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Parte do Projeto 914 BRA 1078 -914 / BRA 1078 – ANS -PRODOC
PROJETO SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS
ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
DA REGIÃO CENTRO OESTE.
Contrato de financiamento de atividades SA-9737/200 6 UNESCO/FLACSO – Brasil
Com as alterações conforme solicitado no Ofício nº 018/GGACI/DIGES/2008.
Brasília, 30 de novembro de 2007
Este relatório foi produzido no contexto da cooperação UNESCO/ ANS/
FLACSO-Brasil – Projeto 914 BRA 1078 – 914 / BRA 1078 – ANS-
PRODOC.
As opiniões aqui expressas são de responsabilidade do(s) autor(es) e
não refletem necessariamente a visão da UNESCO, sobre o assunto.
Mercado de Saúde Suplementar na Região Centro Oeste
Relatório de Pesquisa
Equipe:
Maria Elizabeth Diniz Barros – Coordenadora Geral
Marta Rovery de Souza – Pesquisador GO
Luciana da Silva Teixeira – Pesquisador DF
Edson Mamoru Tamaki - Pesquisador MS
Geny C. F. Rodrigues Lopes - Pesquisador MT
Novembro de 2007
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Sumário
1. Introdução.................................................................................................. 4
2. Objetivos.................................................................................................... 6
3. Informações Metodologicas ....................................................................... 8
4. Contexto .................................................................................................. 12
4.1. Aspectos do Mercado de Saúde Suplementar .................................... 12
4.2. Marco Regulatório do Setor de Saúde Suplementar no Brasil ............ 14
4.3. Perfil do Mercado de Planos e Seguros de Saúde no Brasil ............... 18
5. Mercado de Planos e Seguros de Saúde Na Região Centro Oeste ........ 25
5.1. Operadoras.......................................................................................... 25
5.2. Planos ................................................................................................. 27
5.3. Beneficiários ........................................................................................ 28
5.4. Cobertura............................................................................................. 31
5.5. Forma e Época de contratação............................................................ 33
5.6. Informações Econômico-Financeiras das Operadoras ....................... 34
6. Estratégias de Microrregulação no Mercado de Saude Suplementar na
REGIÃO CENTRO OESTE ..................................................................................... 36
6.1. Mecanismos de disciplinamento e controle adotados pelas Operadoras
36
6.2. Constituição de Redes e Cobertura..................................................... 37
6.3. Disciplinamento das Práticas da Rede Hospitalar ............................... 40
6.4. Adoção de Ações de Promoção e Prevenção ..................................... 43
6.5. Mecanismos a que estão sujeitos os Prestadores Hospitalares.......... 44
6.5.1. Acesso dos beneficiarios aos Serviços................................................ 44
6.5.2. Controle direto da Operadora sobre Prestadores................................ 48
6.5.3. Disciplina da Prática Médica................................................................ 51
6.5.4. Contratualização com o Corpo Clínico ................................................ 52
6.5.5. Incorporação Tecnológica ................................................................... 53
6.5.6. Relações Administrativas, Financeiras e Comerciais entre Prestadores
e Operadoras ................................................................................................... 54
6.5.7. Sistemas de Informações ................................................................... 56
6.5.8. Relações com o SUS........................................................................ 58
6.5.9. A Regulação do setor na perspectiva de Operadoras e Prestadores.. 58
3
7. Indicações para a Política de Regulação Setorial.................................... 61
8. Bibliografia ............................................................................................... 66
9. Anexos:.................................................................................................... 67
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1. Introdução A Faculdade Latino-americana de Ciências Sociais – Sede Acadêmica
Brasil integra o Programa de Centros Colaboradores da Agencia Nacional de
Saúde Suplementar. O Programa de Centros Colaboradores da ANS tem como
objetivo fomentar a produção de conhecimento técnico-científico sobre a saúde
suplementar no país, aprofundando o tratamento de temas específicos e
identificando particularidades das condições do mercado nas diferentes regiões
do país. Iniciado em 2005, nas regiões Sudeste e Sul, que concentram a maior
proporção de beneficiários do sistema de saúde suplementar, expandiu-se, a
partir de 2006 para as regiões Centro Oeste e Norte. Com o resultado das
pesquisas produzidas espera-se ampliar a capacidade de regulação da ANS.
Soma-se ao esforço da Agência de estabelecer processos de avaliação do
sistema que, institucionalmente, mantém o Programa de Avaliação da
Qualidade das Operadoras. Esse programa avalia a ação das operadoras em
relação a quatro dimensões: I. Qualidade da Atenção à Saúde; II. Qualidade
Econômico-Financeira; III. Qualidade de Estrutura e Operação e IV. Satisfação
dos Beneficiários.
A pesquisa Mercado de Saúde Suplementar na Região Centro Oeste foi
realizada no âmbito do Programa de Centros Colaboradores da ANS. Trata-se
de estudo exploratório que tem como objetivos a caracterização desse
mercado na região e a identificação das estratégias e mecanismos de
microrregulação adotados pelas operadoras de planos de saúde da região,
envolvendo as relações entre operadoras e prestadores de serviços,
relacionados ao controle e disciplinamento da provisão de serviços hospitalares
e aos mecanismos de controle e disciplinamento da disponibilização desses
serviços aos beneficiários.
Para a realização do estudo foram utilizados dados de fontes
secundárias, em particular os disponibilizados pelos sistemas de informação da
ANS, e realizados estudos de caso que permitiram obter junto a operadoras e
prestadores de serviços hospitalares as informações complementares
necessárias à análise. Nos estudos de caso foi privilegiada a coleta de
informações sobre características gerenciais das operadoras das modalidades
5
predominantes na região e mecanismos adotados pelas operadoras para
disciplinar a provisão de serviços e a prática profissional (case management,
protocolos clínicos, requisitos para acesso etc.).
Estudos similares já foram realizados nas regiões Sudeste e Sul. A
pesquisa da Região Centro Oeste foi realizada em todos os estados da Região
e no DF no período entre os meses de junho e novembro de 2007.
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2. Objetivos O estudo sobre o tema da regulação da saúde suplementar tem sua
relevância justificada pela dimensão da população coberta e pela diversidade
de modalidades de operadoras responsáveis pela provisão da assistência à
saúde na região. Os beneficiários de planos de saúde somam, na região, 1.980
mil, correspondendo à cobertura a cerca de 13% da população regional. Mais
de 75% dos beneficiários da região são cobertos por planos coletivos.
O objetivo geral do estudo, a análise do mercado de saúde suplementar
na região Centro Oeste, contemplou duas dimensões específicas:
1. A caracterização do mercado (proporção da população coberta por
planos de saúde; composição da oferta segundo tipo de operadora e
modo de contratação);
2. As estratégias e mecanismos de microrregulação relacionados ao
controle e disciplinamento da prática de profissionais de saúde, ao
controle e disciplinamento da utilização de serviços pelos usuários e às
relações entre provedores de serviços e operadoras.
Por meio de estudos de casos, foram investigados:
� Mecanismos de disciplinamento e controle adotados pelas
operadoras: direcionamento de clientela (sub-redes, padrões de
custo, pacotes), disciplina da prática médica (matriz de
desempenho, metas referenciais), disciplinamento das práticas da
rede hospitalar (auditorias, glosas, pacotes), controle do consumo
dos usuários (co-pagamento, case management,
acompanhamento da utilização de serviços, adoção de ações de
promoção/prevenção).
� Mecanismos a que estão sujeitos os prestadores hospitalares:
acesso dos pacientes aos serviços (autorização prévia, formas de
encaminhamento, acesso à CTI, atendimento em situação de
urgência/emergência, transferências inter-hospitalares), controle
direto da operadora (auditorias, glosas, uso de materiais e
medicamentos), protocolos e pacotes, contratualização com o
corpo clínico, relação com a operadora (participação no
faturamento hospitalar, tipo de parceria).
7
� Relações administrativas, financeiras e comerciais que se
estabelecem entre operadoras e prestadores: prazos de
faturamento e pagamento dos serviços prestados pelo hospital,
rotina de conferência e certificação das faturas recebidas pela
operadora, prazo para revisão periódica de preços, fluxos de
pagamentos, incorporação tecnológica (equipamentos e
medicamentos), entre outros aspectos.
Das informações primárias e secundárias coletadas, foram traçadas as
principais características e práticas organizacionais, administrativas e
financeiras das operadoras e dos prestadores hospitalares. Espera-se que o
conhecimento produzido possa subsidiar a atuação da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), em sua missão de assegurar a integralidade do
cuidado e da atenção à saúde prestada à população brasileira e, em particular,
à da Região Centro Oeste.
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3. Informações Metodologicas A caracterização das instituições que atuam no mercado da região e da
população coberta pelos planos de saúde, foi realizada por meio de dados
secundários dos seguintes bancos da ANS: a) Sistema de Informação de
Beneficiários (SIB); b) Sistema de Informação de Produtos (SIP); e c) Cadastro
das Operadoras (CADOP). Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD) e da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) também foram
utilizados. Contou-se, ainda, com informações constantes do Atlas Econômico-
Financeiro da Saúde Suplementar de 2006. As informações referentes à
cobertura por planos de saúde, bem como ao perfil dos beneficiários, dos
planos ofertados e das operadoras atuantes no mercado de saúde suplementar
do Brasil e do Centro-Oeste foram tabulados e analisados de acordo com os
objetivos da pesquisa. Quando disponíveis, outros estudos sobre o mercado
regional subsidiaram a análise. A caracterização dos hospitais em todo o Brasil
se baseou em dados do Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares
(SINHA), elaborado pela Associação Nacional de Hospitais Privados, enquanto
que o perfil dos prestadores do Distrito Federal se apoiou nos resultados da
Pesquisa de Avaliação de Hospitais e Clínicas do Distrito Federal realizada por
iniciativa do Sindicato Brasiliense de Hospitais, Casas de Saúde e Clínicas
(SBH).
Para a realização dos estudos de caso, a seleção de operadoras
entrevistadas obedeceu ao critério de representatividade das modalidades com
maior relevância em termos de cobertura, com maior número de beneficiários
em cada estado. As entrevistas foram realizadas com funcionários de níveis
diretivos e gerenciais. A maioria das entrevistas foi realizada com gerentes de
relacionamento com o mercado ou de negócios e com diretores financeiros e
médicos ou clínicos.
Os questionários e roteiros de entrevistas, que se basearam nos já
utilizados nas regiões Sudeste e Sul e foram adaptados às condições de
realização do estudo na região Centro Oeste, incluíram quesitos sobre: modelo
assistencial praticado; oferta de serviços; mecanismos de regulação existentes;
relações mantidas com os prestadores médicos e hospitalares; existência de
serviços ou atividades de prevenção, promoção e monitoramento de grupos
9
específicos de pacientes; inclusão de novas tecnologias e formas de avaliação
de eficácia para agregação dessas tecnologias; a utilização de protocolos
assistenciais para orientação das condutas; benefícios oferecidos; existência
de sistema de informação e exigências para o acesso dos beneficiários à rede
de serviços. Em média, a aplicação dos questionários durou de 2 a 3 horas.
A seleção dos prestadores hospitalares teve como critério de escolha a
inclusão daqueles com maior número de atendimentos para as operadoras
selecionadas. Nas entrevistas com esse segmento, três linhas de cuidado
foram priorizadas, focalizando eventos marcadores da qualidade da assistência
prestada ao usuário: as que se dirigem à gestante, ao recém nascido e ao
atendimento cardiológico.
No Distrito Federal especial atenção foi dada à análise das empresas de
autogestão, largamente presentes devido à ocupação eminentemente pública
dos trabalhadores da região, e das empresas de medicina de grupo - o DF
concentra 70% dos beneficiários dessa modalidade existentes na região. Outra
característica do mercado de planos de saúde do DF, o fato de os contratos
serem celebrados majoritariamente com o setor público - diferentemente da
Região Sudeste – também foi explorada ao longo da pesquisa. Finalmente, o
impacto do tipo de contratação (individual/familiar ou coletiva) nas práticas das
operadoras foram averiguadas pelo estudo.
As modalidades analisadas foram a autogestão e a medicina de grupo.
Em cada modalidade selecionada foram realizadas entrevistas em duas
operadoras, perfazendo um total de quatro operadoras pesquisadas. Em cada
operadora, as entrevistas foram realizadas com três funcionários de níveis
diretivos e gerenciais.
Foram entrevistados os dirigentes de duas operadoras de autogestão de
abrangência nacional. Ambas oferecem planos de referência com obstetrícia e
com apartamento e uma delas oferece também o plano de assistência média
acrescido de odontologia. Nos dois casos, os serviços são oferecidos por meio
de rede credenciada e, em algumas situações, por rede própria. Há ainda
serviços de livre escolha que são parcialmente reembolsados pelas
operadoras. Segundo os entrevistados, as coberturas oferecidas pelos planos
dessas operadoras são maiores que o rol definido pela ANS. Além da cobertura
prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.565, de 1998), as operadoras
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oferecem hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental,
assistência domiciliar e transporte aéreo, em algumas situações.
Adicionalmente, uma das autogestões também dispõe de programa de
assistência farmacêutica, transporte pré-hospitalar em alguns casos e maior
cobertura de transplantes.
Em Mato Grosso, com base nos critérios de número de operadoras
sediadas no Estado, número de beneficiários em suas carteiras e relevância
em termos de serviços ofertados, foram incluídas no estudo uma cooperativa
medica e duas operadoras da modalidade de autogestão, sendo 01 (uma)
pública e 01 (uma) privada. As entrevistas foram realizadas com informantes
estratégicos das operadoras – gerente de mercado, diretor executivo,
coordenador administrativo e diretor de gestão. Informações complementares
foram levantadas junto a profissionais do ramo. Entre os prestadores de
serviços das operadoras selecionadas foram entrevistados 04 (quatro)
prestadores hospitalares, sendo 02 (dois) hospitais gerais, 01 (um) hospital
especializado em saúde materno infantil e 01(um) hospital especializado em
cardiologia. As entrevistas buscaram obter informações que permitissem a
caracterização dos serviços assistenciais ofertados pelos prestadores
hospitalares, assim como os mecanismos de regulação existentes: fluxos,
assistência prestada, utilização de protocolos clínicos, mecanismos para o
acompanhamento dos pacientes, utilização de ações de prevenção e promoção
à saúde, alem de informações sobre a relação desses prestadores com a
operadora.
As modalidades predominantes em Mato Grosso do Sul são a
autogestão e a cooperativa médica que, juntas, respondem pela cobertura a
quase 92% dos beneficiários. Para os estudos de caso, foram selecionadas
uma operadora de autogestão (sediada no estado), uma cooperativa médica e
uma de medicina de grupo sediada no estado. Quatro prestadores – que
atendem a várias operadoras - foram incluídos no estudo.
Em Goiás, fizeram parte da pesquisa de campo três modalidades de
operadoras: uma cooperativa médica (que se constitui na principal modalidade
encontrada no estado de Goiás), uma autogestão e uma medicina de grupo.
Entre os prestadores foram pesquisados os dois principais hospitais da capital.
Em cada operadora foram ouvidos os níveis diretivos (geral, de regulação e
11
assistencial), alem da aplicação de um questionário fechado contendo
informações mais objetivas e que complementaram o quadro dos dados
secundários já existentes. Nos hospitais a entrevista foi realizada com um
diretor e um responsável pelos planos de saúde.
12
4. Contexto
4.1. Aspectos do Mercado de Saúde Suplementar A demanda por planos e seguros de saúde está correlacionada à
demanda por assistência à saúde, bem como às incertezas relacionadas à
saúde e à doença, as quais compreendem riscos financeiros. Por esse motivo,
grande parte das falhas do mercado de saúde suplementar é decorrente de
características também presentes em outros mercados da área da saúde,
como, por exemplo, no farmacêutico (baixa elasticidade da demanda pelos
produtos, assimetrias de informação entre os atores participantes desses
mercados, diferenciação de produtos por meio de marcas, entre outras),
ressalvadas peculiaridades relativas ao funcionamento dos planos de saúde, as
quais serão descritas a seguir.
