2. Informació sobre el projecte / programa / activitat

- 1 -

Sol·licitud de subvencióEntitats sense ànim de lucre

1.2. Representant legal

Nom i cognoms

1.3. Persona de contacte

Nom i cognoms

Càrrec

Telèfon A/e

1. Sol·licitant

NIF

Càrrec

Nom de l’entitat

Adreça

Municipi

Comarca Telèfon/s Fax

Pàgina web

A/e

CIF Codi postal

1.1. Entitat

Activitats de promoció de la salut i d’hàbits saludables

Intervencions terapèutiques per a la millora de la qualitat de vida

Marqueu amb una la línia de subvenció a la qual us presenteu. Si us presenteu a més d’una línia, cal que ompliu una sol·licitud per a cadascuna d’elles.

Cal adjuntar la documentació següent: - Formulari “Annex A” - Model de projecte - Formulari “Annex B” - Declaració responsable sobre la vigència de les dades recollides als estatuts de l’entitat.

Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Jaume Casademontc/ Pic de Peguera,15 · 17003 GironaTel. 972 414 720Fax 972 414 730A/e: info@dipsalut.cat

Recordeu que podeu optar a les dues línies de subvenció sempre que es tracti de projectes diferents.

- 2 -

Despeses Euros

Total despeses

3. Finançament privat (identificació de l'entitat o les entitats i/o empreses patrocinadores o col·laboradores)

4. Import que se sol·licita a Dipsalut

Ingressos Euros

1. Finançament propi

2. Finançament públic (identificació de la institució o les institucions públiques patrocinadores o col·laboradores)

Unió Europea

Estat

Generalitat de Catalunya

Consell Comarcal

Diputació

Ajuntament

Total ingressos

3. Finançament

- 3 -

3. Sol·licitud - Declaració

La persona que SOL·LICITA la subvenció, assumeix totes les responsabilitats que se'n puguin derivar i DECLARA:

· Que no incorre en cap dels supòsits de prohibició d'obtenir subvencions, de conformitat amb l'article 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions, i que es troba al corrent de les obligacions de reintegrament de subvencions.

· Que, en cas de concessió de la subvenció, es compromet a complir les condicions previstes en el cos de la resolució de concessió i en la normativa general de subvencions.

· Que comunicarà a Dipsalut l'obtenció de subvencions o ajuts per al mateix projecte per part d'altres administracions públiques o ens públics o privats.

D'acord amb la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades facilitades mitjançant aquest formulari i els adjunts s'incorporaran a un fitxer automatitzat titularitat de Dipsalut i seran utilitzades únicament per gestionar la sol·licitud. Els titulars de les dades podran exercir els drets d'accés, rectificació, oposició i cancel·lació tot adreçant-se a la Presidència de Dipsalut.

Signatura de la persona sol·licitanti segell de l'entitat

, d 20

Documentació que cal adjuntar:Si és la primera vegada que sol·liciteu ajuda a Dipsalut cal que ens feu arribar la documentació següent (via correu ordinari):· Fitxa d'alta de creditor (original), degudament signada i segellada per l'entitat bancària. Trobareu la fitxa de creditor a

l’apartat Documentació del web de Dipsalut www.dipsalut.cat.· Fotocòpia de la targeta del CIF.

- Que les dades contingudes en aquesta sol·licitud corresponen a la realitat i que es mantindran durant la vigència d’aquest procediment. - Que l’entitat es troba al corrent de les seves obligacions tributàries i de la Seguretat Social, i autoritza Dipsalut a efectuar les consultes necessàries a l’Agència Estatal d’Administració Tributària i a la Tresoreria General de Seguretat Social a l’efecte de comprovar que està al corrent de les obligacions amb l’Administració de l’Estat.

- 4 -

Títol del projecte

Durada total de l’activitat

Nombre de socis de l’entitat

Nombre de beneficiaris de l’activitat

Presentació bàsica del projecte i descripció de la problemàtica en la qual voleu actuar

Beneficiaris directes

Beneficiaris indirectes

Emplaçament (àmbit territorial de la intervenció)

1.1. Resum de l’activitat/projecte

1.2. Justificació

Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Giroemprèn - Ala Bc/ Pic de Peguera 11 - La Creueta - 17003 GironaTel. 972 414720Fax 972 414730A/e: info@dipsalut.cat

Annex AModel projecte subvencions ONL

- 5 -

Per a quines persones voleu fer l’activitat?

1.3. Destinataris

Què voleu aconseguir amb l’activitat?

1.4. Objectius

- 6 -

Com ho voleu aconseguir? Com ho fareu? Quina composició tindrà l’equip de treball?

1.5. Metodologia

Títol i descripció detallada de cada activitat

1.6. Descripció detallada de les activitats

- 7 -

Data d’inici prevista

Durada del projecte

1.7. Durada de l’activitat

Com ho comunicareu a la gent interessada? Com ho donareu a conèixer a la resta de la gent?

1.8. Pla de difusió

1.9. Recursos i pressupost

- 8 -

1.10. Avaluació

1.11. Experiència en accions similars

Avaluació segons el model de “Memòria avaluativa subvencions ONL” (annex C) que trobareu al web de Dipsalut (www.dipsalut.cat), i que caldrà que presenteu un cop concedida la subvenció, juntament amb el compte justificatiu.

Signatura del sol·licitant i segell de l’entitat

, de/d’ 20

- 9 -

Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Giroemprèn - Ala Bc/ Pic de Peguera 11 - La Creueta - 17003 GironaTel. 972 414720Fax 972 414730A/e: info@dipsalut.cat

Annex BModel de declaració responsable

sobre la vigència de les dades recollides als estatuts de l’entitat

El/La senyor/a (nom i cognoms) amb domicili a (adreça i municipi), i amb DNI núm. , com a (càrrec a l’entitat)

de (nom de l’entitat)

amb NIF núm.

Sota la meva responsabilitat, per sol·licitar la subvenció per a entitats sense ànim de lucre i per acreditar la vigència de les dades recollides als estatuts i comprometre’m a mantenir-la durant la tramitació d’aquest procediment,

DECLARO:

Que els estatuts de l’entitat van ser presentats a Dipsalut per a la gestió de la convocatòria de l’any 2010 (BOP núm. 45, 8 de març de 2010), la convocatòria de l’any 2011 (BOB núm. 45, 7 de març de 2011) o bé a la convocatòria de l’any 2012 (BOB núm. 39, 24 de febrer de 2012) i que no han estat modificats.

Que els estatuts de l’entitat no han estat lliurats a Dipsalut o bé que, tot i haver estat lliurats, han sofert modificacions, segons s’acredita mitjançant l’aportació dels estatuts vigents, amb còpia compulsada o originals.

Així mateix, consento que Dipsalut pugui dirigir-se a les administracions públiques responsables de la gestió del registre corresponent per tal de comprovar la veracitat de la informació facilitada.

Segell i signatura de l’entitat

, de/d’ 20