Parte IIObiettivo Wellbeing:

gestione del tessuto non attivo

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Gestione del tessuto non attivo/necrotico 24• Il debridement enzimatico 25• Bibliografia 28

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La rimozione di tessuto necrotico e di corpi estranei dalla ferita (debridement) rappresenta uno stadio importante nella preparazione del letto della lesione. Lo sbrigliamento migliora l’osservazione della lesione, riduce le probabilità di infezione e rimuove il tessuto necrotico causa di ritardo nella formazione del tessuto di granulazione ed epiteliale.1

Gestione del tessuto non attivo/necrotico

I fisiologici meccanismi di riparazione tessutale sono favoriti da un efficace debridement e si è osservato che, potenziando tale processo, le lesioni guariscono più rapidamente. La presenza del tessuto necrotico sulla ferita può concretamente

favorire la proliferazione della carica batterica, con conseguente aumento della risposta infiammatoria e causare diverse conseguenze negative per la guarigione (tabella 1).

Tabella 1 - Conseguenze di una mancata rimozione del tessuto necrotico1

Costituisce un ottimo terreno per la crescita batterica con aumento del rischio di infezione

Prolunga la fase infiammatoria e l’infiltrazione dei leucociti inibendo la fagocitosi

Rende difficile la valutazione della profondità della ferita e l’estensione del danno tessutale

Contribuisce all’aumento dell’odore della ferita

Limita l’efficacia della terapia antibiotica

Inibisce la migrazione delle cellule epiteliali

Aumenta il rischio di cicatrici ipertrofiche (in particolare su quella da ustioni)

Prolunga il riempimento e la chiusura della ferita

L’esito cicatriziale può risultare esteticamente non ottimale

In clinica sono utilizzati 5 tipi di debridement: chirurgico, enzimatico, autolitico, meccanico e biologico. La scelta appropriata di uno o più metodi dipende dalle condizioni cliniche del paziente (tabella 2). La tecnica di debridement di prima scelta è il debridement chirurgico. Nel caso in cui il debridement chirurgico non sia indicato, è necessaria un’alternativa altrettanto

specifica, adatta all’uso frequente e a lungo termine e che possa portare ulteriori vantaggi, quali l’attivazione dei processi di guarigione (ad esempio, proliferazione e migrazione dei cheratinociti).La risposta a queste esigenze è l’impiego di un mix di specifici enzimi proteolitici quali la collagenasi e altre proteasi aspecifiche associate.3,4,6

Tabella 2 - Selezione del metodo di debridement (modificato da Sibbald et al 2000)2

Autolitico Chirurgico Enzimatico Meccanico

Rapidità + ++++ +++ ++

Selettività tessutale ++ +++ ++++ +

Ferita dolente ++++ + +++ ++

Presenza essudato ++ ++++ + +++

Presenza infezione + ++++ ++ +++

Costo ++++ + +++ +++ = metodo meno adeguato++++ = metodo più adeguato

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Il debridement enzimatico

Il debridement enzimatico è operato con enzimi, che hanno capacità di rimuovere selettivamente il materiale necrotico. Un enzima è una proteina che agisce da catalizzatore, ovvero, aumenta la velocità di una reazione chimica senza subire trasformazio-ni durante il processo. La sostanza su cui agisce è detto il substrato dell’enzima.

Lo stesso enzima può riconoscere substrati diversi, ma non avrà per tutti la stessa specificità. Le proteasi sono enzimi che hanno come substrato altre proteine e scindono il legame peptidico degradandole.5 Le proteasi che hanno come substrato il collagene si chiamano collagenasi.

Le collagenasi non sono tutte uguali: pur avendo come substrato il collagene, le loro funzionalità e caratteristiche (molecolari e biochimiche) sono diverse:

• Le collagenasi endogene (dei mammiferi) sono fisiologicamente espresse nel nostro organismo; scindono il collagene in un preciso punto della sequenza aminoacidica.

• Le collagenasi di origine batterica sono diverse, a seconda del microrganismo che le produce.8 Tra le collagenasi di origine batterica, la meglio caratterizzata è la Clostridiopeptidasi A6 prodotta da Clostridium histolyticum, che è in grado di degradare tutti e 5 i tipi di collagene.7

Attività enzimatica - A seconda del substrato, ogni enzima «lavora» più o meno velocemente in base a quanto il suo sito catalitico sia affine per quel determinato substrato. La quantità di substrato degradato nel tempo definisce l’«attività» dell’enzima. L’unità di misura dell’attività enzimatica è l’Unità o il Katal, a seconda che si consideri l’attività dell’enzima in termini di micro moli di substrato per minuto o moli di substrato per secondo.