A assimetria de informação entre pacientes, médicos e prestadores de
serviços assume feições especiais no mercado de saúde suplementar. A
presença de um terceiro pagador (em geral, a operadora ou a empresa que
contrata serviços de saúde) faz com que o consumidor beneficiário de planos
de saúde fique menos sensível a variações de preços (baixa elasticidade-preço
da demanda). Nesse caso, pode haver sobreutilização de serviços (risco
moral). Outra característica desse mercado é a possibilidade de que apenas
indivíduos com grandes riscos de adoecer e, portanto, com maior probabilidade
de gerar custos para as operadoras, tenham interesse em contratar planos de
saúde (seleção adversa). Conseqüentemente, a pressão sobre custos seria
repassada para os preços desses planos. Por fim, as operadoras, a fim de
evitar essa situação, tentam selecionar indivíduos de baixo risco (seleção de
risco), por meio da restrição de segurar indivíduos com doenças pré-existentes
e da imposição de limites de cobertura1.
Após a regulamentação do mercado de saúde suplementar no Brasil,
essas duas práticas freqüentes entre as operadoras foram proibidas. Assim, o
mecanismo alternativo encontrado pelas operadoras para selecionar clientelas
1 Estudo de Bahia et al. (2000), utilizando dados da PNAD 1998, chegou aos seguintes resultados sobre a presença de seleção adversa e de risco moral na demanda por planos de saúde no Brasil:: a) “seleção favorável” dos riscos: a proporção de pessoas vinculadas aos planos que consideram seu estado de saúde muito bom (28,5%) é mais alta do que a do total de cobertos exclusivamente pelo SUS (24,5%); e b) presença de risco moral: a utilização de serviços de saúde é muito mais intensa no segmento coberto por planos de saúde.
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de menor risco foi a oferta de planos coletivos, em detrimento dos planos
individuais e familiares. Planos e seguros coletivos – aqueles oferecidos a
grupos de empregados de uma mesma empresa - por exemplo, reúnem
pessoas cujo perfil de morbidade e hábitos de vida são relativamente
parecidos, o que implica em custos informacionais mais reduzidos. A
competição, nesse caso, é fortemente afetada pela identidade (ou
características) do comprador2.
Levando esses aspectos em consideração, verifica-se que, no Brasil, o
grande número de operadoras atuantes no mercado de planos e seguros de
saúde não expressa maior competição3. Prova da concentração é que 30% dos
clientes concentram-se em apenas catorze operadoras, ou 1,1% do total de
empresas em atividade no país, segundo dados da ANS de dezembro de 2006.
O segmento de autogestões, como será visto a frente, vale-se da construção
de clientelas cativas, reforçando o seu poder de mercado.
Nesse contexto, medidas foram tomadas para ampliar a concorrência no
setor. Entre elas, a Lei 9.565, de 1998, vedou a recontagem de prazos de
carência para a troca de plano de saúde, estimulando, assim, a mobilidade por
meio da possível migração entre operadoras e, portanto, a concorrência. A
implementação de tal dispositivo, que garante a portabilidade dos planos
privados, no entanto, depende de regulamentação. Por outro lado, algumas
medidas fixadas pela ANS podem provocar efeito contrário. Em que pesem
seus impactos na redução da instabilidade do mercado e sobre o bem-estar do
consumidor, a fixação de critérios para a constituição e operação das empresas
de planos e seguros de saúde, por exemplo, pode funcionar como barreira à
entrada de concorrentes4.
Conclui-se, assim, que o funcionamento do mercado de planos de saúde
pautado pela integralidade e qualidade do cuidado não prescinde de medidas
regulatórias que dirimam as falhas de mercado, bem como do monitoramento
das eventuais medidas microrregulatórias adotadas por operadoras e
2 Cutler e Zeckhauser (1999). 3 Apesar do grande número de operadoras no mercado, observa-se redução do total de empresas. Apenas entre 2005 e 2006, houve queda de 4,5% no número de operadoras atuantes no Brasil (de 2.048 para 1.956 empresas) e aumento de 5,7% no número de usuários (de 35,3 milhões para 37,3 milhões). 4 A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 77, de 17 de julho de 2001, estabeleceu regras quando ao Capital Mínimo ou Provisão para Operação, Provisão de Risco, Índice de Giro de Operações e Margem de Solvência requeridos das empresas entrantes ou já participantes do mercado.
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prestadoras, as quais são objeto deste estudo. Em que pesem os progressos
do processo regulatório, o dinamismo do mercado de planos de saúde requer
constantes investigações das ações e medidas microrregulatórias
implementadas por seus atores, de modo a pautar a atuação da ANS com o
objetivo, na medida do possível, de incorporá-las à esfera da regulação.
Conforme será descrito no próximo tópico, a regulação do setor já logrou
inúmeros avanços, especialmente no tocante às relações entre operadoras e
beneficiários. A regulação dos demais espaços relacionais do mercado de
saúde suplementar, como operadoras/prestadores e prestadores/ beneficiários,
encontra-se em estágio mais embrionário.
4.2. Marco Regulatório do Setor de Saúde Suplementa r no Brasil Em linhas gerais, o novo marco regulatório do setor permitiu a passagem
de um ambiente marcado pela livre atuação das empresas para um outro
pontuado por novas regras relativas, como mencionado, tanto à assistência à
saúde quanto a aspectos econômico-financeiros dos planos e seguros privados
de assistência à saúde. Entre outras regras, foi determinado:
i. A obrigatoriedade de que as operadoras oferecessem ao cliente
coberturas assistenciais integrais em cada segmento, com base no
denominado Plano de Referência5;
ii. A proibição de seleção de risco;
iii. A proibição da exclusão de doenças e lesões preexistentes à data
de contratação dos produtos, após 24 meses de vigência do
instrumento contratual6;
iv. A vedação do rompimento unilateral do contrato individual ou
familiar, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade em
prazo estipulado;
v. A definição e limitação das carências; e 5 O Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656 como aquele com “cobertura assistencial médico-
ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)”, ressalvadas algumas exceções dispostas nesse mesmo artigo. Cabe mencionar que, respeitadas as amplitudes de cobertura definidas no plano-referência, é possível ofertar e contratar planos nas seguintes segmentações: ambulatorial, hospitalar, odontológico ou uma combinação destes. Nos dois primeiros casos, o plano pode ou não cobrir o atendimento obstétrico. 6 Nesse caso, o usuário pode optar, no momento da contratação do plano, pelo agravo (acréscimo ao valor da prestação
mensal do plano de saúde em função de doença preexistente). É assegurado ao consumidor, pelo preço equivalente ao de uma pessoa sadia, cobertura parcial temporária de 24 meses, a qual exclui da cobertura diversos procedimentos relacionados à doença preexistente.
15
vi. O controle dos reajustes de preços de planos.
A última regra supracitada – controle dos reajustes das contraprestações
pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde - deve ser
analisada em suas múltiplas dimensões. No tocante ao preço inicial de venda
de planos de assistência à saúde, sua determinação é livre. As operadoras, no
entanto, são obrigadas a apresentar à ANS nota técnica atuarial que demonstre
o custo do plano e que o preço cobrado é condizente com a garantia do
equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. No que diz respeito ao reajuste
dos preços das mensalidades , há que se distinguir entre os planos
individuais e os planos coletivos.
Os planos coletivos não estão sujeitos ao controle de preços, enquanto
os reajustes dos planos individuais são definidos pela ANS e passaram a se
basear na média ponderada dos reajustes aplicados pelas operadoras dos
planos coletivos patrocinados, informados à ANS, e, mais recentemente, na
cotação da empresa mais eficiente do mercado (yardstick competition).
Por trás dessa sistemática, porém, continua implícita a noção de custos,
os quais servem, para a ANS, como referência para os reajustes pleiteados
pelas operadoras e sobre os quais as mesmas têm razoável margem
discricionária.
Além das marcantes diferenças entre os reajustes de preços de planos
individuais e coletivos, há também que se distinguir entre os reajustes de
preços a que estão sujeitos os planos novos , cujos contratos são posteriores
a 2 de janeiro de 1999, ou aqueles que foram adaptados à legislação vigente;
os planos ditos antigos , relativos aos contratos assinados anteriormente à
edição da Lei nº 9.656, para os quais não se aplicam os novos ditames; e os
planos individuais exclusivamente odontológicos.
Em 21 de agosto de 2003, o Supremo Tribunal Federal determinou, por
meio de liminar em medida cautelar na ADIN nº 1.931 proposta pela
Confederação Nacional de Saúde, em 1998, que os contratos celebrados antes
da vigência da Lei nº 9.656, de 1998, não estão sujeitos às normas
estabelecidas no art. 10, § 2º, e no art. 35-E dessa lei, o que violaria o direito
adquirido e o ato jurídico perfeito.
O resultado é que os contratos antigos não estão sujeitos a uma série de
regras impostas pelo novo marco regulatório do setor – como a oferta de plano
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- referência de assistência à saúde, autorização prévia da ANS para alteração
dos valores pagos, proibição de suspensão ou rescisão unilateral de contrato
individual ou familiar e a proibição de interrupção de internação hospitalar.
Portanto, é permitido às operadoras aplicarem a regra de reajuste estabelecida
nos contratos firmados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº
9.656/98. Entretanto, caso o contrato firmado entre a operadora e os
beneficiários não indicar expressamente o índice a ser adotado para o reajuste
das contraprestações pecuniárias dos planos ou se este for omisso quanto ao
critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do
reajuste deve ser adotado o percentual máximo de reajuste estipulado pela
ANS. Alternativamente, a ANS poderá autorizar um índice diferenciado para as
operadoras que firmarem com ela um Termo de Compromisso.
Por fim, desde maio de 20067, a terceira categoria de planos, os planos
individuais exclusivamente odontológicos, independentemente da data de
celebração de seus contratos, não depende mais de autorização prévia da ANS
para a aplicação de reajustes, desde que esteja expresso, de forma clara, o
índice de preços adotado. Caso este requisito não seja preenchido pela
operadora, deve ser oferecido ao titular do contrato um termo aditivo que
preveja um índice para fins do reajuste anual. Por fim, nas situações em que o
beneficiário não se manifeste em até 15 dias do recebimento do termo aditivo
ou não concorde com a nova cláusula proposta, vigorará o IPCA.
Os reajustes de preços de planos individuais novos ou de planos antigos
adaptados à Lei 9.656, de 1998, bem como os planos contratados por pessoas
físicas junto a empresas de autogestão não patrocinadas, podem ser
autorizados em três distintas situações:
� Mudança de faixa etária : foram criadas sete faixas e
estabelecida uma variação máxima de seis vezes entre o preço
da primeira e o da última faixa. É proibida, adicionalmente, a
variação de preços para usuários com mais de sessenta anos de
idade e que sejam beneficiários de planos há mais de 10 anos
(parágrafo único, art. 15 da Lei nº 9.656). Para os contratos
assinados ou adaptados após 1º de janeiro de 2004, o número
de faixas foi alterado para dez, de forma a atender o dispositivo 7 Resolução Normativa nº 129, de 18 de maio de 2006.
17
do Estatuto do Idoso, o qual veda a variação de preços por
mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com
idade superior a 60 anos. Foi estabelecido, adicionalmente, que
a variação de preços acumulada entre a sétima e a décima
faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a
primeira e a sétima. Por fim, para os planos assinados antes de
02 de janeiro de 1999, deve-se cumprir o que consta no
contrato, com exceção da regra estipulada para usuários com
mais de 60 anos de idade e mais de dez anos como beneficiário,
para os quais é garantida a diluição, ao longo de dez anos, da
variação de preços por faixa etária estabelecida
contratualmente8.
� Reajuste anual da mensalidade: são controlados pela ANS
apenas os reajustes de planos individuais e familiares. A política
para esses contratos é fixada anualmente pela ANS, juntamente
com os Ministérios da Saúde e da Fazenda. A Agência entende
que para o caso dos planos coletivos a interferência é
desnecessária, tendo em vista o poder de barganha das
empresas e entidades por razão da grande quantidade de
beneficiários cobertos.
� Reajuste decorrente de revisão técnica: para os planos
novos, a ANS não permite lançar mão desse instrumento de
reajuste, “considerando que foram comercializados e tiveram
seus preços determinados em conformidade com a atual
legislação e considerando, ainda, que eventuais desequilíbrios
são um risco a ser assumido pela operadora”9. Para os planos
antigos com índice de sinistralidade acima da média do mercado
e da média da totalidade da carteira de planos antigos da própria
operadora, é admitido processo de revisão técnica que
restabeleça o equilíbrio das despesas médicos-assistenciais.
A regulação de preços do mercado de saúde suplementar, bem como
outras regras impostas pelo novo marco regulatório, recaíram assim sobre uma
8 Montone (2004). 9 Montone (2004)
18
pequena parcela dos planos ofertados no país: planos individuais novos ou
adaptados à Lei, que representam apenas 15,2% do mercado de saúde
suplementar brasileiro, em junho de 2007, excluídos os vínculos não
informados à ANS, de acordo com a tabela a seguir.
TABELA 1
NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS, SEGUNDO ÉPOCA DO CONTRATO E TIPO DE
CONTRATAÇÃO – BRASIL , JUNHO DE 2007.
Fonte: Sistema de Informação de Beneficiários – ANS/MS, 06/2007.
4.3. Perfil do Mercado de Planos e Seguros de Saúde no Brasil Os dados apresentados a seguir provêm, majoritariamente, de registros
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que são obrigatórios
apenas para os planos comercializados após a edição da Lei dos Planos de
Saúde (Lei nº 9.656, de 1998).
Em março de 2007, a ANS registrou 45,8 milhões de vínculos a uma das
2.059 operadoras de planos de saúde atuantes no Brasil, das quais quase
59,2% encontram-se na região Sudeste. Desse total, 37,9 milhões de vínculos,
foram estabelecidos com planos de assistência médica com ou sem
odontologia e 7,9 milhões, com planos exclusivamente odontológicos10.
De 2000 a 2005, houve um incremento de 34,3% no número de
beneficiários de operadoras de planos de saúde, aumento bastante superior ao
crescimento da população brasileira neste mesmo período (11,5%). A tabela a
seguir revela, entretanto, que o expressivo crescimento do mercado de saúde
suplementar brasileiro no período deveu-se, fundamentalmente, ao notável
aumento do número de beneficiários de planos exclusivamente odontológicos,
que passou de 2,4 milhões, em março de 2000, para quase 8 milhões de
beneficiários, em março de 2007, o que representa um incremento de mais de
10
Daqui em diante, para simplificar, o termo “beneficiário” referir-se-á ao número de vínculos a planos de saúde. Assim, o número de usuários que têm contratos com operadoras é menor que o número de vínculos.
Época do Contrato Individual ou Familiar Coletivo Não Informado TotalAnterior à Lei 9.656/98 2.714.610 8.325.550 2.804.870 13.845.030 Posterior à Lei 9.656/98 6.616.222 25.770.477 - 32.386.699 Total 9.330.832 34.096.027 2.804.870 46.231.729
19
230%. Os planos de assistência médica, por sua vez, apresentaram um
crescimento um pouco acima do incremento populacional no período, o que
denota a relativa estagnação e as limitações de seu crescimento em função,
principalmente, da baixa renda da população brasileira, bem como do ambiente
regulatório que produziu reflexos sobre a oferta de planos individuais de
saúde11.
