1

PRESENTASI KASUS

PARONIKIA DAN ONIKOMIKOSIS YANG

DISEBABKAN OLEH TIGA SPESIES YANG

BERBEDA

Oleh :

Stefani Nurhadi

dr. IGAA Dwi Karmila, Sp.KK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH

DENPASAR

2016

2

DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN…………………………………………………. 3

BAB II. KASUS …………………………………………. ………………… 4

BAB III. PEMBAHASAN............................................................................. 14

SIMPULAN………………………………………………………………… 23

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………… 24

3

BAB I

PENDAHULUAN

Paronikia adalah reaksi inflamasi yang melibatkan lipatan kulit disekitar

kuku jari. Paronikia dapat disebabkan oleh jamur (kandida) dan bakteri (S. aureus,

Streptococcuspyogenes, spesies Pseudomonas, spesies Proteus atau bakteri

anaerob lainnya).1Sedangkan onikomikosis adalah istilah umum untuk kelainan

lempeng kuku akibat infeksi jamur, baik oleh dermatofita, nondermatofita,

maupun ragi.2

Paronikia dan onikomikosis terutama mengenai orang yang sering kontak

dengan air dan trauma mekanis. Onikomikosis dari spesies kandida terutama

tampak pada pasien dengan kandidiasis mukokutan kronis atau sekunder pada

pasien yang pada awalnya menderita paronikia. Walaupun perbedaan antara

patogen primer dan sekunder pada kuku tidak begitu jelas, infeksi dermatofita

biasanya dianggap sebagai patogen primer.3

Diperkirakan prevalensi onikomikosis sebesar 10-30% dari populasi

seluruh dunia.4Berdasarkan data gabungan beberapa universitas di Indonesia

insiden onikomikosis semakin meningkat dari 3,2% pada tahun 1997 menjadi

4,7% pada tahun 2003. Pada penelitian tersebut tahun 1997-1998 terdapat

onikomikosis yang disebabkan oleh kandida mencapai 50,1%, selanjutnya

dermatofita (26,2%), kapang (3,1%) dan infeksi campuran (1,8%), dengan sisanya

(18,7%) tidak teridentifikasi.5Prevalensi onikomikosis di RSUP Sanglah periode

April 2013 hingga Desember 2015 terdapat 36 kasus baru onikomikosis dimana

terbanyak disebabkan oleh Candida sp. dan diikuti oleh T. mentagrophytes.6

Berikut dilaporkan satu kasus paronikia dan onikomikosis yang

disebabkan oleh tiga spesies berbeda. Kasus ini dilaporkan untuk pemahaman

yang lebih baik terhadap kasus paronikia dan onikomikosis yang disebabkan oleh

lebih dari satu organisme dan penatalaksanaannya.

4

BAB II

KASUS

Laki-laki, usia 38 tahun, suku Bali, warga Negara Indonesia datang berobat ke

divisi mikologi poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)

Sanglah Denpasar pada tanggal 1 April 2016, dengan nomor rekam medis

16.00.85.60.

Pasien datang dengan keluhan utama luka bernanah pada daerah sekitar

kuku jari-jari kaki sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya kulit disekitar kuku bengkak,

berwarna kemerahan disertai rasa nyeri. Pasien sempat berobat ke pengobatan

alternatif diberikan rendaman air garam dan ke dokter diberikan kompres rivanol,

salep dan obat minum (lupa namanya) namun tidak membaik. Sebelumnya (2

minggu yang lalu) pasien datang ke divisi dermatologi umum poli kulit RSUP

Sanglah karena keluhan tersebut dan diberikan kompres luka dengan cairan infus

NaCl 0,9%, obat oles (mikonazol krim dioles 2x sehari) dan obat minum

(cefadroxil 2x500mg selama 7 hari) namun keluhan belum membaik. Saat ini

pasien membawa hasil pemeriksaan laboratorium darah, kultur bakteri dan jamur

dari dasar luka.

Pasien pernah mengalami keluhan serupa (setahun yang lalu), awalnya jari

ke-2 kaki kanan pasien mengalami trauma kemudian membengkak, merah dan

nyeri sempat membaik namun 2 minggu kemudian jari ke-2 kaki kanan pasien

menjadi nyeri, merah, bengkak, luka dan mengeluarkan nanah. Lalu pasien

berobat ke berbagai pengobatan alternatif dan tidak membaik. Lesi menjalar ke

jari-jari lainnya pada kaki kanan dan kiri, kuku ibu jari kaki kanan mulai kusam,

menjadi kuning kecoklatan, menebal, rapuh, permukaan kuku tidak rata dan

terlepas. Selanjutnya pasien berobat ke dokter diberikan obat minum (lupa

namanya) hasilnya jari kaki pasien sudah tidak merah, bengkak dan nyeri serta

luka menutup. Kuku jari ke-2 yang lepas telah tumbuh kembali, sedangkan kuku

jari ke-1 kaki kanan belum kembali seperti semula.

Riwayat penyakit dahulu, pasien menderita asma sejak kecil. Riwayat

bercak merah tebal di siku atau lutut disangkal. Riwayat menderita penyakit lain

5

seperti hipertensi, kencing manis, alergi obat dan makanan dan sakit kuning

disangkal. Pasien adalah seorang penjual janur di pasar yang biasa mengenakan

sandal dan seringkali menginjak genangan air di tanah. Tidak ada anggota

keluarganya yang menderita penyakit yang sama. Pasien tidak memelihara

binatang peliharaan di rumahnya. Pasien adalah seorang perokok sejak 20 tahun

yang lalu (±10-16 batang/hari). Tidak terdapat riwayat penurunan berat badan,

demam dan batuk lama.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos

mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 84x/menit, frekuensi

pernapasan 20x/menit, temperatur aksila 36,2°C. Tinggi badan 167 cm, berat

badan 69 kg, indeks massa tubuh 24,74 (normal). Pada status generalis didapatkan

kepala normosefali. Pada pemeriksaan mata tidak ada konjungtiva anemis dan

sklera ikterik. Pada pemeriksaan mulut dan mukosa didapatkan dalam batas

normal. Pada pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorokan tidak ditemukan

kelainan. Pemeriksaan thorak didapatkan suara jantung S1S2 tunggal reguler, tidak

ada murmur. Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi maupun wheezing.Pada

pemeriksaan abdomen terdengar suara bising usus normal, tidak ada distensi,

hepar dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas teraba hangat dan tidak

dijumpai edema. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening baik di leher,

ketiak, ataupun lipatan paha.

