pantelimon - sindroame pleurale-curs

Upload: catrinel-ciuca

Post on 14-Jul-2015

136 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Sindroame pleurale - pleurite - pahipleurite - acumulari lichidiene pleurale - pneumotorax

Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine -cavitatile pleurale sunt separate Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmulvase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)

Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic (pH,glucoza,proteine500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting - marginea superioara orizontala hidrotorax, sau curba parabolica -pl.exudative - matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale (pleureziile importante care deplaseaza mediastinul) - hipersonoritate la limita superioara a lichidului Pleurezii inchistate/pleurezii libere-

Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleuretic Ascultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl -lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic - lp >500 ml- opacitate omogena - pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm, - Leziuni parenchimatoase pulmonare - Adenopatii - Anevrisme de aorta - Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica atelectazie CT ecografie

Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica, terapeutica) Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza cunoscuta Complicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonarunilateral,embolie aeriana Aspectul macroscopic - Seros- transudate - Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor - Opalescent- pleurezii parapneumonice - Purulent- empieme pleurale - Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme - Chiliform-detritus celular- empiem

Caracterele lichidului pleural normal Incolor Clar Volum-0,1-0,2 ml/kgc Proteine 1-2g% Albumina 50-70% Glucoza nivel plasmatic LDH- 100.000/mm3 Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!) Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct pulmonar,colagenoze, neoplasme Celule atipice neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..) pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav! Teste imune- ineficiente,fals pozitive

Cauze de pleurezii exudative Pleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella) Clinic: - reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale, 1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescuta- neutrofile, steril tratament antibiotic 2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de vecinatate (lp crescut,pH 1000 ui/l, celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la inchistare ( septuri defibrina) tratament chirurgical

Pleurezia tbc Virsta- sub 35-40 ani

- manifestare in cadrul infectiei primare(50%):contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare hematogena/limfatica - secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/ inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate, deversare de continut cazeos in focare juxtapleurale Limfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc cantitati mari de citokine Clinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala

Caracterele lichidului pleural tbc : Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliform Densitate: >1025 pH intre 7-7,3 Proteine >5g% Glucoza 35ui/lizozim pleural crescut >1,2 INF- >140pg/ml Celularitate >50,000 cu viraj limfocitar Fara celule mezoteliale PCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai) Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa) IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese paravertebrale

Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la recidive,in pl predomina celulele mononucleare,- adenovirusuri,v EB,v CM Pleurezii fungice :pleurezii unilaterale, trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli, Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans) invadarea spatiului pleural este secundara afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza.. Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza) Pleurezii secundare unor afectiuni digestive: - Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese splenice,perforatii gastrointestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta neutrofilelor - Drenaj chirurgical

Pleurezia secundara rupturilor esofagiene apare in urma: dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme, endoscopii, ruptura spontana- sindrom Boerhaave Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat ,hematemeza Lichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobi Radiologic: imagine lichidiana asociata cu pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,- solutie de continuitate la examenul baritat

Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile pseudopancreatice-

-pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata decontactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut de enzime care ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea diafragmului, limfatice transdiafragmatice Clinic: dureri abdominale, aparare, meteorism abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,.. Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute, celularitate pleiomorfa (predomina PMN) - remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice

Pleurezia din infarctul pulmonar Pleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice, biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza venoasa profunda Tratament anticoagulant Hemotoraxul- singe in cavitatea pleurala Cauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie /ruptura de aorta Tendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectie Drenaj chirurgical

Chilotorax Cauze: absenta congenitala a canalului toracic neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica, traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale -lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform trigliceride sub 50mg%)-chilimicroni Complicatii: malnutritia, scaderea imunitatii ( toracenteze repetate) Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala, scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul neoplasmului

Pleurezia cu colesterol Cauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita reumatoida.. Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidoza Sindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si cu reactie pericardica,care apare la un interval de saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiaca Recurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamator Pleurezie neoplazica: maligne, paramaligne mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoame Frecvent asimptomatica,hemoragica,nu se remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu simptomatologie diferita Biopsie pleurala+/- toracoscopie

Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosareapleurei Pahipleurita adeziva mod de evolutie al pleureziilor serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeutic Simfiza pleurala- totala - partiala ( cu zone pleurale libere) Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii - deformare retractila a hemitoracelui cu deformare secundara de coloana vertebrala - diminuarea murmurului vezicular - frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxa Radiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare schelare Complicatii: modificari de ventilatie- IRC

Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat grosfibros la nivelul pleurei visceraleCauze: Post hemotorax Post empiem pleural Clinic: - Semne si simptome similar cu simfiza pulmonara - Torace cu mobilitate redusa - Spatii intercostale ingustate - Mediastin deplasat Radiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificari Functie ventilatorie compromisa Decorticare chirurgicala ajuta la imbunatatirea performantei pulmonare

Pneumotorax - sindrom clinic determinat de prezenta aerului in cavitatea pleurala. Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic Epidemiologie: - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inalt Fumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori

Clasificare:1.Pneumotorax spontan: - Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta - Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare preexistente manifesta clinic 2.Pneumotorax traumatic - Leziuni penetrante toracice - Leziuni singerinde toracice 3.Pneumotorax iatrogen - Aspiratie transtoracica percutana - Plasarea unui cateter in subclavie - Biopsie pleurala - Barotrauma

Pneumotorax primar spontan Patogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,Rgrafie Mecanism deformare al bulelor : - Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule inflamatorii) in urma fumatului,infectii subclinice Pneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hilpneumomediastin presiune mediastinala crescutaruperea pleurei mediastinale- pneumotorax Pleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea lichidului pleural

Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu variatii respiratorii mari Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste1520mmHg

Clinic:Simptome: Debut acut , la un pacient in repaus durere intensa Dispnee severa Hipotensiune Tahicardie Cianoza Anxietate Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea pneumotoraxului

Semne: 1.pneumotorax mic (50mmHg) - Hipotensiune severa - +/- febra - +/- emfizem subcutanat ( mediastinal)

Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontan Tratament: Evacuarea aerului din spatiul pleural Insertia unui tub pleural Chirurgie video asistata Toracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin vizualizare directa

Sindromul de detresa respiratorie - insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acutepulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie - infiltrate bilaterale ( radiografic)

Etiologie:Sepsis Pneumonii bacteriene/virale Aspiratii ale continutului gastric Traumatisme toracice Soc Arsuri Embolii grasoase Pancreatita acuta hemoragica Droguri,gaze toxice Bypass cardiopulmonar

Leziune initiala de endoteliu pulmonar activare de leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene- -- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine inflamatie- bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere de surfactant) - leziunea nu esteomogena in plamin - in 1-2 zile apare inflamatia interstitialasi bronhoalveolara proliferativa Colagen acumulare rapida- scade complianta, capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie hipertensiune pulmonara

Simptome si semne Debut acut 24 ore dupa leziunea initiala Dispnee de repaus,polipnee Tiraj costal si suprasternal in inspir Cianoza ( nu disparelaO2) Raluri crepitante,wheezing/ sau normal Diagnostic - radiologic- : infiltrate bilaterale - Alcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta, PaCO2 normala/scazuta - Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar

complicatiiSuprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas ,proteus) - Insuficienta multipla de organ Insuficienta renala Insuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie severa I.Hepatica I.gastro-intestinala Hematologica ( CID, leucopenie,anemie.. Coma Insuficientanutritionala hipoproteinemii Pneumotorax Stop respirator Fibroza pulmonara ( supravietuitorii)