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El nuevo problema pandémico: La obesidad y su impacto

en el período perinatal y de adultos

Módulo 5

Papel e implicaciones de la salud materna en el desarrollo fetal y sus efectos en la salud del adulto

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Índice

5.1. Introducción

5.2. Obesidad y embarazo

5.3. Obesidad y complicaciones intraparto

5.4. Obesidad y complicaciones fetales y neonatales

5.5. Lactancia y obesidad

5.6. Implicaciones de la obesidad materna en la infancia

5.7. Implicaciones de la obesidad materna en la vida adulta

5.8. Origen fetal de las enfermedades del adulto e implicaciones en la obstetricia/ginecología

Bibliografía

El nuevo problema pandémico: la obesidad y su impacto en el período perinatal y de adultos

Dra. María De la Calle MD, PhD.Associated Professor; Autonoma University, Madrid. Unidad de Embarazo de Alto Riesgo

Departamento de Obstetricia. Hospital La Paz, [email protected]

Módulo 5

La obesidad en la mujer en edad reproductiva está aumentando en los últimos años, lo que tiene un importante impacto sobre la salud de la mujer y, cuando estas mujeres se quedan embarazadas, sobre la salud fetal y neonatal. En el presente capítulo se revisa el importante impacto que la obesidad materna tiene sobre la salud maternofetal y las implicaciones en la vida adulta del bebé.

Presentación

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MÓDULO 5 El nuevo problema pandémico: la obesidad y su impacto en el período perinatal y de adultos

La obesidad en la mujer en edad reproductiva está aumentando en los últimos años, con una prevalencia del 34% en Estados Unidos en el año 2008 y un 27% en España en el año 2007 (1). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad constituye una pandemia cuya prevalencia está aumentando en las mujeres más que en los hombres1. Incluso los datos más recientes, según la última encuesta del Instituto Nacional de Estadística (INE) de nuestro país señala que un 18% de las mujeres españolas son obesas y que un 28,1% presenta sobrepeso, convirtiendo la obesidad femenina en un problema de salud pública en España. Estos porcentajes parecen haber aumentado en los últimos años de crisis económica, debido a que se ha incrementado el consumo de alimentos más baratos pero de peor calidad (más fritos y más grasas) y se ha disparado la tendencia a comer compulsivamente secundaria a la ansiedad de estar sin trabajo.

5.1. IntroducciónLa definición de obesidad se realiza en base al Índice de Masa Corporal (IMC: kg/m2). Según la definición de la OMS2 el estado nutricional se clasificaría en:

· Bajo peso: IMC < 18,50 kg/m2

· Peso normal: IMC 18,50-24,99 kg/m2

· Sobrepeso: IMC 25-29,99 kg/m2

· Obesidad: IMC > 30 kg/m2

· Obesidad mórbida: IMC > 40 kg/m2

El IMC no tiene en cuenta las diferencias entre el tejido adiposo y el tejido magro, por lo que el mejor conocimiento del tejido adiposo lo ha mostrado el perímetro de cintura (obesidad: > 102 cm en hombres y > 88cm en mujeres) o el índice cintura/cadera (obesidad: > 0,9 para hombres y > 0,85 para mujeres)3.

La importancia del incremento de la obesidad femenina no sólo radica en el riesgo que en si mismo que constituye para la salud de la mujer, sino en las repercusiones que la obesidad tienen sobre la salud fetal y neonatal cuando estas mujeres se quedan embarazadas. El importante impacto de la obesidad materna sobre la salud maternofetal es el objeto de este capítulo.

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Es bien conocida la relación existente entre la obesidad materna y el aumento de complicaciones en el embarazo como los abortos4, la diabetes gestacional5, las enfermedades hipertensivas del embarazo y la preeclampsia6,7 (Tabla 1).

Tabla 1. Complicaciones obstétricas en la embarazada obesa (I)

Diabetes gestacional.

Enfermedad hipertensiva del embarazo.

Preeclampsia.

Enfermedades tromboembólicas.

Infecciones: Tracto urinario, endometritis.