Status dermatologi, lokasi pada regio falangs distal digiti I, II dan IV pedis

dekstra dan falangs distal digiti I pedis sinistra tampak ulkus multipel, batas tegas,

tepi tidak teratur, dinding landai dengan dasar pus dan krusta kuning kecoklatan,

bentuk geografika, ukuran 0,2x0,5x1 cm – 0,3x0,5x0,7 cm disekitarnya tampak

eritema, edema dan nyeri tekan (VAS 2). Pada bagian dorsum digiti I-V pedis

dekstra dan sinistra terdapat makula hiperpigmentasi batas tidak tegas, bentuk

geografika ukuran 1x2 cm – 2x3 cm. Seluruh lempeng kuku digiti I pedis dekstra

tampak tebal, kusam, kuning kecoklatan, permukaan kuku tidak rata, bentuk tidak

beraturan dan terdapat debris di bawah kuku. Pada kuku digiti II pedis dekstra

tampak onikolisis.

6

Gambar 1. Jari kaki kiri dan kanan. Gambar 2. Jari kaki kanan tampak depan.

Diagnosis banding adalah paronikia kandida, paronikia bakteri,

onikomikosis tipe distrofik total. Pemeriksaan pada kuku kaki dengan lampu

Wood’s tidak menunjukkan fluoresensi. Pemeriksaan mikroskopik langsung pada

kerokan kuku kaki yang kemudian diberi KOH 20% didapatkan elemen jamur

blastospora dan pseudohifa. Hasil pemeriksaan hapusan dari dasar luka dengan

pewarnaan Gram (16 Maret 2016) didapatkan bakteri batang Gram negatif 3+,

bakteri diplokokus Gram positif 1+, sel ragi 2+ dan leukosit 1-5/ lapangan

pandang besar. Dari kultur bakteri yang diambil pada dasar luka (16 Maret 2016)

terisolasi kuman Stenotrophomonas maltophilia, dan disarankan pemberian

antibiotik trimethoprim/sulfamethoxazole atau levofloksasin sebagai pilihan

terapi.

Gambar 3. PemeriksaanKOH tampak spora dan pseudohifa. Gambar 4. Hapusan pewarnaan Gram tampak leukosit, blastospora dan pseudohifa.

1

2

1

3

1

4

1

7

Gambar 5. Hasil kultur jamur pada media SDA, koloni permukaan putih halus seperti jarum pentul (kiri) dan koloni berwarna putih dengan permukaan seperti kapas (kanan). Gambar 6. Kultur tampak belakang. Gambar 7. Mikroskopik koloni sebelah kiri: blastospora. Gambar 8. Mikroskopik koloni sebelah kanan: spora dan hifa.

Kultur jamur dari dasar luka disekitar kuku (ditanam pada 16 Maret 2016)

pada media Saboraud’s Dextrose Agar (SDA) didapatkan pertumbuhan jamur.

Secara makroskopik dijumpai pertumbuhan koloni berwarna putih kekuningan,

berbentuk bulat sebesar jarum pentul pada hari ke-2 dan mikroskopis didapatkan

blastospora, hal ini sesuai dengan gambaran spesies kandida. Selain itu juga

didapatkan pertumbuhan koloni berwarna putih dengan permukaan seperti kapas

pada hari ke-7 dan secara mikroskopis berupa mikrospora berbentuk bulat tersebar

disekitar hifa yang sesuai dengan gambaran Trichophyton mentagrophytes.

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 30Maret 2016 didapatkan eritrosit

5,49K/μL (4,8-6,10); hemoglobin 13,01g/dL (14-18); hematokrit 44,92% (42-52);

trombosit 285 K/uL (150-450); leukosit 8,02K/μL (4,1-11), neutrofil 2,75 K/μL

(2,5-7,5); limfosit 1,98 K/μL (1-4); monosit 0,56K/μL (0,1-0,5); eosinofil

0,56K/μL (0-0,5); basofil 0,217K/μL (0-0,1). Pemeriksaan kimia darah didapatkan

SGOT 20 IU/L (11,0-33,0); SGPT 22 IU/L (11-50), glukosa darah puasa 74mg/dL

5

1

6

1

7

1

8

1

8

(70-140), glukosa darah 2 jam post prandial 150 mg/dL (<200), BUN 8,1 mg/dl

(<50); kreatinin 1,03 mg/dl (0,7-1,2).

Diagnosis kerja pada pasien adalah ulkus digiti I, II, IV pedis dekstra,

digiti I pedis sinistra et causa paronikia kandida dan infeksi sekunder disertai

onikomikosis tipe distrofik total digiti I pedis dekstra. Tatalaksana yang diberikan

adalah trimethoprim sulfamethoksazol 2x960mg selama 5 hari, flukonazol 150mg

1kali/minggu (minggu pertama, dimulai tanggal 1 April 2016), natrium diklofenak

3x50 mg, kompres terbuka NaCl 0,9% 3x sehari selama 15 menit, mikonazol 2%

krim 2x sehari topikal pada kuku dan kulit disekitar kuku. Pada pasien kita

berikan KIE untuk minum obat secara teratur, menjaga kebersihan secara umum,

menghindari kaki terlalu basah dalam jangka waktu lama, menjaga kebersihan

diri, penjelasan kemungkinan terjadi efek samping obat.

PENGAMATAN LANJUTAN I

Pasien datang pada tanggal 5 April 2016, keluhan pada kuku masih tetap sama,

tetapi merah, bengkak dan nyeri berkurang dan luka sudah mulai mengecil dan

mengering. Kuku ibu jari kaki kanan masih kuning kecoklatan, tebal dan tidak

rata. Kuku jari ke-2 kaki kanan masih belum tumbuh. Penderita mengeluhkan

kuku ibu jari tangan kanan tampak kekuningan dimulai dari ujung kuku dan

meluas ke pangkal kuku. Awalnya sejak 4 hari yang lalu kulit disekitar kuku ibu

jari tangan kanan bengkak, berwarna kemerahan disertai rasa nyeri, kemudian

kuku mulai berubah warna. Riwayat trauma pada kuku jari tangan sebelumnya

tidak ada.