TABELA 2
NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS , SEGUNDO ANO DE COMPETÊNCIA – BRASIL , MARÇO DE 2000 A MARÇO DE 2007
Outra importante variável de análise, contida na PNAD 2003, refere-se
à auto-avaliação do estado de saúde pela população brasileira. Entre a
população coberta por planos de saúde, quase 84% considera seu estado de
saúde muito bom e bom. Entre a população não coberta, esse percentual é de
quase 77%. Observa-se, assim, que, de fato, há uma “seleção favorável” dos
riscos, conforme preconizado por estudo de Bahia et al. (2000).
TABELA 3
AUTO-AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE , SEGUNDO COBERTURA POR PLANOS DE
SAÚDE – BRASIL , 2003
Auto-avaliação do estado de saúde Não cobertos % Cobertos %
Muito bom e bom 102.067.863 76,88 36.258.007 83,93Regular 25.519.777 19,22 6.096.083 14,11Ruim e muito ruim 5.169.220 3,89 846.552 1,96Sem declaração 12.432 0,01 1.903 0,00Total 132.769.292 100,00 43.202.545 100,00
Fonte: IBGE, PNAD 2003. 11 De acordo com CPI dos Planos, “crescem as denúncias relativas ao crescimento de uma falsa coletivização de contratos para fugir às regras mais rígidas dos contratos individuais quanto à proibição de rompimento e controle de reajustes”.
Competência Assistência Médica Excl. Odontológico Totalmar/07 37.917.980 7.962.811 45.880.791 mar/06 35.721.154 6.650.198 42.371.352 mar/05 33.703.182 5.722.744 39.425.926 mar/04 32.055.453 4.684.790 36.740.243 mar/03 31.385.710 3.952.096 35.337.806 mar/02 31.118.156 3.389.178 34.507.334 mar/01 30.983.851 2.968.260 33.952.111 mar/00 31.771.711 2.377.353 34.149.064
Fonte: SIB/ANS/MS - 03/07
20
A tabela a seguir revela que, em 2003; quase 47% dos titulares de planos de
saúde no Brasil não desembolsaram nenhum valor ou pagaram até 50 reais a
título de mensalidade do plano, 17,4% pagaram entre 50 e 100 reais e 28,1%
desembolsaram entre 100 até 500 reais pelo plano de saúde principal. Há
ainda os planos de mais de 500 reais, cujos titulares representam 2% desse
universo.
TABELA 4
TITULARES NO PLANO DE SAÚDE PRINCIPAL , SEGUNDO AS CLASSES DE VALOR DA
MENSALIDADE – BRASIL , 2003.
Valor da mensalidade do plano de saúde principal Titulares %
Não desembolsa 4 016 015 21,0 Até 30 reais 2 809 284 14,7 Mais de 30 até 50 reais 2 119 042 11,1 Mais de 50 até 100 reais 3 329 779 17,4 Mais de 100 até 200 reais 3 142 586 16,5 Mais de 200 até 300 reais 1 359 447 7,1 Mais de 300 até 500 reais 862 154 4,5 Mais de 500 reais 378 110 2,0 Não sabe e sem declaração .. 1 080 131 5,7Total 19 096 548 100,0
Fonte: IBGE, PNAD/2003.
Enquanto as despesas com planos e seguros representam menos de 5% do
gasto total com assistência à saúde das famílias no 1º décimo de renda, essa
participação é de quase 40% entre as famílias do 10º decil. Por seu turno, a
participação dos gastos com medicamento por extrato de renda obedece à
lógica inversa: enquanto esses gastos representam quase 80% das despesas
com assistência à saúde das famílias mais pobres, eles equivalem 27% dos
gastos com saúde das famílias mais ricas.
A despesa média mensal, no Brasil, com planos e seguros de saúde das
famílias do último décimo de renda – cuja renda média mensal familiar era, em
2003, de R$ 6.323,20 – é 147 vezes superior ao gasto do 1º decil – cuja renda
média mensal é de R$ 239,40. Apesar de ser considerável, a diferença entre os
gastos com medicamentos do 10º e 1º decis de renda é de 6 vezes,
expressivamente menor que a diferença anteriormente mencionada.
21
TABELA 5
GASTO MÉDIO MENSAL FAMILIAR COM SAÚDE E RENDA MÉDIA MENSAL FA MILIAR ,
SEGUNDO DÉCIMOS POPULACIONAIS – BRASIL , 2003.
Fonte: IBGE, POF (2002-2003). Elaboração IPEA.
As operadoras de planos privados de assistência à saúde são classificadas em
seis distintas modalidades - medicina de grupo, autogestão, cooperativa
médica, seguradora especializada em saúde12, cooperativa odontológica e
odontologia de grupo – e recebem subsídios indiretos do Estado sob a forma
de renúncias fiscais e contributivas. O segmento de medicina de grupo
congrega grandes operadoras - como a Medial, Golden Cross, Amil e outras - e
abriga 33,1% das empresas registradas no Brasil, segundo os últimos dados
disponíveis. As empresas de odontologia de grupo representam 20,8% do
número de operadoras ativas no Brasil e as cooperativas médicas, 17,3%.
12 As seguradoras especializadas em saúde foram definidas pela Lei 10.195, de 2001, que as submetem às regras comuns aos planos de saúde e veda sua atuação em qualquer outro ramo securitário.
R$ jan. 2003
Décimo MedicamentosPlano/seguro
de saúdeAssistência à
saúdeRenda média
mensal familiar1 13,4 0,8 16,9 239,42 17,3 0,8 22,9 414,03 20,0 1,1 29,3 551,74 23,5 2,7 35,8 669,85 28,7 5,9 48,2 818,56 31,9 8,0 56,3 975,47 35,4 13,6 72,3 1254,78 43,5 19,6 90,0 1622,69 55,1 44,4 140,5 2454,910 80,3 117,3 300,4 6323,2
Total 38,6 26,8 95,1 1813,8
22
GRÁFICO 1
OPERADORAS EM ATIVIDADE , SEGUNDO A MODALIDADE – BRASIL , DEZEMBRO DE
2006.
20,8%
33,1% 5,1%7,4%
17,3%
9,4%5,3%
0,9%0,6%
Administradora
Autogestão não patrocinada
Autogestão patrocinada
Cooperativa médica
Cooperativa odontológica
Filantropia
Medicina de grupo
Odontologia de grupo
Seguradora especializadaem saúde
Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS/MS, 12/2006.
As receitas das operadoras foram, no ano de 2006, de R$ 41,3 bilhões, das
quais R$ 40,4 bilhões foram obtidas por operadoras médico-hospitalares e 861
milhões por operadoras exclusivamente odontológicas, dominadas pelas
empresas de odontologia de grupo.
Do total das receitas das operadoras médico-hospitalares, 39,2% foram
originadas nas cooperativas médicas – cuja forma mais representativa são as
UNIMEDs – que agregam 31,7% do total de beneficiários de planos de saúde
no Brasil. As empresas de medicina de grupo, por sua vez, ficaram com 33,1%
das receitas e atenderam a um percentual superior de beneficiários (38,6% do
total), conforme pode ser visto no gráfico a seguir. As seguradoras obtiveram
22,7% das receitas totais auferidas pelas operadoras, em 2006, e atenderam a
12,4% dos usuários no país. A modalidade de autogestão abrange os planos
próprios de empresas oferecidos a seus empregados, majoritamente, pelas
estatais e obtiveram 2,1% das receitas totais das operadoras em 2006 e 14%
do número de beneficiários do país.
23
GRÁFICO 2
PARTICIPAÇÃO DAS OPERADORAS , SEGUNDO O NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS E RECEITA
– BRASIL , 2006.
14,0
31,7
3,3
38,6
12,4
2,1
39,2
2,9
33,1
22,7
0,05,0
10,015,020,025,030,035,040,045,0
Aut
oges
tão
Coo
pera
tiva
Méd
ica
Fila
ntro
pia
Med
icin
a de
Gru
po
Seg
urad
ora
%
Beneficiários
Receita
Fonte : DIOPS/FIP – 06/07
(1) Não incluídas as autogestões patrocinadas.
Quando a variável analisada é o número de planos registrados por modalidade,
dos 22.394 planos registrados na ANS em março de 2007, quase metade
(49,4% ou 11.054 planos) eram oferecidos por cooperativas médicas.
GRÁFICO 3
PLANOS DE SAÚDE REGISTRADOS POR MODALIDADE DA OPERADORA – BRASIL ,
MARÇO DE 2007.
Cooperativa médica49,4%
M edicina de grupo28,7%
Odonto logia de grupo4,8%
Autogestão2,1%
Seguradora especializada em saúde
6,5%
Cooperativa odontológica
3,5%
Filantropia5,1%
Fonte: Cadastro de Beneficiários, Sistema de Registro de Produtos e Cadastro
de Operadoras – ANS/MS, 01/03/2007.
24
Os planos de saúde se classificam, ainda, segundo a forma de contratação. Os
planos coletivos (empresarial ou por adesão) representavam, em março de
2007, 54,7% do número total de planos ofertados no país (12.161 de um total
de 22.394 planos ofertados) e atendiam a 75,5% dos usuários de planos de
assistência médica no Brasil (25,7 milhões de usuários de um total de 34
milhões de usuários que informaram a forma de contratação de seu plano, em
dezembro de 2006). Os planos individuais ou familiares - objeto da
regulamentação da ANS – têm diminuído e representam, atualmente, 45,3%
(10.133 planos) do total de planos ofertados e atendem a apenas 24,5% ou
8,34 milhões de beneficiários. Observa-se que a participação dos planos
individuais é maior entre os planos antigos (50%) que entre os planos novos
(43,4).
Dados da ANS, de março de 2007, mostram que dos 37,9 milhões de
beneficiários de planos de assistência médica, 28,1% ainda estavam
vinculados a planos anteriores à Lei 9.656, de 1998, e, portanto, 71,9% estão
atrelados a contratos novos ou adaptados à aludida lei.
Outra característica do mercado de saúde suplementar brasileiro é a grande
quantidade de planos que atende a um número reduzido de beneficiários.
Observa-se, na tabela a seguir, que um pouco mais de 80% dos planos
cadastrados com beneficiários (mais de 18 mil), em março de 2007, atendiam a
até mil beneficiários. Apenas 29 planos (0,13% do total) são considerados de
grande abrangência quanto à faixa de beneficiários coberta (mais de 100 mil).
TABELA 6
PLANOS REGISTRADOS POR FAIXA DE BENEFICIÁRIOS – BRASIL , MARÇO DE 2007.
1 a 100 benefic iá rios 11.811 52 ,74101 a 1 .000 benefic iários 6.499 29 ,021.001 a 10 .000 benefic iários 3.413 15 ,2410.001 a 50.000 benefic iá rios 594 2 ,6550.001 a 100.000 benefic iá rios 48 0 ,21M ais de 100.000 benefic iários 29 0 ,13T o tal 22.394 100,00Fontes: C adastro de Benefic iá rios - A N S /M S - 03/2007,R PS - A N S /M S - 01 /03 /2007 e C adastro de O peradoras - A N S /M S- 01/03/2007
N úm ero de benefic iá rios N º de
p lanos %
25
A concentração do setor, verificada especialmente nas faixas que agregam
maior número de beneficiários, também é reproduzida em relação ao
faturamento e ao número de usuários por operadora. Segundo a CPI dos
Planos de Saúde, as cinqüenta maiores empresas, por número de usuários - as
quais representavam 2,2% do total de operadoras - concentravam 51% dos
beneficiários e 77% do total faturado em 2002.
5. Mercado de Planos e Seguros de Saúde Na Região C entro Oeste
5.1. Operadoras A ANS registrava, em março de 2007, 2059 operadoras em atividade no país.
Destas, 1477 ofereciam serviços de assistência médica e hospitalar e 582
apenas serviços odontológicos.
Apenas 137 operadoras (cerca de 7%) tinham sua sede localizada na região
Centro Oeste, e 30 delas ofereciam exclusivamente serviços odontológicos.
TABELA 7
Há importante presença da autogestão, que representa 32% das empresas
sediadas, seguida pelas cooperativas médicas (23%) e pela medicina de grupo
(22%). As operadoras sediadas na região estão fortemente concentradas em
Goiás (35%) e no DF (33%). Constam como “sem beneficiários” 33 destas
Unidades da Federação
Operadoras em atividade
(com beneficiarios)
% das operadoras existentes no país com
beneficiarios na UF
Operadoras com sede na
UF
Brasil 1.683Centro Oeste 137
Mato Grosso do Sul 382 22,7 21Mato Grosso 369 21,9 23
Goiás 502 29,8 45Distrito Federal 522 31,0 48
Nota: Uma operadora pode possuir beneficiários em mais de uma UF, portanto o total de operadoras ativas não corresponde à soma do número de operadoras em cada UF.
Operadoras em atividade, segundo as Unidades da Federação de residência do beneficiário - Brasil - março/2007
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 03/2007 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 01/03/2007
26
empresas (24%) e 38% delas atendem a, no máximo, cinco mil beneficiários.
Apenas 13% têm clientela superior a vinte mil beneficiários.
Das 1683 operadoras de planos de assistência à saúde em atividade no país,
com beneficiários, cerca de um terço operavam no DF e em GO e pouco mais
de vinte por cento delas tinham beneficiários no MS e MT.
Dezoito operadoras (3% das que atuam no Centro Oeste) eram responsáveis,
em março de 2007, pela cobertura a 70% dos beneficiários de planos de
assistência médica a residentes nas quatro unidades federadas da região.
TABELA 8
Há expressivas diferenças entre os estados na composição desse mercado,
quando consideradas as modalidades. No DF, predominam a autogestão (42%
dos beneficiários) e a medicina de grupo (35%). As cooperativas médicas
respondem por 79% da cobertura em Mato Grosso e 52% em Goiás. Em Mato
Grosso do Sul a cobertura está dividida entre empresas de autogestão (45%) e
cooperativas médicas (47%). Há forte concentração da medicina de grupo:
70% dos cobertos por essa modalidade na região residem no DF.
Quando analisado o cenário nacional das operadoras em atividade, observa-se
que 33,1% do mercado de saúde suplementar é composto pela modalidade
Número de
Beneficiários
Percentual
acumulado de
beneficiários
Operadoras
Percentual
acumulado de
operadoras
178.734 10,45% 1 0,16%395.751 23,14% 3 0,49%586.138 34,28% 5 0,81%755.360 44,17% 7 1,14%901.750 52,74% 9 1,46%
1.047.942 61,29% 12 1,95%1.201.569 70,27% 18 2,92%1.369.635 80,10% 31 5,03%1.540.092 90,07% 57 9,25%1.709.934 100,00% 616 100,00%
Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica entre as operadoras – Região Centro-Oeste - março/2007
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 03/2007 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 01/03/2007Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
27
medicina de grupo. As cooperativas médicas representam 17,3% do mercado
nacional e as de autogestão são 14,8%.
Entre as operadoras sediadas na região Centro Oeste, predominam a
autogestão (32%) e as cooperativas médicas (23%). Há, no entanto, expressiva
variação na presença das modalidades nos diversos estados da região, entre
as operadoras neles sediadas.
No DF, a auto gestão corresponde a 61% das operadoras sediadas. Em MT a
presença maior é das cooperativas médicas (39%).
Em MS, predominam as cooperativas médicas (29%) e a medicina de grupo
(29%). Apesar de representar apenas 4,8% das operadoras de planos de
assistência médica com beneficiários no estado, as 16 operadoras com sede
no estado respondem por um total de 253.446 beneficiários, correspondentes a
76,7% dos beneficiários de planos de saúde de assistência médica residentes
no estado, que somam um total de 330.479 beneficiários.
Essas mesmas modalidades são as predominantes em GO - cooperativas
médicas (31%) e medicina de grupo (31%) – onde uma única cooperativa
médica responde por 68,4% do mercado de planos de assistência médico-
hospitalar. O mesmo ocorre - de forma ainda mais concentrada - na assistência
odontológica: 96,8% dos planos em Goiás são de uma única operadora, na
modalidade de cooperativa.
