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medigraphic A~Rev Mex Ane st1993;16:55-59D .R . S oc .Mex . An es t, 1 99 3 Reporte de Caso

C om ipresion rad icu lar secundaria a la aplicac ion de parche hem titico

Jesus Villalpando-Bravo, G. Manuel Marren-Pefia

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente fem enina de 37

a fios d e edad , pro gram ada para o peraci6n cesarea a la q ue se

durante la instalaci6n del bloqueo epidural lumbar, se

complic6 con puncion advertida de duramadre, la cual

condiciono cefalea a las 24 hrs. E l manejo inicial fue

conservador con alta a su dom icilio. T res w as despues del

egreso, aum ent6 la sintomatologia consultando con un

n eurolog o qu ien p rescrib e diu reticos y cortico steroid es

p aren terales, sin m ejoria. O nce w as d esp ues d el accide ntere in gre sa a l h osp ita l d on de se Ie c olo ca p arc he h em atic o c on

30 m L de sangre autologa, D espues de un m inim a periodo

de observaci6n es dada de alta, reingresando con datos

n eu ro l6 gic os c ompatib le s c on menin gitis aseptica, Se sol i-

c it6 e stu dio d e r eso na nc ia m agn etic a q ue fu e d e g ra n u tilid ad

en dem ostrar la naturaleza de la lesi6n.

Palabras clave: Bloqueoepidural, complicaciones ,punciondural ,ce fa lea postpunc ion , complicac iones neuro log icas, compresionradicular, hematoma epidural.

E l parche hem atico em plead o en el tratam ien to de la

cefalea po stp un ci6n accid ental de la d uram adre h a d em os-

trado su utilidad en la practica clinica':'. En los m edios

h ospitalarios institucion ales y p rivad os, el m anejo d e esta

comp licaci6n in icia lm ente se hace en fo rm a co nserv ado ra

,para continuar con la aplicaci6n de "C olch6n hidraulico

ep idu ral "en caso d e fracaso , d ejand ose como m ed ida final

al parche hem atico, p orq ue se sabe qu e este p roced im ien to

n o e s in no cu o y puede o ca sio na r e ntre o tra s, c omp lic ac io ne s

como el hem atoma y el absceso epidurales, aracnoditis

Depar tamento de Anes tes iologia . Hospi tal de Gineco-Obstetr ic ia

N o.4 " L uis C aste la zo A ya la ", In stitu to M e xic an o d el S eg uro

Soc ia l, Mex ico D.F . Cor respondenc ia : J esus Vi llalpando . Cana l

d e Mi ramont es 3280 -13 -203. Co l. V i ll a Coapa , T la lp an, 14390,

Mexico D.F.

SUMMARY

RADICULAR COMPRESSION AFTER EPIDURAL

BLOODPATCB

T his pap er presen ts the c ase of a 37 years-o ld w om an

sc he du le d fo r c esa re an se ctio n u nd er e pid ura l b lo ck ad e th at

was complicated by dural puncture and post-puncture

h eadach e w ithin 24 hr. T he m anag em en t w as co nservativ e

w ith rela tiv e im pro vem en t. T hree days after discharg e, the

sintom atology w as m ore im portant and she decides to see aneurologist w hich order diuretics and IV corticosteroids

w ith ou t im pro veme nt. A t 1 1th d ay a fte r th e d ura l p un ctu re ,

she presented at hospital were was applied an epidural

in je ctio n o f3 0 mL o f a u to lo go us b lo od a nd d isc ha rg ed to th e

hospital w ithin 45 m inutes. The patient returns to the

hospital w ith neurological syntom es com patibles w ith

aseptic m eningitis. A magnetic resonance showed the

n atu re o f th e le sio n.