Riwayat jari tangan dan atau kaki pernah tampak pucat atau kebiruan

dalam kondisi suhu ruangan atau cuaca dingin disangkal. Penderita memiliki

riwayat merokok sejak 15 tahun yang lalu, dapat menghabiskan 1 bungkus rokok

per hari. Riwayat nyeri otot tungkai setelah berjalan lama, berlari maupun

berolahraga disangkal.

9

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita baik, status present

dan status general dalam batas normal. Status dermatologi pada digiti I manus

dekstra didapatkan kuku jari berwarna kekuningan pada bagian distal, tidak

terdapat penebalan, kuku tampak rata, terangkat, tidak terlihat debris subungual

pada ujung distal kuku. Kulit disekitar kuku tampak bengkak dan nyeri tekan.

Pemeriksaan profokasi dingin tidak ditemukan adanya sindrom Raynaud.

Pada lokasi pada regio falangs distal digiti I, II dan IV pedis dekstra dan

falangs distal digiti I pedis sinistra tampakulkus multipel, batas tegas, tepi tidak

teratur, dinding landai dengan dasar krusta kuning kecoklatan, bentuk geografika,

ukuran 0,2x0,3x0,7 cm – 0,2x0,3x0,5 cm disekitarnya sudah tidak tampak eritema

dan edema, tetapi masih didapatkan nyeri tekan (VAS 1).Pada bagian dorsum

digiti I-V pedis dekstra dan sinistra terdapat makula hiperpigmentasi batas tidak

tegas, bentuk geografika ukuran 1x2 cm – 2x3 cm. Lempeng kuku digiti I pedis

dekstra tampak tebal, kusam, kuning kecoklatan, permukaan kuku tidak rata,

bentuk tidak beraturan dan terdapat debris di bawah kuku. Kuku digiti II pedis

dekstra tampak onikolisis. Palpasi pulsasi arteri dorsalis pedis sulit dievaluasi.

Pada lokasi digiti I manus dekstra, didapatkan kuku tampak kekuningan pada

bagian tepi distal, debris subungual dan terangkat dari dasarnya. Daerah sekitar

kuku tampak oedema.

Diagnosis pada pasien adalah onikomikosis kandida dengan diagnosis

banding tinea unguium tipe subungual distal lateral digiti-I manus dekstra, follow

up ulkus digiti I, II, IV pedis dekstra, digiti I pedis sinistra et causa paronikia

kandida dan infeksi sekunder disertai onikomikosis tipe distrofik total digiti I

pedis dekstra dan suspek penyakit arteri perifer (Buerger disease).

10

Gambar 9. Kuku jari tangan kanan dan kiri. Gambar 10. Kuku ibu jari tangan kanan tampak kekuningan. Gambar 11. Jari kaki kanan dan kiri. Gambar 12. Jari kaki kanan tampak depan.

Hasil pemeriksaan mikroskopik langsung kerokan kuku jari tangan dengan

KOH 20% dijumpai adanya blastospora. Pada kultur dengan media SDA

didapatkan pertumbuhan jamur pada hari ke-2 (tanggal 7 April 2016) yaitu secara

makroskopis dijumpai koloni berwarna putih kekuningan, berbentuk bulat sebesar

jarum pentul dan mikroskopis didapatkan blastospora, hal ini sesuai dengan

gambaran spesies kandida. Pada pemeriksaan identifikasi serta resistensi jamur

menggunakan alat Vitek 2 didapatkan isolasi berupa Candida parapsilosis yang

sensitif terhadap flukonazol, voriconazol, carpofungin, micafungin, amfoterisin B

dan flusitosin. Pada pemeriksaan hapusan pewarnaan Gram dari dasar luka di

paronikia kaki didapatkan leukosit 10 per lapangan pandang, blastospora dan tidak

ada kuman.

9

1

10

1

11

1

12

1

11

Gambar 13. Hasil kultur jamur dari kuku tangan pada media SDA, koloni permukaan putih halus seperti jarum pentul. Gambar 14. Kultur tampak belakang. Gambar 15. Pemeriksaan mikroskopik langsung kerokan kuku tangan. Gambar 16. Mikroskopik koloni sebelah kiri: blastospora.

Diagnosis kerja adalah onikomikosis kandida digiti-I manus dekstra,

follow up ulkus digiti I, II, IV pedis dekstra, digiti I pedis sinistra et causa

paronikia kandida dan infeksi sekunder disertai onikomikosis tipe distrofik total

digiti I pedis dekstra dan suspek penyakit arteri perifer (Buerger disease).

Tatalaksana yang diberikan adalah konsul bagian bedah thoraks

kardiovaskuler dengan kecurigaan penyakit arteri perifer (Buerger disease),

flukonazol 150mg 1kali/minggu (minggu kedua, diminum tanggal 8 April 2016),

natrium diklofenak 3x50 mg, kompres terbuka NaCl 0,9% 3x sehari selama 15

menit serta KIE.

PENGAMATAN LANJUTAN II

Pada tanggal 19 April 2016, ibu jari tangan kanan dan jari kaki sudah tidak nyeri,

bengkak berkurang dan luka mengecil. Kuku ibu jari tangan kanan masih kuning.

Kuku ibu jari kaki kanan pasien masih kuning kecoklatan, tebal dan kusam.

Sedangkan jari kedua kaki kanan belum tampak pertumbuhan kuku yang baru.

13

1

14

1

15

1

16

1

12

Status dermatologi pada digiti I manus dekstra didapatkan kuku jari

berwarna kekuningan pada bagian distal, tidak terdapat penebalan, kuku tampak

rata, terangkat dari dasarnya. Kulit disekitar kuku tidak bengkak maupun nyeri

tekan. Pada regio falangs distal digiti I dan IV pedis dekstra dan falangs distal

digiti I pedis sinistra tampak erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran

0,1x0,2 cm – 0,2x0,4 cm ditutupi krusta kuning kecoklatan. Pada falangs distal

jari II pedis dekstra terdapat ulkus multipel, batas tegas, tepi tidak teratur, dinding

landai dengan dasar krusta kekuningan, bentuk geografika, ukuran 0,1x0,2x0,6 cm

– 0,1x0,2x0,4 cm. Kulit disekitarnya sudah tidak tampak eritema dan edema,

tetapi masih didapatkan nyeri tekan (VAS 1). Pada bagian dorsum digiti I-V pedis

dekstra dan sinistra terdapat makula hiperpigmentasi batas tidak tegas, bentuk

geografika ukuran 1x2 cm – 2x3 cm. Lempeng kuku digiti I pedis dekstra tampak

tebal, kusam, kuning kecoklatan, permukaan kuku tidak rata, bentuk tidak

beraturan dan terdapat debris di bawah kuku. Kuku digiti II pedis dekstra tampak

onikolisis.

