parotid neoplasms

8/3/2019 Parotid Neoplasms

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P a r o t i d N e o p l a s m s :A R e p o r t o f 2 5 0 C a s e s and R e v i e w o f t h e L i t e r a t u r eEDWARD J . DUNN, M . D . , TYLER K E N T , M . D . , JAMES H I N E S , M . D . , * ISIDORE COHN, J R . , M . D .

A 2 5 - y e a r e x p e r i e n c e w i t h p a r o t i d t u m o r s w a s r e v i e w e d . From at o t a l o f 2 5 0 n e o p l a s m s , 1 7 3 w e r e h i s t o l o g i c a l l y b e n i g n a n d 7 7 w e r em a l i g n a n t . B e n i g n m i x e d t u m o r s a c c o u n t e d f o r 59% o f a l l l e s i o n s .C l i n i c a l p a r a m e t e r s u s e d t o d i a g n o s e p a r o t i d n e o p l a s m s w e r ef o u n d t o b e u n r e l i a b l e i n d e t e r m i n i n g w h e t h e r a g i v e n t u m o r w a sb e n i g n o r m a l i g n a n t . T h e mean a g e f o r m a l i g n a n t l e s i o n s w a s 1 0y e a r s g r e a t e r t h a n f o r b e n i g n l e s i o n s . T h e p h e n o m e n o n o fm a l i g n a n t t r a n s f o r m a t i o n o f a b e n i g n t u m o r w a s c o n s i d e r e d i nf o u r p a t i e n t s . C o m p l e t e s u r g i c a l e x c i s i o n i s t h e s a f e s t a n d p r e -f e r r e d m e t h o d f o r d i a g n o s i s . P r e o p e r a t i v e n e e d l e o r i n c i s i o n a lb i o p s y a r e a s s o c i a t e d w i t h a h i g h d e g r e e o f l o c a l r e c u r r e n c e .T h e a p p r o p r i a t e m a n a g e m e n t o f a n y p a r o t i d t u m o r i s p r e d i c a t e do n s p e c i a l h i s t o l o g i c a l t y p e . L o c a l e x c i s i o n o r e n u c l e a t i o n n ol o n g e r h a v e a p l a c e i n t h e s u r g i c a l m a n a g e m e n t o f b e n i g n p a r o t i dt u m o r s . P o s t o p e r a t i v e t u m o r r e c u r r e n c e a n d m o r b i d i t y a r ed i r e c t l y r e l a t e d t o a w a r e n e s s o f s u r g i c a l a n a t o m y a n d p u r s u i t o fc o r r e c t s u r g i c a l t e c h n i q u e s f o r a d e q u a t e r e s e c t i o n . T h e f i v e -y e a r r e c u r r e n c e r a t e f o r 1 0 2 b e n i g n m i x e d t u m o r s w a s 6 % .R e c u r r e n c e i n m a l i g n a n t t u m o r s v a r i e d w i t h s p e c i f i c h i s t o l o g i c a lt y p e s b u t w a s g e n e r a l l y h i g h . F i v e - y e a r s u r v i v a l f o r a l l m a l i g n a n tp a r o t i d t u m o r s w a s 4 8 % .TI S R E P O R T i s b a s e d o n a r e t r o s p e c t i v e c h a r t r e v i e w o f2 5 0 p a t i e n t s w i t h h i s t o l o g i c a l l y c o n f i r m e d p a r o t i dn e o p l a s m s . A l l p a t i e n t s w e r e t r e a t e d i n L o u i s i a n a S t a t eU n i v e r s i t y A f f i l i a t e d H o s p i t a l s t d u r i n g a 2 5 - y e a r p e r i o d ,1 9 4 8 t h r o u g h 1 9 7 3 . I n f o r m a t i o n w a s g a t h e r e d f r o m p a t i e n th o s p i t a l r e c o r d s o r t h e Tumor R e g i s t r y o f C h a r i t yH o s p i t a l , N e w O r l e a n s , L o u i s i a n a . T h e R e g i s t r y a t -

P r e s e n t e d a t t h e A n n u a l M e e t i n g o f t h e A m e r i c a n S u r g i c a l A s s o c i a -t i o n , N e w O r l e a n s , L o u i s i a n a , A p r i l 7 - 9 , 1 9 7 6 .* A m e r i c a n C a n c e r S o c i e t y C l i n i c a l F e l l o w # C S 3 3 2 5 .t C h a r i t y H o s p i t a l o f L o u i s i a n a a t N e w O r l e a n s , N e w O r l e a n s ,V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n H o s p i t a l , N e w O r l e a n s , a n d E a r l K . L o n gM e m o r i a l H o s p i t a l , B a t o n R o u g e , L o u i s i a n a .

F r o m t h e D e p a r t m e n t o f S u r g e r y ,L o u i s i a n a S t a t e U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e ,1 5 4 2 T u l a n e A v e n u e , N ew O r l e a n s , L o u i s i a n a 7 0 1 1 2

t e m p t s t o f o l l o w a l l p a t i e n t s y e a r l y a n d , t h r o u g h c o -o p e r a t i n g s t a t e w i d e a g e n c i e s , o b t a i n s n e c e s s a r y d a t a onp a t i e n t s who d o n o t r e t u r n f o r f o l l o w u p .T h e r e c o r d s o f 2 5 0 p a t i e n t s w i t h m i c r o s c o p i c a l l yp r o v e n p a r o t i d t u m o r s w e r e r e v i e w e d . I n f o r m a t i o n wa st r a n s f e r r e d t o d a t a p r o c e s s i n g e q u i p m e n t f o r e v a l u a t i o na n d c o r r e l a t i o n o f t h e v a r i o u s c l i n i c a l p a r a m e t e r s i n t h i ss t u d y .

C l i n i c a l D a t aT h e r e w a s a f a i r l y e v e n d i s t r i b u t i o n o f s e x a n d r a c e ( F i g .1 ) . H o w e v e r , t h e r a t i o o f C a u c a s i a n t o N e g r o a d m i s s i o n sd u r i n g t h i s p e r i o d w a s a p p r o x i m a t e l y 1 : 2 , a n d t h e m a l e t of e m a l e h o s p i t a l p o p u l a t i o n 1 : 2 . T h e r e w a s a s l i g h t p r e -

p o n d e r a n c e o f N e g r o f e m a l e s w i t h b e n i g n l e s i o n s a n dC a u c a s i a n m a l e s w i t h m a l i g n a n t l e s i o n s .A t t h e t i m e o f d i a g n o s i s t h e a g e r a n g e w a s f r o m 9 1 / 2m o n t h s t o 9 6 y e a r s ( F i g . 2 ) . T h e p e a k i n c i d e n c e o f a l ll e s i o n s w a s i n t h e f i f t h , s i x t h , a n d s e v e n t h d e c a d e s .T h e mean a g e f o r a b e n i g n t u m o r w a s 4 8 y e a r s a n d f o r am a l i g n a n t t u m o r 5 7 y e a r s .T h e t y p i c a l p a t i e n t w i t h a p a r o t i d t u m o r p r e s e n t e d w i t ha n a s y m p t o m a t i c m a s s o f l o n g d u r a t i o n . H o w e v e r , s i g n sa n d s y m p t o m s w e r e n o t c o n s t a n t a n d c o u l d n o t b e u s e da s r e l i a b l e i n d i c e s f o r d i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n b e n i g n a n dm a l i g n a n t t u m o r s ( T a b l e l ) . Of p a t i e n t s w i t h b e n i g n d i s -e a s e , 38% m a n i f e s t e d r e c e n t e n l a r g e m e n t a n d o v e r 6%

5 0 0


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PAROTID NEOPLASMSc o m p l a i n e d o f p a i n . M a l i g n a n t tumors were p a i n f u l i n33% o f cases.F a c i a l n e r v e p a l s y , a poor p r o g n o s t i c s i g n , wasp r e s e n t i n 1 9 % o o f t h e p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n t l e s i o n s .E l e v e n o f 1 5 p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n t t u m o r s a n d a s s o c i -a t e d f a c i a l n e rve i n v o l v e m e n t d i e d w i t h i n one ye a r o fdiagnosis.O n i n i t i a l p h y s i c a l e x a m i n a t i o n 2 6 p a t i e n t s w i t hm a l i g n a n t tumors h a d p a l p a b l e c e r v i c a l l y m p h n o d e s .E i g h t e e n o f t h e s e p a t i e n t s d i e d f r o m m e t a s t a t i c d i s e a s e .