K ey wo rd s: e pid ura l b lo ck ad e, d ura l p un ctu re , p os t-p un ctu re

headache, neurological complicat ions , epidural hematoma

adh es iv as , a si c omo d ife re nte s le sio ne s n eu ro l6 gic as .3..5

E n algun os ho sp itales p articulares d ebid o al m ay or

tiem po de estancia y por 10 tanto al m ayor costo que esto

p ue de re pre se nta r p ara e l p ac ie nte , m uc ho s a ne ste sio lo go s

deciden aplicar un parche hem atico inm ediatam ente des-

pues de te rm in ad a la in te rv en ci6 n q uin irg ic a, y a se a a tra ve s

d el p ro pio c ate te r e pid ura l 0 con otra punci6n en el m ism o

sitio d e la lesi6 n 0 un espacio por arriba de la m isma. El

v olume n d e sa ng re a uto lo ga emp le ad o e s v a ria ble y va d esd e5 m l basta 20 m l con resultados positivos en las diferentes

c as uistic as n ac io na le s e in te rn ac io na le s'Y ". L as c omp lic a-

ciones secundarias al parche hem atico estan causadas por

fa lla s e n la a se psia y a ntise psia , p or v olume ne s in ad ec ua do s

d e sa ng re a plic ad a e pid ura lm en te y p or d efic ie nte te cn ic a e n

la aplicaci6n del nuevo bloqueo epidural, reportandose

5 5

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56 VILLALPANDO Y COLS

Rev Mex Anest

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nuevas punciones de duramadre, infecciones de este espacio,

etc.3•4

Presentamos un caso de complicacion neurologica

causado por la aplicacion de parche hematico diagnosticado

clinicamente como Meningitis Aseptica 0 Quimica. Por

medio de la resonancia magnetica se hizo el diagnosticocorrecto de la lesion neurologica presentada por la paciente

de quien tambien se describe su evolucion y tratamiento.

REPORTE DEL CASO

Paciente femenino de 37 anos de edad, que ingreso a

un hospital particular con el diagnostico de embarazo de

termino sin complicaciones. Gesta III, Partos 0, Cesareas II,

ambas con bloqueo epidural sin accidentes. Se Ie programo

para cesarea iterativa electiva mas oclusion tubarica bilate-ral por paridad satisfecha. Como unicos antecedentes de

importancia refirio hepatitis viral a los 17 anos de edad y una

transfusion sanguinea ignorandose la causa.

A la exploracion fisica: consciente, sin dolor de

trabajo de parto, buen estado general y de hidratacion. Talla

162 em, peso 75 kg. TA:120/80, FC:84 X', FR: 16 X',

temperatura 36,5 °C. Cabeza, cuello, torax, abdomen y

extremidades dentro de 1 0 normal. Los examenes de labora-

torio mostraron: Hb 12.5 gr/dl; Ht 38%, formula blanca

normal asi como la quimica sanguinea y el examen generalde orina. Plaquetas 250,000 por mL y tiempos de coagula-

cion dentro de limites normales.

Se indico bloqueo epidural lumbar (BED), el cual se

procede a efectuar previa asepsia y antisepsia de la columna

toraco-lurnbar con solucion de merthiolate, limpiando el

excedente con alcohol y gasa seca.

Se practice mfiltracion local a nivel de los espacios

lumbares 2 y 3 con 4 m1 de lidocaina al 1% sin epinefrina,

para despues introducir aguja de Tuohy numero 16 hasta el

ligamento amarillo, al retirar el trocar se visualiza salida de

liquido cefalorraquideo, por 1 0 que inmediatamente se retira

la aguja dada Iapuncion accidental advertida de ta duramadre.

Se procede a efectuar un segundo intento de BED en el

mismo sitio llegando al espacio epidural sin problemas con

tecnica de perdida de la resistencia, se aspira por la aguja sin

salida de liquido y se introduce cateter en direccion cefalica

3 em dentro del espacio epidural, fijandole. Nuevamente se

aspira ahora a traves del cateter, sin obtener sangre 0liquido

cefalorraquideo, aplicando dosis de prueba con 3 rnl de

lidocaina al 2% con epinefrina. Despues de 10 minutos de

latencia, de no observar cambios tensionales, ni bloqueo

motor, se administraron 300 mg de la misma substancia

anestesica lentamente, con 10 que sepractica la intervencion

planeada sin accidentes ni incidentes. Durante el acto qui-

nirgico presento cefalea bitemporal y adormecimiento de los

brazos y manos.

