DR. CHRISTIAN GÓMEZ - QUIROZORL/ENT

HOSPITAL NAVALLIMA - PERÚ

El papiloma invertido es una lesión benigna que constituye el 1 al 4 % de todos los tumores nasosinusales.

Se caracteriza por la inversión del epitelio neoplásico en el estroma subyacente.

Todos los datos apuntan en la dirección de una etiología viral, habiéndose encontrada integradas dentro de las células tumorales secuenciales del ADN del VPH, fundamentalmente los tipos 6, 11 y 16, entre el 19 y 76 % de los casos, que sin embargo no aparecen nunca en la mucosa de personas normales.

Por regla general, el tumor se origina en la pared lateral de las fosas nasales y desde allí invade los senos adyacentes.

Una peculiaridad de estos tumores es lo frecuente de sus recidivas, que se ha atribuido a una apreciable multifocalidad de éstos.

Los tumores bilaterales son muy raros, no excediendo en ninguna de las principales series el 9 %.

Otros factores que pueden contribuir a las recidivas son la presencia de áreas de metaplasia en los bordes de resección y la presencia de virus en otras partes de la mucosa nasal.

El intervalo medio con el que se producen las recidivas oscila en distintas series de uno a cinco años después de la intervención.

Se pueden asociar con carcinomas epidermoides en una proporción variable, que está comprendida entre el 2 al 26 % de los casos en distintas series.

Observándose en una revisión de cerca de 700 casos publicados en distintas series que en conjunto ocurre en el 9 % de los papilomas.

Los carcinomas pueden aparecer en un área adyacente al papiloma pero sin relación con éste.

Pueden presentar diferentes formas o patrones de crecimiento, este puede ser:Invertido: en el cual el epitelio se invagina en el estroma subyacente con una membrana basal bien definida.Exofítico: con proyecciones papilares acompañados por estroma.Mixto.

Partiendo de que el tumor tiene su origen primario en la cavidad nasal, los lugares de extensión de este son:seno maxilar.seno etmoidal.seno esfenoidal.seno frontal.orbita.endocraneo (extradural). De estos los sitios predilectos para que la patología se extienda son el seno maxilar y el laberinto etmoidal.

Aparece cuando el tumor presenta un determinado crecimiento, estos pueden ser:A) TEMPRANOS:Obstrucción nasal(71%)Rinorrea purulenta (4%)Epistaxis (8%)Dolor facial (4%)Sinusitis crónica (4%)Alergia (4%)

B ) TARDIOS:Diplopia – exoftalmiaEpifora (4%)Deformación facial En el trabajo hecho por DOLGIN, et al, sobre una serie de pacientes, aquellos que presentaban proptosis, disminución de la agudeza visual, inclusión radiográfica de la base de cráneo, hipoestesia infraorbitaria, estos presentaron malignización del papiloma en su desarrollo.

HYAMS en el año 1971 los subclasificó en:Papiloma invertido.Papiloma fungiforme.Papiloma de células cilíndricas.

Otra clasificación de acuerdo al tipo predominante de epitelio, basado en una leve modificación del esquema de clasificación original propuesto por HYAMS es:1.Papilomas con epitelio metaplásico con muchas células que contienen glóbulos de mucina. Este tipo es similar al tipo invertido de HYAMS.2.Papilomas mayormente consistente de epitelio escamoso maduro con solo pocos glóbulos de mucina. Seria equivalente al tipo fungiforme de Hyams.3.Papilomas con epitelio mucinoso idéntico al papiloma de células cilíndricas de HYAMS.

De acuerdo a su localización y extensión se los puede clasificar:I.Limitado a la cavidad nasal.II.Extendido a seno etmoidal, porción lateral de cavidad nasal y seno maxilar.III.Parte lateral e inferior de seno maxilar, o extensión a seno frontal o seno esfenoidal.IV.Hacia fuera de la cavidad nasal o senos paranasales o malignización.

ANAMNESIS. RINOSCOPIA ANTERIOR. RINOSCOPIA POSTERIOR. IMÁGENES:

◦ Rx: Frente - perfil y de cavum.◦ TAC: permite ver la extensión y erosión. La

presencia de calcificaciones dentro del tumor muestra el hueso atrapado, la erosión del mismo se observa más como una atrofia, que como una invasión.

◦ RM: permite evaluar compromiso de cavidad craneana y órbita.

BIOPSIA.

INMUNOMARCADORES: se han medido inmunohistoquimicamente la proliferación del antígeno de células nucleares (PCNA) y la oncoproteína BCL-2, que permiten evaluar la proliferación y la apoptosis.

Se recomienda un tratamiento quirúrgico agresivo, temprano, brindando una exposición adecuada del papiloma invertido.

El abordaje quirúrgico debería ser diseñado para remover la lesión con márgenes amplios y para brindar una visión adecuada para una reexaminación posquirúrgica.

Para localizar el origen de las lesiones pequeñas, la endoscopia diagnostica nasal puede ser exitosa, pero en lesiones grandes generalmente falla.

La TAC y la RM ayudan a identificar la extensión del tumor, pero fallan en delinear su origen. La RMI es también útil para distinguir entre tumor, e inflamación en casos en que el seno está comprometido

Los tratamientos quirúrgicos tradicionales son:1)Rinotomía lateral Extirpación local. Pansinusectomía.Maxilectomía media.Etmoidectomía externa.

2) Degloving mediofacialMaxilectomía media.Etmoidectomía externa.Maxilectomía radical.3) Por vía endonasalMicroscopio (maxilectomia media).Endoscopio. (maxilectomia media)4) Caldwell-luc