F o r t y - o n e pe r c e n t o f b e n i g n a n d 61% o f m a l i g n a n tl e s i o n s w e r e d i a g n o s e d w i t h i n one year f r o m t h e o n s e t o fsymptoms ( T a b l e 2 ) . T h e m e d i a n d e l a y i n d i a g n o s i s wastwo years f o r b e n i g n a n d 6 m o n t h s f o r m a l i g n a n t tumors.

T w e n t y - f o u r b e n i g n m i x e d t u m o r s were present f o rover 1 0 years a t t h e t i m e o f d i a g n o s i s , t h e l o n g e s td e l a y b e i n g 2 0 years. F o u r p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n t tumorsf a i l e d t o s e e k m e d i c a l a t t e n t i o n f o r g r e a t e r t h a n 1 0 ye a r s:t h e y s o u g h t h e l p a f t e r s u d d e n e n l a r g e m e n t o f t h e i r pre-e x i s t i n g m asses .T h e m e d i a n s i z e o f a l l tumors was 3 cm a n d 75 % o fp a t i e n t s h a d t u m o r s m e a s u r i n g one t o 4 cm. M e d i a n s i z ewas s i m i l a r f o r b e n i g n a n d m a l i g n a n t l e s i o n s , a n d t h e r ewas n o r e l a t i o n s h i p b e t w e e n s i z e a n d m a l i g n a n c y . T h el a r g e s t l e s i o n , a 1 5 cm m a l i g n a n t m i x e d t u m o r , o c c u r r e di n a 7 7 - y e a r - o l d woman who u n d e r w e n t e x c i s i o n o f ab e n i g n m i x e d tumor 5 0 years p r i o r t o t h e d i a g n o s i s o fh e r m a li g n a n c y .

T h e r e was no p r e d i l e c t i o n o f r i g h t o r l e f t - s i d e d l e s i o n sf o r b e n i g n o r m a l i g n a n t p a r o t i d t u m o r s . T h e r e were 6

6 0

0

o h

0

E

5 0 11 7 3 B e n i g n

* 2 77 M a l i g n a n t

0 2 0 60 8 0 1 0 0F I G . 2 . Ag e o f 2 5 0 p a t i e n t s w i t h p a r o t i d n e o p l a s m s .

b i l a t e r a l l y o c c u r r i n g t u m o r s , t wo o f w h i c h were b i l a t e r a lW a r t h i n ' s t u m o r s , two b i l a t e r a l b e n i g n m i x e d t u m o r s , a n do n e p a t i e n t h a d a b e n i g n m i x e d tumor on one s i d e a n d ab e n i g n l y m p h o e p i t h e l i a l l e s i o n on t h e o t h e r . F i n a l l y , anu n u s u a l c as e o f b i l a t e r a l a c i n i c c e l l c a r c i n o m a o c c u r r e di n a 3 2 - y e a r - o l d woman who was d e a d f r o m t u m o r w i t h i n 8m o n t h s o f d i a g n o s i s .

0 F e m a l e M a l e Female MaleB e n i g n M a l i g n a n t

F I G . 1 . S e x a n d r a ce o f p a t i e n t s w i t h b e n i g n and m a l i g n a n t p a r o t i dn e o p l a s m s ( o p e n c o l u m n s =C a u c a s i a n p a t i e n t s ; scored c o l u m n s=N e g r o p a t i e n t s . )

D i a g n o s i sD i a g n o s i s was made most f r e q u e n t l y b y h i s t o l o g i c

e v a l u a t i o n o f f r o z e n o r permanent s p e c i m e n o b t a i n e dd u r i n g a n o p e r a t i v e p r o c e d u r e . N e e d l e o r i n c i s i o n a lb i o p s y were u s e d i n f r e q u e n t l y , a n d b o t h w e r e a s s o c i a t e dw i t h a h i g h d e g r e e o f recurrence. Of 1 4 6 b e n i g n m i x e dt u m o r s , a t o t a l o f 1 5 r e c u r r e d f o r a n o v e r a l l r e c u r r e n c eo f l 1 o . T w e n t y b e n i g n m i x e d tumors w e r e b i o p s i e d ;4 , o r 2 0 % o , r e c u r r e d .

T r e a t m e n tT h e t h e r a p e u t i c a p p r o a c h was a l m o s t e x c l u s i v e l y o p e r -a t i v e ( T a b l e 3 ) . M a j o r d e v i a t i o n s from t h i s p o l i c y w e r e i np a t i e n t s who r e f u s e d o p e r a t i o n , had e x t e n s i v e m e t a s t a t i cd i s e a s e , o r h a d c o - e x i s t i n g m e d i c a l i l l n e s s e s p r e c l u d i n g

a n y s u r g i c a l t h e r a p y .N i n e t y - t w o pe r c e n t o f t h e p a t i e n t s u n d e r w e n t a s u r g i c a l

p r o c e d u r e . S u b t o t a l ( o r s u p e r f i c i a l ) p a r o t i d e c t o m y wast h e most common p r o c e d u r e p e r f o r m e d f o r b e n i g ntumors l o c a l i z e d t o t h e s u p e r f i c i a l l o b e . T o t a l p a r o t i d -ectomy w i t h f a c i a l nerve p r e s e r v a t i o n was used f o r

V o l . 1 8 4 * N o . 4

I


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DUNN AND OTHERST A B L E 1 . S i g n s a n d S y m p t o m s : 2 5 0 C a s e s

