LA COTE Y OTROS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA

FUNCIONALIDADPamplona, Septiembre de 2011

José Ramón Bellido MainarTerapeuta Ocupacional

Trabajador SocialLicenciado en Ciencias del TrabajoDiploma de Estudios Avanzados

Servicio Aragonés de Salud

PARADIGMA DE LA FUNCIONALIDAD

Curso: COTE y otros instrumentos de valoración de la FuncionalidadPamplona, Septiembre de 2011

José Ramón Bellido Mainar

Servicio Aragonés de Salud

Funcionalidad en medicina

• Tras la 2ª Gran Guerra la medicina consigue logros (antibióticos, cirugía traumatológica, oncología, diálisis…) que cambian radicalmente el pronóstico de muchos pacientes.

• Estos avances despiertan la necesidad de evaluar “el coste” de la supervivencia apareciendo las primeras escalas sobre funcionalidad y calidad de vida. Ej.: Karnofsky Performance Status Scale (1949).

¿Y en psiquiatría?

moralidad, creatividad,

espontaneidad, falta de prejuicios,

aceptación de hechos, resolución de problemas

autorrealización, confianza, respecto, éxito

amistad, afecto, intimidad sexual

seguridad física, de empleo, de recursos, moral, familiar, de salud, de propiedad privada

respiración, alimentación, descanso, sexo, homeostasisFisiología

Seguridad

Afiliación

Reconocimiento

Autorrealización

Ese planteamiento sólo es posible a partir de un hecho

trascendental…Nº pacientes residentes en hospitales mentales del

gobierno (estatales y locales) de EE.UU.

1946-1967

Nº

paci

ente

s hosp

italiz

ados

(en m

illare

s)

Inicio de la utilización generalizada de los psicofármacos

559 426

……la externación de los la externación de los manicomiosmanicomios

• La consecuencia de la generalización de los neurolépticos no se materializa de forma masiva hasta los 70: desinstitucionalización.

• Este fenómeno despierta el interés por desarrollar instrumentos que evalúen el estado funcional de los pacientes desalojados de los hospitales y mayoritariamente “abandonados” en la comunidad.

Fracaso inicial de la reforma Fracaso inicial de la reforma psiquiátricapsiquiátrica

• En los 70 empiezan a aparecer publicaciones que proponen a las Agencias Estatales dar prioridad en ofrecer empleos a los enfermos mentales externados (Rehabilitation Act, 1973).

• La paradoja es que en los siguientes 10 años:

aumenta el empleo de discapacitados físicos graves en un 20%...

...pero disminuye el empleo de enfermos mentales graves un 3,4% lo que refleja una completa falta de planificación del plan de externalización y rehabilitación de estos enfermos.

S. Positivos

• Delirios

• Alucinaciones

• Lenguaje y conducta desorganizados

• Catatonia

S. Negativos

• Indiferencia afectiva

• Alogia

• Abulia

• Anhedonia

• Pobreza del contenido del pensamiento

Disfunción social / OcupacionalDisfunción social / Ocupacional

S. Cognitivos

• Atención

• Memoria

• Funciones de ejecución

• Procesamiento perceptual

S. Afectivos

• Ansiedad

• Depresión

• Disforia

• Suicidio

• Desesperanza

Durante los 80 proliferan las Durante los 80 proliferan las escalas de Calidad de Vidaescalas de Calidad de Vida

• Calidad de vida como conjunto de factores:

«Percepción personal que un individuo tiene de su situación en la vida, dentro del contexto cultural en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses» (OMS, 1993)

Psicológico: ánimo, cognición, sueño, ansiedad.

Social: familia, trabajo, amigos.

Efectos secundarios del tratamiento.

Funcionalidad física: fatiga, dolor, autonomía.

• Listado de Calidad de Vida (Malm y cols, 1981).

• Escala de Satisfacción con la Vida (Baker y Intagliata, 1982).

• Cuestionario de Calidad de Vida de Oregón (Begelow y cols, 1982)

• Escala de Calidad de Vida (Heinrichs, Hanlon, Carpenter, 1984).

Se compara la Calidad de Vida de los Se compara la Calidad de Vida de los pacientes esquizofrénicos con la de pacientes esquizofrénicos con la de

otros enfermosotros enfermos

• Peor que la de la población general...

• …y que la de otros enfermos mentales o físicos.

… … y las dificultades para medir la y las dificultades para medir la Calidad de Vida en EsquizofreniaCalidad de Vida en Esquizofrenia

• Aspectos comunes a otras enfermedades crónicas: cronicidad, falta de tratamiento curativo, efectos adversos de la medicación.

• Aspectos singulares: estigma, falta de insight, marcada discapacidad.

En los 90 se toma conciencia de las diferencias entre "Calidad de Vida"

respecto a la Salud y "Estatus Funcional"(Gil y Folstein, 1994)(Gil y Folstein, 1994)

•Cómo se percibe el paciente respecto a su estado de salud y al tratamiento que toma: vivencia subjetiva de la salud.

• Capacidad del individuo para realizar las tareas cotidianas tanto en el plano físico como mental: vivencia objetiva de la salud.