Despues de la obtencion del recien nacido fue sedada

con 10 mg de diazepam IV. egresando al termino de la

operacion a sala de recuperacion con calificacion de Aldrete

de 9.

Dos horas despues, pasa a su habitaci6n recuperadatotalmente de la anestesia, con indicaciones de tratamiento

conservadorprofilactico decefalea postpuncionde duramadre

consistentes en reposo relativo en su cama sin almohada,

vendaje abdominal, soluciones parenterales y liquidos orales

en cantidad mayor a 4 litros en 24 horas, ademas dipirona

500 mg 1M cada 8 horas. Un dia despues de la puncion, al

incorporarse, present a cefalea occipital leve sin otra

sintomatologia.

Al tercer dia postoperatorio aun refiere la cefalea

descrita como tolerable en la posicion de pie, no incapacitante,por 10 que se decide darle de alta a su domicilio con las

mismas medidas higienico-dieteticas, analgesicos de acuer-

do a demanda dependiendo de la intensidad de Ia cefalea ,

diazepam 5 mgs oral por la noche y cafeina mas ergotamina

en tabletas .

La cefalea continuo durante 4 dias mas, solo que la

intensidad fue en aumento sin acompanarse de otra

sintomatologia. Acude con un medico Neurologo que indica

Dextropropoxifeno, diureticos (se desconoce tipo y dosis

empleada) y corticoides parenterales, sin resultados satisfac-torios.

Finalmente, II dias despues del accidente en quirofano

es valorada por un Anestesiologo, en un hospital privado,

encontrando los datos referidos previamente, por 1 0 que

decide instalar en el sitio de la puncion anterior parche

hematico con 30 ml de sangre autologa, remitiendo de

inmediato la cefalea. Se observa durante un lapso de 45

minutos y por encontrarle asintomatica es enviada a su

domicilio.

Al llegar a este, nuevamente presenta la cefalea,

agregandose dolor intenso en ambas extremidades, en las

regiones de la cadera y de la nuca al tratar de flexionarla.

Regresa 8 horas mas tarde al hospital con estos datos, ademas

esta quejumbrosa, inquieta, irritable, TA l30/80, FC:88 X',

FR: 14 X' Ytemperatura de 38° C, con incapacidad para la

movilizacion de ambos miembros inferiores, dolory discreta

rigidez de nuca, dolor intenso en la region lumbar a la

palpaci6n moderada, hiperestesia a la palpaei6n de la cara

externa del muslo izquierdo, dolor a la extension pasiva de

ambas piernas a 30 grados de elevacion con irradiacion a la

eadera. Fondo de ojo normal, reflejos osteotendinosos pre-

sentesy normales. Se indica flunitrazepam I mg, flunarizina

10 mgs (Sibelium R) y tabletas de tartrato de ergotamina 1

mg, acido aeetilsalicilieo 400 mgs mas cafeina 50 mgs

(Sydolil R) todos por via oral. Es valorada por Neurologo

quien Ia eneuentra somnolienta bajo efectos de sedaei6n por

losmedicamentos mencionados. Ala exploracion neurologica

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Rev Mex Anest

1993;16:55-59 HEMATOMA EPIDURAL 57

se encontro pares craneales normales, rigidez de nuca

severa, movilidad de miembros ioferiores con limitacion de

los musculos proximales, sin embargo la movilidad de los

musculos distales fue normal. Reflejos miotaticos y superfi-

ciales normales. Sensibilidad normal. El diagnostico emiti-

do fue : " Meningitis probablemente aseptica por presencia

de sangre en el espacio subaracnoideo". Cabe mencionar

que no se practice puncion raquidea diagnostica.

Ante la posibilidad de infeccion se agrego a las

indicaciones anteriores dicloxacilina 1 gr IV cada 8 hrs,

soluciones parenterales 3000 ml en 24 hrs, tecnica de

aislamiento y diproxina 1Mcada 8 hrs como analgesico. Dos

dias mas tarde se indica gentamicina 80 mgs IV cada 8 hrs.