Gambar 17. Jari kaki kanan dan kiri. Gambar 18. Jari kaki kanan tampak depan

17

1

18

1

13

Gambar 19. Kuku ibu jari tangan kanan tampak kekuningan.

Pemeriksaan langsung pada kerokan kuku jari tangan dan kaki dengan

KOH 20% tidak ada spora dan hifa. Pemeriksaan hapusan pewarnaan Gram dari

dasar luka didapatkan leukosit 0-3 per lapangan pandang dan tidak ada kuman

maupun spora.

Diagnosis kerja adalah follow up onikomikosis kandida digiti-I manus

dekstra; ulkus digiti I, II, IV pedis dekstra, digiti I pedis sinistra et causa paronikia

kandida dan infeksi sekunder disertai onikomikosis tipe distrofik total digiti I

pedis dekstra dan suspek penyakit arteri perifer (Buerger disease).

Tatalaksana yang diberikan adalah flukonazol 150mg 1kali/minggu

(minggu keempat, diminum tanggal 22 April 2016), natrium diklofenak 3x50 mg

bila perlu, kompres terbuka NaCl 0,9% 3x sehari selama 15 menit, mikonazol 2%

krim 2x sehari topikal pada kuku dan kulit disekitar kuku serta KIE.

Hasil konsul dari bagian bedah thoraks kardiovaskuler, didapatkan nyeri

pada jari kaki kanan dan kiri, nyeri berkurang saat istirahat dan bertambah jika

berjalan. Dari pemeriksaan fisik, capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik,

pulsasi A. Dorsalis Pedis dan Tibialis Anterior teraba lemah. Hasil pemeriksaan

D-dimer 0,18 mcg/dL (<0,5). Diagnosis kerja adalah suspek Buerger disease

dengan diagnosis banding peripheral arterial disease (PAD) pada ekstremitas

inferior kanan dan kiri. Pasien direncanakan untuk pemeriksaan USG dopler dan

arteriografi. Sementara diberikan terapi beraprost 3x40 mcg, asetosal 1x8 mg,

dabigatran 2x75 mg dan rawat luka.

19

1

14

BAB III

PEMBAHASAN

Paronikia kandida ditandai dengan edema kemerahan dan nyeri di daerah

tepi kuku, disertai retraksi kutikula lipatan kuku proksimal. Inflamasi periungual

menyebabkan jari berbentuk bulbous atau drumstickappearance. Lesi menyerupai

paronikia bakteri dan bila ditekan kadang-kadang mengeluarkan eksudat atau pus.

Kelainan kuku sekunder sering pula ditemukan, misalnya onikolisis, lekukan

lempeng kuku transversal (Beau’slines), diskolorasi kecoklatan atau hijau pada

bagian lateral kuku. Paronikia dapat terjadi bersamaan dengan onikomikosis

kandida, tetapi dapat pula ditemukan paronikia tanpa onikia atau

sebaliknya.7Terdapat faktor predisposisi primer berupa pemisahan eponikium dari

lempeng kuku yang dapat disebabkan oleh trauma atau maserasi karena

kelembaban berlebih pada lipatan kuku akibat tangan yang sering basah.1

Pada pasien didapatkan keluhan utama luka bernanah pada daerah sekitar

kuku jari-jari kaki sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya kulit disekitar kuku bengkak,

berwarna kemerahan disertai rasa nyeri. Penderita pernah mengalami trauma pada

satu kuku kakinya setahun yang lalu, kemudian mengalami keluhan yang serupa

dengan saat ini dan berobat ke dokter dan pengobatan alternatif dirasakan

membaik. Pasien adalah seorang penjual janur di pasar yang biasa mengenakan

sandal dan seringkali menginjak genangan air. Pada pemeriksaan didapatkan

kemerahan, bengkak dan nyeri tekan pada jari-jari kaki dan pada beberapa jari

didapatkan erosi dan ulkus multipel dengan dasar pus. Juga didapatkan kerusakan

lempeng kuku ibu jari pedis dekstra yang tampak tebal, kusam, kuning

kecoklatan, permukaan kuku tidak rata, bentuk tidak beraturan dan terdapat debris

di bawah kuku. Pada kuku digiti II pedis dekstra tampak onikolisis.

Penyebab paronikia dapat oleh karena bakteri maupun jamur. Infeksi oleh

S. aureus umumnya didahului trauma dan kelembaban berlebihan. Paronikia

bakteri cenderung akut, berupa kulit dan jaringan lunak lipatan kuku proksimal

dan lateral tampak merah, hangat pada perabaan dan nyeri tekan. Jika tidak

15

diterapi dapat terbentuk abses. Sedangkan paronikia yang kronis dan

rekurendisebabkan oleh kandida yang menginvasi ruang yang terbentuk akibat

terpisahnya lempeng kuku proksimal dorsal dan permukaan dibawah lipatan kuku

proksimal. Biasanya terjadi pada individu yang sering kontak dengan air dalam

waktu lama.8

Onikomikosis ditandai perubahan warna kuku, penebalan, distorsi bentuk

kuku, terangkat dari dasar kuku dan permukaan kuku ireguler. Terdapat beberapa

kondisi predisposisi onikomikosis termasuk usia lanjut, diabetes melitus, penyakit

vaskuler perifer, imunokompromais, obesitas dan merokok.4Pada sebuah

pengamatan didapatkan prevalensi onikomikosis meningkat pada perokok (Risk

odd ratio [ROR] 1,9; P=0,02) dan individu dengan penyakit arteri perifer (ROR

4,8; P=0,02) dibandingkan dengan individu normal.9Peningkatan prevalensi

onikomikosis pada perokok dan individu dengan penyakit arteri perifer

disebabkan karena gangguan perfusi yang rendah pada ekstremitas akan

menyebabkan berkurangnya oksigenasi, pertukaran metabolisme nutrisi dan zat

lainnya di kaki sehingga memicu perkembangan onikomikosis, menghambat

pertumbuhan kuku, menghambat pemberantasan infeksi dan mempermudah

reinfeksi.10

Pada kasus, pasien memiliki faktor predisposisi yaitu merokok selama 20

tahun yang dapat menghabiskan 10-16 batang rokok per hari. Dari gejala dan

tanda, yaitu nyeri disertai luka pada jari-jari kaki dan riwayat merokok, pasien

dicurigai menderita penyakit arteri perifer (Buerger disease) dan dikonsulkan ke

bagian Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler.