NORUXOL® * ha dimostrato (in vitro, su substrato complesso) un’attività enzimatica specifica 120 volte superiore rispetto a quella della collagenasi da Vibrio alginolyticus in preparazioni commerciali.8

Specificità - La collagenasi deve essere in grado di degradare sia il collagene denaturato che costituisce l’escara, sia il collagene nativo che la tiene ancorata al fondo della lesione.3

Tra le collagenasi attualmente in commercio, quella che può vantare un’elevata specificità e, quindi, degradare tutti e 5 i tipi di collagene, è la Collagenasi N (Clostridiopeptidasi A e proteasi associate) presente nelle formulazioni farmaceutiche NORUXOL® e IRUXOL®:*

• La Clostridiopeptidasi A, altamente specifica per il collagene, agisce selettivamente su di esso portando alla scissione del collageno nativo.3

Le peculiarità della collagenasi Clostridiopeptidasi A prodotta da Clostridium histolyticum

• I frammenti che ne risultano vengono ulteriormente scissi dalle proteasi associate, che degradano anche altre componenti tipiche dell’escara quali fibrina e slough.9

Enzimi meno specifici hanno una maggiore probabilità di danneggiare il tessuto sano e degradare i fattori di crescita, dunque, di impedire la guarigione.10

Selettività - Molti studi hanno tentato di trovare prodotti che selettivamente distruggono il tessuto necrotico senza, tuttavia, interferire con il processo di granulazione o di guarigione e preservando il tessuto sano.11

La collagenasi da Clostridium histolyticum presente in NORUXOL® e IRUXOL® agisce sul collagene denaturato presente nel tessuto devitalizzato.10 Questo può essere spiegato dall’influenza che il pH ha sull’attività della collagenasi da C. histolyticum.Il pH della cute integra ha un valore tre 4.8 e 6.0. Quando la cute è danneggiata, il pH della ferita aumenta. Nelle ferite croniche i valori del pH rimangono alcalini fino alla fase di chiusura e di riepitelizzazione: a quel punto il pH torna al normale valore di acidità della cute.La collagenasi presente in NORUXOL® e IRUXOL® è stata testata in soluzioni a diverso pH , mostrando un optimum di attività a pH alcalini fino a pH 9.5,

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che è il range di valori tipico della maggior parte delle lesioni croniche. Dunque, le lesioni croniche costituiscono l’ambiente ideale per l’azione della collagenasi da C. histolyticum.Invece, a pH 5 la Clostridiopeptidasi A non è attiva, quindi non agisce sul tessuto sano.12

Questa selettività consente di salvaguardare il tessuto vitale e i fattori di crescita ed è cruciale nel mantenere intatto il tessuto sano, pur degradando il tessuto non vitale.10 L’azione della clostridiopeptidasi inoltre attiva una cascata di meccanismi che portano alla chiusura della ferita.13,14

Rapidità ed efficacia - Nel valutare l’efficacia della collagenasi in termini di riduzione del tessuto necrotico e di riduzione della dimensione totale della ferita va considerato che essa è dose-dipendente rispetto alla concentrazione dell’enzima.15

Con una maggiore attività enzimatica rispetto ad altre preparazioni in commercio, NORUXOL® e IRUXOL® possono esplicare una efficace attività di detersione enzimatica e una rapida instaurazione dei processi riparativi, con conseguente riduzione dei tempi di guarigione ed un miglioramento del benessere del paziente.9,16

Sicurezza - L’approccio alla cura delle ferite deve garantire, fin dalle sue fasi iniziali di preparazione

del letto di ferita (wound bed preparation), la sicurezza ed il benessere del paziente.

NORUXOL® e IRUXOL® sono farmaci e la Collagenasi N in essi contenuta è un principio attivo che ha un’attività farmacologica intrinseca.I farmaci destinati ad essere immessi sul mercato italiano sono sottoposti a valutazioni (chimico-farmaceutiche, biologiche, farmaco-tossicologiche e cliniche) al fine di assicurare i requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia. Vengono inoltre esaminati i risultati delle ricerche condotte dall’azienda produttrice del farmaco stesso.I farmaci in commercio richiedono esplicita autorizzazione dall’autorità e pubblicazione su gazzetta ufficiale.La collagenasi da C. histolyticum ha una lunga storia di utilizzo per il debridement e vanta una notevole letteratura scientifica che ne supporta l’efficacia e la sicurezza.15,16

NORUXOL® ha dimostrato di essere ben tollerato dai pazienti e questo è documentato da studi su pazienti affetti da ulcere croniche e da ustioni.16 Ha inoltre un effetto di riduzione del dolore, in particolare sui pazienti pediatrici ustionati.17 La Collagenasi N agisce esclusivamente sul tessuto necrotico, preservando così il tessuto di granulazione, il tessuto di riepitelizzazione, il tessuto sano e i vasi neoformati e rispettando il tessuto adiposo e il muscolo.3,18

Tabella 3 - Matrice del benessere nella gestione del tessuto necrotico1

Gli effetti della presenza di tessuto necrotico sul benessere del paziente

CicatriciLe ferite possono lasciare segni antiestetici più o meno

evidenti. In alcuni casi, come nei pazienti ustionati, la cicatrice può essere di natura ipertrofica, causando

dolore e limitando la mobilità articolare.