5.2. Planos . Também há variação significativa se observada a oferta de planos de saúde
com beneficiários. Entre os planos disponibilizados pelas operadoras sediadas
na região CO, 50% dos planos novos registrados pela ANS encontram-se em
Goiás. Da mesma forma, este estado disponibiliza o maior percentual de
planos antigos: 65%. As operadoras sediadas no DF ofertam o menor
percentual dos planos novos (12%) e MT a menor proporção dos planos
antigos (8%) disponíveis na região.
Há, em GO, elevada concentração dessa oferta de planos em operadoras que
atendem entre mil e dez mil beneficiários: 53%. No MT e em MS a
concentração de planos ofertados também ocorre nas operadoras de menor
28
porte, que atendem entre mil a dez mil beneficiários (64% e 47%,
respectivamente).
No DF a distribuição dos planos segundo o porte das operadoras é bastante
mais equilibrada: 35% dos planos são ofertados por operadoras com mil a dez
mil beneficiários; 29% pelas que estão entre mais de dez mil e cinqüenta mil e
29% por operadoras com mais de cinqüenta mil a cem mil beneficiários.
Dentre os planos novos ofertados na região (que significam apenas 4% do total
do país) os planos coletivos representam 51% e 68% são ofertados por
cooperativas médicas. A medicina de grupo responde por apenas 11% dos
planos novos disponibilizados na região e estes estão fortemente concentrados
no DF e em GO.
5.3. Beneficiários No período entre dezembro de 2000 e março de 2007, pouco mais de 230 mil
beneficiários se incorporaram ao subsistema de assistência medico hospitalar
de saúde suplementar na Região Centro Oeste. Destes, dois terços o fizeram
na modalidade de auto-gestão, cuja participação na cobertura saltou de 29%
para 34% dos beneficiários cobertos na região (com um crescimento de 37%
no número de beneficiários). A medicina de grupo apresentou crescimento de
cerca de 30% no número de beneficiários no mesmo período, sendo
responsável em 2007 por 19% da cobertura. As cooperativas médicas
continuam sendo a principal modalidade na região, responsáveis pela
cobertura a 40% dos beneficiários, embora tenham apresentado crescimento
menor no período, de apenas 17%. Em contrapartida, as seguradoras
especializadas em saúde tiveram sua participação reduzida, sendo
responsáveis pela cobertura, em 2007, de cerca de metade do numero de
beneficiários que tinham em 2000.
29
Gráfico 4
O Distrito Federal e Goiás respondem por 70% dos beneficiários de planos de
saúde da região CO (38% e 32%, respectivamente) e essa concentração é
observada tanto nos planos de assistência médico-hospitalar (38% e 29%)
quanto nos de assistência odontológica, sendo que 51% dos beneficiários
desta modalidade estão em Goiás.
MS tem 19% dos beneficiários da região, mas apresenta o menor percentual de
beneficiários de assistência odontológica (3,8%). MT tem cerca de 14% do total
de beneficiários e 12% dos beneficiários de assistência odontológica.
A autogestão e a medicina de grupo são as modalidades com maior número de
beneficiários no DF (42% e 35% do total de beneficiários de operadoras de
assistência médico-hospitalar). Os beneficiários de cooperativas médicas
representam 79% dos cobertos por planos de assistência médico-hospitalar em
Mato Grosso. Em Goiás e Mato Grosso do Sul duas modalidades atendem a
maior parte dos beneficiários: as cooperativas médicas (52% e 47% dos
beneficiários, respectivamente) e a autogestão (26% e 45%). As empresas de
medicina de grupo possuem poucos beneficiários em MS, apenas 4,2% do total
de beneficiários de planos de saúde de assistência médica. Em Goiás, essa
modalidade cobre cerca de 16% dos beneficiários. As operadoras classificadas
como filantrópicas tem presença residual em todos os estados da região,
representando 0,5% da cobertura na região. Também é pequena a presença
Centro Oeste - Evolução do numero de Beneficiarios (em % do total) segundo Modalidade
dezembro 2000 - março 2007
29
32
35 3536
34 34 34
39 39
3637
39
43
40 40
0,30 0,32 0,33 0,37 0,40 0,44 0,46 0,45
1715 14 14
1516
18 19
15 14 15 14
9
7 7 7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 mar/07
Autogestão % Cooperativa médica % Filantropia % Medicina de grupo % Seguradora especializada em saúde %
30
das seguradoras na região (8,2%), com a maior parte dos beneficiários
concentrados no DF.
TABELA 9
Em todas as UF, tanto em planos individuais como coletivos, pouco mais da
metade dos beneficiários reside nas capitais. Campo Grande (MS) é a capital
que apresenta maior concentração de beneficiários de planos individuais
(67%). A distribuição relativamente equilibrada entre capital e interior
observada em Goiás e Mato Grosso parece estar associada à presença do
agronegócio (no caso dos planos coletivos) e à forte presença das cooperativas
médicas.
Segundo os registros da ANS, as taxas de cobertura da população das UF
variam bastante: 27% no DF, 14,2% em MS, 9% em Goiás e 8,2% no Mato
Grosso. Nas capitais a cobertura apresenta maior homogeneidade: atinge 25%
na média da região, variando entre 26,6% da população no DF e 22,7% em
Campo Grande (MS). A população das capitais corresponde a 33% em MS,
22% em GO e 19% em MT, como proporção da população total da UF. No
interior das UF a taxa de cobertura é de 10% em MS, de 5,3% em Goiás e de
4,5% em MT. Nesta ultima UF, as informações levantadas junto à ANS
permitiram também observar que os municípios com maior concentração de
beneficiários são aqueles que compõem o ranking das 20 cidades mais
populosas e figuram entre as cidades com melhores Índices de
Desenvolvimento Humano, com localização ao longo das grandes rodovias
federal e estadual e com presença de grandes empresas do setor de
agronegócio.
ModalidadeN % N % N % N % N %
TOTAL 742.764 100 634.339 100 269.208 100 333.689 100 1.980.000 100N % N % N % N % N %
Autogestão 274.452 42,3 127.802 25,8 36.958 15,6 146.015 45,2 585.227 34,3Cooperativa Médica 56.142 8,6 255.713 51,6 187.385 78,9 150.286 46,5 649.526 38,1Filantropia 94 0,0 7.290 1,5 90 0,0 270 0,1 7.744 0,5Medicina de Grupo 226.126 34,8 78.742 15,9 2.910 1,2 15.253 4,7 323.031 18,9Seguradora Especializada em Saúde 92.688 14,3 26.317 5,3 10.169 4,3 11.314 3,5 140.488 8,2Subtotal Assist. Medica e Hospitalar 649.502 100,0 495.864 100,0 237.512 100,0 323.138 100,0 1.706.016 100,0
Cooperativa Odontológica 13.426 14,4 54.103 39,1 19.328 61,0 7.450 70,6 94.307 34,4Odontologia de Grupo 79.836 85,6 84.372 60,9 12.368 39,0 3.101 29,4 179.677 65,6Subtotal Odontologia 93.262 100,0 138.475 100,0 31.696 100,0 10.551 100,0 273.984 100,0Fonte: ANS
Beneficiarios por UF, segundo Modalidade Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul
Período: Dez/2006
Total CODistrito Federal Goiás Mato Grosso Mato Grosso do Sul
31
Em MT, após a realização da pesquisa de campo, foi detectada a existência de
uma operadora de autogestão estatal não cadastrada junto à ANS, porém com
número de beneficiários considerável em sua carteira e uma inserção muito
grande no mercado, com prestadores de serviços em todas as áreas de
assistência à saúde - ambulatoriais, hospitalares, laboratoriais. Apresenta
relevância em termos de cobertura (44.295 beneficiários, equivalentes a 13,4%
cadastros ativos) e o tipo de plano oferecido pela operadora é o individual
familiar. Para efeito de análise da cobertura, o estudo da situação do estado
considerou o número total de beneficiários cobertos por planos de saúde em
Mato Grosso - 330.590 - incorporando os beneficiários atendidos pela
mencionada operadora estatal.
5.4. Cobertura Segundo os dados registrados pela ANS em março de 2007, 67% dos
beneficiários de planos de saúde estão concentrados na região Sudeste, que
apresenta taxa de cobertura correspondente a 32% da população. Na região
Centro Oeste estão apenas 5% dos cerca de 38 milhões de beneficiários de
planos de saúde existentes no país, e a taxa de cobertura por planos de
assistência médico hospitalar equivale a 13% da sua população. A cobertura
por planos odontológicos na região não alcança 1% da população.
Essa taxa de cobertura é significativamente inferior à declarada pelos
informantes da PNAD 2003, que registrou para a região 25% da população
coberta por planos de saúde. Em algumas UF da região a diferença é ainda
maior, com o numero de beneficiários cadastrados na ANS em 2007
correspondendo a menos que a metade dos registros da PNAD em 2003. No
MS, a PNAD registra 30% de cobertura, enquanto os cadastrados na ANS
correspondem a 14%. Em Goiás, 23% pela PNAD e 9% pela ANS; em MT são
17% pela PNAD e 8% pela ANS. No DF, a PNAD registrava uma cobertura de
32% em 2003, enquanto o cadastro da ANS aponta, em 2007, uma cobertura
de apenas 26%. Algumas hipóteses podem ser formuladas para explicar essa
discrepância, uma vez que o subsetor de saúde suplementar apresenta
tendência de crescimento na região nesse período. É possível que outras
formas de acesso a serviços de saúde (serviços próprios de empresas,
32
sistemas previdenciários de estados e municípios, serviços médicos próprios
de órgãos públicos etc.) tenham sido considerados pelos informantes da PNAD
como “planos de saúde”, gerando uma superestimativa da cobertura do
sistema supletivo. Em outra perspectiva, é possível que haja subregistro da
população coberta na região no cadastro da ANS, associado a dificuldades de
identificar o local de residência de beneficiários de planos coletivos ou a
subdeclaração pelas operadoras. Em uma das UF da região um dos
entrevistados, de empresa de autogestão, informou que não declara à ANS os
beneficiários cujo vinculo com a entidade patrocinadora é temporário ou resulta
de contratos com duração inferior a um ano.
TABELA 10
A menor taxa de cobertura, em ambas as fontes de informação, PNAD e ANS,
é observada em Mato Grosso, onde o mercado de saúde suplementar é
incipiente, e sua expansão é recente, associada ao crescimento do
agronegócio.
A PNAD 2003 permite analisar a distribuição da cobertura segundo faixas de
renda. Embora a cobertura na região seja próxima da observada para a média
do país, observa-se uma proporção maior para a cobertura por planos de
saúde nas faixas até um salário mínimo e de um a dois salários mínimos na
região, refletindo as características do mercado de trabalho regional (menor
remuneração, forte presença do agronegócio etc.). O maior percentual, na faixa
População total - 2003
População coberta por plano de saude
% coberto
População total - 2007
População coberta por plano de assistencia Medico-hospitalar
% coberto
GO 5.419.182 1.267.121 23,4 5.644.460 516.316 9,0DF 2.241.328 722.328 32,2 2.455.903 635.055 26,0MT 2.705.972 464.759 17,2 2.854.456 233.277 8,2MS 2.203.774 655.442 29,7 2.265.021 325.286 14,4
Região CO 12.570.256 3.109.650 24,7 13.219.840 1.709.934 12,9Fonte: IBGE, PNAD 2003 - Saude; IBGE Contagem População 2007; ANS
PNAD 2003 ANS - março 2007
UF
Centro Oeste - População coberta por plano de saúdePNAD 2003 e ANS 2007
33
de renda até um SM foi observado em Mato Grosso do Sul (11,2%). Em
contrapartida, são menores que as observadas no país as coberturas nas
faixas de renda acima de 10 salários mínimos, exceto no DF em que a
cobertura alcança 83% para a população acima de 20 SM, próxima da
verificada no país. Em todas as faixas de renda MT apresenta as menores
taxas de cobertura.
TABELA 11
5.5. Forma e Época de contratação Os contratos coletivos são responsáveis pela cobertura a 75% dos
beneficiários, na região Centro Oeste, com pequena variação entre as UF
(máximo de 77% em MS e mínimo de 72% em MT).
Cerca de dois terços dos beneficiários de contratos individuais/familiares estão
cobertos por contratos firmados após a Lei 9656/98 e sujeitos às normas
reguladoras da ANS.
BRASILRegião Centro-
oesteTotal 24,55 24,76
Até 1 salário mínimo..................................................2,89 5,07 Mais de 1 a 2 salários mínimos............................... 6,74 8,24 Mais de 2 a 3 salários mínimos............................... 14,08 13,61 Mais de 3 a 5 salários mínimos............................... 24,92 22,73 Mais de 5 a 10 salários mínimos............................ 43,85 40,77 Mais de 10 a 20 salários mínimos.......................... 65,8 60,58 Mais de 20 salários mínimos................................... 83,76 77,51 Sem rendimento (3)....................................................7,18 7,97 Sem declaração..........................................................39,55 33,32Fonte: IBGE, PNAD 2003 - Saude
População com cobertura de PS %Classe de rendimento mensal familiar
População residente coberta por Planos de Saúde segundo classe de rendimento mensal familiar- PNAD 2003
34
TABELA 12
5.6. Informações Econômico-Financeiras das Operado ras O setor de saúde suplementar dedicado à assistência médico-hospitalar
movimentou, na região Centro Oeste, em 2006, receita superior a R$1,6 bilhão.
Pouco mais que a metade desse valor (R$ 859 milhões) correspondeu às
receitas das cooperativas médicas e 25% às da medicina de grupo (R$ 398
milhões). As operadoras que atuam no DF contribuíram com 39% do total da
região e com 83% das receitas da medicina de grupo. Goiás participou com
27%, Mato Grosso com 20% e Mato Grosso do Sul com 13%.
Em termos regionais, esse segmento apresentou lucro correspondente a 3,6%
da receita global. Os maiores lucros foram observados entre as cooperativas
médicas e a medicina de grupo. As primeiras apresentaram lucro
correspondente a 5% da receita auferida pela modalidade na região e as
ultimas de 4,3%. As empresas de autogestão e as de filantropia apresentaram
prejuízo em todos os estados, exceto MT no caso das primeiras e em MS pelas
ultimas.
Tabela 13
N %
TOTAL 1.980.000 100 779.154 39Individual ou Familiar 313.588 16 96.766 31Coletivo 1.487.279 75 503.255 34Não Informado 179.133 9 179.133Fonte: ANS
Período: Dez/2006
Contratação
Beneficiarios segundo forma e epoca de contratação
Beneficiarios com Contratos Anteriores
à Lei 9.656/98 (contratos antigos)
% de beneficiarios com contratos
antigos
Região Centro Oeste
Total de Beneficiarios
Modalidade Receita Despesa LucroAutogestão 106.197.255 110.916.242 -4.718.987Coop. Médica 858.895.097 816.134.356 42.760.741Filantropia 7.394.033 9.687.676 -2.293.643Med. Grupo 397.926.141 380.642.608 17.283.533Seguradoras 251.246.696 245.162.364 6.084.332Total 1.621.659.222 1.562.543.245 59.115.976Fonte - ANS - Atlas SS 2006
Centro Oeste - Receitas das Operadoras de Assistencia Médico-
Hospitalar - 2006
35
As despesas médicas corresponderam a 84% das despesas totais das
operadoras na região e as administrativas 16%.
A contraprestação média mensal, que no país foi, em 2006, da ordem de R$
105,00, alcançou na região um valor médio de R$ 128,00, bastante superior ao
observado nas regiões Sudeste (R$ 103,00) e Sul (R$ 96,00). No DF, o valor é
significativamente mais elevado (R$ 148,00), enquanto no MT e MS é
expressivamente inferior – R$ R$19,00 e R$ 17,00 respectivamente. Goiás tem
contraprestação média semelhante à nacional: R$ 108,00.