S i g n o r s y m p t o m B e n i g n M a l i g n a n tF i x e d m a s s 3 4 ( 2 0 5 r o ) 4 0 ( 5 2 % )M o b i l e m a s s 1 0 0 ( 5 8 % ) 1 5 ( 1 9 % )S o f t m a s s 6 ( 3 % ) 1 ( 1 % )H a r d m a s s 1 3 1 ( 7 6 % ) 5 6 ( 7 3 % )T e n d e r n e s s 1 9 ( 1 1 % ) 1 1 ( 1 4 % )P a i n 1 1 ( 6 % ) 2 3 ( 3 0 % M )R e c e n t e n l a r g e m e n t 6 5 ( 3 8 % ) 3 5 ( 4 5 % )S e v e n t h n e r v e i n v o l v e m e n t 1 ( 0 . 6 % ) 1 5 ( l 9 o )

tumors i n v o l v i n g t h e d e e p l o b e . M a l i g n a n t l e s i o n st r e a t e d w i t h t o t a l p a r o t i d e c t o m y , a n d p a r t o r a l l o fe f a c i a l n e rve was s a c r i f i c e d i f i n v o l v e d i n t u m o r . I nr a d i c a l n e c k d i s s e c t i o n a n d , o c c a s i o n a l l y , h e m i -w e r e e m p l o y e d f o r h i g h l y i n v a s i v e

m a l i g n a n t t u m o r s w i t h p o s i t i v e c e r v i c a ln o d e i n vo l v e m en t , a n d most i n v a s i v e squamousc a r c i n o m a s .T w e l v e b e n i g n t u m o r s were t r e a t e d b y l o c a l e x c i s i o n .W a r t h i n ' s tumor t r e a t e d i n t h i s f a s h i o n r e c u r r e d i n onea n d a m i x e d tumor t r e a t e d s i m i l a r l y r e c u r r e d i n 5T h e o c c a s i o n a l l o c a l e x c i s i o n p e r f o r m e d i n t h e o u t -c l i n i c was u s u a l l y a r e s u l t o f a p r e - e x c i s i o n , m i s -d i a g n o s i s , s u c h a s s e b a c e o u s c y s t , e p i d e r m o i d c y s t ,c e r v i c a l l y m p h a d e n o p a t h y .

C o m p l i c a t i o n sF a c i a l nerve i n j u r y , e i t h e r t r a n s i e n t o r p e r m a n e n t , wase most common s u r g i c a l c o m p l i c a t i o n ( T a b l e 4 ) . T h i s

i n 1 7 p a t i e n t s w i t h b e n i g n t u m o r s , 1 3 o f whomd f u l l r e t u r n o f f u n c t i o n f r o m t h r e e t o 1 2 m o n t h s a f t e rT h e f a c i a l nerve was i n t e n t i o n a l l y s a c r i f i c e dr a d i c a l p a r o t i d e c t o m y i n 1 1 p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n tP o s t - g u s t a t o r y s w e a t i n g i n t h e p r e a u r i c u l a r a r e a ,F r e y s y n d r o m e , 3 6 was o b s e r v e d i n t h r e e p a t i e n t s . A l lf i s t u l a s c l o s e d s p o n t a n e o u s l y w i t h i n s e v e r a lo f o n s e t .

H i s t o p a t h o l o g yF r o m a t o t a l o f 2 5 0 p a r o t i d n e o p l a s m s , 1 7 3 were h i s -

b e n i g n a n d 7 7 were m a l i g n a n t . B e n i g n m i x e da c c o u n t e d f o r 59o o f a l l t u m o r s . M a l i g n a n tTABLE 2 . D e l a y i n D i a g n o s i s : 2 5 0 C a s e s

D e l a y p e r i o d B e n i g n M a l i g n a n t6 mon 3 3 ( 1 9 % o ) 3 2 (42%)1 year 3 8 ( 2 2 % ) 1 5 ( 1 9 % o )2 years 2 7 ( 1 6 % ) 7 ( 9 % o )3 years 6 ( 3 % ) 1 ( 1 % )3 - 1 0 years 3 4 ( 2 0 % ) 7 ( 9 % )O v e r 1 0 y e a r s 2 4 ( 1 4 % ) 4 ( 5 % )Unknown 11 ( 6 % ) 11 ( 1 4 % )

TABLE 3 . T r e a t m e n tT r e a t m e n t B e n i g n M a l i g n a n t

S u b t o t a l p a r o t i d e c t o m y 1 3 5 ( 7 8 % ) 1 8 ( 2 3 % )T o t a l p a r o t i d e c t o m y 1 9 ( 1 1 % ) 3 8 ( 4 9 % o )L o c a l e x c i s i o n 1 2 ( 7 % ) 9 * ( 1 2 % o )N o o p e r a t i o n 7 ( 4 % ) 1 2 ( 1 6 % )* R a d o n s e e d i m p l a n t - 2 p a t i e n t s .

t u m o r s w e r e e v e n l y d i s t r i b u t e d among m a l i g n a n t m i x e d ,h i g h a n d l o w g r a d e m u c o e p i d e r m o i d , a n d s q u a m o u s c e l lc a r c i n o m a s . T a b l e 5 c o m p a r e s t h e f r e q u e n c y o f v a r i o u sh i s t o l o g i c a l t y p e s o f p a r o t i d t u m o r s i n t h i s s t u d y a n d i no t h e r s e r i e s .Tumor R e c u r r e n c e

One h u n d r e d a n d f o r t y - s i x p a t i e n t s h a d b e n i g n m i x e dt u m o r s . Of t h e o n e h u n d r e d a n d t w o p a t i e n t s f o l l o w e d s Wa m i n i m u m o f 5 y e a r s , 6 h a d r e c u r r e n t t u m o r s f o r a n o v e r -a l l 5 y e a r r e c u r r e n c e r a t e o f 6 % . T h e r e m a i n i n g 4 4p a t i e n t s w i t h b e n i g n m i x e d t u m o r s w e r e l o s t t o f o l l o w u p ,d i e d , o r h a d t h e i r p r o c e d u r e w i t h i n t h e l a s t 5 y e a r s .An a d d i t i o n a l 6 c a s e s o f b e n i g n m i x e d t u m o r s r e c u r r e da f t e r 5 y e a r s a n d 3 r e c u r r e d a f t e r 1 0 y e a r s . F o u r p a t i e n t sh a d a s e c o n d r e c u r r e n c e .O f 7 7 p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n t t u m o r s , 1 2 h a d n o s u r g i c a lp r o c e d u r e , 5 d i e d f r o m o t h e r c a u s e s , 6 w e r e f o u n d t o h a v eu n r e s e c t a b l e l e s i o n s , a n d 2 w e r e l o s t t o f o l l o w u p . O f t h er e m a i n i n g 5 2 p a t i e n t s f o l l o w e d a m i n i m u m o f 5 y e a r s , 2 6d e v e l o p e d a t u m o r r e c u r r e n c e , f o r a r e c u r r e n c e r a t e o f5 0 % ( T a b l e 6 ) .

S u r v i v a lN o p a t i e n t d i e d a s a r e s u l t o f a b e n i g n t u m o r . O ft h e 7 7 p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n t t u m o r s , 5 d i e d f r o m u n -r e l a t e d c a u s e s , t w o w e r e l o s t t o f o l l o w u p , a n d o n e p a t i e n tw a s n o t f o l l o w e d a m i n i m u m o f 5 y e a r s . T h e o v e r a l l 5 -

y e a r s u r v i v a l w a s 4 8 % . H o w e v e r , i n d i v i d u a l s u r v i v a l b yt u m o r t y p e w a s q u i t e v a r i a b l e ( T a b l e 7 ) .

T A B L E 4 . C o m p l i c a t i o n sB e n i g n M a l i g n a n t

C o m p l i c a t i o n Number P e r c e n t Number P e r c e n tHematoma 4 2 4 6Wound i n f e c t i o n 7 4 5 7F a c i a l n e r v e i n j u r y * 1 7 1 0 1 5 2 3F i s t u l a 4 2 1 1S e r o m a 1 1 1 1F r e y s y n d r o m e 3 2 0 0

* T r a n s i e n t a n d p e r m a n e n t .T h e r e w e r e t w o p o s t o p e r a t i v e d e a t h s : o n e f r o m c a r d i a c a r r e s ts e c o n d a r y t o h y p o x i a a n d o n e f r o m m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .

A n n . S u r g . 9 O c t o b e r 1 9 7 6


4/6

PAROTID NEOPLASMST A B L E 5 . H i s t o l o g i c T y p e

M a y o - M e m o r i a l -LSU- 1 9 7 3 1 9 6 3 7 1 9 5 9 1 3( 2 5 0 ( 1 3 6 0 ( 1 5 4 9p a t i e n t s ) p a t i e n t s ) p a t i e n t s )H i s t o l o g i c t y p e p e r c e n t p e r c e n t p e r c e n tB e n i g n 6 9 . 0 8 3 . 2 6 5 . 8M a l i g n a n t 3 1 . 0 1 6 . 8 3 4 . 2A l l b e n i g nM i x e d 8 4 . 4 7 2 . 8 8 9 . 0W a r t h i n ' s 8 . 7 2 5 . 9 9 . 2O t h e r s * 6 . 9 1 . 3 1 . 8

1 0 0 1 0 0 1 0 0A l l m a l i g n a n tLow g r a d e m u c o e p i d e r m o i d 1 8 . 6 2 4 . 4 2 3 . 8A d e n o i d c y s t i c 8 . 3 1 2 . 3 6 . 4A c i n i c c e l l 3 . 3 1 4 . 9 6 . 2M a l i g n a n t m i x e d 1 8 . 5 6 . 6 2 0 . 9A d e n o c a r c i n o m a 6 . 4 2 3 . 7 1 7 . 2S q u a m o u s c e l l 1 6 . 7 9 . 8 7 . 2U n d i f f e r e n t i a t e d 1 3 . 5 4 . 8H i g h g r a d e m u c o e p i d e r m o i d 1 2 . 7 2 . 6 1 2 . 5O t h e r s t 2 . 0 0 . 9 5 . 8

1 0 0 1 0 0 1 0 0* I n c l u d e o n c o c y t o m a a n d b e n i g n l y m p h o e p i t h e l i a l t u m o r s .t U n c l a s s i f i e d m a l i g n a n t t u m o r s , m a l i g n a n t m e l a n o m a , m e t a s t a t i ct u m o r s .

D i s c u s s i o nA c l e a r u n d e r s t a n d i n g o f t h e c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n a n d

n a t u r a l h i s t o r y o f p a r o t i d t u m o r s i s e s s e n t i a l f o r t h e i rp r o p e r m a n a g e m e n t . A m a s s i n t h e p r e a u r i c u l a r o r i n f r a -a u r i c u l a r a r e a s h o u l d b e r e g a r d e d a s a n e o p l a s m u n t i lp r o v e n o t h e r w i s e . A b e n i g n p a r o t i d t u m o r t y p i c a l l yp r e s e n t s a s a p a i n l e s s , m o b i l e m a s s o f l o n g d u r a t i o n i nc o n t r a s t t o t h e f i x e d , h a r d p a i n l e s s m a l i g n a n t t u m o r .F a c i a l n e r v e p a l s y a n d c l i n i c a l l y p o s i t i v e c e r v i c a l l y m p hn o d e s a r e p o o r p r o g n o s t i c s i g n s . 1 l 1 5N o s i n g l e f e a t u r e o r g r o u p o f f e a t u r e s l e a d s t o a c l i n i c a ld i a g n o s i s o f a s p e c i f i c t u m o r t y p e . 2 2 4 S p e c i f i c t u m o rt y p e s , s u c h a s c y l i n d r o m a s a n d h i g h l y i n v a s i v e c a r -c i n o m a s , m o r e c o m m o n l y e x h i b i t p a i n a n d f a c i a l n e r v ei n v o l v e m e n t , b u t t h e r e a r e r e p o r t s o f t h e s e f e a t u r e s i nb e n i g n t u m o r s . 1 7 ' 2 5P a r o t i d t u m o r s o c c u r a t a n y a g e . 3 ' 6 T h e p e a k i n c i d e n c ei s i n t h e f i f t h , s i x t h , a n d s e v e n t h d e c a d e s . T h e mean a g ef o r m a l i g n a n t l e s i o n s i s 1 0 y e a r s g r e a t e r t h a n f o r b e n i g nl e s i o n s .S e v e r a l l a r g e s e r i e s h a v e r e p o r t e d a f e m a l e p r e p o n d e r -a n c e o f p a r o t i d n e o p l a s m s a n d a n i n c r e a s e d f r e q u e n c y o fm a l i g n a n t t u m o r s i n m a l e s . 6 H o w e v e r , t h e s e d a t a s h o u l db e c o r r e l a t e d w i t h s p e c i f i c h i s t o l o g i c a l t u m o r t y p e s .F o r e x a m p l e , a d e n o i d c y s t i c c a r c i n o m a s ( c y l i n d r o m a )o c c u r p r e d o m i n a t e l y i n m e n , 3 2 a n d W a r t h i n ' s t u m o r s a r er a r e i n N e g r o e s . 9T h e a v e r a g e s i z e o f a p a r o t i d n e o p l a s m , b e n i g n o r

5 0 3T A B L E 6 . M a l i g n a n t T u m o r s : R e c u r r e n c e -Five Y e a r s

Number Numbero f o f r e - P e r c e n tT y p e p a t i e n t s c u r r e n c e s r e c u r r e n c e sH i g h g r a d e m u c o e p i d e r m o i d 8 7 8 8S q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a 6 5 8 3U n d i f f e r e n t i a t e d 5 4 8 0A c i n i c c e l l c a r c i n o m a 3 2 6 7M a l i g n a n t m i x e d 1 0 5 5 0C y l i n d r o m a 6 1 1 7Lo w g r a d e m u c o e p i d e r m o i d 1 2 2 1 6A d e n o c a r c i n o m a 2 0 0T o t a l 5 2 2 6 5 0

m a l i g n a n t , i s 2 t o 4 c m . T h e r e i s n o e s t a b l i s h e d r e l a -t i o n s h i p b e t w e e n s i z e a n d m a l i g n a n c y . " 6R i g h t a n d l e f t - s i d e d p a r o t i d t u m o r s o c c u r w i t h e q u a lf r e q u e n c y . B i l a t e r a l t u m o r s a r e r a r e a n d o c c u r m o s tc o m m o n l y w i t h W a r t h i n ' s t u m o r s . 9T h e d i a g n o s i s o f p a r o t i d t u m o r s may b e made c l i n i c a l l yb u t m u s t b e c o r r o b o r a t e d h i s t o l o g i c a l l y . I n f l a m m a t o r yl e s i o n s a r e u s u a l l y d i s t i n g u i s h e d f r o m n e o p l a m s b y h i s t o r y ,p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , a n d o c c a s i o n a l l y b y s i a l o g r a p h y . ' 0S i a l o g r a m s m ay d i s t i n g u i s h i n t r i n s i c f r o m e x t r i n s i cm a s s e s a n d w h e t h e r a m a s s i s l o c a t e d i n t h e d e e p o rs u p e r f i c i a l l o b e . H o w e v e r , s i a l o g r a p h y i s p r o b a b l y o fl i m i t e d d i a g n o s t i c v a l u e . 1 3 " 9P r e l i m i n a r y n e e d l e o r i n c i s i o n a l b i o p s y i s h a z a r d o u sd u e t o t h e p o s s i b i l i t y o f t u m o r s p i l l a g e , a n d t h e d i a g n o s t i cy i e l d may b e l o w d u e t o a n i n a d e q u a t e t i s s u e s p e c i m e nf o r h i s t o l o g i c e x a m i n a t i o n . ' 3 ' 2 8 T h e s a f e s t a n d m o s t a c -c e p t a b l e m e a n s o f d i a g n o s i s i s c o m p l e t e s u r g i c a l e x c i s i o nw i t h p e r m a n e n t h i s t o l o g i c s e c t i o n . T h e r e l i a b i l i t y o ff r o z e n s e c t i o n d i a g n o s i s i s d e p e n d e n t o n t h e p a t h o l o g i s t ' si n d i v i d u a l s k i l l a n d f a m i l i a r i t y w i t h t h e s e t u m o r s .P r e o p e r a t i v e b i o p s y o f a n y p o t e n t i a l l y c u r a b l e p a r o t i dn e o p l a s m , b e n i g n o r m a l i g n a n t , i s c o n t r a i n d i c a t e d . " ' 2 , 2 5 ' 3 1 ' 3T h e b a s i c a p p r o a c h t o a m a s s i n t h e p a r o t i d r e g i o ni s o p e r a t i v e . 8 ' 2 3 ' 2 6 A l t h o u g h m o s t p a r o t i d t u m o r s a r e b e -n i g n ( 6 5 - 8 0 o ) a n d c h a r a c t e r i s t i c a l l y s l o w g r o w i n g , o n es h o u l d n o t b e l u l l e d i n t o a f a l s e s e n s e o f s e c u r i t y . T h e