Le cicatrici possono provocare disagio, imbarazzo, influenzare il modo in cui ci si veste e come ci si

relaziona con gli altri.

OdoreIl tessuto necrotico rappresenta un ottimo terreno di

coltura per i batteri, che, proliferando, possono produrre un odore molto persistente.

Il cattivo odore è considerato un sintomo particolarmente penoso delle ferite croniche e può provocare imbarazzo

e rifiuto di contatti sociali e può indurre a cambiare il proprio stile di vita.18

Dolore proceduraleAlcune tecniche di debridement, quali quello meccanico

e chirurgico, possono provocare dolore, creando nel paziente, ansia, paura e aumento di stress.

Il dolore è un elemento in grado di modificare il modo con cui il paziente affronta non solamente la sua patologia, ma anche la terapia e, talvolta, può esservi discrepanza fra la

percezione del paziente e quella dell’equipe clinica.1

Cronicizzazione e allungamento dei tempi di guarigione

Il debridement è uno stadio importante nella preparazione del letto della lesione, poichè la presenza di tessuto necrotico

prolunga il processo di guarigione, impedendo alla ferita di progredire dalla fase infiammatoria alla fase proliferativa.1

Il protrarsi della patologia può avere effetti emotivi e psicologici, aumentare il rischio di complicanze

e riduce la qualità di vita.

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Caso clinico*

Paziente di anni 48 ricoverato in traumatologia in seguito ad incidente stradale. Esiti di intervento chirurgico di stabilizzazione di frattura di tibia con fissatori esterni. Vasta lesione esposta, sbrigliata chirurgicamente che però veniva completamente ricoperta da tessuto fibrinoso di notevole spessore.

Obiettivi cliniciRimuovere il tessuto fibrinoso evitando un nuovo debridement chirurgico e portare il paziente a guarigione.

Obiettivo benessereGuarire nel più breve tempo possibile per una rapida dimissione e un pronto ritorno del paziente ad una vita attiva.

Descrizione del trattamentoPer rimuovere lo spesso strato di fibrina e avviare il processo riparativo è stato utilizzato NORUXOL® coperto con ALLEVYN™.Cambio a 24 ore, o secondo il parere medico. Si noti le condizioni di inizio trattamento (foto 1) e gli effetti dello sbrigliamento parziale del fondo fibrinoso con applicazione di NORUXOL® (foto 2), con una sempre maggiore rimozione del tessuto fibrinoso e avvio marcato della riepitelizzazione (foto 3), fino a guarigione completa. (foto 4).

Obiettivi clinici raggiunti• Guarigione completa della ferita in tempi ragionevolmente brevi• Dimissione precoce del paziente con trattamento ambulatoriale• Evitato ulteriore intervento chirurgico in sala operatoria per la

rimozione chirurgica della fibrina.

Obiettivi di wellbeing raggiunti• Nessun dolore ai cambi di medicazione• Evitato lo stress e il dolore di un debridement chirurgico• Ridotta l’ospedalizzazione• Evitate complicanze

Foto 1 - 6 giugno

Foto 2

Foto 3

Foto 4 - 1 settembre

* G. De Capua Coordinatore;. G .Falzarano, Direttore, U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia, Azienda Ospedaliera “G.Rummo”- Benevento. “Efficacia dell’utilizzo di collagenasi in vaste lesioni traumatiche esposte: case report”. IX Congresso Nazionale AIUC 2010

* NORUXOL è un unguento a base di Collagenasi (AIC 028039016, 028039028), Classe C senza obbligo di prescrizione (SOP).IRUXOL è un unguento a base di Collagenasi + Cloramfenicolo (AIC 023905021), Classe C; RR. Prezzo al pubblico € 14,60.

Depositato in AIFA in data 22/07/2013 - Distribuire insieme a RCP - Riservato alla classe medica.

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Bibliografia

1. Carnali M, D’Elia MD, Failla G, Ligresti C et al. TIMECare™: un approccio dinamico e interattivo per affrontare le sfide del wound care. ACTA VULNOL 2010;8:(Suppl. 1 al N. 4):1-20

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5. Mathews CK, Van Holde KE. Biochimica. Casa editrice ambrosiana Seconda Ed: 1426. Drager E, Winter H. Surgical debridement versus enzymatic debridement. In: The clinical relevance

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