Tabela 14
UF Modalidade Receita Despesa Lucro% lucro sb receita
Autogestão 74.626.845 78.556.757 -3.929.912 -5,3Coop. Médica 58.087.305 55.177.824 2.909.482 5,0Filantropia 91.942 93.485 -1.542 -1,7Med. Grupo 329.264.345 317.122.161 12.142.184 3,7Seguradoras 175.904.164 170.464.541 5.439.623 3,1Autogestão 20.242.242 21.335.417 -1.093.174 -5,4Coop. Médica 314.611.849 302.347.327 12.264.523 3,9Filantropia 6.975.181 9.263.775 -2.288.594 -32,8Med. Grupo 57.345.264 52.806.248 4.539.016 7,9Seguradoras 42.239.369 41.845.293 394.076 0,9Autogestão 2.815.859 2.984.406 -168.548 -6,0Coop. Médica 192.145.575 186.195.593 5.949.982 3,1Filantropia 242.733 224.654 18.079 7,4Med. Grupo 6.479.654 6.148.569 331.085 5,1Seguradoras 16.894.851 16.805.821 89.030 0,5Autogestão 8.512.308 8.039.662 472.646 5,6Coop. Médica 294.050.367 272.413.613 21.636.755 7,4Filantropia 84.177 105.763 -21.586 -25,6Med. Grupo 4.836.877 4.565.629 271.248 5,6Seguradoras 16.208.313 16.046.710 161.603 1,0
Fonte - ANS - Atlas SS 2006
GO
MS
MT
Assistencia Médico Hospitalar
Centro-Oeste - Informações economico-financeiras segundo modalidade de operadora. por UF
Dezembro de 2006
DF
36
6. Estratégias de Microrregulação no Mercado de Sau de Suplementar na REGIÃO CENTRO OESTE
A existência de mecanismos de microrregulação, segundo Cecílio (2005),
resulta em fragmentação do cuidado. O modelo médico hegemônico, focado na
lógica da demanda e da oferta, produz ações desarticuladas. A introdução dos
mecanismos de microrregulação pode aumentar essa fragmentação do cuidado
principalmente quando promove direcionamentos, estabelece protocolos
restritivos, baixa remuneração de alguns procedimentos médicos, restrições de
retornos às consultas e bonificação para redução de exames complementares.
As relações entre operadoras de planos de assistência médico-hospitalar e
prestadores de serviços hospitalares e as estratégias adotadas pelas
operadoras para controlar a provisão de serviços e a utilização dos mesmos
pelos beneficiários foi objeto de investigação por meio de estudos de casos
realizados em todos os estados da região. Entrevistas realizadas junto a
operadoras e prestadores de serviços hospitalares, em todas as capitais dos
estados que integram a região, permitiram obter informações que tornam
possível identificar estratégias e mecanismos adotados para disciplinar a
provisão de serviços e o acesso aos mesmos pelos beneficiários.
Os resultados a seguir apresentados refletem as informações fornecidas pelos
entrevistados, não podendo ser generalizados. No entanto, dados os critérios
adotados para a seleção dos casos, permitem uma visão bastante aproximada
das condições do mercado regional.
6.1. Mecanismos de disciplinamento e controle adota dos pelas Operadoras
A adoção de mecanismos de microrregulação sobre os prestadores e
beneficiários é prática presente em todas as operadoras de planos de
assistência médico-hospitalar entrevistadas. Na região, não foram observadas
diferenças significativas entre as formas adotadas, embora tenham sido
identificados processos de implementação diferenciados. Entre as
modalidades, a que mais avançou na adoção das estratégias
microrregulatórias foram as empresas de medicina de grupo.
37
6.2. Constituição de Redes e Cobertura A diversidade de planos ofertados se reflete diretamente na configuração das
redes de serviços ofertadas. Ademais da condição estabelecida pela
legislação, referente às coberturas básicas (plano de referência), uma das
estratégias das operadoras é diversificar os planos envolvendo duas
dimensões: oferta de serviços adicionais e diversidade e qualidade dos
prestadores. Na região Centro Oeste a primeira dimensão – serviços adicionais
– ganha relevo diante da segunda (sub-redes), em razão de limites de oferta de
prestadores, especialmente em Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul.
A maior parte das operadoras restringe-se a disponibilizar os procedimentos
definidos pela ANS.
Os principais critérios para a constituição das redes são a capacidade para
atender a demanda, a cobertura das especialidades ofertadas e preços.
O credenciamento de prestadores individuais depende da demanda, da
necessidade de incorporar especialidades ou tecnologias e leva em
consideração, segundo as operadoras, a disponibilidade no mercado local e a
reputação ou credibilidade do profissional.
Os prestadores hospitalares, em MS, são classificados segundo
especialidades, recursos humanos disponibilizados e nível de incorporação
tecnológica e há diferenças nas tabelas de pagamentos em razão dessa
variável. As operadoras entrevistadas em MT e GO afirmaram não adotar essa
prática.
No DF, as operadoras de autogestão utilizam a classificação elaborada pela
UNIDAS, que se refere ao grau de complexidade do cuidado ofertado pelo
estabelecimento. Também são levados em conta o porte do estabelecimento,
existência de pronto socorro, ambulatório, internação, UTI e especializações do
corpo técnico.
As operadoras do DF ressaltaram que um dos limites ao credenciamento é a
escassez de prestadores e que “há cartelização no mercado hospitalar de
Brasília”. Em todas as entrevistas com operadoras houve referencia a que a
estrutura do mercado de prestadores hospitalares é extremamente
concentrada. Nas palavras de um dos dirigentes de operadora de autogestão,
“Brasília está nas mãos de um homem só”. Para os entrevistados, isso faz com
que não se promovam melhorias, visto que não há concorrência. “O mercado é
38
fechado”, afirmou outro dirigente, “o Sindicato é muito forte”. E finalizou, “é
preciso mudar o paradigma no DF ou o mercado vai se inviabilizar”.
Também foi mencionado que no DF há muita referência de pacientes do
Nordeste, Norte e interior de Goiás e Minas, Mato Grosso e Mato Grosso do
Sul, principalmente para cirurgias mais complexas, o que aumenta a utilização
e, conseqüentemente, os custos para as operadoras.
A utilização de constituição de subredes para diferentes planos, como
estratégia de microrregulação, bastante presente na região Sudeste, é pouco
utilizada na região Centro Oeste, dada a limitada oferta de estabelecimentos
hospitalares. Em geral, nesta região é pequena a diferença das redes entre
operadoras e entre planos, especialmente nos planos de abrangência local e
regional.
O credenciamento de prestadores é a forma mais frequentemente utilizada por
todas as modalidades, ainda que algumas delas disponham de alguns serviços
próprios e outras admitam a livre escolha com reembolso parcial. A escolha
dos prestadores leva em consideração a disponibilidade do serviço, a
especialização e a reputação do profissional ou serviço. Os mesmos
prestadores hospitalares são, em geral, credenciados por um largo número de
operadoras.
Uma das estratégias identificadas é a concentração de alto volume de
atendimentos nos principais prestadores, visando ampliar o poder de
negociação para obtenção de preços mais baixos e racionalizar custos. Uma
operadora de autogestão em MS estima que com essa política se esteja
obtendo uma redução de 20% a 40% em relação ao valor pago pelas demais
operadoras do estado. Em contrapartida, outras operadoras têm como política
ampliar ao máximo possível a rede de prestadores como estratégia para
captação e fidelização de clientela. Segundo um dos entrevistados em GO, da
medicina de grupo, a concorrência que se estabelece entre as operadoras e
promove essa expansão das redes dificulta a sua constituição por critérios
racionais, baseados nas necessidades dos beneficiários. Como contraponto, foi
identificada uma operadora de medicina de grupo sediada em MS, que
concentra o atendimento hospitalar no seu próprio hospital e oferece uma rede
limitada mas completa de serviços de diagnóstico e tratamento ambulatorial e
uma rede ampla de prestadores individuais (equivalente à rede da operadora
39
de autogestão que tem um número de beneficiários pelo menos 30 vezes
maior).
No DF, as operadoras de autogestão oferecem cobertura mais ampla do que a
relação de procedimentos definida pela ANS, e incluem hospital/dia para
atividades de atenção ao paciente mental, assistência domiciliar e transporte
aéreo em algumas situações. Uma delas dispõe também de programa de
assistência farmacêutica, transporte pré-hospitalar em alguns casos e maior
cobertura de transplantes. Isso, associado à expressiva cobertura que têm na
UF, deve explicar a informação colhida junto aos prestadores de que, em
média, as operadoras de autogestão respondem por mais de 50% do
faturamento dos hospitais pesquisados. Segundo os entrevistados,
levantamentos realizados com a totalidade dos hospitais do Distrito Federal
revelaram que este percentual é de cerca de 60%.
A situação do DF apresenta outra particularidade: a expressiva presença de
contratos coletivos com entidades do setor público, realizados mediante
processos licitatórios, que freqüentemente definem, em seus editais, coberturas
mais abrangentes que as previstas nas normas que regulam o setor. Isso tem
reflexos nos preços dos planos e na constituição das redes.
O consumo de serviços pelos usuários é disciplinado principalmente pela
adoção de mecanismos de co-participação e pela exigência de autorização
prévia, especialmente para realização de procedimentos de maior
custo/complexidade. São práticas adotadas pela maioria das operadoras, em
todas as modalidades entrevistadas, exceto para atendimentos de
urgência/emergência. No DF, uma operadora de autogestão indicou que a co-
participação do beneficiário varia entre 20% a 30% dos valores dos eventos
estabelecidos em tabela. Também foi detectada a existência de uma
autogestão que estabelece “porta de entrada” por meio de médico generalista.
Intervalos entre exames ou consultas e limites à quantidade de alguns serviços
ou procedimentos também foram referidos como mecanismos regulatórios
adotados por operadoras. Não foi possível identificar um padrão regulatório
segundo a modalidade das operadoras.
O acompanhamento de patologias (case management), cujo emprego foi
referido por uma operadora de autogestão do DF, não é usado, segundo a
mesma, para controlar a utilização dos serviços assistenciais. Tem o objetivo
40
de padronizar a qualidade da atenção oferecida e evitar, por meio de ações de
promoção e prevenção, o afastamento do trabalho. Essa prática se destina a
grupos com maior incidência ou prevalência de certas doenças na população e
para patologias em que a prevenção diminui a progressão da doença. A
operadora acompanha cardiopatas, terceira idade, tabagistas, obesos e
usuários vinculados a programa que mantém de “saúde da família”, semelhante
ao do SUS.
6.3. Disciplinamento das Práticas da Rede Hospitala r Para regular as práticas da rede hospitalar as operadoras combinam, em geral,
diversos mecanismos de controle. Os mais freqüentes são as auditorias, os
protocolos de conduta e as glosas.
A utilização da auditoria tem variações entre operadoras. Algumas dispõem de
auditoria “operativa” ou “técnica”, que envolve a presença permanente de
auditores junto ao prestador; associado ao papel da auditoria técnica. As
operadoras produzem indicadores de utilização de serviços para identificar
excessos e chamar aqueles que se enquadraram nessa situação para prestar
esclarecimentos. Em outras operadoras a auditoria é “analítica”, tem caráter
técnico-gerencial, a posteriori, incumbindo-se estritamente da revisão das
contas e do controle de custos.
Nos casos em que são detectados “abusos” ou irregularidades, os
procedimentos adotados pelas operadoras incluem advertências, sindicâncias
e, em caso extremo, o descredenciamento do provedor.
Na perspectiva dos prestadores, a presença do auditor no hospital é
responsável pela aceleração da concessão de autorização prévia e pelo
aumento da previsibilidade quanto ao faturamento futuro do hospital. Para um
prestador de MT, o auditor no hospital reduz a liberdade da prática médica,
mas ajuda no andamento do processo de faturamento.
Em MS, uma das operadoras indicou que a auditoria, além de realizar a função
de controle, tem passado a desempenhar papeis de avaliação de serviços e de
provedor de subsídios à gestão dos prestadores. Também em GO foi referida a
utilização do auditor médico no hospital e de assistentes sociais para a
realização de controle de qualidade da assistência prestada tanto pelo
prestador quanto pelo profissional médico.
41
Algumas operadoras fizeram referencia a esforços de sensibilização dos
provedores para o respeito aos protocolos clínicos, que são em geral os
definidos pelas sociedades de especialistas, como medida que assegura
simultaneamente o padrão de qualidade da atenção e a prevenção de
problemas de glosa.
As glosas são utilizadas como instrumento de controle por todas as operadoras
entrevistadas. Estão em geral, associadas ao uso de medicamentos, órteses e
próteses, materiais e volume de procedimentos. Em um dos hospitais do DF, a
glosa representa, em média, 8% do faturamento hospitalar; em outro, a glosa é
de menos de 4% do faturamento e, quando há auditoria prévia, esse percentual
cai para cerca de 2,5%. Em GO uma das operadoras informou que os
principais itens de glosa são medicamentos e materiais e que chegam a
representar 12% do valor da fatura. Em MS uma operadora informou que elas
atingiriam um montante de 10% das faturas mas que, com a ação das
auditorias, esse volume vem se reduzindo substancialmente, uma vez que esse
percentual já chegou a atingir níveis próximos dos 40%.
O reaproveitamento de materiais, como o shaver e o filtro para hemodiálise, é
um fator de conflito entre prestadores e operadoras. Em GO e no DF,
prestadores informaram que algumas operadoras só remuneram com base no
pressuposto de reutilização, pagando apenas uma fração do preço, mesmo em
casos em que o produto é classificado como descartável pela Agencia Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA). Outras respeitam a norma da ANVISA. Nos
casos em que a operadora só realiza o pagamento parcial, pressupondo a
reutilização, um dos prestadores hospitalares do DF afirmou ter como norma
informar a situação ao paciente, para que tente resolver o impasse com a
operadora e, se não for possível, o hospital não realiza o procedimento. No DF,
um dos prestadores referiu ainda, como problema associado, a existência de
acordos entre fornecedores e médicos, que induziriam o descarte de materiais
reaproveitáveis: “alguns médicos querem utilizar o material apenas uma vez,
para que haja nova compra e, conseqüentemente, ganhem dos fornecedores
um percentual do valor do produto”. Segundo um prestador do DF, as
operadoras têm razão em não pagar o valor integral, pois em razão do lobby da
indústria de materiais, todos os materiais foram considerados descartáveis,
inclusive os que poderiam ser reutilizados várias vezes. Em MT, um prestador
42
informou que na negociação do pacote a operadora disponibiliza o filtro de
hemodiálise e paga integralmente os demais materiais, mas exige que os seus
lacres sejam anexados à conta.
Essa questão, que tem fortes implicações sobre a segurança e a qualidade do
tratamento prestado, se constitui em uma das razões mais freqüentes de glosa
de faturas e de conflitos entre operadoras e prestadores. Ficaram evidentes
nas entrevistas a preocupação das operadoras com o controle de custos
relacionados a medicamentos e materiais e, no outro lado, a preocupação dos
prestadores com a redução nos lucros advindos do fornecimento dos mesmos.
Emergem também, dos depoimentos dos prestadores, indicações claras de
conflitos entre a direção dos hospitais e médicos que neles atuam. Um dos
prestadores entrevistados fez severas críticas à conduta dos mesmos,
afirmando que “alguns profissionais são “garotos-propaganda” de determinados
fornecedores” e que, não raro, “abrem mão do pagamento da operadora e
ganham com materiais”. Segundo ele, “as operadoras deveriam criar uma rede
de referência de médicos, com informações sobre aqueles que se dispõem a
discutir questões relacionadas à escolha de materiais. Aos médicos abertos ao
diálogo, deveria ser concedido um bônus.”