Penyakit arteri perifer sering disebabkan oleh adanya sumbatan

atherosklerosis pada pembuluh darah ekstremitas bawah. Diantara faktor risiko

atherosklerosis lainnya (diabetes melitus, hipertensi, hiperlipidemia, genetik dan

obesitas), merokok termasuk faktor yang signifikan berhubungan dengan oklusi

pembuluh darah. Buerger disease atau trombo angiitis obliterans (TAO) adalah

penyakit radang akibat oklusi pembuluh darah (arteri dan vena kecil hingga

sedang) yang berkaitan erat dengan merokok dan sering membaik dengan

penghentian merokok. Penyakit ini jarang terjadi dan sering mengenai

16

ekstremitas. Penyakit Buerger sering mengenai laki-laki usia 20-40 tahun.

Manifestasi klinisnya termasuk iskemia, sensitifitas terhadap dingin atau

klaudikasio kaki, tungkai dan tangan. TAO ditandai dengan ulkus iskemik,

sianosis perifer (atau fenomena Raynaud), gangren atau tromboflebitis

superfisial.11

Temuan pada kulit serupa dengan penyakit arteri perifer. Sering

didapatkan ulserasi atau gangren pada jari-jari (kaki lebih parah dari tangan). Pada

pemeriksaan fisik dapat ditemukan berkurangnya pulsasi distal dan normalnya

pulsasi proksimal, ulkus sianosis atau gangren pada jari-jari. Pemeriksaan

penunjang yang dilakukan meliputi ankle brachial index (ABI), pulse volume

recording (PVR), serologi untuk menyingkirkan penyakit autoimun dan tes

koagulasi untuk mengeliminasi keadaan hiperkoagulasi serta

arteriografi.Tatalaksana utama adalah berhenti merokok; perawatan luka dan

analgesik. Bila tidak membaik dapat ditambahkan agen antiplatelet dan

vasodilator oral. Tindakan bedah meliputi by pass, angioplasti, simpatektomi dan

amputasi merupakan jalan terakhir.11

Pada kasus, hasil konsultasi dengan bagian bedah thoraks kardiovaskuler,

didapatkan nyeri pada jari kaki kanan dan kiri, nyeri berkurang saat istirahat dan

bertambah jika berjalan. Dari pemeriksaan fisik, capillary refill time (CRT)

kurang dari 2 detik, pulsasi A. Dorsalis Pedis dan Tibialis Anterior teraba lemah.

Hasil pemeriksaan D-dimer 0,18 mcg/dL (<0,5). Diagnosis kerja adalah suspek

Buerger disease dengan diagnosis banding peripheral arterial disease (PAD)

pada ekstremitas inferior kanan dan kiri. Pasien direncanakan untuk pemeriksaan

USG dopler dan arteriografi. Sementara diberikan terapi beraprost 3x40 mcg,

asetosal 1x8 mg, dabigatran 2x75 mg dan rawat luka.

Berdasar variasi gambaran klinis onikomikosis yang juga menandai rute

invasi jamur, dikenal 5 klasifikasi umum, sebagai berikut: (1) Onikomikosis

subungual distal dan lateral (OSDL), biasanya tampak sebagai bercak berwarna

putih atau kuning sampai coklat kehitaman pada tepi distal kuku sering dekat

dengan lipatan kuku di lateral. (2) Onikomikosis superfisial (OS), berupa invasi

jamur pada permukaan dorsal lempeng kuku yang tampak sebagai bercak putih

17

seperti kapur berbatas tegas dan sering jauh dari tepi bebas lempeng kuku. (3)

Onikomikosis subungual proksimal (OSP), bentuk yang sangat jarang terjadi,

umumnya pada pasien imunokompromais. Invasi jamur berawal dari lipatan kuku

proksimal dan melalui kutikula masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya

bergerak ke arah distal. (4) Onikomikosis endoniks (OE), merupakan invasi jamur

langsung pada permukaan kuku sekaligus berpenetrasi ke lapisan dalam kuku;

ditandai pelepasan kuku secara lamelar. (5) Onikomikosis total distropik (OTD),

dapat sekunder sebagai keadaan lanjut dari keempat bentuk yang telah disebutkan,

terutama bentuk OSDL, sedangkan OTD primer dapat ditemukan pada kandidiasis

mukokutan kronik atau pada kondisi imunokompromais lain, dengan gambaran

klinis kuku menebal, kuning kecoklatan dan pembengkakan falangs distal.2,12

Sedangkan gambaran klinis onikomikosis kandida dapat dibagi menjadi 3

kategori yaitu (1) paronikia kandida yang ditandai pembengkakan dan eritema

pada lipatan kuku proksimal dan lateral, setelah infeksi pada matriks kuku, depresi

transversal (beau lines) dapat muncul pada lempeng kuku yang kemudian menjadi

konveks, ireguler, kasar dan distrofik, (2) granuloma kandida, kandida langsung

menginvasi lempeng kuku sehingga terjadi penebalan lempeng kuku, paronikia

dan pada kasus lanjut terjadi pembengkakan lipat kuku proksimal dan lateral

membentuk gambaran pseudoclubbing atau chickendrumstick, (3) onikolisis

kandida, terjadi invasi pada kuku yang telah onikolisis, tampak hiperkeratosis

subungual dengan massa abu-abu kekunigan di bawahnya.13

Pada kasus, kuku kaki pasien mulai kusam, menjadi kuning kecoklatan,

menebal, rapuh, permukaan kuku tidak rata dan terlepas dari dasar sejak 1 tahun

yang lalu. Pada pengamatan lanjutan I, pasien juga mengeluhkan kuku ibu jari

tangan kanan tampak kekuningan dimulai dari ujung kuku dan meluas ke pangkal

kuku. Awalnya sejak 4 hari sebelumnya kulit disekitar kuku ibu jari tangan kanan

bengkak, berwarna kemerahan disertai rasa nyeri, kemudian kuku mulai berubah

warna. Pada bagian dasar kuku terdapat serpihan-serpihan sisik berwarna

putih.Pada pemeriksaan didapatkan kerusakan lempeng kuku ibu jari pedis dekstra

yang tampak tebal, kusam, kuning kecoklatan, permukaan kuku tidak rata, bentuk

tidak beraturan dan terdapat debris di bawah kuku. Pada kuku digiti II pedis

18

dekstra tampak onikolisis. Pada digiti I manus dekstra didapatkan kuku jari

berwarna kekuningan pada bagian distal, tidak terdapat penebalan, kuku tampak

rata, terangkat, debris subungual pada ujung distal kuku. Kulit disekitar kuku

tampak bengkak dan nyeri tekan. Sehingga pada kasus, pasien digolongkan

sebagai onikomikosis kandida tipe paronikia dan distrofik total pada ibu jari kaki