Alteraciones respiratorias: Asma, apnea del sueño.

En un metanálisis realizado por Chu et al. (2007) se observó un riesgo aumentado de diabetes gestacional en relación directa con el IMC, de forma que el riesgo era doble en las gestantes con sobrepeso (OR 2,14 [IC 95% 1,82-2,53]), más del triple en las obesas (OR 3,56 [IC 95% 3,05-4,21]) y ocho veces superior en aquéllas con obesidad mórbida (OR 8,56 [5,07-16,04])5.

· Weiss et al. (2004), en un metanálisis, sobre el riesgo de enfermedad hipertensiva en el embarazo, observó que este riesgo era el doble en gestantes con sobrepeso (OR 2,5 [IC 95% 2,1-3,0), y triple en obesas (OR 3,2 [2,6-4,0])6.

· Otro metanálisis sobre el riesgo de preeclampsia realizado por Bhattcharya et al. (2007) observó un riesgo tres veces superior en gestantes obesas (OR 3,3 IC 95% 2,4-4,5]) y más de siete veces superior en obesas mórbidas (OR 7,2 [4,7-11,2])7.

Tanto la diabetes gestacional como la enfermedad hipertensiva del embarazo y la preeclampsia condicionan el crecimiento y el bienestar fetal aumentando, por tanto, las complicaciones fetales (Tabla 2)

La realización de una cirugía bariátrica a mujeres obesas ha demostrado disminuir la probabilidad de desarrollo, tanto de diabetes gestacional, como de enfermedad hipertensiva del embarazo y de preeclampsia8.

Otras complicaciones también descritas en las gestantes obesas son las enfermedades tromboembólicas, las infecciones (tracto urinario y las endometritis) y las alteraciones respiratorias (crisis asmáticas y la apnea del sueño)9.

5.2. Obesidad y embarazo

Tabla 2. Complicaciones obstétricas en la embarazada obesa (II)

COMPLICACION TIPO DE ESTUDIO EFECTO

DIABETES GESTACIONAL1 MetaanalisisOR: 2,14 (1,82-2,53)*OR: 3,56 (3,05-4,21)**OR: 8,56 (5,07-16,04)***

E. HIPERTENSIVA EMBARAZO2 MetaanálisisOR: 2,5 (2,1-3,0)*OR: 3,2 (2,6-4,0)**

PREECLAMPSIA3 MetaanálisisOR: 1,6 (1,1-2,25)*OR: 3,3 (2,4-4,5)**OR: 7,2 (4,7-11,2)***

*IMC: 24-29; **IMC: 30-35; ***IMC>351. Chu SY. Diabete Care 2007; 2, Weiss JL. Am J Obstet Gynecol 2004; 3. Hattacharya

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En las gestantes obesas el parto se desencadena más tarde, por lo que con frecuencia llegan a embarazos cronológicamente prolongados que requieren una inducción de parto10. Estas complicaciones aumentan a medida que lo hace el IMC.

Durante el parto las gestantes obesas tienen más fracasos de inducción y estacionamiento del parto en el periodo de dilatación. Este fracaso de inducción aumenta a medida que lo hace el IMC y condiciona un aumento de cesáreas en estas mujeres11. De las gestantes que llegan a dilatación completa, un gran porcentaje acaba en cesárea por desproporción pélvico-cefálica10. Además, la obesidad materna por sí misma es un factor de riesgo independiente de cesárea, según demostró Sheier et al. (2011), donde el riesgo en este grupo de gestantes era tres veces mayor, independientemente de los antecedentes obstétricos, el peso fetal, la presentación fetal, la paridad y la edad materna entre otros11 (Tabla 3).

Tabla 3. Complicaciones en el parto de la embarazada obesa

Mayor número de embarazos cronológicamente prolongados.

Mayor número de inducciones.

Más horas de dilatación.

Mayor número de cesáreas por no progresión de parto y desproporción pélvico-cefálica.