TABLE 7 . M a l i g n a n t T u m o r s : F i v e Y e a r S u r v i v a lNumber o f D e a t h d u e

T y p e p a t i e n t s t o tumorS q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a 1 2 1 0H i g h g r a d e m u c o e p i d e r m o i d 1 0 9U n d i f f e r e n t i a t e d c a r c i n o m a 8 6M a l i g n a n t m i x e d 1 4 4Lo w g r a d e m u c o e p i d e r m o i d 1 2 3A d e n o c a r c i n o m a 4 2A c i n i c c e l l c a r c i n o m a 3 2C y l i n d r o m a 6 0T o t a l 6 9 3 6O v e r a l l s u r v i v a l : 4 8 %

1 8 4 . o N O . 4


5/6

DUNN AND OTHERS A n n . S u r g . * O c t o b e r 1 9 7 6c o n c e p t o f w a t c h f u l w a i t i n g i s u n w a r r a n t e d . 1 2 Manyt u m o r s h a v e b e e n d i a g n o s e d m i s t a k e n l y a s b e -o n c l i n i c a l g r o u n d s . T h e r e i s s o u n d c l i n i c a l e v i -t o s u g g e s t t h a t b e n i g n m i x e d t u m o r s h a v e t h ef o r m a l i g n a n t t r a n s f o r m a t i o n . 4 ' 1 4 F o u r p a t i e n t s i ns e r i e s w i t h m a l i g n a n t t u m o r s ( t w o u n d i f f e r e n t i a t e do n e a d e n o c a r c i n o m a , a n d o n e h i g h g r a d ec a r c i n o m a ) g a v e a h i s t o r y o f a s l o w

m a s s f o r g r e a t e r t h a n 1 0 y e a r s w i t h a s u d d e no f e n l a r g e m e n t .P r i o r t o 1 5 y e a r s a g o l o c a l e x c i s i o n o r e n u c l e a t i o n w a ss u r g i c a l t r e a t m e n t f o r b e n i g n p a r o t i d t u m o r s .r a t e s w e r e e x c e e d i n g l y h i g h . K i r k l i n r e p o r t e d32% r e c u r r e n c e i n h i s r e v i e w o f t h e Mayo C l i n i cf r o m 1 9 0 7 - 1 9 4 4 . 2 4 I n 1 9 6 0 , B e a h r s e t a l . r e -a 1 0 - y e a r r e c u r r e n c e o f 1 0 % f o r b e n i g n t u m o r se x c i s e d o r e n u c l e a t e d a n d n o r e c u r r e n c e i n 4 7 p a -wh o u n d e r w e n t s u b t o t a l p a r o t i d e c t o m y . 6 D e s p i t e ar e p o r t 1 6 o f l o w r e c u r r e n c e r a t e w i t h l o c a l e x c i s i o n ,

a u t h o r s f i n d t h i s a p p r o a c h u n a c c e p t a b l e . O f a l l b e -p a r o t i d t u m o r s , 8 0 - 9 0 % c a r e l o c a l i z e d t o t h e s u p e r -l o b e . S u p e r f i c i a l , o r s u b t o t a l p a r o t i d e c t o m y , i s t h et r e a t m e n t f o r t h e s e l e s i o n s .A p p r o x i m a t e l y 1 2 t o 25 % o f p a r o t i d t u m o r s o r i g i n a t en t h e d e e p l o b e . 1 2 ' 2 8 H a n n a r e p o r t e d 3 5 p a t i e n t s w i t hl o b e t u m o r s , 2 6 o f w h i c h w e r e b e n i g n a n d t r e a t e dy t o t a l p a r o t i d e c t o m y w i t h f a c i a l n e r v e p r e s e r v a t i o n i nc a s e s . 2 0R e c u r r e n t b e n i g n m i x e d t u m o r s c o m m o n l y c o n s i s t o fn o d u l e s t h r o u g h o u t t h e g l a n d p a r e n c h y m a . 2 7 T h eg l a n d i s u s u a l l y d i s t o r t e d b y e x t e n s i v e f i b r o s i s

t h e f a c i a l n e r v e . T o t a l p a r o t i d e c t o m y , i n c l u d i n go f t h e f a c i a l n e r v e , i s u s u a l l y r e q u i r e d f o re x t i r p a t i o n . 1 2 ' 2 8T h e s u r g i c a l t r e a t m e n t f o r m a l i g n a n t p a r o t i d t u m o r sw i t h t u m o r t y p e a n d d e g r e e o f m a l i g n a n c y . Lowm a l i g n a n t t u m o r s , s u c h a s a d e n o i d c y s t i c a n d l o wm u c o e p i d e r m o i d , l o c a l i z e d t o t h e s u p e r f i c i a l l o b en d n o t i n v o l v i n g t h e f a c i a l n e r v e a r e a d e q u a t e l y t r e a t e ds u p e r f i c i a l l o b e c t o m y . T h e t r e a t m e n t f o r t h e u n c o m -o n l o w g r a d e m a l i g n a n c y l o c a l i z e d i n t h e d e e p l o b e i sB e a h r s a d v o c a t e s t o t a l p a r o t i d e c t o m y w i t ho f t h e n e r v e w h e n t h e r e i s n o r m a l g l a n dt u m o r a n d n e r v e . 7 P e a c o c k a n d o t h e r s c o n t e n dt o t a l p a r o t i d e c t o m y w i t h n e r v e p r e s e r v a t i o n a m o u n t so a " p i e c e m e a l " o r f r a g m e n t a r y d i s s e c t i o n o f t h e d e e pw h i c h v i o l a t e s p r i n c i p l e s o f e n b l o c c a n c e r s u r -T h e y a d v o c a t e r a d i c a l p a r o t i d e c t o m y .F o r p a t i e n t s w i t h h i g h g r a d e m a l i g n a n t t u m o r s , s u c hs s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a s , u n d i f f e r e n t i a t e d c a r c i n o m an d h i g h g r a d e m u c o e p i d e r m o i d c a r c i n o m a , r a d i c a li s t h e t r e a t m e n t o f c h o i c e . S u r g i c a lo f a n y t u m o r t h a t t o t a l l y o r p a r t i a l l y i n -t h e f a c i a l n e r v e s h o u l d i n c l u d e r e s e c t i o n o f a l l o rh e i n v o l v e d p o r t i o n o f n e r v e . 3 4