Definición de Funcionalidad

Se entiende por funcionamiento o ajuste social la capacidad que tiene una persona para cuidar de si mismo y desempeñar una serie de papeles socialmente definidos en una determinada cultura.

Por extensión la participación e integración en actividades sociales y recreativas se consideran también como dimensiones del funcionamiento social. El concepto de funcionamiento social es complejo, ya que engloba un substrato de funcionamiento cognitivo básico (memoria, atención, concentración y procesamiento), una serie de habilidades instrumentales necesarias para la vida cotidiana (higiene, apariencia, tareas domesticas, manejo del dinero, etc.) y un repertorio de interacciones sociales que exigen el desempeño de un determinado papel (esposo, amigo, vecino, trabajador, compañero, etc.).

Los componentes de la funcionalidad son numerosos: capacidad cognitiva y afectiva intacta, capacidad volitiva y conativa conservada, capacidad laboral, capacidad de relación social, capacidad de planificar el futuro y capacidad de integración en la sociedad (Bousono et al., 2002).

DEPENDENCIA

INCOMPETENCIA

INEFICACIA

EXPLORACIÓN

EFICACIA

LOGRO

DISFUNCIÓN

FUNCIÓN

MOHO (1993)

PRINCIPIOS BÁSICOS

1. ESTIMULACIÓN FUNCIONAL PRECOZ

2. ADAPTACIÓN DE LOS ENTORNOS FUNCIONALES

3. FUNCIÓN COMO PREVENCIÓN

SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE

FASE AGUDA Estimulación precoz

Mejorar en la clínica ansiosa y en la afectiva

A mejor funcionamiento adaptativo en la unidad, estamos favoreciendo un reducción del ingreso por lo tanto MEJOR PRONOSTICO

“los déficits de funcionamiento adaptativo son tan importantes como la sintomatología negativa en la predicción del tiempo de ingreso”.

Acts Psq, Abril 2002

SEGUIMIENTO (II)

FASE SUBAGUDA Hospital de Día

Progresivamente marcamos objetivos funcionales en relación a la evolución del síntoma, personalidad y entorno.Paradigma de la función

FASE ESTABILIZADA

Convivir síntoma y función para prevenir la recaída por lo tanto mejorar el pronóstico y como consecuencia su calidad de vida

C. Día

Los Deficits de las capacidades funcionales están consolidados, por lo tanto no REHABILITAMOS,si no HABILITAMOS.

Maximizar las capacidades funcionales conservadas para desarrollarlas en programas de productividad, ocio y automanteminiento.

SEGUIMIENTO (III)FASE COMUNITARIA

Entornos funcionales protegidos

Empleo Protegido Viviendas tuteladas Club de Ocio

Prevenir recaídas, MEJORAR PRONOSTICO

Pacientes con 1er. Episodio introducidos en un programa de ttos médicos y psicosociales, extrahospitalarios, mostraron una mayor tasa de recuperación clínica y fueron capaces de permanecer más tiempo en un medio extrahospitalario. (Psychyatric Servicis oct 02)

Función como prevención

Trastorno Bipolar compensado sin déficits en las capacidades funcionales, con patrones caóticos de actividad.

Detectar para prevenir recaídas

¿Es Eficiente la Función?

Favorecemos ingresos más cortos y reducción de recaídas, por lo tanto un MEJOR PRONOSTICO, es decir, desde la función impactamos en la evolución clínica del paciente.

Reducción de los costos

Evolución de los Objetivos terapéuticos Evolución de los Objetivos terapéuticos en Esquizofreniaen Esquizofrenia

• En los últimos 50 años, los objetivos terapéuticos para la esquizofrenia han ido evolucionando paulatinamente para alcanzar cotas más ambiciosas1.

• En la actualidad el objetivo clínico último en el manejo de la esquizofrenia busca capacitar a los pacientes con este trastorno para desarrollar una vida plena lo más

productiva posible en todos los aspectos2.

1950s: autocuidados básicos y control de la agresividad y autolesiones

1970-1980s: control de los síntomas positivos

1990-2000s: control de los síntomas negativos y cognitivos

1 Kane. J Clin Psychiatry, 2008. 2 Tandon y cols. J Psychiatr Practice, 2006.

Objetivos "ideales" actuales

• Dos nuevos outcomes ambiciosos:

Remisión del episodio psicótico: mejoría de los signos y síntomas nucleares hasta el punto que si persisten, lo hacen con tan baja intensidad que ya no interfieren significativamente con el comportamiento y, están por debajo del umbral típicamente utilizado para diagnosticar la esquizofrenia1.

Recuperación funcional del paciente: requiere una remisión sintomática lo suficientemente mantenida para que el paciente experimente mejoría en su funcionamiento psicosocial y sea capaz de recuperar un empleo competitivo2.

1 Andreassen y cols. Am J Psychiatry, 2005. 2 McEvoy. J Clin Psychiatry, 2008.

Remisión y Recuperación Remisión y Recuperación en Esquizofrenia: Visión actualen Esquizofrenia: Visión actual

Weiden, et al. J Clin Psych 1996; 57: 53-60.

Mantener estabilidad

Funcional, Calidad deVida

Autonomía funcional y social

Recuperación

Remisión

Respuesta

Mantener estabilidad

Funcional, Calidad deVida

Autonomía funcional y social

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