUNDARE

CISPLATIN CARBOPLATINOXALIPLATINMIELOSUPRESIERar, mai frecvent anemie moderata +++( dependent de doza) +/++NEFROTOXICITATE+++( dependenta de doza; determina scaderea RFG, apare hipoMg,hipoK, azotemie) -/+ -NEUROTOXICITATE+ +++ dependenta de doza, prin efect cumulativ(neuropatie periferica tip stocking-glove, cecitate corticala , convulsii -/+DEPENDENTA DE DOZA NEUROPATIE PERIFERICA SENZORIAALA REVERSIBILATOXICITATE GASTROINTESTINALA++/+++(prevenita prin administrarea de dexa+ antagonisti de rec. de serotonina+/+++/++OTOTOXICITATE++ -/+ -

ALCALOIZII DE VINCA- REACTII SECUNDAREVincristin determina:Mielosupresie usoaraNeurotoxicitate neuropatie periferica senzoriala si motorie simetrica (initial scaderea reflexelor tendinoase profunde, parestezii la nivelul degetelor, ulterior afectare motorie, partial reversibile sau ireversibile la oprirea tratamentuluiNeuropatii ale nv cranial motoriConstipatie, crampe, ileus paraliticAlopeciaVinblastin determinaMielosupresia- leucotrombocitopenie cu nadir la 4-7 zile, recuperare la 10-14 zileMialgiiNeuropatie autonoma manifestata prin hipotensiune ortostatica si ileus paraliticVinorelbina determinaMielosupresieE mai putin neurotoxicaLa locul de administrare poate aparea eritem, durere Toate determina in caz de extravazare leziuni cutanate severe vezicante

ASPARAGINAZA- REACTII SECUNDAREscaderea sintezei de albumina,factori de coagulareFactori anticoagulanti : proteina C si S, AT IIIInsulinaLipoproteineReactii de hipersensibilitate( urticarie, anafilaxie)Febra, frisonPancreatitaDisfunctii cerebraleVarsaturaFactori care cresc riscul de aparitie a reactiilor secundareForma de administrare( iv sau im)DozaTratamentul repetat

TERAPIA BIOLOGICA REACTII SECUNDARERituximab anticorp monoclonal anti CD20Greata frison, febra in primele 1-3 ore dupa administrare medicamentAcut respiratory distress syndrome( bronhospasm ,hipotensiune) pot aparea in timpul perfuziei- aceste reactii diminua la administrarile ulterioareMielosupresia este foarte rarascade nivelul Lf B timp de 6 luni, dar nu determina o crestere a riscului de infectieCorticoiziiCresterea apetitului,obezitateImunosupresieMiopatie,osteoporoza, necroza asepticaUlcer peptic, pancreatitaAfectiuni psihiatriceHTA, diabet zaharatCataractaAmenoreeAtrofia tesutului subcutanat

TERAPIA BIOLOGICA REACTII SECUNDAREDenileukin difitox= proteina de fuziune intre o secventa din IL2 si toxina difterica- aprobat in LMNH T -cutanate-Reactii de hipersensibilizare( dispnee,HTA, constrictie toracica, rash)- apar in primele 24 de ore de la administrarea medicamentului-poate fi controlata prin administrarea de cortizon si antihistaminice,sau incetinirea ritmului de perfuzieGreata , varsatura, diaree- apar la 92% din pacienti, la 1/3 din ei grad 3/4Cefalee,astenie,mialgiiNu induce mielosupresieInterferonul alfa 2b Intron A, Intron alfa 2a Roferon- determinaFlulike syndrome se adminstreaza premedicatie cu antipireticeparacetamol; scade dupa mai multe administrariSomnolenta si letargie la doze mariDepresie ,anxietate,intentie de suicidMielosupresiaDiaree,greata, varsaturaAlopecie usoara,raash cutanat

TERAPIA BIOLOGICA REACTII SECUNDARE

Radioimunoterapia I- tositumomab si Y- ibitumomab Anticorp monoclonal anti CD20+ componenta radioactivaMielosupresia tardiva- apare la 1 luna dupa tratament,nadirul apare la 7-9 saptamani poschimioterapie( nadirul mediu al TR 43000/mmc, L 690/mmcAstenie,hipotiroidism,febra,reactii la administrareALEMTZUMAB (ANTICORP MONOCLONAL RADIOACTIV ANTI CD52)mielosupresie

RETINOIZI REACTII SECUNDAREACID TRANS RETINOIC( VESANOID,DIAMALIN)Dureri osoaseTegumente uscateCongestie nazalaSindrom de ATRA :febra, tuse, dispnee, edeme, castig ponderal, infiltrate pulmonare, hTA, leucocitoza, teratogen se administreaza dexametazonBEXAROTEN- aprobat pentru tratamentul LMNH T cutanateCea mai importanta : hiperlipemia, hipercolesterolemia- pot induce pancreatita acuta; se asociaza tratament hipolipemiantHipotiroidie- se monitorizeaza functia tiroidianaCefaleePrurit, leucopenie

Alte medicamenteTHALIDOMIDA-inhiba angiogenezaRisc teratogen- absenta sau hipoplazia membrelor,anomalii,urechi,ochi,cordSedativNeuropatie periferica- parestezii dureroase la nivelul membrelor inferioare,rar superiaore se accenueaza cu cresterea duratei de administrareTremorCefaleeTrombozaBradicardie sinusalaLENALIDOMIDAneutropenie,trombocitopenie reversibileNeuropatie mai putin frecventa decat la thalidomidarash tegumentar,prurit

LMNH T

ATLL forma acuta- determinare cutanata

ATLL DETERMINARE CUTANATA

ATLL- DETERMINARE CUTANATA

LMNH T CD30+

LMNH T CD30+

****