Los medicos tratantes suspenden el flunitrazepan e indican

diazepam 5 mg por la noche. El resultado de la formula

blanca practicada reporto leucocitos y examen diferencial

dentro de 10 normal.

La evolucion de la eoferma fue con persistencia de la cefaleay de los datos neurologicos durante los tres dias snbsiguien-

tes al parche hematico, solo que con discreta mejoria.

Se indica entonces resonancia magnetica de craneo y

columna vertebral. El resultado de este estudio se transcribe

a continuacion:

RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA

TORACO-LUMBAR.

Utilizando multiples secuencias de pulsos se obtuvie-ron imagenes de la region Toraco -Lumbar en tres diferentes

pianos, observandose alineacion adecuada de los elementos

oseos visualizados, su altura y morfologia es normal. Los

espacios intersomaticos son de altura y morfologia normal

sin evidencia de herniaciones discales anteriores y posterio-

res. El canal espinal es amplio, conserva sus diametros tanto

antero-posterior como transversal.

Se observa imagen hiperintensa en la region epidural

posterior a nivel de TIl y Lpse mantiene hiperintensa en la

secuencia potenciada en TI2 y que en los cortes axiales selocaliza en el espacio epidural postero-lateral izquierdo

produciendo comprension de la pared lateral posterior del

saco dural, desplazando en forma discreta al cono medular

terminal hacia adelante. La imagen descrita seintroduce por

el agujero de conjuncion TIl - LI de ese mismo lado,

estrechandolo moderadamente en sus diametros, con la

consecuente compresion radicular. El cono medular termi-

nal es de morfologia y situacion normales. Tejidos blandos

paravertebrales sin patologia. El estudio de craneo sereporto

como normal.

CONCLUSION: Imagen sugestiva de hematoma epidural

posterolateral Izquierdo con compresion radicular a nivel de

T12-Ll.

En los dias postcriores al estudio. la paciente refiere

mejoria muy discreta, continua la cefalea, la signologia

neurologica evoluciona muy lentamente en forma satisfac-

toria, se agregan al tratamiento brornazepam 1,5 mg .oral

cada 8 horas (Lexotan R), meperidina 50 mgs 1Mpor raz6n

necesaria y se completa el esquema de seis dias de

antibioticoterapia. Al decimo dia de internamiento la enfer-

rna deambula, duerme bien, aun rnanifiesta cefalea leve, el

dolor de columna lumbosacra es minimo, la rigidez de nucadesaparecio y el dolor de los miembros ioferiores es discreto.

Da la impresion de que ella y sus familiares desean hacer

notar que la evolucion aun es torpida y muy lenta.

Se teme que por su profesion pueda entablar una

dernanda de tipo legal, por 10 que se decide rnantenerla bajo

vigilancia medica, hablando con ella y por medio de exame-

nes continuos demostrarle su real mejoria, la cual es acepta-

da, dandose de alta a su dornicilio 15 dias despues de la

aplicaci6n del parche hematico, sin costo por los gastos

medicos erogados.

La evolucion posterior se desconoce, aunque es de

suponer que la mejoria sea total, en vista de que en los

ultimos 4 meses no ha acudido nuevamente al hospital y de

que a su egreso recibio indicaciones c1aras de reportarse con

su medico tratante ante la presencia de cualquier

sintomatologia.

DISCUSION

De las complicaciones causadas por el BED, posible-mente la mas frecuente sea la punci6n advertida de la

duramadre (0.2 %) y como secuela de ella la cefalea

postpunci6n seobserva en mas del 95%, ya que el orificio que

produce la aguja de Touhy del mimero 16 siempre va a

provocar salida de liquido cefalorraquideo hacia el espacio

epidural y en consecuencia un sindrome de hipotension

intracraneana, cuya sintomatologia se caracteriza por 1~

presencia de cefalea occipital al intentar la posicion de

sentado, de pie 0iniciar la deambulaci6n. El dolor es de tipo

pesantes, su intensidad varia de leve a severo, irradia a la

region cervical y los hombros, se acompafta de nauseas yvomito, fotofobia, tinnitus y mareo, fosfenos y acufenos,

aunque estos datos pueden estar ausentes; cede con el reposo

e invariable mente requiere de tratamiento medico especia-

lizado."