Este aumento de cesáreas en las gestantes obesas va acompañado de un incremento de la morbimortalidad, no sólo por los riesgos anestésicos:

• dificultad de ventilación,• dificultad de intubación,• disminución de la capacidad residual funcional

pulmonar, y• mayor riesgo de hipoxia y desaturación,

Sino también por los riesgos quirúrgicos:

• mayor dificultad de apertura de la pared por el panículo adiposo y la grasa preperitoneal,

• mayor dificultad de extracción fetal,• mayor dificultad en la realización de la histerorrafia, y • mayor sangrado y necesidad de drenaje.

y por los riesgos postoperatorios:

• mayor número de seromas y dehiscencias de la cicatriz, y

• aumento de los episodios tromboembólicos.

Como resultado de estas complicaciones en el embarazo y en el parto, más del 50% de los casos de mortalidad materna durante este periodo se produce en mujeres obesas o con sobrepeso.

5.3. Obesidad y complicaciones intraparto

La obesidad materna se asocia también a un marcado incremento de las complicaciones fetales y neonatales que se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4. Complicaciones fetales y neonatales

Defectos congénitos

Macrosomía fetal y neonatal

Muerte intrauterina

Trauma fetal en el parto

Complicaciones secundarias a la diabetes gestacional o la preeclampsia

Mortalidad neonatal

Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales

5.4. Obesidad y complicaciones fetales y neonatalesDefectos congénitos

Respecto a las anomalías congénitas, un metanálisis realizado por Stothard et al. (2009) concluye que la tasa de éstas aumenta con el incremento del IMC materno. Las anomalías que más se asocian a la obesidad materna son:

• los defectos del tubo neural (DTN) (OR 1,87 [IC 95% 1,62-2,15], siendo la espina bífida el DTN más prevalente (OR 2,24 [IC 95% 1,86-2,69],seguido de

• la anencefalia (OR 1,39 [1,03-1,8])12.

El riesgo de DTN aumenta con el incremento de peso pregestacional y no mejora con la ingesta adecuada de folatos13.

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Otras alteraciones morfológicas asociadas a la obesidad materna son12:

• las anomalías cardiovasculares como los defectos septales, tetralogía de fallot y transposición de las grandes arterias (OR 1,30 [ IC 95% 1,12-1,51]),

• el labio leporino (tanto la fisura labiopalatina y la fisura palatina) (OR 1,23 [IC 95% 1,03-1,47],

• la atresia anorrectal (OR 1,48 [IC 95% 1,12-1,97])• la hidrocefalia (OR 1,68 [IC 95% 1,19-2,36]),• la microcefalia (OR 1,21 [IC 95% 0,85-1,73]),• el hipospadias (OR 1,13 [IC 95% 0,94-1,35]), y• la reducción de miembros inferiores (OR 1,34 [IC 95% 1,03-1,73])

Estas malformaciones aumentan exponencialmente con el grado de obesidad materna.

Las explicaciones postuladas a este aumento de malformaciones congénitas en mujeres obesas incluyen la dificultad en la transmisión de ultrasonidos durante la realización de la ecografía abdominal del segundo trimestre (siendo más difícil la exploración de la anatomía fetal), la existencia de diabetes pregestacional no diagnosticada o la baja ingesta de folatos pregestacionales.

Macrosomía fetal y neonatal

La complicación fetal más prevalente en los hijos de madres obesas es la macrosomía fetal (fetos con peso superior al percentil 90)14. Las madres obesas tienen un riesgo 18-26% superior de tener hijos grandes que las de peso normal, incluso con un buen control de una posible diabetes gestacional. Este incremento de macrosomía aumenta a medida que lo hace el IMC materno, independientemente del desarrollo de una diabetes gestacional14.