Outro problema, apontado por operadoras do DF, se refere ao fato de que os
prestadores exigem que a compra de Órteses, Próteses e Material (OPMEs)
seja feita exclusivamente por meio de fornecedores situados e cadastrados no
estado, não aceitando aquisições realizadas por meio de tomadas de preço em
outras UF. Os prestadores hospitalares justificaram essa conduta alegando que
têm que conhecer a procedência do material, o seu estado de conservação e a
qualidade. Segundo eles, a jurisprudência tem estabelecido que o que
acontece no hospital é de sua responsabilidade e, portanto, tudo deve ser feito
para evitar o pagamento de indenizações a pacientes. “Prejuízo financeiro se
recupera, prejuízo moral não. O hospital fecha as portas”, argumentam. E
apontam que a atuação de distribuidores e fornecedores de materiais também
deveria ser regulada, a fim de que se tornem co-responsáveis pela qualidade
dos produtos.
A remuneração por “pacotes”, que poderia ser um espaço de negociação que
permitiria superar muitos dos conflitos entre operadoras e prestadores, não é
uma prática freqüente. Poucas operadoras, especialmente as da medicina de
43
grupo, a utilizam nos contratos com prestadores, e nos caso em que é utilizada
refere-se a um elenco restrito de atendimentos, dentre os quais se destacam o
parto (normal e cesáreo), cirurgias de hérnia, apendicite, histerectomia e
varizes. Segundo um dos prestadores entrevistados, no DF, as negociações
com as operadoras se dão caso a caso e o processo de definição de valores e
composição tecnológica “é uma batalha”.
Processos específicos para avaliação regular, pelas operadoras, da qualidade
dos serviços dos prestadores não foram mencionados. Quando há auditores no
local, estes incluem aspectos relacionados à qualidade em seu processo de
monitoramento. Algumas operadoras afirmaram realizar, periodicamente,
pesquisas de satisfação junto aos usuários. Uma cooperativa, em GO, afirmou
que mantém controle e fiscalização de prestadores hospitalares e que está em
curso processo de acreditação dos laboratórios.
6.4. Adoção de Ações de Promoção e Prevenção Ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças foram referidas por
algumas operadoras e em geral estão associadas a contratos coletivos,
realizadas nas empresas contratantes. Envolvem ações informativas sobre
algumas patologias e programas de estímulo a atividades voltadas para
melhoria da qualidade de vida. Operadoras de GO mencionaram ações
preventivas e de promoção desenvolvidas em relação à gestação, orientação
para amamentação, controle de peso, hipertensão, cardiopatias, diabetes,
tabagismo e alcoolismo, vacinação contra a gripe, hepatite e febre amarela
para idosos. Uma das operadoras mantém ainda programas de prevenção de
câncer de mama, próstata e câncer de pele. Nas demais UF, as ações são
pontuais, sem periodicidade regular, fragmentadas. Em MT uma das
operadoras afirmou que as ações não são realizadas porque a atenção básica
é atribuição do SUS. Em todos os casos as ações de prevenção e promoção
são realizadas sem qualquer articulação com as ações assistenciais, não se
incluindo como foco do cuidado à saúde e se caracterizando como estratégia
mercadológica, como “plus” oferecido nos processos de negociação de
contratos coletivos.
A integralidade da atenção à saúde não está colocada na agenda das
operadoras. Diversos depoimentos referiram-se ao fato de que a própria lei que
44
regula o setor não assume a integralidade como princípio ao estabelecer
exclusões. Algumas operadoras entrevistadas apontaram que alguns avanços
vêm sendo realizados, com a incorporação de um leque mais amplo de
profissionais de saúde, além dos médicos (psicologia, fonoaudiologia,
fisioterapia e nutrição), destacando, contudo, que um plano que contemple as
diversas necessidades da população seria inviável, pelo seu alto custo.
Segundo uma operadora de GO, essa ampliação é viável apenas nas capitais e
grandes centros urbanos, dada a disponibilidade de profissionais.
6.5. Mecanismos a que estão sujeitos os Prestadores Hospitalares
6.5.1. Acesso dos beneficiarios aos Serviços A garantia assistencial assegurada por um plano de saúde pode ser
compreendida como a capacidade com que um beneficiário, ao surgir uma
necessidade de saúde, consegue obter a assistência necessária sem entraves
e sem demora que possam por em risco a sua recuperação da saúde ou a sua
integridade física, psicológica ou moral. Isto significa ter à sua disposição os
recursos necessários para recuperar a sua saúde que vão desde a existência
de uma rede de serviços de saúde que contemple o conjunto de necessidades
de saúde, o acesso e a facilidade de usufruir os serviços necessários.
Os mecanismos que facilitam ou dificultam o acesso dos beneficiários aos
cuidados foi investigado junto a operadoras e prestadores por meio de
questões relacionadas a alguns eventos específicos, que incluíram
atendimento a gestantes de alto risco, acesso a UTI neonatal, atendimento
cardiológico, atendimentos de urgência e emergência, realização de alguns
procedimentos e exames de apoio diagnóstico.
Os mecanismos de regulação da utilização variam, em todas as operadoras
investigadas, dependendo tratar-se de casos de urgência e emergência ou de
procedimentos eletivos. Como apontou o dirigente de uma operadora de
medicina de grupo do DF “o pronto-socorro é, em geral, a porta de entrada no
sistema”, uma vez que o paciente não mantém vínculo com o médico. Essa
prática, na opinião do dirigente, encarece o atendimento, porque o controle da
operadora no pronto-socorro é menor.
Os atendimentos de emergência são, em geral, pré-autorizados
contratualmente e sua caracterização é responsabilidade do médico que os
45
realiza, devendo o prestador apresentar a notificação do atendimento para
registro e acompanhamento.. Nos casos de urgência, as operadoras, de modo
geral, estabelecem a necessidade de autorização. Na impossibilidade de
autorização prévia da operadora, o acesso é liberado, exceto para
procedimentos de alta complexidade. Algumas operadoras não exigem
autorização para uso do suporte diagnóstico em situações de urgência.
Essa distinção entre urgência/emergência e procedimento eletivo também se
aplica ao parto, segundo informou um prestador do DF. No caso de cesárea
eletiva, o encaminhamento se dá por intermédio do obstetra que acompanha a
gestante no pré-natal, com guia previamente autorizada. No caso de parto de
urgência ou normal, o acesso às vagas é realizado pelo próprio hospital.
Internações e procedimentos diagnósticos e terapêuticos de mais alta
complexidade, como ressonância magnética, tomografia e internações para
implantação de stents, são sujeitos a autorização prévia, que pode ser obtida
por meio de Centrais de Atendimento ou Call Center. Algumas operadoras
dispõem de serviços para autorização que operam 24 horas. No DF, uma das
operadoras mantém um autorizador eletrônico por meio de cartão magnético,
implementado em alguns prestadores, que dispensa o preenchimento da guia
TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) e o envio de documentos
pelo hospital.
Internações em situações de urgência cardiológica são orientadas pelo médico,
que interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha ou de acordo com a
preferência do beneficiário, entre os hospitais credenciados pela operadora. O
uso de stents depende de autorização prévia da operadora. Segundo uma
operadora do DF, sua implantação requer tanto indicação do médico assistente
quanto previsão no protocolo de sociedade médica de cirurgia vascular.
Pacientes com indicação cirúrgica eletiva necessitam de autorização prévia das
operadoras para realização de cirurgia. Para procedimentos que envolvem
cirurgia plástica reparadora e bariátrica, bem como transplantes, é necessária a
realização prévia de perícia.
Nenhuma das operadoras entrevistadas, em toda a região, mantém programa
destinado a realizar o acompanhamento de gestantes de alto risco. Essa
responsabilidade é atribuída ao médico assistente, que define a conduta a ser
adotada, não havendo, neste caso, protocolos a serem seguidos. Os leitos de
46
UTI à gestante de alto risco são ofertados pelas operadoras, de acordo com a
indicação médica. No entanto, prestadores entrevistados ressaltaram que o
acesso da gestante ao leito de UTI depende da disponibilidade de leito vago,
não sendo possível assegurá-lo previamente. No DF, segundo informação de
um prestador, quando não há vaga na UTI, exige-se que o obstetra assine
termo de responsabilidade, assegurando que a paciente está estável e não
precisará da vaga.
O acesso aos exames de investigação fetal (ultra-som, doppler e
cardiotocografia fetal), na maior parte das operadoras, depende de autorização
prévia e deve seguir protocolo clínico, quando este é adotado. Algumas
operadoras não exigem autorização prévia para o ultra-som, liberando o exame
mediante solicitação médica.
Quando se torna necessária a internação de recém-nascido ou a utilização de
UTI neonatal, essas medidas estão sujeitas à autorização prévia pela maior
parte das operadoras, embora haja variação nas formas de implementação
dessa regra. Algumas operadoras afirmaram que a exigência de autorização
prévia não impede a realização do atendimento, sendo apenas medida de
controle e acompanhamento. Uma das operadoras do DF restringe a exigência
apenas aos casos em que a internação ultrapasse três dias. Em todos os
estados as operadoras informaram que nessas situações o recém-nascido
utiliza o código da mãe.
Quando os cuidados intensivos são necessários, caso o prestador não
disponha de UTI neonatal ou não haja vaga, o recém nascido é transferido para
outro hospital. Segundo um prestador do DF, a transferência para outro
prestador pode ocorrer em três situações distintas: por indicação do médico,
que faz o contato, define pela internação e transfere para a UTI; por intermédio
da operadora, que define o local de internação; ou por vontade da família.
Essas mesmas regras são aplicadas a pacientes internados que necessitem de
cuidados intensivos. Prestadores (DF) afirmaram, contudo, que a assistência
de cuidados intensivos é assegurada e orientada de acordo com as definições
do médico, respaldadas por protocolos clínicos. Se houver necessidade de
transferência para outro prestador, não há, segundo eles, nesses casos,
interferência da operadora.
47
A internação domiciliar vem sendo estimulada por quase todas as operadoras
da região.
A realização de exames de ressonância magnética necessita de autorização
prévia, orientada por solicitação médica e por protocolo clínico, quando
adotado, em todas as operadoras da região. Em alguns casos, o próprio
provedor do serviço, de posse da solicitação médica, realiza o pedido de
autorização.
Algumas operadoras pesquisadas utilizam protocolos clínicos de sociedades de
especialidades para orientar a conduta médica, definindo os tipos e o número
de procedimentos a serem autorizados. Em geral, os protocolos utilizados são
os das sociedades médicas para patologias de mais alto custo (oncologia,
cardiologia e ortopedia). Em casos em que o procedimento indicado pelo
médico assistente não conste ou exceda o número previsto pelo protocolo
clínico, as operadoras só concedem autorização após análise do pedido por
auditor médico.
Uma operadora do DF, que não utiliza protocolos clínicos, exige que o
beneficiário arque com o custo integral quando o número de procedimentos
ultrapassa o previsto em norma.
Segundo prestadores do DF uma operadora autoriza a utilização de próteses
ortopédicas de materiais importados nacionalizados como, por exemplo,
cabeça de fêmur, mediante indicação médica e auditoria. Em caso de urgência,
é obtida autorização da operadora, sem a necessidade de auditoria prévia. Há,
contudo, contratos com operadoras em que não há cobertura dessas próteses.
Uma operadora de medicina de grupo do DF mantém programa específico para
portadores de patologias crônicas, que envolvem a utilização de protocolos
clínicos, segunda opinião e juntas médicas. Há um serviço de
acompanhamento com atendimento diferenciado no Call Center.
Poucas são as operadoras que incluem serviços de assistência farmacêutica.
Algumas mantêm convênios com redes de farmácias que concedem descontos
aos associados à operadora. Uma operadora de MS e outra no DF mantêm
programa, por meio de rede própria, que disponibiliza medicamentos para
doenças crônicas selecionadas, mediante co-participação do beneficiário (que,
no caso do DF, varia entre 20% a 40% do valor do produto).
48
Em todas as operadoras incluídas no estudo, os mecanismos de controle da
utilização de serviços pelos beneficiários são a forma mais utilizada de
microrregulação, quando comparados aos que se destinam ao controle de
prática médica e dos prestadores hospitalares.
6.5.2. Controle direto da Operadora sobre Prestador es
As auditorias são o recurso mais utilizado pelas operadoras para efetuar o
controle sobre os prestadores. A maior parte das operadoras mantém equipes
de auditores (que pode ser composta por médicos, enfermeiros, farmacêuticos,
além dos analistas contábeis) para realização de auditoria das contas
hospitalares.
Algumas operadoras estão introduzindo a auditoria prévia, que consiste na pré-
análise, in loco, antes da emissão da fatura. Essa prática permite discutir a
conta a priori e, se necessário, fazer reajustes, diminuindo a quantidade de
glosas.
Essa prática é bem recebida pelos prestadores porque, segundo um dos
entrevistados (DF) “a conta vai limpa para o convênio, restando apenas a
análise administrativa”. Isso reduz sensivelmente as glosas e permite maior
rapidez e previsibilidade quanto aos pagamentos.
O controle sobre uso de materiais e medicamentos é a principal preocupação
das operadoras no que se refere à regulação sobre os prestadores
hospitalares. Essa preocupação está associada ao peso crescente que esses
itens têm no faturamento hospitalar. Estudo da FENASEG indica que materiais
e medicamentos são os itens de maior elevação no período 2001 – 2005.
Tiveram sua participação na estrutura desse custo aumentada de 35,1% para
53% (51% de crescimento). No caso de materiais esse aumento foi de 13,9%
para 30,9% (122% de crescimento) e no de medicamentos de 21,2% para
22,2% (4,7% de crescimento). A rápida mudança tecnológica, com a introdução
de novas drogas e novos materiais, muitos deles importados, determina
mudanças nas técnicas de tratamento e tem forte repercussão sobre o custo
dos atendimentos. Associado a isso, há o fato de que a margem de
comercialização varia de 20% a 43% no caso dos materiais e é de 42% no
caso dos medicamentos, segundo o mesmo estudo, inexistindo, no caso dos
49
materiais, controle ou regulação dos preços praticados.
Materiais e medicamentos são, em toda a região, os principais itens glosados
pelas operadoras. Equipamentos de proteção individual (EPI) embutidos nas
faturas, mas que, de acordo com dirigentes de operadoras do DF, são de
responsabilidade do prestador hospitalar, são outros itens apontados como
motivo freqüente de glosa.
Algumas operadoras adotam a estratégia de realizar diretamente a compra de
alguns materiais para suprimento dos hospitais, especialmente órteses e
próteses e alguns outros materiais de alto custo (OPMEs). Nesses casos, as
compras são orientadas tanto pelos preços como pelas marcas e materiais
importados são adquiridos apenas quando não há similar nacional. Em MT
nenhuma operadora realiza compras de materiais para o suprimento dos
hospitais contratados.
Esse problema parece ser mais grave para as operadoras de autogestão
vinculadas a órgãos estatais que, por serem entidades publicas e não terem
CGC próprio, não podem realizar a aquisição de OPMEs.
No DF o problema é particularmente relevante para as operadoras, em razão
de algumas características do mercado, que apresenta concentração e preços
mais elevados que no resto do país. Para compras inferiores a um mil reais, as
operadoras pagam aos prestadores hospitalares os valores da tabela SIMPRO
acrescidos de 10% de taxa de comercialização, e, para compras acima de um
mil reais, o hospital fornece as cotações dos materiais de três fornecedores
distintos e a operadora paga o de menor preço mais 16% de taxa de
comercialização. Quanto às compras de menor valor, as operadoras alegam
que a tabela SIMPRO é um teto de preços e é praticada em todo o país com
deságios de até 30%. Em Brasília, segundo dirigentes entrevistados, é
impossível negociar preços mais reduzidos com os fornecedores e aplica-se,
assim, a tabela cheia. Em relação às aquisições de OPMEs de maior valor, em
muitas situações, os médicos têm preferências por determinadas marcas e,
mediante justificativas plausíveis, as operadoras os atendem e adquirem os
materiais a preços mais elevados. Essa prática, contudo, segundo
mencionaram vários dirigentes, abre caminho para condutas médicas
questionáveis, como o recebimento de bonificações das empresas
fornecedoras destes materiais. As operadoras do DF, tal como os prestadores,
50
vêem como solução para esse problema a regulação dos preços de órteses,
próteses e materiais especiais, que representam, segundo um dos
entrevistados, 30%, em média, das contas hospitalares.
