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PAPEL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA
EN LA EPOC
Dr. Jaume Sauleda. Servei Pneumologia. Hospital Univ. Son Espases
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GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
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- Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible
- Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)
- Disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva
- En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
EPOC
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
GOLD-COPD 2014
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AGUDIZACIÓN
La agudización se define como un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá
de su variación diaria, que es aguda en su inicio.
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
Time (months)
P < 0.0001
P < 0.0002
P = 0.069
0 10 20 30 40 50 60
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Su
rviv
al
pro
ba
bilit
y
0 exacerbations
1–2 exacerbations
≥ 3 exacerbations
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AGUDIZACIÓN Y GRAVEDAD EPOC
Hurst, NEJM 2010
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Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
CLASIFICACIÓN EPOC (GesEPOC)
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
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CLASIFICACIÓN EPOC (GOLD)
GOLD COPD 2014
C
B
D
A
Exa
ce
rbacio
nes
po
r añ
o
≥2
<2
mMRC 2+
CAT 10+
mMRC 01
CAT <10
_
+
_ +
Funció
n
pulm
onar
SINTOMAS
FEV1≥ 50%
FEV1<50%
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GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
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Infecciones
Polución
Idiopáticas
CAUSAS AGUDIZACIONES
70% 10%
20%
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
GOLD COPD 2014
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MICROORGANISMOS
Bacterias
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Virus
Rinovirus (resfriado común)
Influenza
Virus respiratorio sincitial
Parainfluenza
Coronavirus
Adenovirus
Organismos atípicos
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae 4-16%
66%
25-50%
Wedicha Lancet 2007
Rodhe Eur Respir J 2010
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
Choroszy Adv Clin Exp Md 2014
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MICROORGANISMOS
Miravitlles, Chest 1999
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FACTORES RIESGO PSEUDOMONA
1- > 4 Ciclos antibiótico último año
2- Tratamiento antibiótico 4 meses previos
3- Tratamiento corticoides orales
4- Bronquiectasias
5- FEV1 < 50%
6- Aislamiento previo
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
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CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN
70% 10%
Wedzicha, Lancet 2007
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CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN
Wedzicha, Lancet 2007
Sethi, AJRCCM 2007
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COLONIZACIÓN BRONQUIAL
Monsó AJRCCM 1995
Rosell Arch Med Intern 2005
Miravitlles Arch Bronconumol 2007
- Presencia MPP, pacientes asintomáticos
- 25-50%
- Mayor inflamación bronquial
- Mayor pérdida de función pulmonar
-Tratamiento Ab crónico
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GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
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• Parada respiratoria
• Disminución del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Agudización muy grave (amenaza vital)
Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
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Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
• Disnea 3-4 (mMRC)
• Cianosis de nueva aparición
• Utilización de musculatura accesoria
• Edemas periféricos de nueva aparición
• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
• Comorbilidad significativa grave
• Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Agudización grave
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
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Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
• FEV1 basal <50%
• Comorbilidad cardiaca no grave
• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año
Agudización moderada
Agudización leve No debe cumplir ningún
criterio previo
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
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Tipos de muestra para cultivo
Sangre: Poco útil. Sólo para pacientes febriles o UCI
Respiratorias
Esputo: Fact. Riesgo, gravedad y/o
mala respuesta
Broncoaspirado
Catéter telescopado
Via aérea artificial
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
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GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
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Ab: Fallo tto y mortalidad
Quon Chest 2008
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Ab: Fallo tto y mortalidad
Rodríguez-Roisin Cochrane 2006
- Reducción mortalidad 77%
- Reducción fallos en tto 53%
En agudizaciones con esputo purulento, a partir de moderadas
- Confirman los datos para los pacientes ingresados en UCI,
en el resto de grupos datos inconsistentes
Vollenweider Cochrane 2012
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Ab, agudización leve-moderada
Llor AJRCCM 2012
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Color esputo
Stockley, Chest 2000
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Miravitlles, ERJ 2012
Color esputo
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Stolz, Chest 2007
Shuetz Cochrane 2012
Biomarcadores
Procalcitonina, Prot C reactiva, Copeptina
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Recomendación sobre el uso de antibióticos
en la agudización de la EPOC
Agudización muy grave
Sí No
Esputo purulento
No Sí
>1 criterio
Anthonisen
Sí No
Tratamiento Ab
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
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Recomendación sobre el uso de antibióticos
en la agudización de la EPOC
Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa
Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis
Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino
Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias
Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima
Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B + P . aeruginosa
Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas
Β-lactamasa con actividad antipseudomona
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
*
• > 4 ciclos antibiótico en 1 año
• Tto Ab 4m previos
• Asociación con bronquiectasias
• FEV1 < 50%
•Tto CS orales
• Aislamientos previos Pseudomona
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Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
ANTIBIÓTICOS DOSIS
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GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
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CONCLUSIONES
- Las infecciones respiratorias son una causa muy
frecuente de agudización de la EPOC
- Los microorganismos más habituales son las
bacterias: Haemophillus, Pneumoco, Moraxella,
Pseudomona.
- La presencia de bacterias se asocia a la gravedad de
la EPOC, de la agudización y purulencia del esputo
- El tratamiento debe dirigirse en función del tipo de
agudización y factores de riesgo