Hablamos de puncion advertida porque considera-

mos que este accidente siempre es detectado por el

Anestesiologo, ya sea en el momento de introducir la aguja

de Touhy, al movilizarla, 0al retirar el trocar como sucedio

en este caso. La introduccion del cateter al espacio epidural,

al aspirar por la aguja 0por el cateter etc. , tambien puedenproducir la ruptura de la duramadre.?

Hay sin embargo casos reportados de " puncion

inadvertida " aducicndose como factor causal a las migra-

ciones del cateter al espacio subaracnoideo, previa perfora-

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58 VILLALPANDO Y COLS

Rev Mex Ane st1993; 16:55-59

c i6 n d e la m en in ge . L a b aja p re si6 n d elliq uid o c efa lo rra qu i-

de o 0 de un volum en dism inuido", son tam bien referidos

com o responsables de estos casos los cua1es en A nestesia

Obstetrica pensamos no existen debido a que siempre se

m anejan pacientes entre la segunda y cuarta decadas de la

vida, con presiones. y voliunenes norm ales del U quido en

cue sti6n . C reemos qu e lo s rep orte s e xisten te s d e este tipo d e

punciones estill condicionados a la "m edicina defensiva"

que se practica en algunos lugares y en consecuencia a la

b tisq ue da de ju stific an te sa u na comp lic ac i6 n q ue a c ua 1q uie r

practicante de la A nestesiologia puede ocurrirle, pero que

por tem or a la s demandas l eg ale s 0a la c ritic a p ro fe sio na l se

tiend e a o cu ltar, n o se rep orta en e l e xp ed ien te clin ic o y suele

oca sio na r m ayo res c om plicacion es .

En cualquiera de las circunstancias, es decir, en

pac ien te s j6 ve ne s y em barazad as an te la p un ci6 n a dv ertida

o inadvertida que se produce con agujas de grueso calibre

com o es la Touhy 0 con cateteres, niuneros 16 y 18 respec-

tiv ament e, s iempr edeben i r ea liz ars ele s v is ita pos tane st es ie a

para d ete cta r c efale a po rq ue su inc id enc ia en estas condicio-

nes es practicamente del 100 0 / 0 , salvo que se indique 0

p ra ctiq ue tra tamie nto p ro fila ctic o.3 E n e l c aso p re se nta do ,

el tratam iento de esta naturaleza fue de tipo conservador,

solo que su tiem po de duraci6n intrahospitalaria fue corto

(72 hrs b ajo vig ila nc ia m ed ic ay d ee nfe rm eria ), p osib lemen-

te para a batir c ostos ho sp itala rios y se gu ram en te p or la poca

grav eda d de la sin tomatolog ia . E I tiem po m inim a d e terap ia

conservadora bien seguida varia entre 5 y 7 dias en vista de

qu e la cicatrizac i6 n d el orificio p rod uc id o en la du ram ad re

por este tipo de equipo es de 10 basta 14 d ias s in t ra tamien to . 8

La enferma fue dada de alta a su domicilio, en donde

sin los cuidados especializados ni la certeza de seguir con la

te ra pe utic a in dic ad a, e l c ua dro d e c efa le a a gra v6 p au la tin a-

m ente haciendole consultar a distintos facultativos no fa-

m iliarizados con el sindrom e, quienes incluso prescriben

d iu re tic os q ue e still c on tra in dic ad os y c ortic oid es c uyo v alo r

p or la v ia p are nte ra l e s re la tiv o, m ie ntra s q ue e pid ura lm en te

tienen m a s efectividad."

EI m edico anestesiologo es en consecuencia, el que ve

m a s este tipo de problemas, el que accidentalmente los

p rod uc e y el q ue seg uram ente tiene m as y m ejo res e lem entos

para su tratam iento. En los distintos m edios hospitalarios

e ste espe cia lista al d ete cta r la complica ci6 n sig ue g en eral-

m en te a lg un o 0 v ario s de lo s sig uien te s e squ em as terape u-

ticos:"

A) T ra tamie nto c on se rv ad or.

