paralisis oculomotoras

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paralisis oculomotoras

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  • ESTRABISMOS PARALTICOS Dra. Mara de Lourdes Ortiz Parra

  • Paralticos Representan 4% de todos los estrabismosInicio: cualquier edadParesia (parcial) o parlisis (total)Topogrfica/ lesin a diferentes niveles:

    Ncleo lesin SNCFascculo junto con Sx alternos

  • Tronco parlisis es total

    rbita III incompleta xq tronco se ramific; IV y VI completa

    Placa neuromuscular MG

  • CLASIFICACIONNERVIO AFECTADO III, IV, VIETIOLOGIA1. Congnita trauma obsttrico, hipoplasia ncleos, anomalas de las fibras, ausencia o hipoplasia de msculos2. Adquirida traumatismos 42%, postvricas, tumores 15% (glioma, astrocitoma, meduloblastoma de fosa posteror), vascular 17% (aneurismas 7%, vasculopatas adultos)

  • DXAnamnesis adecuadaExploracin adecuada

    < 5 aos x lo gral asintomticos sistema sensorial inmaduro propicia supresin

    > 5 aos diplopa, confusin y dismetra cerebelosa

  • DxExmen estrabolgico completo actitud, comportamiento, habitus y marcha objetivo detectar los signos asociadosAnlisis de la PCC permite determinar causas fusionalesIdentificars tipo de parlisis nuclear, fascicular o perifricaDecidir estudio requerido para integrar dx

  • Pruebas especiales Depender de los antecedentes patolgicos del pacienteIdentificacin de elementos inmunolgicos, anticuerpos especficos, antgenos de histocompatibilidad, factores de complemento,

    Pruebas especficas sern determinadas por la sospecha dx aunque en ocasiones se debe considerar que la negatividad de stas no excluye dx

  • X ejemplo: MG el estrabismo puede preceder en tiempo considerable a la positividad de las pruebas inmunolgicas

    Estudios de gabinete TC, RM y angioresonancia se fundamentarn en la topografa de la lesin y el dx presuntivo

  • Signos a) Desviacin: VI endotropa III exotropa IV casi no se percibe desviacin en hipertropa

  • B) Rotacin de la cabeza Finalidad evitar diplopa Sentido torsional: inclinacin sobre hombroSentido horizontal: derecha o izquierdaSentido vertical: elevacin o depresin del mentn

  • IV nervio inclinacin al hombro contrario al ojo con parlisis para disminuir la hipertropia

    VI nervio menos frecuente, rota cabeza hacia el mismo lado del ojo paraltico

    III nervio raro rotacin, xq exotropia gral/ es gde y no desaparece con rotacin adems con frecuencia presentan ptosis y esto eliminara la diplopa

  • C) cierre voluntario de un ojoEvitar diplopa

    D) Dx motor: esttico o dinmico ducciones, versiones

  • Velocidad sacdica Si hay limitacin de duccin

    Se explora velocidad sacdica en ojo afectado y se compara con ojo sano

    Paresia diferente de parlisis

  • Desviacin 1a /2a 1a fija ojo sano, ojo parlisis se desva hacia lado msculo antagonista homolateral x predominio que tiene sobre msculo paralizado

    2a fija ojo paraltico, desviacin mucho mayor

  • Recordatorio anatmico IV par nico que sale x tronco enceflico dorsalAtraviesan seno cavernoso para entrar en la rbita (III y IV pared lateral; VI va mesocavernosa +vulnerable)

  • Origen Ncleos motores apareados del tronco enceflico reciben estmulos de diversas fuentes supranucleares para coordinar movimiento de los ojos

  • Axones atraviesan el tronco enceflico como fascculos

    Salen del tronco enceflico formando un nervio craneal perifrico pasando a travs del espacio subaracnoideo y del seno cavernoso p inervar MOCS

  • PARLISIS VI

  • Parlisis VI Afeccin Recto Lateral 1er nervio motor + afectado en MxicoParesia /parlisis dficit en ABD