A c i n i c c e l l c a r c i n o m a h a s b e e n r e g a r d e d a s a l o w g r a d em a l i g n a n c y . H o w e v e r , i n t h i s s e r i e s t w o o f t h e t h r e ep a t i e n t s w e r e d e a d f r o m t u m o r w i t h i n 5 y e a r s o fd i a g n o s i s . I n c l u d e d w a s a n u n u s u a l b i l a t e r a l a c i n i c c e l lc a r c i n o m a i n a 3 2 - y e a r - o l d w o m a n wh o wa s d e a d f r o mt u m o r 8 m o n t h s a f t e r d i a g n o s i s . G r a g e , L o b e r a n dA r h e l g e r r e p o r t e d a h i g h r a t e o f l a t e r e c u r r e n c e a n dp o o r l o n g - t e r m s u r v i v a l . ' 8 B e a h r s d e s c r i b e s t h i s t u m o r a sm u l t i c e n t r i c a n d r e c o m m e n d s t o t a l p a r o t i d e c t o m y . 7H i s t o l o g i c a l l y p o s i t i v e c e r v i c a l l y m p h n o d e s a r e a na b s o l u t e i n d i c a t i o n f o r r a d i c a l n e c k d i s s e c t i o n f o r t h et r e a t m e n t o f m a l i g n a n t p a r o t i d t u m o r s . T h e p l a c e o fp r o p h y l a c t i c n e c k d i s s e c t i o n f o r h i g h g r a d e m a l i g n a n c i e si s c o n t r o v e r s i a l . P e r z i k a n d F i s h e r r e p o r t a 5 0 W oi n c i d e n c e o f c e r v i c a l n o d e m e t a s t a s i s i n c l i n i c a l l y n e g a -t i v e c a s e s . 2 9 H o w e v e r , H o l l a n d e r f o u n d n o d i f f e r e n c e i nt u m o r r e c u r r e n c e r a t e s b e t w e e n p a t i e n t s who u n d e r w e n tr a d i c a l n e c k d i s s e c t i o n w i t h h i s t o l o g i c a l l y p o s i t i v e n o d e sa n d t h o s e w i t h n e g a t i v e n o d e s .

R a d i a t i o n t h e r a p y s h o u l d b e u s e d i n c o n j u n c t i o n w i t ho p e r a t i o n a n d u s u a l l y i s p a l l i a t i v e . E v a n s r e p o r t e d ac o n s i d e r a b l e r e s p o n s e t o r a d i a t i o n o f h i g h g r a d em u c o e p i d e r m o i d a n d p u r e s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a s . 1 'C y l i n d r o m a s may b e h i g h l y r a d i o s e n s i t i v e , b u t t h er e s p o n s e i s u s u a l l y t e m p o r a r y . I n t h e s e c a s e s r a d i o -t h e r a p y i s m o s t o f t e n r e s e r v e d f o r p a t i e n t s w i t h u n -r e s e c t a b l e r e c u r r e n t d i s e a s e . 3 2C h e m o t h e r a p y h a s n o t b e e n e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n to f m a l i g n a n t p a r o t i d t u m o r s . 3 ' R i c h a r d s a n d C h a m b e r sh a v e s h o w n h y d r o x y u r e a t o b e b e n e f i c i a l i n a l i m i t e dn u m b e r o f c a s e s a s a s e n s i t i z e r f o r r a d i o t h e r a p y . 3 0P r i o r t o a n y s u r g i c a l p r o c e d u r e i n v o l v i n g t h e p a r o t i dg l a n d t h e p a t i e n t s h o u l d b e f o r e w a r n e d o f p o s s i b l e f a c i a ln e r v e i n j u r y o r s a c r i f i c e . F o r t u n a t e l y , p o s t o p e r a t i v e f a c i a ln e r v e p a l s y i s m o s t o f t e n t r a n s i e n t . 2 'L o n g t e r m f o l l o w u p i s e s s e n t i a l f o r e v a l u a t i o n o ft h e r a p e u t i c r e s u l t s w i t h p a r o t i d t u m o r s . M o s t b e n i g nt u m o r s a n d s o m e m a l i g n a n t t y p e s ( a c i n i c c e l l a n dc y l i n d r o m a ) a r e c h a r a c t e r i s t i c a l l y s l o w g r o w i n g a n d mayr e c u r l a t e . T e n t o 2 0 y e a r f o l l o w u p i s n e e d e d , b u t s e l d o mf e a s i b l e .R e c u r r e n c e r a t e s f o r b e n i g n p a r o t i d t u m o r s s h o u l d b e

m i n i m a l i f t h e p r o p e r d i a g n o s t i c a pp r o a c h a n d s u r g i c a lt e c h n i q u e s a r e e m p l o y e d . 5T h e o u t l o o k f o r l o w g r a d e m a l i g n a n t p a r o t i d t u m o r s i sg o o d i f t h e y a r e t r e a t e d e a r l y , w h e n t h e 5 - y e a r s u r v i v a lmay b e 7 0 - 1 0 0 % . H o w e v e r , h i g h g r a d e m a l i g n a n c i e s c o n -t i n u e t o h a v e a p o o r p r o g n o s i s w i t h a 0 - 5 0 o 5 - y e a rs u r v i v a l , d e s p i t e a n a g g r e s s i v e s u r g i c a l a p p r o a c h a n da d j u n c t i v e m e a s u r e s .R e f e r e n c e s

1 . A r i e l , I . M . , J e r o m e , A . P . a n d P a c k , G . T . : T r e a t m e n t o fT u m o r s o f t h e P a r o t i d S a l i v a r y G l a n d . S u r g e r y , 3 5 : 1 2 4 , 1 9 5 2 .


6/6

1 8 4 * N o . 4 PAROTID NEOPLASMS 50 52 . B a r d w i l , J . M . : T u m o r s o f t h e P a r o t i d G l a n d . Am. J . S u r g . ,1 1 4 : 4 9 8 , 1 9 6 7 .3 . B a u m , R . K . a n d P e r z i k , S . L . : T u m o r s o f t h e P a r o t i d G l a n di n C h i l d r e n . R e v i e w o f 4 0 C a s e s . Am . S u r g . , 3 1 : 7 1 9 , 1 9 6 5 .4 . B e a h r s , 0 . H . , W o o l n e r , L . B . , K i r k l i n , J . W. a n d D e v i n e ,K . D . : C a r c i n o m a t o u s T r a n s f o r m a t i o n o f M i x e d T u m o r s o f t h eP a r o t i d G l a n d . A r c h . S u r g . , 7 5 : 6 0 5 , 1 9 5 7 .5 . B e a h r s , 0 . H . a n d A d s o n , M . A . : T h e S u r g i c a l Anatomy a n d