B ) C olch6n hidraulico inm ediato en bolo al inyectar de 20 a

30 m l de so luci6n fisiol6g ic a dire ctamen te po r e l catete r

una vez term inada la operaci6n.

C) Colch6n hidraulico mediato despues de 3 a 5 dias de

m an ejo c on serva do r, a plica nd o so lu ci6n salin a en bo los

o en infusi6n continua a traves de un caterer epidural.

D ) Parche hem atico inm ediato. A I finalizar la operaci6n

iny eccio n po r el c ate ter d e lO a 1 5m l de sa ng re a utolog a,

E) Parche hematico mediato. AI presentarse la cefalea se

tom a la decisi6n de aplicar directam ente por la aguja de

Touhy epidural m ente de 6 a 20 mL d e sa ng re a uto lo ga .

E ste p ro ce dim ie nto se re aliz a e n q uiro fa no s 0en sala de

recuperaci6n, y lleva im plicita una nueva puncion con

sus riesgos .

S in d ud a esta la m ejor arm a terapeutica de la cefalea

post punci6n de la duramadre, sin embargo la mayoria

estamos de a cue rd o q ue d eb e ser e l U ltim o recu rso a emplear

debido a los riesgos que tiene"

En el caso reportado, es basta 11 was despues de la

pu nc i6 n y d el fra caso d e tratam iento co nserv ad or, asi como

de otras prescripciones no convencionales, sin haberse

usado antes un colch6n hidraulico mediato, que un

A nestesio lo go, tom a la de cisi6n d e usa r e l parch e hematico .

La tecnica se reporta sin accidentes, solo que el volum en

em pleado es excesivo ( 30 mL ) Y e l tiempo d e o bse rv ac io n

corto ( 4 5 m in uto s co n alta a su casa ). E s ac on sejable vigila r

a la enferma durante un minimo de 60 minutos antes de

env ia rl a a p is o, para ob serv aci6n du rante 2 4 h oras m as an te s

del alta a su dom icilio y usar volum enes que fluctuan entre

los 6 y los 10 ml c om o m axim o. Gormley en1960 en los

inicios de la aplicacion de esta tecnica fue m uy cauteloso y

solo usaba 3 mL de sangre autologa en los pacientes que

trato'. Di Giovanni por su parte recom end6 10 mL e inc luso

report6 un 100 % d e ex ito c on e ste vo lumen .> '

Otros autores' con diversos metodos para marcar la

sang re a dm inistrad a, inc lu id o el m ateria l rad io activ o, p re -

conizan el empleo de voliunenes pequeftos para evitar

complicaciones.

La rapidez con la que se moviliz6 a la enferma y se

envio a su casa fue el factor para que el sindrome se

presen ta ra nuevamente . S e d eb e re co rd ar q ue h ay d os te oria s

en relaci6n al m ecanism o de accion del parche hem atico: a)

el de" tampon ad e' , y b ) e l d e e stimula ci6 n d e lo s fib ro bla sto s

p ara la c ica triz aci6n d el orificio" La m ovilizaci6n antes de

u na h ora y la de am bu la cio n im pid iero n qu e am bo s m ecan is-

m osfue ra n d urad eros regresa nd o la cefalea. S in embarg o, en

forma parad6jica, favorecieron la dilucion de la sangre

adm in is tr ad aenforma exces iv ae imp id ie ronque e lh ematoma

epidu ra l fu er a m a s extens o y sob re todo m a s c ompre siv o d e

la m edula espinal y sus raices, ocasionando una lisis del

coagulo precoz, aunque no suficiente para impedir la

sintomatologia y sig nolog ia n eu ro l6 gica ca ra cte risticas de

la compresi6n q ue per se h ace la sang re al co ag ularse y de

la fijaci6n que ocasiona en las estructuras vecinas",

corroborandose por la resonancia magnetica como una

c om pre si6 n rad icu la r d e T 12 - LI que por fortuna rem iti6 en

forma espontanea al continuar la lisis y re abso rci6 n d el

hematoma.