    Origen porcin media pontina en el piso 4to ventrculo y est ntimamente asociado con origen del nervio facial

  • Signos y sntomas Diplopa horizontal, peor con la mirada hacia el msculo paralizado

    Poco frecuente PCC rota cabeza hacia el ojo paralizado

    Dismetra cerebelosa

    ET 30D

  • Ncleos y fascculos Ncleo 2 tipos neuronas motoras (a) forman VI y el fascculo craneal y b) internucleares envan sus axones a travs lnea para recorrer el fascculo longitudinal medio contralateral sinapsis con subncleo RM contralateral para coordinar la mirada horizontal conjugada)

    Lesin nuclear defecto ABD + parlisis ipsilateral de la mirada Sx uno y medio

  • Lesin nuclear Gliomas del tronco enceflicoLesiones metastsicasInfartosMAV

  • Lesin fascicular Fascculo atraviesa la protuberancia para emerger en el surco bulbo protuberancial a los lados de la protuberancia piramidal

    Edad avanzada infarto x enfermedad vascularJovenes desmielinizacin x EM y gliomas del tronco enceflico

  • Perifrico Tres porciones: basilar, cavernosa y orbitaria

  • Espacio subaracnoideoVI sale del tronco unin pontomedular

    Neurinomas del acsticoMeningiomasTumores cerebelososCarcinoma nasofarngeoFrx base crneo (implican apex petroso)Sx Gradenigo parlisis unilateral VI par + disminucin audicin y dolor facial + otitis + masotoiditis

  • Seno Cavernoso Atraviesa seno cavernoso

    Aneurismas intracavernososFstulas carotidocavernosasTumores metastsicosTumores selares lateralmente invasivos

    DM comn infarto VI (mononeuropata craneal isqumica); recupera aprox 6 meses x capacidad regenerarse

  • rbita Entra rbita a travs de la fisura orbitaria superior, en el interior del anillo de Zinn) para entrar e inervar el msculo RL sobre superfice proximal

  • Etiologa Infecciones SNCTraumatismosVascular (DM, HTA, Aneurismas, MAV)TumoresEnf desmielinizantesVIRALES (rubeola, sarampin)MeningitisSx Gradenigo Adultos Nios

  • Infartos o lesiones pontinas provocan sndromes que involucran a ms de un nervio:

    Sx FovilleSx Millard Gubler

    La mayor parte de las lesiones nucleares y fasciculares son vasculares en px DM e HTA

  • Sx Foville o sx arteria cerebelosa anterior inferior Lesin pontina que afecta FASICULO VI Parlisis VI + SYS lesin pontina dorsalFormacin reticular (ncleo de la mirada conjugada) Tracto espinal/Ncleo V entumecimiento facialNcleo tracto solitario prdida gusto 2/3 ant lenguaFascculos/ncleos VII parlisis facial Tracto tegmental central Sx Horner central Ncleo olivar superior/lemnisco lateral prdida audicin

  • Sx Millard Gubler Parlisis VI + SyS lesin protuberancia ventral Fascculo nervio facial parlisis nervio facial ipsilateral Tracto corticoespinal hemiparesia contralateral

  • Dx Duccin pasiva POSITIVA (RM hiperfx contracturado +1 a +4)

    Duccin Activa parlisis NEGATIVA (ausencia fx RL); paresia POSITIVA

  • Tx Mdico vitamina B1/B12 2cc IM cada 3er daptico evitar la diplopa oclusin de un ojo o usar prismas desviacin menor 15DP base afueraToxina botulnica RM neutralizar ET (en inicios de la paresia)