T e c h n i c o f P a r o t i d e c t o m y . Am. J . S u r g . , 9 5 : 8 8 5 , 1 9 5 8 .6 . B e a h r s , 0 . H . , W o o l n e r , L . B . , C a r v e t h , S . W. a n d D e v i n e , K .D . : S u r g i c a l M a n a g e m e n t o f P a r o t i d L e s i o n s . R e v i e w o f S e v e nH u n d r e d S i x t y C a se s. A r c h . S u r g . , 8 0 : 8 9 0 , 1 9 6 0 .7 . B e a h r s , 0 . H . , a n d C h o n g , G . C . : M a n a g e m e n t o f t h e F a c i a lN e r v e i n P a r o t i d G l a n d S u r g e r y . Am. J . S u r g . , 1 2 4 : 4 7 3 ,1 9 7 2 .8 . B r o w n . J . B . , F r y e r . M . P . a n d Z o g r a f a k i s , G . : T h e T r e a t m e n to f P r i m a r y M a l i g n a n t T u m o r s o f t h e P a r o t i d G l a n d . S u r g .G y n e c o l . O b s t e t . . 1 2 9 : 4 0 . 1 9 6 9 .9 . C h a u d h r y , A . P . a n d G o r l i n , R . J . : P a p i l l a r y C y s t a d e n o m aLymphomatosum ( A d e n o l y m p h o m a ) . Am . J . S u r g . , 9 5 : 9 2 3 ,1 9 5 8 .0 . E i n s t e i n , R . A . J . : S i a l o g r a p h y i n t h e D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s o fP a r o t i d M a s s e s . S u r g . G y n e c o l . O b s t e t . , 1 2 2 : 1 0 7 9 , 1 9 6 6 .1 . E v a n s . J . C . : R a d i a t i o n T h e r a p y o f S a l i v a r y G l a n d T u m o r s .R a d i o l . C l i n . , 3 5 : 1 5 3 , 1 9 6 6 .2 . F r a z e l l , E . L . : C l i n i c a l A s p e c t s o f T u m o r s o f t h e M a j o r S a l i v a r y

G l a n d s . C a n c e r , 7 : 6 3 7 , 1 9 5 4 .3 . F r a z e l l , E . L . : O b s e r v a t i o n s o n t h e M a n a g e m e n t o f S a l i v a r y G l a n dT u m o r s . C a n c e r , 1 8 : 2 3 5 . 1 9 6 8 .4 . F i n e . G . a n d M a r s h a l l , R . B . : M a l i g n a n t M i x e d Tumor o f P a r o t i dG l a n d . Am . J . S u r g . . 1 0 2 : 8 6 , 1 9 6 1 .5 . F r i e d m a n , E . W. a n d S c h w a r t z , A . E . : D i a g n o s i s o f S a l i v a r yG l a n d T u m o r s . CA, 2 4 : 2 6 6 , 1 9 7 4 .6 . G a r a s , J . , P o l i t i s , A . . B e s b e a s , S . . G e o r g a c a s , G . a n d P a p a -m a t h e a k i s , J . : N e o p l a s m s o f t h e P a r o t i d G l a n d . R e v i e w o f 1 8 5O p e r a t e d C a s e s . I n t e r n a t . S u r g . , 5 8 : 1 7 8 , 1 9 7 3 .7 . G a i s f o r d , J . C . , H a n n a , D . C . , R i c h a r d s o n , G . S . a n d B i n d r a ,R . N . : P a r o t i d T u m o r s . P l a s t i c R e c o n s t r u c t . S u r g . , 4 3 : 5 0 4 ,1 9 6 9 .8 . G r a g e , T . B . , L o b e r . P . H . a n d A r h e l g e r . S . W . : A c i n i c C e l lC a r c i n o m a o f t h e P a r o t i d G l a n d . A C l i n i c o p a t h o l o g i c R e v i e wo f E l e v e n C a s e s . Am . J . S u r g . , 1 0 2 : 7 6 5 , 1 9 6 1 .9 . H a n n a , D . C . a n d G a i s f o r d , J . C . : P a r o t i d G l a n d T u m o r s .D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t . Am. J . S u r g . , 1 0 4 : 7 3 7 , 1 9 6 2 .0 . H a n n a , D . C . , G a i s f o r d , J . C . , R i c h a r d s o n , G . S . a n d B i n d r a ,

R . N . : T u m o r s o f t h e D e e p L o b e o f t h e P a r o t i d G l a n d .Am. J . S u r g . , 1 1 6 : 5 2 4 , 1 9 6 8 .2 1 . H o f f m a n , G . W . : P a r o t i d T u m o r s . S o u t h . M e d . J . , 6 0 : 1 1 3 , 1 9 6 7 .2 2 . H o l l a n d e r , L . a n d C u n n i n g h a m , M . P . : M a n a g e m e n t o f C a n c e ro f t h e P a r o t i d G l a n d . S u r g . C l i n . N o r t h A m . , 5 3 : 1 1 3 , 1 9 7 3 .2 3 . H u g o , N . E . , M c K i n n e y , P . a n d G r i f f i t h , B . H . : M a n a g e m e n t o fT u m o r s o f t h e P a r o t i d G l a n d . S u r g . C l i n . N o r t h A m . , 5 3 : 1 0 5 ,1 9 7 3 .2 4 . K i r k l i n , J . W . , M c D o n a l d , J . R . , H a r r i n g t o n , S . W. a n d N e w ,G . B . : P a r o t i d T u m o r s . H i s t o p a t h o l o g y , C l i n i c a l B e h a v i o r , a n dE n d R e s u l t s . S u r g . G y n e c o l . O b s t e t . , 9 2 : 7 2 1 , 1 9 5 1 .2 5 . L a v e n u t a , F . , F l y n n , W. F . a n d M o o r e , J . A . : F a c i a l N e r v eP a r a l y s i s S e c o n d a r y t o B e n i g n P a r o t i d T u m o r s . A r c h .O t o l a r y n g o l . , 9 0 : 6 0 3 , 1 9 6 9 .2 6 . L a t h r o p , F . D . : M a n a g e m e n t o f T u m o r s o f t h e P a r o t i d G l a n d .S u r g . C l i n . N o r t h A m . , 4 7 : 5 8 9 , 1 9 6 7 .2 7 . M o l n a r , L . , R o n a y , P . a n d D o b r o s s y , L . : M i x e d Tumours o f t h eP a r o t i d G l a n d . O n c o l o g y . 2 5 : 1 4 3 , 1 9 7 1 .2 8 . P e a c o c k , E . E . , J r . a n d B y a r s , L . T . : M a n a g e m e n t o f T u m o r s o ft h e P a r o t i d S a l i v a r y G l a n d . N o r t h C a r o l i n a M e d . J . , 1 9 : 1 , 1 9 5 8 .2 9 . P e r z i k . S . L . a n d F i s h e r , B . : T h e P l a c e o f N e c k D i s s e c t i o n i n t h eM a n a g e m e n t o f P a r o t i d T u m o r s . Am. J . S u r g . , 1 2 0 : 3 5 5 , 1 9 7 0 .3 0 . R i c h a r d s , G . J . , J r . a n d C h a m b e r s , R . G . : H y d r o x y u r e a i n t h e