kanan dan onikomikosis distal lateral subungual pada ibu jari tangan kanan.

Anamnesis dan gambaran klinis saja pada umumnya sulit untuk

memastikan diagnosis, apalagi onikomikosis dapat merupakan kelainan sekunder

pada kelainan kuku yang telah ada sebelumnya. Sehingga korelasi gambaran

klinis onikomikosis dengan temuan laboratorium mikologis, sangat penting untuk

penentuan diagnosis. Meskipun demikian, hasil pemeriksaan laboratorium yang

negatif belum dapat menyingkirkan diagnosis onikomikosis (negatif palsu),

sehingga apabila gambaran klinis mendukung diagnosis, dianjurkan untuk

mengulang pemeriksaan laboratoris, bahkan kadang kala diperlukan pemeriksaan

histopatologis.2

Pemeriksaan mikroskopik langsung terhadap bahan klinis merupakan

pemeriksaan yang cukup cepat, berguna dan efektif untuk mendiagnosis infeksi

jamur. Kurang dari 1 jam kita sudah bisa mendapatkan hasilnya. Bahan diambil

dari bagian kuku yang diduga terinfeksi (dasar kuku, lipatan kuku, lempeng kuku,

hiponikium) menggunakan skalpel atau kuret kulit. Bahan tersebut diletakkan

pada gelas obyek dan diberikan larutan KOH dan DMSO (dimethylsulfoxide),

kemudian ditutup dengan gelas penutup dan dilihat menggunakan mikroskop. Jika

sediaan berasal dari mukosa, duh tubuh atau cairan, dapat digunakan pewarnaan

Gram. Semua jenis jamur bersifat Gram positif (ungu) dengan latar belakang

kuning terang.14

Dengan pemeriksaan langsung tersebut akan tampak gambaran jamur

kandida yang terlihat sebagai spora/konidia yang bulat atau lonjong, bila

bergerombol disebut blastospora/blastokonidia. Kadang-kadang ada yang

menonjol didinding spora seperti angka 8 (buddingyeast). Juga terlihat sebagai

pseudohifa seperti untaian sosis. Bila tampak hifa menandakan infeksi telah kronis

19

atau pemeriksaan sediaan basahnya tidak dilakukan langsung (telah didiamkan

lebih dari 6 jam). Sediaan harus secepatnya diperiksa.14

Sedangkan elemen jamur dermatofita terlihat sebagai dua garis lurus

sejajar yang transparan (double contour) tersusun atas hifa diantara sel-sel epitel,

bersepta dan bercabang dua (dikotom). Anyaman hifa yang banyak sekali dalam

lapangan pandang mikroskop disebut miselium. Kadang-kadang segmen telah

terpisah pada septa dan berdekatan disebut sebagai artrospora/atrokonidia (deretan

spora/konidia di ujung hifa), gambaran ini menandakan penyakit telah

berlangsung kronis.14

Pada kasus, pemeriksaan mikroskopik langsung pada kerokan kuku kaki

yang kemudian diberi KOH 20% didapatkan elemen jamur blastospora. Hasil

pemeriksaan hapusan dari dasar luka dengan pewarnaan Gram didapatkan bakteri

batang Gram negatif 3+, bakteri diplokokus Gram positif 1+, sel ragi 2+ dan

leukosit 1-5/ lapangan pandang besar. Sedangkan hasil pemeriksaan mikroskopik

langsung kerokan kuku jari tangan dengan KOH 20% dijumpai adanya

blastospora.

Pemeriksaan mikroskopis sediaan langsung yang menunjukkan elemen

jamur hanya berarti terdapat infeksi jamur. Baik gambaran klinis maupun

pemeriksaan sediaan langsung masih memerlukan diferensiasi lebih lanjut

terutama untuk kepentingan penelitian, epidemiologi dan prognosis. Biakan jamur

juga diperlukan untuk identifikasi spesies yang lebih akurat.14

Pada biakan kandida pada agar Saburaud glukosa atau mycosel, yang

ditambah antibiotik untuk menekan pertumbuhan bakteri, kandida mudah tumbuh

dalam suhu kamar (25-30oC), 37

oC, pH 5,6. Dalam waktu 24-48 jam akan

terbentuk koloni bulat, basah, mengkilat seperti koloni bakteri, berukuran sebesar

kepala jarum pentul. Dua sampai lima hari kemudian tampak koloni mukoid

putih.7

Gambaran kultur T. mentagrophytes pada media agar Sabouraud

dekstrosa, secara makroskopik tampak sebagai koloni dengan permukaan berbulu

halus berwarna putih yang tumbuh cepat. Koloni yang lebih tua dapat berwarna

20

krem tua. Pada bagian sebaliknya dapat tidak berwarna hingga kuning sampai

merah muda, kadang-kadang merah kecoklatan. Sedangkan gambaran

mikroskopiknya berupa makrokonidia, 2-5 sel, berdinding tips, berbentuk agak

lonjong. Banyak mikrokonidia kecil bulat; terpisah maupun berkelompok-

kelompok. Trichophyton mentagrophytes termasuk dermatofita yang terdistribusi

luas pada manusia dan hewan. Jamur tersebut biasanya sebagai penyebab tinea

kapitis, tinea barbae, tinea korporis, tinea kruris, tinea pedia, tinea manum dan

onikomikosis.15

Pada kasus kultur jamur dari dasar luka disekitar kuku jari kaki (ditanam

pada 16 Maret 2016) pada media Saboraud’s Dextrose Agar (SDA) didapatkan

pertumbuhan jamur. Secara makroskopik dijumpai pertumbuhan koloni berwarna

putih kekuningan, berbentuk bulat sebesar jarum pentul pada hari ke-2 dan

mikroskopis didapatkan blastospora, hal ini sesuai dengan gambaran spesies

kandida. Selain itu juga didapatkan pertumbuhan koloni berwarna putih dengan

permukaan seperti kapas pada hari ke-7 dan secara mikroskopis berupa

mikrospora berbentuk bulat tersebar disekitar hifa yang sesuai dengan gambaran

Trichophyton mentagrophytes. Pada kasus pasien sulit ditentukan sumber

penularan.