  • Tx qx

  • Ciruga clsica R + R del ojo paralizado

  • Tx Qx Tcnica de Jensen trasladar mitad RS y RI hacia el recto lateralTcnica de Carlson & Jampolsky transponiendo mitad externa RS e I al RL x debajo de l para evitar desequilibrio vertical Traslocacin del OI Se desinserta OI y se divide longitudinalmente, una mitad se sutura cara interna y otra cara externa del RL Tcnica de Igualamiento ojo afectado (Retroinsercin RM); ojo sano (retroinsercin RM y reseccin RL)

  • Parlisis IV

  • Inerva oblicuo superior (ax inciclotorsin, depresor, ABD)

    2do nervio motor + afectadoMxico congnito + frAdquirido + fr post trauma ms largo y el nico que sale dorsalmente del tronco

  • Ncleo y fascculo Ncleos situados debajo materia gris periacueductal del tronco enceflico dorsal, detrs de los ncleos III y colculos inferiores

    La inervacin nuclear es cruzada Cada ncleo controla OS contralateral y por tanto la lesin ser del lado opuesto

  • El fascculo del IV rodea el acueducto y se decusa en el velo medular anterior

    Abandona el tronco x la cara posterior

    Lesiones tronco EM, gliomas o infartos causas poco frecuentesTruama del vrtex causa frecuente bilateral

  • Perifrica Tres porciones:

    Basilar al igual que III par atraviesa la cerebral posterior y la cerebelosa superiorCavernosa va por debajo III nervio luego se eleva y sale encima del anillo ZinnOribitaria inerva OS

  • Congnita Cambios anatmicos en el tendn Tendn laxoInsercin del lado nasal de la esclera Insercin en la cpsula de tenonAusencia del tendn

    X lo gral asimetra facial con hipoplasia del lado de la parlisis

  • Adquirida Mayora traumtica (contusin orbitaria, o trauma directo a la trclea)DM (mononeuropata isqumica)Lesin vascular Tumor cerebral

  • Signos y sntomasHipertropa ojo afectadoDiplopa vertical PCC inclinacin cabeza al lado contrario ojo paralizado, mentn hacia abajo

  • Dx dinmico Oclusin/desoclusinHiper/hipo

    TEST PARKS:

    1. Evaluar lado HT2. evaluar el aumento de la hiperdesviacin en las miradas laterales 3. Maniobra de Bielchowsky

  • Maniobra BielschowskyInclinar cabeza hacia lado afectado aumenta hipertropa y hacia el lado contrario a la parlisis disminuye o desaparece

  • Tx qx Unilateral, HT PPM es menor 15 DP y solo hay hiperfx OI homolateral Retroinsercin OI o miotoma marginal triple

    Unilateral, HT PPM 20 DP, hiperfx OI y RS homolateral Retroinsercin OI y RS homolateral

  • Parlisis III

  • Inerva RS, RM, RI, OI, MEPProporciona inervacin parasimptica al esfnter pupilar y al cuerpo ciliar

    Frecuencia 26% Nervio menos afectado

  • Completa o incompletaParlisis o paresiaCongnita o adquirida

  • Parlisis completaInvolucra todos los msculos inervados

    Hipotropia (gran contractura RL y OS)ExotropiaPtosis Midriasis

  • Parlisis incompletaDepende del o los msculos afectadosParlisis asiladas son poco frecuentes

    RS hipotropa; PCC elevacin mentn RI hipertropa; PCC depresin mentn RM exotropa; PCC rotacin hacia lado contrarioOI leve hipotropa y puede tener elevado mentn; puede tener Sx A

  • Nuclear La inervacin nuclear es directa ipsilateralRS es cruzado contralateralEl ncleo de los elevadores es nico y medial afeccin ptosis bilateral

  • Fascicular Fascculo III nace en mesencfalo posterior, atraviesa la porcin ventral (pednculos cerebrales) para salir x espacio interpuduncular

    Sx BenedicktSx Weber

  • Sx BenedicktLesin cercana al ncleo rojo

    HemitremorHemiatetosis Hemiparesia contralateral

  • Sx Weber Lesin del pednculoParlisis ipsolateral del III nervioHemipleja contralateral Parlisis facial perifrica

