Paralizia obstetricala de plex brahial

GeneralitatiDefinitieTraumatism al formatiunilor nervoase ale membrului superior, aparut in timpul nasterii, variind de la simpla intindere pana la smulgerea completa a radacinilor nervoaseFrecventa: 0,05%, de 2 x mai frecventa pe dreapta decat pe stangaIstoricSmelie, 1764 prima mentiune a afectiuniiDuchenne de Boulogne, 1862 introduce termenul de paralizie obstetricalaDanyau, 1851 prima disectie la nn a unui plex brahial traumatizatErb, 1877 descrie forma cu paralizia radacinilor superioare

Factori de riscMaterniPrimiparitateaCresterea ponderala peste 20 kg in timpul sarciniiFetaliGreutatea la nastere peste 4 kgPrematuritatea asociata prezentatiei pelvieneObstetricaliDistocia umeri-bazinPrelungirea fazei de dilatatieAngajarea tardiva

Clasificarea Sunderland a leziunilor nervilor perifericiVase sangvineMielinaAxonPerinervEpinervEndonervTip I (neurapraxia): distrugerea mielineiTip II (axonotmesis): ruperea mielinei si a axonilor cu conservarea tubilor endoneuraliTip III: ruperea tubilor endoneurali, perinerv respectatTip IV: ruperea perinervului, epinerv respectatTip V (neurotmesis): ruperea epinervului si intreruperea continuitatii nervuluiRecuperare completa: tipurile I si IIRecuperare variabila: tipul IIIInterventie chirurgicala obligatorie: tipurile IV si V

Cotarea fortei musculare conform British Medical Council0: absenta oricarei miscari1: contractie perceputa la palpare sau vizual fara miscarea membrului2: miscarea incompleta contra propriei greutati a membrului3: miscarea completa contra propriei greutati a membrului4: miscare completa contra unei rezistente suplimentare5: miscare identica cu a membrului sanatosGradele 4 si 5 pot fi testate numai la copilul care coopereazaGradul 2 acopera si gradele 4-5 la copilul care nu coopereaza

Trei tablouri cliniceParalizia inalta Duchenne-Erb (75% din cazuri)Membrul este in rotatie internaAbductia si flexia cotului sunt paralizateTricepsul este de cele mai multe ori pastratPumnul in flexie si deviatie cubitala cu mana inchisaParalizia joasa Klumpke-DejerineExceptionalaPrezervarea miscarilor umarului si a cotuluiParalizia muschilor antebratului si a miinii

Paralizia totala (25% din cazuri)Membru superior flascFara mobilitatea pumnului si a mainiiFara sensibilitateAspect marmorat la tegumetelor datorita tulburarilor vasomotorii

Semne suplimentareSemnul Claude Bernard - HornerPtoza + mioza + enoftalmieTraduce leziunea radacilnilor C8-T1 in canalul rahidianCauzat de leziunea fibrelor simpaticeParalizia nervului frenicDetermina detresa respiratorie, uneori foarte severaHemicupola diafragmatica este ascensionata

Aspectul clinic in paralizia de plex brahialC5, C6C5, C6, C7, C8

Diagnostic diferentialFractura de clavicula

Fracturi de humerus (incl. dezlipirea epifizara)

Osteoartrita scapulo-humerala

Pseudoparalizia luetica Parrot

Hemiplegia cerebrala infantila

Istoria naturala a boliiAtitudinea vicioasa a membruluiCauzata de imbalanta muscularaUmarul in rotatie internaSupinatia si flexia antebratuluiInegalitatea de lungime a membrelor superioareAlterarea sensibilitatii tactile, termice si dureroase

Semne clinice la copilul mareRetractii musculare cu fixarea membrului toracic in:AdductieRotatie internaExtensie cotPronatie antebrat

Hipotrofie/hipoplazie membru toracic

Miscari executate din elevarea omoplatului (Putti)

Semnul trompetului (insuficienta rotatorilor)

Tratamentul paraliziei de plex brahialChirurgical, prin tehnici de reconstructie cu grefa a plexului brahialIn primele 6 luni de viataIn linii mari, lipsa flexiei cotului la varsta de 3 luni pune indicatia de explorare chirugicala

Prevenirea sechelelor paraliziei de plex brahialImobilizarea la nn: umar in abductie si rotatie externa, cot in semiflexie, antebrat in supinatie si mana in extensiePrevine retractiile musculareAsigura pozitia de relaxare a plexului brahialUnii autori prefera protejarea procesului de cicatrizare prin imobilizarea la torace a membrului superiorTratamentul recuperatorMiscari active si pasive pentru evitarea redorilorOrtezarea in pozitie functionala a membruluiErgoterapia permite reeducarea miscarilor membrului superior in conditiile paraliziei

Tratamentul sechelelor paraliziei de plex brahialTransferurile tendinoaseIncearca restabilirea motricitatii umaruluiConditia esentiala=absenta redorilor articulareOperatia Rigault: transferul latissimus dorsi si rotund mare pe coafa rotatorilor asociata alungirii m. subscapularSe poate asocia capsulotomiaSe mai poate face artrodeza umarului in pozitie functionalaOsteotomia de derotare a humerusului: are ca scop mutarea sectorului de mobilitate in rotatie a bratului intr-o zona functionala