Acresce-se a isso o fato de que as operadoras do DF não podem adquirir
materiais em outras praças. Segundo os dirigentes de operadoras, a
impossibilidade de compra de OPMEs em outras praças resulta tanto das
normas dos fornecedores quanto das dos hospitais, que não permitem a
entrada de produtos de outras procedências. Os hospitais, por sua vez, alegam
que não podem correr o risco de utilização de materiais, cuja qualidade não é
assegurada, especialmente no que se refere ao transporte.
Quando o processo de compra direta não é adotado, as operadoras
estabelecem mecanismos de controle por meio dos auditores in loco. Em MT,
prestadores informaram que uma das operadoras tem como prática,
dependendo do valor dos materiais, exigir que o médico auditor assista à
cirurgia para comprovar que o material foi realmente utilizado. Essa situação
foi considerada constrangedora e questionada pelos prestadores entrevistados
em sua dimensão ética.
Nesse contexto, vem crescendo a disposição para adoção de dois outros
mecanismos regulatórios: os protocolos clínicos e a remuneração por
“pacotes”.
A maioria dos prestadores concorda que o protocolo facilita a adoção de
condutas e, de acordo com um prestador de MT, “dá uma refreada na
crescente incorporação tecnológica, às vezes desnecessária”, bem como
“reduz a indução das indústrias farmacêuticas em forçar a barra para utilização
de um determinado remédio”.
Associados aos protocolos, algumas operadoras vem adotando o uso de
pacotes, entendidos, segundo Cecílio (2005),
“como a média estabelecida a partir de séries históricas e
considerando um determinado estágio do desenvolvimento
tecnológico - itens de consumo de materiais e medicamentos,
serviços de hotelaria e outros insumos, tendo em vista a produção
de determinados procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos em
ambiente ambulatorial ou de internação (p.105).
51
Os “pacotes” são negociados entre a operadora e os prestadores e têm sido
criados especialmente nas áreas de alto custo, mas também existem em
algumas operadoras para procedimentos de maior freqüência, como obstetrícia
(parto normal e cesáreo), cirurgias de hérnia e apendicite, ortopedia,
cardiologia, hemodiálise, otorrinolaringologia, cirurgia vascular, urologia,
radioterapia e alguns procedimentos da neurologia. Na negociação dos pacotes
estão incluídos materiais, medicamentos e gastos com hotelaria. Não incluem,
em geral, honorários médicos e serviços de apoio diagnóstico, freqüentemente
terceirizados. Um ponto de conflito, mencionado por prestadores, é a sua
revisão e atualização periódica, negociação que tenderia a ser postergada ao
máximo pelas operadoras. “A exemplo da política brasileira, essas negociações
acabam ficando sempre como as promessas de campanha política: quase
sempre são esquecidas”, ironiza um prestador de MT, onde a negociação dos
pacotes se dá através de Comissão Técnica da Operadora junto aos
prestadores.
6.5.3. Disciplina da Prática Médica Os mecanismos de regulação junto aos médicos incluem principalmente
protocolos clínicos, limites ao número de exames solicitados e intervalos entre
consultas. As operadoras realizam processos de monitoramento sobre a
atuação dos profissionais, através das auditorias médicas e do
acompanhamento de indicadores de utilização (exames por consulta,
procedimentos por prestador). Uma operadora (DF) informou que há
orientações para que, futuramente, esses indicadores sejam utilizados para
controle de custos.
Quando utilizados, os protocolos adotados são os definidos pelas sociedades
de especialidades médicas ou por órgãos oficiais do Estado, à luz da “medicina
baseada em evidências”, e incluem questões relativas à orientação da conduta
médica, à definição do tipo e do número de procedimentos, exames e
medicamentos a serem utilizados. Segundo dirigentes das operadoras, os
protocolos não são utilizados para definir o fluxo ou o referenciamento de
beneficiários. Quando há necessidade de procedimento que não conste ou que
exceda o número previsto pelo protocolo, o encaminhamento dependerá de se
tratar de situação de urgência ou não: no primeiro caso, tende-se à
52
autorização; no segundo, há análise por parte das instâncias técnicas da
operadora.
Os protocolos, segundo as operadoras, além de estabelecerem regras
padronizadas para o atendimento, com reflexos sobre a qualidade da atenção
ofertada e o custo da mesma, servem como parâmetro para a ação do auditor
médico, na avaliação técnica das condutas. Os prestadores hospitalares, de
modo geral, consideram positivo o uso de protocolos.
Nos casos em que desvios são detectados na conduta dos profissionais, as
operadoras utilizam mecanismos que incluem contatos individuais para alertar
os profissionais, advertências, sindicâncias e, em caso extremo, quando há
reincidência repetida, o descredenciamento.
Apenas duas operadoras afirmaram dispor de Comitê de Especialistas,
responsável pelo estabelecimento de normas de conduta.
Não obstante a existência desses mecanismos de controle sobre a conduta dos
médicos, a estes resta ainda larga margem de autonomia no desenvolvimento
da sua prática profissional. A definição do cuidado e a utilização de
procedimentos de menor ou maior custo e/ou complexidade dependem, em
grande parte, da indicação do profissional.
6.5.4. Contratualização com o Corpo Clínico A contratação dos profissionais que atuam na rede hospitalar assume formas
bastante diversificadas. Em alguns casos, se contrata o corpo clínico do
hospital; em outros, há terceirização, podendo o próprio prestador efetuar
contrato com pessoa jurídica (cooperativa, associação de médicos ou clínica de
especialidades) que disponibiliza os profissionais ou a operadora realizar
diretamente o contrato com essas pessoas jurídicas. No caso de serviços
terceirizados, as instituições contratadas negociam valores e administram o
faturamento dos profissionais, mediante cobrança de uma taxa de
administração que, em geral, corresponde a um percentual do faturamento do
médico. Em MT, um dos prestadores informou que essa taxa varia entre 5% a
15%. A prática médica é monitorada por meio de reuniões de diretores técnicos
dos hospitais com os responsáveis pelas referidas entidades (cooperativas,
associações, clínicas).
53
Um dos prestadores entrevistados no DF se caracterizou como “hospital de
corpo clínico aberto”. Os médicos que nele atuam são autônomos e
selecionados com base em análise de currículo. A prática médica é gerenciada
por meio de Comissão de Análise de Prontuários, conselho médico, centro de
estudos e Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
6.5.5. Incorporação Tecnológica A regulação da incorporação tecnológica foi apontada como desafio por todas
as operadoras entrevistadas, que ressaltaram a enorme pressão de fabricantes
para a utilização de novas tecnologias, tanto em procedimentos diagnósticos
como terapêuticos. De um modo geral, as operadoras fazem “ o que a ANS
manda”, orientando-se pelo rol definido pela Agência. As operadoras não
cobrem tecnologias adicionais. Empresas de medicina de grupo afirmaram
realizar análise de custo/benefício de tecnologias novas.
As operadoras de autogestão do DF informaram que novas tecnologias e
procedimentos são incorporados após aprovação pela ANS e, posteriormente,
codificados, precificados e incluídos em uma tabela que guarda correlação com
a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM),
criada pela Associação Médica Brasileira e pelas Sociedades de
Especialidades, juntamente com o Conselho Federal de Medicina e outras
entidades médicas, utilizado metodologia proposta pela Fundação Instituto de
Pesquisas Econômicas (FIPE), da Universidade de São Paulo (USP).
Em GO, as operadoras afirmaram fazer análise criteriosa de custo/benefício
antes de incorporar novas tecnologias, valendo-se da análise da auditoria
médica e de estudos científicos disponíveis. Uma delas ressaltou que esta área
é de muito conflito, mas não cabe à operadora avaliar a eficácia de novas
tecnologias; a lógica para essa adoção deve seguir critérios de evidências
médicas aceitas cientificamente, baseadas em pesquisas já concluídas.
Também alguns prestadores hospitalares ressaltaram que há ainda lacunas
não preenchidas pela regulamentação do setor e, entre elas, está a
necessidade de regulação da incorporação de tecnologias. Para eles, a
expansão da oferta gera um uso indiscriminado de novas tecnologias, que tem
aumentado os custos dos serviços, muitas vezes sem resolutividade. De
54
acordo com um dos dirigentes do DF “o Setor Hospitalar Sul possui mais
aparelhos de ultrassonografia e ressonância magnética que a Suíça”.
Um dirigente de operadora de medicina de grupo de GO chamou a atenção
para o fato de que a agregação de novas tecnologias e procedimentos tem que
levar em consideração a capacidade de oferta do mercado regional, as
condições da rede credenciada, que precisa estar apta e possuir as
habilitações necessárias para tal.
Outra área que necessita ser objeto de regulação, segundo prestadores
hospitalares, é a atuação do Judiciário que “não detém conhecimento suficiente
sobre o mercado de saúde” e, com freqüência, concede liminares “para
pagamento de serviços que não foram contratados”.
6.5.6. Relações Administrativas, Financeiras e Come rciais entre Prestadores e Operadoras
Em geral, as operadoras dispõem de setores responsáveis pelas negociações
de contratos e de preços com os prestadores. As negociações são individuais e
as remunerações seguem tabelas de preços de medicamentos e materiais
médico-hospitalares (Simpro, Brasíndice, entre outras). A utilização dessas
tabelas para a definição dos preços praticados pelos prestadores cria uma
uniformização no custo das operadoras, de forma que outros fatores, como
qualidade do serviço, passam a ser mais importantes no processo de
credenciamento de um prestador. Há, ainda, em algumas operadoras, a
remuneração por pacote, que também é negociado caso a caso. Nestes casos,
a negociação é mais complexa e mais permeada por conflitos, pois envolve
caracterização do atendimento, condutas clínicas, composição tecnológica e
preços.
Operadoras de maior porte e abrangência nacional utilizam para as
negociações parâmetros e critérios estabelecidos pelo escritório nacional.
No DF, em algumas situações, a UNIDAS intermedia as negociações entre
prestadores e operadoras de autogestão.
O relacionamento dos hospitais com as diferentes operadoras não varia
substancialmente de acordo com a modalidade, segundo os prestadores
hospitalares. O uso de tabelas, a auditagem e o uso de sistemas de informação
são práticas constantes da rotina de operadoras de todas as modalidades.
55
Não obstante concordem com isso, prestadores do DF destacaram que há
algumas características que são mais presentes em algumas modalidades.
Exemplificaram afirmando que nas operadoras de autogestão há maior
autonomia médica e maior número de glosas; as mais baixas remunerações
são praticadas por cooperativas e por algumas operadoras de autogestão; há
maior facilidade para obter autorizações junto às seguradoras; e as empresas
de medicina de grupo utilizam mais fortemente as auditorias e os sistemas de
informações.
Alguns prestadores hospitalares, contudo, destacaram que há diferenças no
contato com operadoras sediadas no Estado e com aquelas sediadas em
outras unidades da federação. Segundo eles, há maior facilidade nas
negociações com operadoras sediadas na UF. Quando a sede é fora, os
prestadores afirmam dispor de menos informações sobre as atividades da
operadora e encontrar maiores dificuldades em negociações.
Os pontos de maior atrito nas negociações com as operadoras, segundo os
prestadores hospitalares, se relacionam aos reajustes dos contratos e tabelas,
aos prazos de pagamento, à revisão de glosas e às autorizações para
internações.
A regulamentação do setor trouxe profissionalização e aumento da eficiência
administrativa das operadoras e dos prestadores, na visão de ambos, e
promoveu alterações no relacionamento do hospital com a operadora. No
entanto há, segundo os prestadores entrevistados, lacunas que precisam ser
preenchidas.
Para um dos prestadores hospitalares (DF), a Resolução Normativa nº 42, de 4
de julho de 2003, que estabelece os requisitos para a celebração de contratos
entre operadora de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços
hospitalares e que deveria dirimir as divergências entre as partes, “não regula
nada”. Como a ANS não fiscaliza o seu cumprimento, as operadoras não
seguem o disposto na norma. Outro destacou que, se por um lado a Resolução
obrigou que dos contratos constassem inúmeras cláusulas importantes, por
outro lado provocou muita polêmica, pois cada ator interpreta as disposições
em benefício próprio. “A Resolução colocou as partes envolvidas no ringue”,
afirmou o entrevistado. Cobram da ANS maior interferência no processo,
56
afirmando que a Resolução estabelece quais as cláusulas que devem constar
dos contratos, mas não “como e o que deve estar em cada uma delas”.
Para o dirigente de uma das operadoras, a RN 42/2003, deveria regular preços
com prestadores, porque há, atualmente, o repasse de preços de prestadores
para operadoras.
Em direção oposta, a ação da ANS é criticada por prestadores de MT no que
se refere às disposições da RN 44 de 24 de julho de 2003, que proíbe, em seu
art. 1º, a exigência de cheque-caução. Afirmam que, embora assumam o
atendimento de urgência/emergência, por razões éticas, precisam “se proteger
contra o calote”. Para isso, vêm se amparando no “contrato de
responsabilidade financeira”, que é feito entre o beneficiário e o prestador
hospitalar, com vigência até a efetivação da autorização por parte da
operadora.
Um dos prestadores entrevistados, no DF, mencionou também o caso de
operadoras novas no mercado que praticam dumping, a fim de captar carteiras
das concorrentes, remunerando mal aos prestadores, e que, sem condições de
se manterem, fecham as portas no mercado local, funcionando apenas em
outros estados. Essa prática tem causado enormes prejuízos aos prestadores e
deveria, na opinião do dirigente, ser coibida e punida pela ANS.
Fica evidente que esses atores expressam resistências frente à legislação da
Agência, porém cobram a sua intervenção nos aspectos que lhes são
favoráveis, os que atendem aos seus interesses.
6.5.7. Sistemas de Informações A despeito da relevância da informação como ferramenta para alimentar o
processo decisório, os sistemas de informações na saúde suplementar da
região são ainda limitados.
Na maioria das operadoras, os sistemas existentes se restringem a cadastros
de beneficiários e de prestadores, pouco utilizados para objetivos gerenciais. A
maior parte dispõe também de sistemas administrativo-financeiros e controles
internos informatizados. Algumas operadoras mantêm, por meio das auditorias,
mecanismos de monitoramento da produção dos prestadores ou,
particularmente no caso de contratos coletivos, da utilização de serviços pelos
beneficiários (com o objetivo de dimensionar a sinistralidade). Esses sistemas
57
produzem indicadores de utilização de serviços que são usados para subsidiar
as visitas de médico auditor e de equipe negocial aos prestadores hospitalares.
Informações de cunho clínico e epidemiológico não se incluem entre as
preocupações das operadoras, Apenas em uma delas, no DF, se identificou a
existência de registros epidemiológicos dos participantes de programas
especiais.
Todos os prestadores informaram dispor de sistemas de informações, a maior
parte de caráter administrativo-financeiro e de produção de serviços. Um deles
informou ter implantado prontuário eletrônico.
Todas as operadoras entrevistadas afirmaram já estar com a implantação do
Padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar – TISS efetuada. Em
MT as operadoras manifestaram receio em compartilharem os dados gerados
por elas, e resistência ao fornecimento de informações.