  • Perifrica Porcin basilar parlisis aislada III par Nervio pasa entre arteria cerebral posterior y cerebelosa superiorDebe ser evaluada con angiografa

    Porcin cavernosa atraviesa la duramadre a los lados de la clinoides posterior, se localiza en el SC en la pared lateral x encima del IV

  • Porcin orbitaria dividido en dos porciones superior que inerva RS y MEP y la porcin inferior que inerva RI, RM y OI y lleva fibras parasimpticas

  • Signos y sntomasDiplopa horizontal (depende ptosis) Ptosis palpebralCompleta midriasisLimitacin ADD, supraduccin, infraduccin

  • Ducciones forzadas Parlisis completa Ducciones pasivas hacia arriba y hacia abajo son normales, hacia afuera nl

    Ducciones activas parlisis total NEGATIVASParesia POSITIVAS

  • Tx Parlisis completa no hay desviacin vertical (no fx RS y RI) evidente exotropa, por tanto correccin qx desviacin horizontal (retroinsercin RL + reseccin RM = no buen resultado) a) Traslacin de oblicuo superior b) Traccin fascia lata c) T. Igualamiento

  • Traslacin OS: Tcnica Jackson (1923)Libera OS de la trclea rompindolaDesinsercin de la escleraSeccin 20 mm (tendinosa)Reinsertarlo en el tendn RM

    Corrige exotropa permanentementeProvoca hipertropa x fibrosis cicatrizal en la porcin superior rbitaYa no se usa

  • Traslacin OS: Tcnica ScottEvita separar OS de la trcleaDesinsercin del tendn de la escleraInserta entre el RS y RM para crear una fuerza esttica hacia el lado interno

  • Traslacin OS: Tcnica de VillaseorEvita separar tendn del OS de la trclea Desinsercin OS y se pasa x debajo del RMInsertandolo a nivel del tendn del RMPrevio FADEN RM

  • Tcnica traccin fascia lataFijar el ojo a la pared de la rbita con una tira de fascia lataFijndola en el ojo sobre el tendn del RM y en la pared interna de la rbita mediante fijacin al periostio

  • Tcnica de IgualamientoOjo paraltico retroinsercin RL x delante del ecuador + reseccin RM

    Ojo sano retroinsercin RL por detrs del ecuador + reseccin RM

    Objetivo: corregir desviacin grande, inducir limitacin ABD ojo sano con lo que se iguala la limitacin ADD ojo partico

  • Toxina botulnica Parlisis oculomotoras adquiridas que presenten contractura puede mejorar la diplopa, cuando se realiza en fases agudas

    El grado de desviacin, la limitacin de movimientos y la exploracin de la duccin pasiva, determina el momento adecuado para inyectar la toxina.

  • Mecanismo axActa al inhibir la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas del msculo afecto, lo que provoca una parlisis flccida transitoria

    El comienzo de su accin es gradual, y despus de uno a tres meses, el msculo recupera la contractilidad y se estabiliza el resultado

  • Dosis El vial de toxina se presenta congelado, contiene 100 UI

    Lo habitual es diluir con 2 ml de suero fisiolgico, con lo que obtenemos 5 U/0,1 ml

    La dosis x msculo es de 2,5 a 10 U, dependiendo del grado de desviacin, de la edad y del efecto deseado

  • Conclusiones Presencia de una paresia de poca magnitud no implica una lesin menos grave y la rapidez de recuperacin tampoco exime de una recidiva mayor

    Despus de una evaluacin neurolgica apropiada esperar mn 6 meses antes de realizar tx qx con propsito de esperar recuperacin fx muscular

  • Bibliografa Patricia Arrayan Carpio, Caractersticas clnicas y manejo de las parlisis oculomotoras 0-17 aos en el ISN de 1997 a 2001, Lima Per 2002 Romero Apis, Estrabismo 1998 Temas selectos de Estrabismo, Dra Claudia Murillo