Al contrario de la macrosomía constitucional, la macrosomía metabólica (inducida por el ambiente), se caracteriza por el cúmulo excesivo de grasa y una hiperinsulinemia fetal durante el periodo intrauterino. Los fetos con peso superior del percentil 97 tienen un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina debido al aumento de la hipoxia fetal secundaria a la insuficiencia placentaria y al crecimiento fetal acelerado producido por la hiperinsulinemia. Del mismo modo, la macrosomía fetal se relaciona con un incremento de complicaciones en el parto como son15:

• la distocia de hombros,• la parálisis del plexo braquial ,y• un mayor número de cesáreas, lo que se traduce en

un aumento de la morbimortalidad neonatal, unos valores en el test de Apgar disminuidos y un mayor ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

En las madres obesas existe una tendencia a la disminución de la lactancia materna. En primer lugar, la intención de lactancia materna está disminuida, bien por motivos de rechazo de su propia imagen o por las complicaciones acontecidas durante el embarazo y el parto (preeclampsia, cesárea, etc). En segundo lugar, en las mujeres obesas existe un retraso en el inicio de la lactancia materna tanto por las complicaciones

5.5. Lactancia y obesidadaparecidas en el parto como por el aumento de tejido adiposo que retrasa el inicio de la lactancia. Por último, aquellas puérperas que deciden iniciar la lactancia materna, la abandonan rápidamente debido a que la producción láctea en las mujeres obesas está disminuida por el aumento de tejido adiposo que altera la síntesis y la secreción de leche16.

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Las posibles complicaciones en la infancia presentes en hijos de madres obesas se muestran en la Tabla 5.

Tabla 5. Complicaciones en la infancia de los hijos de madres obesas

Obesidad

Síndrome metabólico

Riesgo cardiovascular

Diabetes

Hipertensión

Dislipemia

Hiperleptinemia

Asma

Rinitis

Eccema

Autismo

Alteración del neurodesarrollo

Obesidad

El exceso de peso materno o el exceso de peso ganado durante el embarazo alteran el ambiente intrauterino, produciendo cambios permanentes en el hipotálamo, las células pancreáticas, el tejido adiposo y otros mecanismos de regulación del peso corporal en la descendencia. Por tanto, la obesidad materna se considera un factor de riesgo independiente de sobrepeso y obesidad en los niños y adolescentes. Los hijos de madres obesas tienen el doble de riesgo de ser obesos a la edad de 2 años. La prevalencia de obesidad en la infancia de hijos de mujeres obesas es de un 15,1%, 20,6 % y 24,1% a las edades de 2, 3 y 4 años respectivamente. Este riesgo aparece aumentado no sólo en la infancia, sino también en la adolescencia y en la edad adulta17.

En las últimas décadas ha habido un incremento de la obesidad infantil y una de las causas es por el aumento de la obesidad materna. En España, en el año 2008, se estimaba que un 14% de los niños entre 6 y 11 años eran obesos. En un estudio realizado en Gran Bretaña sobre 8.234 niños de 7 años, se identificó la obesidad materna como un factor de riesgo independiente (OR 4,66), con una prevalencia del 23,6% entre los niños obesos. Este riesgo se incrementaba aún más cuando los dos progenitores eran obesos18.

Otro estudio demostró cómo el riesgo de obesidad infantil se relaciona con el exceso de peso ganado por la madre durante el embarazo, siendo mayor la probabilidad de que el hijo tenga obesidad cuanto más peso se adquiera durante la gestación19.

En uno de los pocos estudios realizados en nuestro país sobre obesidad infantil se puso de manifiesto que la obesidad en la infancia estaba íntimamente relacionada con el mayor peso al nacer (los recién nacidos por encima de 3.500 g presentaban un riesgo superior de ser niños obesos). Otro factor de riesgo descrito en el mismo estudio fue la ausencia de lactancia materna en niños obesos, lo que corrobora lo mencionado previamente sobre la disminución de la lactancia materna en mujeres obesas20.

Parece, por tanto, que existe una programación fetal que predispone desde la vida intrauterina a que un niño sea o no obeso. Esa programación fetal relaciona la obesidad materna con el desarrollo de fetos grandes y futuros niños obesos. Así, la ingesta materna excesiva de nutrientes conlleva a un aporte excesivo de nutrientes al feto, lo que produce un aumento de las concentraciones de leptina fetal. Este aumento de los niveles de leptina produce una alteración del desarrollo de la regulación del apetito fetal y una resistencia a la leptina ya desde la vida intrauterina. Esta alteración se mantendrá posteriormente en la vida postnatal, condicionando a los niños a una alteración de la regulación de su apetito21. Estudios experimentales en ovejas han puesto de manifiesto cómo se puede programar prenatalmente la obesidad postnatal mediante la modificación de la nutrición fetal y la regulación de la síntesis y la secreción de la leptina22.

Síndrome metabólico

El riesgo de desarrollo de síndrome metabólico en la infancia, definido como la asociación de obesidad, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial y dislipemia, está también asociado a la obesidad materna durante el embarazo. Boney et al. (2005) demostraron que este riesgo era independiente de que la madre obesa desarrollara diabetes gestacional, aunque se observó una tendencia. Asimismo, estos autores demostraron que los recién nacidos con exceso de peso o “grandes para su edad gestacional” tenían más riesgo de desarrollar un síndrome metabólico en la infancia23.

5.6. Implicaciones de la obesidad materna en la infancia

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Otras complicaciones

Otras complicaciones descritas en hijos de madres obesas que han sido sometidos a un ambiente fetal de sobrenutrición son la hipertensión, la diabetes y alteraciones del neurodesarrollo como el autismo24,25. En el

estudio realizado por Krakowiak et al. (2012) se evidencia el riesgo dos veces superior de presentar un retraso del neurodesarrollo en la infancia cuando las madres son obesas (OR 2,35 [IC 95% 1,43-3,4])25. En adolescentes y adultos se ha descrito un riesgo aumentado de asma, rinitis y eccema dérmico en hijos de madres obesas26.

5.8. Origen fetal de las enfermedades del adulto e implicaciones en la obstetricia/ginecología

5.7. Implicaciones de la obesidad materna en la etapa adultaEl aumento de la obesidad, de enfermedades metabólicas y cardiovasculares en la edad adulta también se ha relacionado con el sobrepeso y la obesidad de la madre durante el embarazo. Estas complicaciones en el adulto parecen ser independientes del estado socioeconómico, la dieta, el ambiente familiar y de factores genéticos.

Las consecuencias de las condiciones en las que se desarrolló la vida uterina sobre la salud del adulto pueden explicarse mediante los procesos epigenéticos. En el caso de la obesidad materna, ésta produciría una alteración de la expresión de genes implicados en los mecanismos de adaptación fisiológicos y metabólicos fetales y, con ello, cambios en la composición corporal, la regulación del apetito y la predisposición a algunas enfermedades.

En estudios experimentales se ha demostrado la existencia de un estado proinflamatorio en embarazadas obesas, tanto a nivel de la placenta (aumento de macrófagos y signos microscópicos de inflamación)27, como en el líquido amniótico (aumento del nivel de citoquinas con respecto a embarazadas con peso normal)28. De esta forma, la obesidad materna produciría una alteración proinflamatoria en la unidad fetoplacentaria que puede contribuir a un estado proinflamatorio fetal y al desarrollo de las complicaciones maternas, fetales y neonatales descritas.

La teoría del “Origen Evolutivo de la Salud y la Enfermedad” (OESE) atrae el interés hacia nuestra especialidad del resto de los campos de la Medicina haciendo de la Obstetricia Preventiva un área trascendental para la

salud poblacional. Debe impulsarse el conocimiento de las especiales características de la vida intrauterina como nueva área de conocimiento de la Biología Humana

Es muy importante el consejo pregestacional en las mujeres obesas ya que una reducción significativa de peso antes del embarazo mejoraría los resultados obstétricos y los resultados en la salud de los hijos. Debido a que la obesidad es un factor de riesgo independiente de complicaciones en todas las etapas del proceso reproductivo, sería conveniente seguir un plan o protocolo específico de seguimiento del embarazo, parto y puerperio de la mujer obesa, que incluyese el asesoramiento nutricional y de estilo de vida adecuado ajustado al peso preconcepcional y limitando la ganancia de peso gestacional.

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