Sedangkan hasil pemeriksaan mikroskopik langsung kerokan kuku jari

tangan dengan KOH 20% dijumpai adanya blastospora. Pada kultur dengan media

SDA didapatkan pertumbuhan jamur pada hari ke-2 (tanggal 7 April 2016) yaitu

secara makroskopis dijumpai koloni berwarna putih kekuningan, berbentuk bulat

sebesar jarum pentul dan mikroskopis didapatkan blastospora, hal ini sesuai

dengan gambaran spesies kandida. Pada pemeriksaan identifikasi serta resistensi

jamur menggunakan alat Vitek 2 didapatkan isolasi berupa Candida parapsilosis.

Candida parapsilosis adalah jamur patogen yang dapat menyebabkan

onikomikosis. Menurut sebuah penelitian oleh Gelotar dan kawan-kawan pada

tahun 2012 didapatkan bahwa C. parapsilosis (11,7%) adalah penyebab

onikomikosis kandida terbanyak setelah C. albicans (52,9%).16

C. parapsilosis

sering diisolasi dari hewan, tanah dan lingkungan laut.17

Jamur tersebut juga

termasuk salah satu flora komensal pada daerah subungual pada individu sehat

21

dan sering terisolasi pada kultur kuku.18

Spora C. parapsilosis berbentuk oval,

bulat atau silinder. Ketika tumbuh pada Sabouraud dextrose agar, koloni C.

parapsilosis berwarna putih, krem, mengkilap, dan halus atau keriput.17

Pada

kasus, pasien adalah seorang penjual janur di pasar yang biasa mengenakan sandal

dan sering kali menginjak genangan air di tanah.

Pada kasus, dari kultur bakteri yang diambil pada dasar luka terisolasi

kuman Stenotrophomonas maltophilia. Kuman ini termasuk bakteri batang gram

negatif yang biasanya menginfeksi individu imunokompromais. S. maltophilia

dapat ditemukan pada lingkungan seperti tumbuhan, hewan, makanan dan air.

Bakteri tersebut dapat ditemukan pada infeksi polimikroba.19

Kultur yang dilakukan pada beberapa kasus dapat ditemukan pertumbuhan

dua atau lebih organisme yang bersamaan. Penelitian di India menemukan

pertumbuhan kultur gabungan antar dermatofit dan non dermatofit sebesar

11,77%.16

Namun menurut penelitian Ellis dan kawan-kawan temuan tersebut

tidak mempengaruhi hasil pengobatan yang ditujukan untuk penyebab

dermatofita.20

Sebelumnya, kandida hanya dianggap sebagai kontaminan dan bersifat

komensal di kulit, tapi saat ini juga dikenal sebagai patogen. Sebagai komensal,

kandida dalam bentuk ragi dan berkembang menjadi blastospora, namun karena

lemahnya imunitas akan berubah menjadi bentuk hifa dan memulai infeksi.13

English (1976) mengajukan kriteria untuk menentukan apakah isolat jamur

pada kultur merupakan penyebab atau kontaminan saja yakni sebagai berikut (1)

jika ditemukan dermatofita, dianggap sebagai penyebab, (2) kapang non

dermatofita atau ragi dianggap penyebab jika miselia, artospora atau sel yeast

terlihat pada pemeriksaan mikroskopis langsung dan (3) untuk konfirmasi

penyebab kapang non dermatofita sebagai patogen, harus ditemukan minimal 5

koloni dari 20 inokula dan tidak ditemukan dermatofita.2

Paronikia akibat kandida kronis cenderung resisten terhadap pengobatan.

Aspek terpenting pengobatan termasuk menghindari faktor predisposisi seperti

paparan dengan air juga drainase abses. Imidazol topikal dapat dipertimbangkan

22

pada awal pengobatan. Timol 4% dalam alkohol dapat digunakan untuk

mengobati kandida. Anti jamur azol oral dapat digunakan pada kasus refrakter.7

Sedangkan untuk onikomikosis kandida dapat digunakan itrakonazol atau

flukonazol oral. Dua regimen pengobatan yang dapat digunakan adalah dosis

harian dan dosis denyut. Itrakonazol, diberikan dengan dosis 200mg per hari

selama 6 minggu untuk jari tangan dan 12 minggu untuk jari kaki. Bila digunakan

dosis denyut, diberikan 200 mg dua kali sehari selama 1 minggu setiap bulan

hingga 2 denyut untuk kuku jari tangan dan 3 denyut untuk kuku jari kaki.21

Pada kasus, berdasarkan kultur jamur dan tes sensitivitas anti jamur pasien

diberikan anti jamur flukonazol 150mg 1kali/minggu. Berdasarkan kultur bakteri

dan tes sensitivitas antibiotik pasien diberikan trimethoprim sulfamethoksazol

2x960mg selama 5 hari. Hasilnya pada hari ke-5 pemberian antibiotik didapatkan

luka mengering dan mengecil; nyeri, kemerahan dan bengkak sekitar kuku

berkurang dan dari pemeriksaan hapusan pewarnaan Gram dasar luka di jari kaki

sudah tidak ada kuman. Pada minggu ke-3 pemberian anti jamur didapatkan luka

semakin mengecil dan sudah tidak ditemukan elemen jamur. Pasien juga diberikan

natrium diklofenak 3x50 mg, kompres terbuka NaCl 0,9% 3x sehari selama 15

menit, mikonazol 2% krim 2x sehari topikal pada kuku dan kulit disekitar kuku.

