Fine del Pap test dopo il vaccino?

Luca Mazzucchelli Istituto Cantonale di Patologia, Locarno

Lugano

10 Settembre 2015

PAP-test, HPV e vaccino: cosa sta cambiando

Caso Clinico

• Ragazza di 19 anni, primo PAP di screening

• Vaccinata a 15 anni con Gardasil®

• Diagnosi di ASC-H

Niente, controllo fra 1

anno

CINtec Plus

TEST-HPV

Colposcopia, citologia e ev. biopsia entro 2-3 mesi

Colposcopia, citologia e ev. biopsia entro 2-3 mesi

Normale/ASCUS/LSIL/ CIN1/ CIN2 p16 neg.

ASC-H/>HSIL/CIN2 p16+

Colposcopia, citologia e ev. bx dopo 6 e 12 mesi

Vedi dopo

normale > ASCUS

Routine Vedi dopo

ASC-H

HSIL/CIN3

HSIL CIN3 Lesione squamosa intraepiteliale

di alto grado

• Quando iniziare lo screening

• Cosa ha cambiato l’introduzione del vaccino HPV?

• Nuove strategie di screening?

• Come trattare la paziente?

Best Practice Advice 1 : Clinicians should not screen average-risk women younger than 21 years for cervical cancer

Am Intern Med 2015

Benefici e rischi dello screening

Evoluzione della

malattia

Fattori di rischio

Fattori di Rischio

Inizio attività sessuale (CH) HPV high risk e altro • Persistenza e tipo virale • Carico virale • Multipli HPV • Numero di partner • Età • Immunosoppressione • HIV • Predisposizione genetica (?) • Pillola contraccettiva oppure

sostituzione ormonale • Fumo attivo e passivo • Fattori ambientali

Evoluzione naturale della malattia

10 anni

Incidenza SCC: 6,7/100’000 SCC < 30 anni: 4 casi in 8 anni CIN3/CIS < 21 anni: 10 casi in 8 anni

Regressione e progressione

Best Practice Advice 2 and 3 : Clinicians should start screening average-risk women for cervical cancer at age 21 years once every 3 years with cytology (cytology test without HPV tests)

La pratica segue l’evidenza?

Frequenza PAP-test

1 anno o più frequente

2 anni 3 anni > 3 anni

18-24 anni 77,7% 17,4% 2,5% 2,4%

25-49 anni 65,0% 25,9% 5,1% 4,1%

Frequenza PAP test in CH

(Bullettin 2015/23 BSAN)

HPV alto rischio 16 e 18

HPV alto rischio 16 e 18 e basso rischio 6 e 11

HPV alto rischio 16, 18, 31,33,45,52,58 basso rischio 6 e 11

50-60% 90%

Raccomandazioni attuali per la vaccinazione contro HPV (CH-2015)

Vaccinazione di base

Ragazze da 11 a 14 anni, 2 dosi a 0 e 6 mesi

Vaccinazione di recupero

Ragazze non vaccinate da 15 a 19 anni, 3 dosi a 0, 1-2 e 6 mesi

Vaccinazione complementare

Donne da 20 a 26 anni e ragazzi da 11 a 26 anni, 2 dosi fino a 14 anni, 3 dosi da 15 anni

0

20

40

60

80

100

120

Svizzera CH-tedesca CH-francese Ticino

non vaccinati

Vaccinati

Donne da 18 a 24 anni vaccinate in CH con almeno una dose

(Bulletin 23/2015)

68% 53% 47% 63%

• Vaccino protegge solo parzialmente da infezioni HPV-basso rischio (associate con LSIL, ev. CIN2)

• Anche in caso di copertura ottimale (80%) il vaccino attuale protegge solo il 50% delle infezioni HPV-alto rischio in Ticino

• Il nuovo vaccino nonavalente con copertura ottimale proteggerà circa il 90% delle infezioni HPV alto-rischio (effetto visibile non prima di 15 anni)

• PAP-test è attualmente ancora raccomandato in tutte le linee guida

Reflex-TEST HPV

HPV-HR neg HPV-HR pos

Colposcopia, citologia e ev. bx dopo 6 e 12 mesi

Routine

ASCUS o LSIL > 30 anni

Indicazioni attuali per test HPV

Screening HPV TEST

Test HPV NON indicato come screening Test HPV piu’ sensibile ma meno specifico (> infezioni transienti)

Test HPV indicato come screening insieme a PAP TEST Test HPV piu’ specifico (HPV HR persistente > 2 anni predice rischio CIN2-3 a 5-10 anni)

Infezione transiente

Infezione persistente

30 anni

Best Practice Advice 5 : Clinicians should not perform HPV testing in avarage-risk women younger of 30 years

Maggiore sensibilità e valore predittivo del HPV-test rispetto PAP-test

HPV-HR positivo in donne con PAP neg., ASCUS o LSIL e rischio di CIN3

Katki HA et al J Low Genit Tract Dis 2013 Cox JT, An J Obset Gynecol 2013

Rischio di progressione in base al tipo di HPV-HR

Thomsen et al. Int J Cancer 2015

Screening primario con HPV e PAP test

Pap-test + HPV test Pap-test + HPV test

dopo 3 anni

Colposcopia

Biopsia

neg/neg

1 +

+

Pap-test + HPV test dopo 1 anno

Colposcopia

neg

+

neg/neg

1 + neg

Screening primario con HPV

HPV test

Reflex-Pap test

Colposcopia

HPV-test 3-5 anni

Controllo 6 mesi ?

neg.

pos.

pos.

neg.

studio

• Almeno 16 studi (osservazionali o randomizzati)

• Nordamerica e Europa

popolazione

• Da 10154 fino a 315061 pazienti

• 15-65 anni

Metodo e follow-up

• Diverse strategie

• Da 1 a 18 anni

HPV test per HR è più sensibile che solo citologia per identificare lesioni preinvasive ma non carcinomi invasivi HPV test per HR da migliori informazioni predittive sul rischio futuro di sviluppare un carcinoma invasivo

Screening primario con HPV

Scenari futuri

• HPV-test come screening primario potrebbe sostituire il PAP-test (sensibilità maggiore)

• Screening primario con HPV-test efficace in un contesto organizzato ma verosimilmente non in un contesto opportunistico (qualità, compliance delle pazienti)

• Algoritmi differenziati a seconda del tipo virale per ottimizzare i benefici e ridurre i rischi dello screening

• Inizio screening posticipato in popolazioni con buona copertura vaccinale

• Intervallo screening allungato in rapporto alla stima del rischio di progressione (test molecolari)

HSIL/CIN

Conizzazzione

Trattamento differenziato in base al rischio di

progressione (tipo HPV, età, altro)

Controllo con HPV test