Entre os prestadores, foram registradas reclamações relacionadas ao processo
de implantação do TISS, referidas principalmente aos prazos, às dificuldades
de adaptação dos sistemas existentes e às dificuldades enfrentadas junto ao
pessoal médico, que não estaria sensibilizado para a obrigatoriedade de
fornecer as informações.
A maioria das operadoras não mantém mecanismos de comunicação regular
com os beneficiários. As informações aos usuários são disponibilizadas por
meio dos sites na Internet e de call centers. A satisfação dos usuários com a
rede credenciada e com os serviços utilizados é avaliada, pela maior parte das
operadoras, por meio de pesquisas de opinião pontuais, com periodicidade
irregular. Algumas operadoras mantêm Ouvidorias e utilizam o volume de
reclamações dos usuários como indicador de satisfação.
Call Center ou Serviço de Atendimento ao Cliente – SAC existe em todas as
operadoras, muitos deles operando 24 horas por dia. São, em geral, utilizados
para fornecer autorização prévia para a realização de procedimentos,
referenciamento à rede de prestadores, prestação de informações a
beneficiários sobre carências e coberturas. Em uma das operadoras
disponibiliza também orientações em saúde (promoção).
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6.5.8. Relações com o SUS As operadoras não mantêm qualquer mecanismo de articulação com o sistema
público de saúde, seja na perspectiva do planejamento, organização e
avaliação da atenção à saúde, seja no que se refere à produção de
informações epidemiológicas. Não obstante, quase todas afirmaram que
considerariam positiva uma articulação com o SUS. Em MS uma operadora foi
taxativa sobre a impossibilidade de articulação, argumentando que “o SUS é
para todos e que o papel da saúde suplementar, como o seu próprio nome
sugere, é o de oferecer aquilo que o SUS não pode oferecer”.
O SUS é utilizado, segundo elas, em algumas situações de
urgência/emergência; por beneficiários de planos antigos, mais restritos em
suas coberturas; para procedimentos excluídos da cobertura dos planos de
saúde pela legislação, como transplantes e em algumas situações em que não
há prestador privado na localidade que ofereça o atendimento necessário. Não
é uma informação consistente com os dados da ANS que apontam a cirurgia
geral, a clinica médica e a obstetrícia como as áreas que apresentam, no país,
maior freqüência nos processos de ressarcimento.
Uma operadora de medicina de grupo de GO informou que realiza trabalho
educativo para evitar que os beneficiários utilizem o SUS, através de um maior
esclarecimento sobre a cobertura dos planos de saúde e prestadores
credenciados.
O ressarcimento ao SUS seria, por essas razões, bastante raro. No MS, um
dos entrevistados afirmou que não cabe à operadora ressarcir a utilização dos
serviços do SUS, porque este oferece acesso universal, e que, se por alguma
razão houvesse que pagar, deveria ser no mesmo valor que o SUS remunera
os serviços conveniados.
6.5.9. A Regulação do setor na perspectiva de Opera doras e Prestadores
Operadoras e prestadores foram unânimes em apontar que a regulação foi
benéfica ao setor, por induzir à melhor organização e dar aos beneficiários
maior clareza sobre as coberturas e os requisitos contratuais. Mas também
afirmam que isso significou ampliação dos custos.
59
Para um dirigente de operadora de medicina de grupo, “a regulamentação do
setor de saúde suplementar foi bem-vinda”. Para ele, a lei desestimula “a
entrada de aventureiros no mercado e de empresas que não são sérias”. Em
sua opinião, o setor deverá sofrer mudanças significativas futuramente, com
um processo de concentração por meio de fusões e aquisições de empresas.
“Haverá uma consolidação do setor nos próximos cinco anos, com poucos
players”.
Outro entrevistado, da modalidade de Cooperativa, porém, manifestou
preocupação com as conseqüências dessa tendência à concentração, que
pode restringir a participação dessa modalidade no mercado.
As operadoras de Autogestão, embora compartilhem da visão de que a
regulamentação do setor trouxe vantagens, consideram que a regulamentação
do setor é falha por não dar tratamento diferenciado a essa modalidade e
privilegiar operadoras comerciais. Essa situação colocaria o segmento em
dificuldades, especialmente no caso das autogestões não patrocinadas, porque
“as solicitações e exigências são inúmeras e muitas vezes inviabilizam o
serviço oferecido por operadoras menores” como afirmou um dirigente de GO.
Outro entrevistado, no DF, ressaltou que “a regulamentação enfraqueceu as
autogestões - principalmente por causa dos requisitos de garantia – as quais
perderam mercado para as empresas de medicina de grupo e as seguradoras.
Dessa forma, quem saiu prejudicado foram os funcionários públicos”. Os
contratos das operadoras com as empresas do setor público estão sujeitos à
Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993, e, por se tratar de autogestões, somente
podem ser estabelecidos convênios com empresas da mesma natureza,
embora existam alguns convênios de reciprocidade com entidades do setor
privado.
Tanto operadoras como prestadores apontaram a necessidade de ampliar o
espaço de regulação setorial, incorporando ao processo outros atores. Para um
entrevistado, de operadora de medicina de grupo no DF, a lei ao abranger
apenas operadoras, “trouxe desequilíbrios ao mercado, em particular no que se
refere a preços de comercialização e à rede credenciada”. A seu ver, as
operadoras têm buscando controlar custos para sobreviver no mercado e “o
marco divisor para se manter no mercado será o investimento em promoção e
60
prevenção”. Sugeriu a criação de um programa pela ANS, em que esteja
prevista a pontuação das empresas que investirem em prevenção.
A mesma percepção, de que a lei trouxe desequilíbrio ao mercado, foi exposta
por um prestador, também do DF, que acrescentou que a ANS deveria regular
a sustentabilidade financeira de prestadores.
Prestadores hospitalares manifestaram, também, insatisfação em relação à
morosidade da ANS em responder às suas denúncias.
Vários entrevistados, tanto de operadoras quanto prestadores, manifestaram
ainda a necessidade de revisão da abrangência da Lei de forma a atuar sobre
fornecedores de equipamentos, medicamentos e materiais.
61
7. Indicações para a Política de Regulação Setorial
Ao formular a Política de Qualificação da Saúde Suplementar a ANS expressou
a necessidade de “uma mudança profunda em todos os atores envolvidos,
transformando: operadoras de planos em gestoras de saúde, prestadores de
serviços em produtores de cuidado de saúde, beneficiários em usuários com
consciência sanitária”.
Aproximar-se desse objetivo, num contexto em que inúmeros atores operam
movidos por interesses que se confrontam, exigirá muito esforço e criatividade.
O estudo realizado na região Centro Oeste indica que noções como “gestão de
saúde” e “produção de cuidado à saúde” estão distantes do universo dos atores
no ambiente da saúde suplementar. A fragmentação do cuidado, atravessada
pela lógica da contenção de custos, é ainda o que predomina. As raras
iniciativas de incorporação de ações de promoção e prevenção, de forma
desarticulada com o processo de provisão da assistência médica e hospitalar,
respondem mais ao objetivo de contenção de custos que ao de construção de
linhas de cuidado.
É nesse ambiente que operadoras e prestadores têm adotado e intensificado
estratégias de microrregulação desse mercado. A microrregulação surge como
reação à ausência de regulação de algumas áreas, a lacunas na regulação em
vigor ou à própria regulação, que pode gerar estímulos contrários à sua
intenção aos atores atuantes no mercado de saúde suplementar.
A preocupação das operadoras com a maximização da rentabilidade tem
direcionado a microrregulação para a contenção de custos e o controle da
utilização dos serviços pelos beneficiários. Mesmo quando incide sobre
prestadores e profissionais de saúde, o alvo é a redução de custos, pelo
controle sobre procedimentos e utilização de insumos e a repercussão é sobre
o beneficiário. Qualidade da atenção, continuidade e oportunidade do cuidado
não são preocupações perceptíveis. Não há diferenças expressivas entre as
diferentes modalidades de operadoras quanto a isso.
Na verdade, tal como identificado pelo estudo realizado na região Sudeste, “as
operadoras estariam cada vez mais semelhantes entre si”. As práticas são
muito homogêneas entre as operadoras pesquisadas.
62
Há, entretanto, que ressaltar que as modalidades “comercializáveis”, em
especial a medicina de grupo, implementaram e aprofundaram práticas de
microrregulação, enquanto que as demais modalidades e particularmente as
operadoras de autogestão encontram-se em estágio mais embrionário. Nestas,
os mecanismos microrregulatórios - como utilização de pacotes para
remuneração de prestadores, bonificações para médicos mais “custo -
efetivos”, case management de determinadas patologias, porta de entrada via
médico generalista, entre outras medidas – são pouco utilizados. As empresas
de medicina de grupo, por sua vez, adotam fortemente instrumentos de
regulação da utilização de serviços e de contenção de custos. E dentro deste
contexto surge o investimento em promoção e prevenção, como forma de
reduzir custos e ampliar a participação destas empresas no mercado. Seguindo
esta lógica, também se observa a crescente utilização de auditorias pré-
pagamento, com o objetivo de diminuir o percentual de glosas. Outro
importante instrumento de controle é o Call Center, que, diferentemente do
observado nas operadoras de autogestão, tem o papel explícito de
direcionamento de usuários. Verifica-se ainda que essas empresas têm, cada
vez mais, operado hospitais próprios, a fim de estabelecer padrões de custo e
direcionar pacientes.
No mercado de saúde suplementar do Distrito Federal é possível vislumbrar
uma “transição tecnológica”, à semelhança da constatação do estudo da
Região Sudeste. Essa transição se observa pela utilização de instrumentos
gerenciais racionalizadores da utilização de serviços e da incorporação de
tecnologia.
Algumas particularidades observadas na região, como a dimensão do mercado
e a menor disponibilidade de oferta de serviços, atuam no sentido de reforçar a
homogeneização. Não há possibilidade de estabelecer diferenciais
significativos quanto a redes e subredes.
Em contrapartida, a estrutura regional do mercado de saúde suplementar e
seus aspectos concorrenciais influenciam as estratégias microrregulatórias
adotadas tanto pelas operadoras quanto pelos prestadores hospitalares.
Questões atinentes à oferta de materiais, medicamentos e equipamentos, à
formação e disponibilidade de recursos humanos e à organização da rede de
serviços de saúde têm impacto sobre as medidas de controle e disciplinamento
63
que vão moldar as relações entre os atores do mercado. Sendo assim, caberia
dedicar especial atenção para esses aspectos regionais, de forma a lograr êxito
no desenho regulatório do setor.
Como destaca Cecílio (2005, p.67) “o campo de regulação dos seguros e
planos privados de saúde é um território político, atravessado por múltiplos e
quase sempre conflitantes e inconciliáveis interesses de atores ou forças
sociais. A ANS é o ator social ao qual caberá, pela natureza da sua missão
institucional, produzir e fazer cumprir a legislação que configura o campo das
relações entre operadoras, prestadores e beneficiários”.
Este estudo realizado na região Centro-Oeste aponta para complexidade ainda
maior da ação da ANS: o Estado é demandado a comparecer regulando a ação
de um conjunto mais amplo de atores, que inclui produtores e intermediários na
comercialização de insumos críticos para a produção do cuidado à saúde.
Equipamentos, medicamentos, órteses e próteses e outros materiais
necessários à realização da assistência estão no centro dos conflitos que
permeiam as relações entre operadoras e prestadores. E ambos consideram
que, sem que se regulem as práticas dos atores relacionados à provisão
desses insumos, esses conflitos persistirão. Nesse jogo, o perdedor será
sempre o beneficiário, seja pelas barreiras construídas ao acesso, seja porque
recai sobre ele, na maior parte das vezes, a busca de solução. Além de
aspectos relacionados a práticas comerciais, tanto prestadores como
operadoras entendem que a regulação da atuação de distribuidores, deve
estabelecer que estes sejam co-responsáveis pela qualidade dos materiais que
fornecem.
Outra demanda na mesma direção, de ampliar o espectro da regulação
setorial, emergiu dos prestadores e de operadoras. Explícito algumas vezes,
nas entrelinhas em outras, ambos manifestam o desejo de que haja uma
legislação que promova o saneamento e garanta o equilíbrio econômico-
financeiro do mercado de prestação de serviços de saúde, com o
estabelecimento de requisitos e de regras mais claras para a provisão de
serviços e para a relação que entre si mantêm esses dois atores.
Também a atuação dos profissionais médicos é objeto de conflito tanto
com operadoras quanto com prestadores. As ações de controle sobre a mesma
por parte das operadoras é vista como necessária por elas, para alcançar seus
64
objetivos de contenção de custos, e repudiada pelos profissionais que as
consideram ingerência prejudicial ao exercício de suas atribuições. Negação de
exames e glosa de procedimentos terapêuticos são alguns dos problemas
detectados. Profissionais referiram que há grande defasagem entre as tabelas
da ANS, que constituem a referência para as operadoras e os recursos
tecnológicos disponíveis para a melhor assistência à saúde. Dirigentes de
hospitais, por outro lado, apresentaram críticas severas ao crescimento de uma
prática que consideram danosa – a articulação entre profissionais e
fornecedores de insumos para a assistência à saúde - e recomendaram a
adoção de medidas regulatórias para o disciplinamento da conduta médica que
evitem a captura desses profissionais por fornecedores de materiais e
medicamentos. Apesar desses conflitos, os profissionais médicos ainda
possuem razoável autonomia para desenvolver seu trabalho. A eles cabe
construir a linha de cuidado ao beneficiário, apesar da predominância da
prática fragmentada centrada em produção de atos e da desarticulação dos
serviços prestados.
Também foi possível detectar o forte crescimento em alguns estados da região
de planos coletivos por adesão, chamados de “falsos planos coletivos”, com a
constituição de grupos em torno de igrejas, associações profissionais ou
entidades que não dispõem de informações e condições para negociar com as
operadoras. Essa prática reduz fortemente a capacidade dos beneficiários de
se protegerem contra problemas de cobertura ou limitações ao acesso,
exigindo a atenção da ANS.
Finalmente, cabe ressaltar a total ausência das instâncias subnacionais no
processo regulatório do sistema supletivo. Secretarias estaduais e municipais
são atores que poderiam contribuir muito para a adequação de medidas
regulatórias aos contextos regionais e mesmo no monitoramento da qualidade
das ações ofertadas. Ademais, uma articulação entre operadoras e o sistema
público poderia permitir avanços no planejamento da oferta de serviços à
população, para além do ressarcimento ou da construção do perfil
epidemiológico do estado. A criação de espaços de participação social no
âmbito estadual, constituídos entre a ANS, operadoras, prestadores,
beneficiários e gestores estaduais e municipais também poderia contribuir para
disseminação de informações e obtenção de insumos para alimentar o
65
processo regulatório.
66
8. Bibliografia
1. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Caderno de
Informação da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, dez. 2006,
março e junho de 2007.
2. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Átlas Econômico-
Financeiro da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2006.
3. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.. Duas faces da
mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde
suplementar. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Rio de Janeiro:
Ministério da Saúde, 2005. 270 p.
4. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.. Qualificação da
Saúde Suplementar: uma nova perspectiva no processo de regulação.
Rio de Janeiro: ANS, 2004.
5. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor. Planos de Saúde: nove anos após
a Lei 9.656/96. São Paulo: CRM/SP, IBDC, maio 2007. 79 p.
6. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003: Acesso e
Utilização de Serviços de Saúde. Diretoria de Pesquisas, Coordenação
de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE.
7. MALTA, Débora Carvalho et al . Perspectivas da regulação na saúde
suplementar diante dos modelos assistenciais. Revista Ciência Saúde
Coletiva , Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, 2004 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232004
000200019&lng=en&nrm=iso Acesso em: 20 de Outubro de 2007.
8. MENDES ,Solange B.P.- Saúde Suplementar - Principais Agravantes de
Custo. Apresentação. FENASEG, 2005
67
9. Anexos: