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Parlisis del plexo braquial obsttrica.

Parlisis del plexo braquial obsttrica.

Elizabeth L. Snchez Ramirez

Ortopedia Peditrica

H. Germn Daz Lombardo

Historia

Guillaume Benjamin Amand Duchenne (1806- 1875)

Descubri nuevas entidades nosolgicas y proporcion la explicacin de otras

Augusta Marie Dejerine-Klumpke

Neurloga francesa nacida en San Francisco (1859 -1927).

Describio la paralisis de las races inferiores del plexo braquial, hizo una descripcin completa de las manifestaciones clnicas.

Mano en garra ( hiperextensin de la mueca y las articulaciones metacarpofalngicas y flexin de las interfalngicas)

Parlisis oculomotor, si se afectan las races simpticas cervicales (Sndrome de Horner)

Parlisis del plexo braquial obsttrica

Las lesiones obsttricas del plexo braquial se deben secundariamente a un traumatismo

Maniobras obsttricas inadecuadas

Factores de riesgo:

Distocia de hombros

Desproporcin plvico-fetal

Productos macrosmico.

Los trabajos de Alder y Paterson; se asocian a partos distcicos, llegando a traccionar.

Parlisis braquial obsttrica

Se debe en su gran mayora a una distensin del plexo braquial

La incidencia es de 0.4 a 2.5 por 1000 nacidos vivos.

La parlisis neonatal se debe a traccin del plexo braquial durante el parto.

La primera descripcin fue en 1768 por Smillie.

Duchenne (1872) planteo la idea que era causa por una traccin de la extremidad superior.

La lesin mas frecuente es C5,C6

Proporcin de 4:1 de la completa

Fisiopatologa.

La lateralizacin del raquis cervical y depresin del hombro

Provocan traccin sobre las races superiores ( C5, C6)del plexo braquial, decreciendo esta solicitud mecnica en sentido caudal.

La abduccin y traccin ejercida sobre la extremidad superior

Provocan solicitudes mecnicas a nivel de las races inferiores (C8 Y T1)

Anatomia.

El plexo braquial puede ser dividido:

En espacio supraclavicular (races y troncos)

Retroclavicular (divisiones)

Infraclavicular (cordones y nervios terminales)

Los responsables de estas compresiones neurovasculares son las anomalas anatmicas

El plexo braquial se forma:

Las races nerviosas cervicales quinta a octava (C5-8) y el primer nervio torxico (T1) ; las races emergen por

los agujeros de conjuncin.

nervio cervical (C4) = prefijado

nervio torxico (T2) = postfijazo

Se unen a nivel de los escalenos para formar los troncos primarios

C5 y C6 se unen cerca del borde lateral del msculo escaleno medio =- tronco primario superior

C7 contina sin unirse y forma el tronco primario medio

C8 y T1 se unen y forman el tronco primario inferior

El plexo braquial

Al pasar por debajo de la clavcula los troncos se dividen

Las divisiones posteriores = forman los tres cordones

Las divisiones posteriores de cada uno de los tres troncos

forman el cordn posterior (radio-circunflejo)

Las divisiones anteriores del tronco primario superior y medio

forman el cordn externo o anteroexterno (medio-Musculocutneo)

La divisin anterior del tronco inferior

forma el cordn interno o anteroinferior (medio-cubital)

LAS LESIONES ANATOMOPATOLGICAS

CLASIFICACIN DE SEDDON

NEUROPRAXIA: (TRACCIN PARCIAL, SIN DISRUPCIN)

Desmielinizacin de las fibras motoras, preservacin sensitiva

No se produce degeneracin walleriana.

AXONOTMESIS (TRACCIN Y DISRUPCIN DEL PERINEURO)

Interrupcin del Axn y de su vaina de mielina

Recuperacin espontnea en plazo razonable.

Degeneracin walleriana con sntesis del axoplasma avanza a razn de 1-2mm por da.

Tx: medico o quirrgico( descompresin y neurlisis)

LAS LESIONES ANATOMOPATOLGICAS

CLASIFICACIN DE SEDDON

NEUROTMESIS: (DISRUPCIN TOTAL DE LA RAIZ).

Interrupcin total de los elementos perifricos

Degeneracin walleriana presente

Parlisis motora total, anestesia y atrofia muscular.

Tx: quirrgico.

AVULSION RADICULAR:

No se reparan

LAS LESIONES ANATOMOPATOLGICAS

Se desarrollo a partir del un hematoma retroclavicular.

CLASIFICACIN DE SUNDERLAND

Grado I

Neuroapraxia

Grado II

Axonotmesis

Grado III

Seccin con perineuro respetado

Grado IV

Seccin con preservacin slo del epineuro

Grado V

Seccin con separacin anatmica de los cabos nerviosos (grado V).

Clasificacin Topogrfica.

Alto ( Duchenne- Erb):

1874

Lesin de C5 Y C6 fundamentalmente, con afeccin al hombro y codo.

Bajo (Djerine- Klumpke):

1885

Lesin de C8 y T1, con afectacin selectiva de la mano.

Asociada a Sindrome deficitario a nivel cervical.

Sindrome de Claude Bernard Horner (miosis, enoftalma, ptosis palpebral

Total DE C5-T1

Mixto.

Clasificacin de la funcin muscular.

Clarke y Curtis.

Gravedad eliminada

SIN CONTRACCIN = 0

CONTRACCIN SIN MOVIMIENTO =1

MOVIMIENTOS < DE LA MITAD DEL ARCO =2

MOVIMIENTO > DE LA MITAD DEL ARCO=3

MOVIMIENTO COMPLETO=4

Contragravedad

MOVIMIENTO < MITAD DEL ARCO=5

MOVIMIENTO > MITAD DEL ARCO=6

MOVIMIENTO COMPLETO=7

Cuadro clnico

Disminucin de la movilidad del hombro y brazo.

Extremidad flcida

Es mas frecuente del lado derecha

Se puede observar edema moderado de la fosa supraclavicular

Hematoma

Exploracin fsica.

Signo del brazo pndulo

La extremidad superior se observa paralizado y se proyecta en forma vertical

Signo de la bufanda

El examinador toma la extremidad superior paralizada e intenta enrollarlo alrededor del cuello

Reflejo de Moro ausente.

Movimiento simtrico de abduccin y extensin d la extremidad superior

Desaparece al 7 mes de vida extrauterina.

Exploracin fsica.

Signo de la trompeta.

Retraccin en adduccin y rotacin interna

Dificultado una correcta elevacin del brazo e impedimento para colocar la mano por encima de la cabeza

Altura de la lesin:

Comnmente se encuentra en actitud del hombro cado en rotacin interna y adduccin, codo en extensin con pronacin del antebrazo.

Afeccin del:

Deltoides

Rotadores externos del hombro

Flexores del codo

Bceps

Lesin alta ( C5-C6)

ERB- DUCHENNE

Altura de la lesin:

Adoptan una posicin en supinacin del antebrazo y extensin de la mueca y dedos en garra, atrofia de la eminencia tener e hipotenar.

Sindrome de Claude Bernard Horner

Parlisis del diafragma

Afeccin de los flexores de la mueca

Flexores de los dedos e interseo.

Lesiones bajas ( C8 T1)

Klumpke

PARALISIS DEL

PLEXO BRAQUIAL

OBSTETRICA

Estudios de imagen

Radiografa:

AP de hombro.-

Se puede observar displasia glenoidea

Luxacion posterior de la cabeza humeral

AP Y LATERAL DE CODO:

hipertrofia del olcranon

Luxacion posterior de la epifisis de la cabeza de radio.

Diagnostico diferencial.

Fractura de clavcula

Artritis sptica del hombro

Seudoparalisis de parrot ( sfilis)

Estudios complementarios

Electromiografa

Registro de potenciales evocados ( despus del primer mes de vida)

Tratamiento

Inicialmente es conservador

Estimulo del grupo muscular

Movilizacin activa asistida y electroestimulacin.

Integracin de la extremidad superior al esquema corporal

Alternan episodios de movilizacin con periodos de reposo en posicin inversa.

La recuperacin tarda hasta un periodo de 18 meses

Tratamiento quirrgico.

Ciruga directa del plexo:

Indicacin.-

En pacientes mayores de 4 meses de edad con tratamiento conservador fallido

Sin recuperacin de la flexin activa del codo

Relajacin tendinomuscular

Operacin de Sever-L'Episcopo.

Indicaciones:

1) en mayores de 2 aos de edad,

2)Tenotoma parcial del pectoral mayor y desprendimiento de la insercin del subescapular (RI)

3) Transferencia del redondo mayor y dorsal ancho

Tratamiento quirrgico.

Transferencias tendinosas:

Indicaciones.-

En mayores de 5 aos de edad

El msculo trasferido debe de ser normal

Transferencia del trceps

Flexin activa del codo, y extensin pasiva por gravedad

Operaciones seas:

Indicaciones.-

Al termino de la madures esqueltica (cierre fisario)

Osteotomia alta desrotadora del humero.

Para correccin de la actitud interna del brazo

Mejorar las funciones esenciales

llevar los alimentos a la boca

Higiene personal.

Tratamiento Quirrgico

Neurotizacin distal

Tcnica de Oberlin.

Transferencia de los fascculos del cubital, el mediano e intercostal al musculocutneo

Mejora la flexin del codo.

Pronostico

90% se resuelve de forma espontnea en el primer aos de vida

El resto

Frecuentemente quedan con secuelas

La funcin global de la extremidad superior al final es aceptable hasta en un 80%

Puede quedar con ligera actitud pasiva del bra