T r e a t m e n t o f N e o p l a s m s o f t h e H e a d a n d N e c k . A R e s u r v e y .Am . J . S u r g . , 1 2 6 : 5 1 3 . 1 9 7 3 .3 1 . R o b i n s o n , D . W. a n d M a s t e r s , F . W . : T u m o r s o f t h e P a r o t i dG l a n d . I n : R e c o n s t r u c t i v e P l a s t i c S u r g e r y , J . M. C o n v e r s e , E d . ,P h i l a d e l p h i a , W. B . S a u n d e r s , 1 9 6 4 ; p p . 1 0 5 3 - 1 0 7 2 .3 2 . S p i r o , R . H . , H u v o s , A . G . a n d S t r o n g , E . W . : A d e n o i dC y s t i c C a r c i n o m a o f S a l i v a r y O r i g i n . A C l i n i c o p a t h o l o g i c S t u d yo f 2 4 2 C a s e s . Am . J . S u r g . , 1 2 8 : 5 1 2 , 1 9 7 4 .3 3 . S p i r o , R . H . , H u v o s , A . G . a n d S t r o n g , E . W . : C a n c e r o f t h eP a r o t i d G l a n d . A C l i n i c o p a t h o l o g i c S t u d y o f 2 8 8 P r i m a r y C a s e s .Am. J . S u r g . , 1 3 0 : 4 5 2 , 1 9 7 5 .3 4 . S t e l l , P . M . a n d M a r a n , A . G . D . : H e a d a n d N e c k S u r g e r y ,P h i l a d e l p h i a , J . B . L i p p i n c o t t C o . , 1 9 7 2 ; p p . 3 8 1 - 4 2 8 .3 5 . T h o r v a l d s s o n , S . E . , B e a h r s , 0 . H . , W o o l n e r , L . B . a n d S i m o n s ,J . N . : M u c o e p i d e r m o i d Tumors o f t h e M a j o r S a l i v a r y G l a n d s .Am . J . S u r g . , 1 2 0 : 4 3 2 , 1 9 7 0 .3 6 . T u r n e r , J . C . , J r . , D e v i n e , K . D . a n d J u d d , E . S . : T h e A u r i c u l o -t e m p o r a l ( F r e y ) S y n d r o m e O c c u r r i n g a f t e r P a r o t i d S u r g e r y .S u r g . G y n e c o l . O b s t e t . , 1 1 1 : 5 6 4 , 1 9 6 0 .3 7 . W o o d s , J . E . , C h o n g , G . C . a n d B e a h r s , 0 . H . : E x p e r i e n c ew i t h 1 , 3 6 0 P r i m a r y P a r o t i d T u m o r s . Am . J . S u r g . , 1 3 0 : 4 6 0 ,1 9 7 5 .

D i s c U S S I O ND R . E R L E EWART P E A C O C K , J R . ( T u c s o n , A r i z o n a ) : An e p i d e m i o -

s u r v e y s u c h a s t h i s i s i m p o r t a n t f o r m any l e s i o n s , f o rr e a s o n s . T h e s u p e r b o n e y o u h a v e j u s t h e a r d i s c e r t a i n l yf o r a t l e a s t t w o r e a s o n s : t o l o o k a t t h e e p i d e m i o l o g y

f t h e d i s e a s e , o r t h e t u m o r , a n d s e e i f i t ' s c h a n g i n g a s t h e y e a r s g oy ; a n d I t h i n k t h e a u t h o r s w o u l d a g r e e t h a t i t a p p a r e n t l y i t n o t ,t h e t h i n g s t h a t t h e y h a v e t u r n e d u p i n t h e i r s e r i e s a r e p r e t t yf o r t h i s t u m o r , a s c o n t r a s t e d w i t h p a s t s u r v e y s o f t h i s s a m eA n o t h e r v e r y i m p o r t a n t r e a s o n i s t h a t t h i s p a p e r d o e s p o i n t o u to f t h e i m p o r t a n t s u r g i c a l p r i n c i p l e s t h a t somehow s e e m t o g e t l o s tn a b o u t t h e t w o d e c a d e s t h a t o c c u r b e t w e e n s t u d i e s o f t h i s t y p e . Iknow h o w , b u t s u c h t h i n g s a s n e e d l e b i o p s y , r a d i a t i o n , l o b ea n d t h e c o n c e p t o f a b e n i g n t u m o r t u r n i n g i n t o a m a l i g n a n t o n e ,t o g e t i n t o t h e l i t e r a t u r e t h r o u g h t h e y e a r s . T h i s h a s h a p p e n e dn t h e l a s t d e c a d e . And I w o u l d l i k e t o r e e m p h a s i z e t h e p o i n t s t h e y( S l i d e ) N e e d l e b i o p s y i s r i g h t i n f r o n t o f y o u . T h e t o p i sa n d t h e b o t t o m i s t u m o r s p r e a d r i g h t t h r o u g h t h e n e e d l e

I e x c i s e d a number o f t he s e t o p r o v e t h i s , a n d t h e r e ' s n oo n e o f t h e m o s t e a s i l y s e e d e d t u m o r s i n t h e human b o d y ;n d i f t h a t w a s n ' t b a d e n o u g h , y o u h a v e o n l y a 5 O Y T o c h a n c e o f

h i t t i n g t h e r i g h t s o r t o f t h i n g . T h e y a r e m i x e d t u m o r s , a n d y o u may o n l yg e t a l i t t l e f l u i d , o r a l i t t l e c a r t i l a g e , w h i l e c a r c i n o m a l u r k s b y .( S l i d e ) T h e c o n c e p t t h a t t h e r e a r e t w o l o b e s , l i k e t h e b r e a d i n as a n d w i c h , w i t h t h e m e a t b e i n g t h e f a c i a l n e r v e , h a s n o r e l a t i o n t o t h ep r o b l e m t h e s u r g e o n f a c e s . To b e t o l d t h a t t h e p a r o t i d g l a n d i sl i k e a s a n d w i c h , w i t h m e a t i n b e t w e e n i t , a s i s d r a w n h e r e , h a s l i t t l er e l a t i o n t o w h a t t h e s u r g e o n f a c e s i n t h e h i g h l y v a s c u l a r , d i s t o r t e db e d o f a p a r o t i d t u m o r . I f t h a t t u m o r i s i n t h e d e e p l o b e , a s Ih a v e s h o w n h e r e , t h e s u p e r f i c i a l l o b e w i l l b e c o m p r e s s e d a n d s u r -r o u n d e d , w i t h t h e n e r v e f l a t e n e d o n t o p o f i t , o r i f i t ' s i n t h e s u p e r -f i c i a l l o b e , i t w i l l d o t h e o p p o s i t e .T h e c o n c e p t t h a t o n e c a n d o a l o b e c t o m y i n a d i s t o r t e d f i e l d l i k et h i s , i n my j u g m e n t , i s r e s p o n s i b l e f o r l e a d i n g t h e s u r g e o n i n t o t h en e r v e , o r i n t o t h e t u m o r . T h e c o n c e p t o f s i m u l t a n e o u s n e r v e -t u m o r d i s s e c t i o n i s o n e w h i c h I b e l i e v e we c a n n o t e m p h a s i z e t o os t r o n g l y , a n d s h o u l d e m p h a s i z e a s p a r t o f a n e p i d e m i o l o g i c a l s u r v e ys u c h a s t h e o n e we j u s t h e a r d .( S l i d e ) F i n a l l y , t h i s c o n c e p t o f " D o e s a b e n i g n t u m o r i n t h i sa r e a e v e r b e c o m e a m a l i g n a n t o n e ? " i s o n e w h i c h D r . Ackerman a n dt h e l a t e r D r . B e y e r s o f t h i s A s s o c i a t i o n a n d I s t u d i e d 2 0 y e a r sa g o , a n d c o n c lu d ed t h a t i f i t e v e r o c c u r s a t a l l , i t i s i n l e s s t h a n 5 % o ft u m o r s .I f t h a t i s t r u e , a n d I t h i n k t h e e v i d e n c e s t r o n g l y s u g g e s t s t h a t i t i s ,b o t h i n t h e s u r v e y y o u j u s t h e a r d a n d i n o u r s , t h e n I t h i n k v e r y

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