D e no h ab er ex istid o esta d iluc i6 n san gu in ea, lo s da to s

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Rev Mex Anest

1993;16:55-59 HEMATOMA EPIDURAL

CONCLUSIONESeurol6gicos se habrian presentado con mayor brusquedad,

severidad y rapidez por 10que la laminectomia descompresiva

hubiese tenido que ser la indicaci6n terapeutica inmediata y

de urgencia para evitar mayor dafto neurol6gico. Esta inter-

venci6n en caso de hematoma epidural debe realizarse en un

lapso no mayor de 2 horas despues de iniciado el cuadro

clinico, en vista de que la compresi6n mecanica de la medula

espinal propicia la obturaci6n de las arterias medulares y con

ello la isquemia de las areas que irrigan reportandose

paraplegia irreversible. 1 5

Otra de las complicaciones neurol6gicas del parche

hematico es la aracnoiditis adhesiva que se presenta por el

paso 0 la aplicaci6n directa de sangre en el espacio

subaracnoideo. El padecimiento es muy grave ya que las

adherencias impiden la circulaci6n y el drenaje adecuados

delliquido cefalorraquideo. 14En este caso se pens6 en ella e

incluso se emiti6 como diagn6stico. Fue el estudio degabinete y la evoluci6n clinica quienes se encargaron de

hacer los diagn6sticos diferencial y final. Se ha mencionado

tambien que la sangre autologa que es depositada

epiduralmente para tratar la cefalea postpunci6n de la

duramadre, es un excelente medio de cultivo que puede

favorecer la introducci6n al sistema nervioso de micro

organismos pat6genos e iniciar cuadros de meningitis,

encefalitis y abscesos epidurales. En el caso presentado se

pens6 inicialmente en una meningitis aseptica indicandose

anti inflamatorios, aunque tambien se aplicaron antibi6ticos

para prevenir la posibilidad de contaminaci6n con germenesprovenientes de la piel. La falta de fiebre y la mejoria clinica

paulatina con una formula blanca normal descartaron el

proceso infeccioso. El pico febril detectado al reingreso

despues del parche hematico seguramente se debi6 a la

reacci6n que la sangre produce al ser depositada en un sitio

como el epidural 3.

59

La cefalea secundaria a la punci6n accidental de la

duramadre con una aguja de Touhy 0con un cateter epidural

es la complicaci6n mas frecuente y molesta del bloqueo

epidural lumbar en la paciente gineco-obstetrica, Su presen-

cia causa ademas mayor estancia hospitalaria, mas cuidados

medicos y paramedicos y por 10 tanto una mayor erogacion

econ6mica de las instituciones 0 de los pacientes. El

Anestesiologo es el indicado para elegir sus formas de

tratamiento aseverandose que la mas efectiva de elIas es el

parche hematico por la relacion costo -beneficio favorable.

Muchos anestesiologos reconocen 10 anterior pero 10 usan

como recurso terapeutico final. Otros, a pesar de los riesgos

que implica deciden utilizarlo inmediatamente despues del

accidente en forma profilactica,

Son recomendables en ambos casos una asepsia yantisepsia extremas de preferencia en un quir6fano. Quien

extraiga la sangre debera tambien ser anestesiologo 0medi-

co para evitar al maximo la posibilidad de contaminaci6n. EI

volumen sera minimo (6 a 10 ml ), con observaci6n en sala

de recuperacion durante una 0dos horas y paso al piso para

cuidados generales durante 24 horas mas, con reposo rela-

tivo en cama, evitando la deambulaci6n hasta nueva valora-

ci6n.

EI caso presentado es representativo de muchos de los

errores tecnicos que pueden cometerse al aplicar un parchehematico, Se consigna para abrir paso a la discusi6n de las

complicaciones que pueden ocurrir en su aplicacion y para

reflexionar sobre aspectos tan importantes como una posible

demanda legal 0 la resonancia magnetica como medio

diagnostico aplicable a la Anestesiologia.

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