Flukonazol bekerja secara fungistatik menghambat 14 ɑ dimetilase, sebuah

enzim mikrosomal sitokrom P 450 pada membran sel jamur. Absorbsi tidak

dipengaruhi makanan atau keasaman lambung. Flukonazol sering digunakan

untuk onikomikosis akibat dermatofita dan kandida, dengan penggunaan hanya

150 mg per minggu sehingga cukup nyaman. Flukonazol juga memiliki efek

samping hepatotoksisitas yang lebih rendah jika dibandingkan obat golongan azol

yang lain.22

Selain itu perlu diperhatikan faktor predisposisi penyakit sehingga dapat

membantu pencegahan kekambuhan dan penanganan penyakit yang

optimal.9Dalam hal ini, pasien sebaiknya menghindari kontak dengan air dan

berhenti merokok. Prognosis pada pasien dubia ad malam, dimana area kerusakan

23

kuku lebih dari 50% dan buruknya sirkulasi perifer yang dapat disebabkan oleh

riwayat merokok.

SIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus paronikia dan onikomikosis yang disebabkan

oleh C. parapsilosis, T. mentagrophytes dan Stenotrophomonas

malthophiliadengan suspek Buerger diseasepada seorang laki-laki berusia 38

tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, gambaran klinis dan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan secara mikroskopis dengan KOHdan

kultur. Identifikasi spesies kandida didapatkan menggunakan Vitek 2. Setelah

pengobatan dengan flukonazol 150mg per minggu (selama 3 minggu) dan

trimethoprim sulfamethoksazol 2x960mg (selama 5 hari), secara umum

didapatkan perbaikan secara klinis dengan berkurangnya kemerahan, bengkak dan

nyeri dan mengecilnya luka serta tidak adanya bakteri dan jamur pada

pemeriksaan Gram dan KOH, namun kuku masih belum tampak perbaikan.

Prognosis pada pasien dubia ad malam, dimana area kerusakan kuku termasuk

luas dan buruknya sirkulasi perifer yang dapat disebabkan oleh riwayat merokok.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. James WD, Berger TG, Elston DM. Diseases resulting from fungi and yeast. In:

Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology. United Kingdom: Elsevier;

2011. p. 287-321. 2. Bramono K. Onikomikosis. Dalam: Bramono K, Suyoso S, Indriatmi W, Ramali LM,

Widaty S, Ervianti E, editors. Dermatomikosis Superfisialis. Edisi Kedua.

Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.

Hal.86-99. 3. Simonetti O, Bernardini ML, Arzeni D, Cellini A, Barchiesi F, Offidani A.

Epidemiology of onychomycosis and paronichia in the area of Ancona (Italy)

over a period of 5 years. Mycopathologia. 2004; 158: 271-274. 4. Gupta AK, Simpson FC. New therapeutic options for onichomycosis. Expert Opin.

Pharmacoter. 2012;13(8):1131-1142.

5. Bramono K, Budimulja U. Epidemiology of onychomycosis in Indonesia: Data obtained from three individual studies. Japanese Journal of Medical Mycology.

2005; 46: 171-176.

6. Anonim. Buku Register Rawat Jalan Bagian Mikologi Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin. Denpasar. 2015. 7. Ramali LM. Kandidiasis kutan dan mukokutan. Dalam: Bramono K, Suyoso S,

Indriatmi W, Ramali LM, Widaty S, Ervianti E, editors. Dermatomikosis

Superfisialis. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. Hal.100-119.

8. Craft N. Superficial Cutaneous Infections and Pyodermas. In: Goldsmith LA, Katz

SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolf K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th Ed. New York: McGraw-Hill. 2012. Hal.

2128-2147.

9. Gupta AK, Gupta MA, Summerbell RC, Cooper EA, Konnikov N, Albreski D,

Donald PM, Harris KA. The epidemiology of onychomycosis: possible role of smoking and peripheral arterial disease. JEADV. 2002; 14(6).

10. Thomas J, Jacobson GA, Narkowickz CK, Peterson GM, Burnet H, Sharpe C.

Toenail onychomycosis: an important global disease burden. JCPT. 2010; 35(5). p. 497-519.

11. Chadachan V, Dean SM, Eberhardt RT. Cutaneous Changes in Peripheral Arterial

Vascular Disease. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel

DJ, Wolf K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th Ed. New York: McGraw-Hill. 2012. Hal. 2094-2109.

12. Hay RJ, Ashbee HR. Onychomycosis caused by dermatophytes. In: Burns T,

Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of Dermatology 8th. Ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd. 2010.36:36.34-36.35.

13. Kaur R, Kaskhyap B, Bhalla P. Onychomycosis – epidemiology, diagnosis and

management. Indian Journal of Medical Mycrobilogy. 2008; 26(2):108-115. 14. Nugroho SA. Pemeriksaan penunjang diagnosis dermatomikosis superfisialis. Dalam:

Bramono K, Suyoso S, Indriatmi W, Ramali LM, Widaty S, Ervianti E, editors.

Dermatomikosis Superfisialis. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. Hal.154-166. 15. Blanchard R. Trichophyton mentagrophytes . In: Frey D, Oldfield RJ, Bridger RC. A

Colour Atlas of Pathogenic fungi. Holland: Wolfe Medical Publications, 1981.

p.29 16. Gelotar P, Vachhani S, Patel B, Makwana N. The prevalence of fungi in fingernail

onychomycosis. J Clin Diagn Res. 2013;7(2):250-252.

25

17. Trofa D, Gacser A, Nosanchuk JD. Candida parapsilosis, an emerging fungal

pathogen. Clin Microbiol Rev. 2008; 21(4): 606-625.

18. Evan R, Hu SW, Mee SA, Chris A. Candida parapsilosis of the nail bed without onychomycosis. Doj. 2015; 20(12).

19. Brooke JS. Stenotrophomonas maltophilia: an emerging global opportunistic

Pathogen. Clin Microbiol Rev. 2012;25(1):2-41.

20. Ellis DH, Marley JE, Watson AB, Williams TG. Significance of non-dermatophyte moulds and yeasts in onychomycosis. Dermatology. 1997;194(1):40-42.

21. Kundu RV, Garg A. Yeast Infections: Candidiasis, Tinea(Pityriasis) versicolor, and

Malassezia (Pityrosporum) Folliculitis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolf K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine. 8th Ed. New York: McGraw-Hill. 2012. Hal.2298-2311.

22. Jacob R, Konnikov N. Oral antifungal agents. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest

BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolf K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th Ed. New York: McGraw-Hill. 2012. Hal. 2796-2806.