panitia pemilihan calon rektor (ppcr...
TRANSCRIPT
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
FORMULIR PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :NIP. : Tempat/Tgl. Lahir : Pangkat/Gol. : Pendidikan Terakhir : Jabatan : Alamat Rumah : Email : Telp/Hp :
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor IAIN SYEKH
NURJATI CIREBON Masa Jabatan 2019-2023 dengan melampirkan segala persyaratan yang menjadi ketentuan sebagai syarat Bakal Calon Rektor IAIN SYEKH NURJATI CIREBON.
……………………………,………………………….2018
Pendaftar,
………………………………………………………………
NIP.
1
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1 Nama Lengkap2 NIP3 Tempat, Tgl. Lahir4 Unit Kerja5 Pangkat/Golongan6 Alamat Rumah7 Telpon Rumah/HP
Pendidikan FormalNo. Nama Lembaga Jurusan/Prodi Tahun Lulus
Riwayat JabatanNo. Nama Jabatan Tahun Institusi
2
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
Publikasi IlmiahNo. Judul Tahun Publikasi (Buku,
Jurnal, Prosiding)
Pengalaman Kerjasama No. Kegiatan Tahun Nasional/Internasional
Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
--------------------. -----------2018Yang Membuat
----------------------------------------
3
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Tempat/tanggal lahir :
Pangkat/Gol. :
Jabatan Fungsional :
Jabatan Struktural :
Alamat Rumah :
No. HP./ Telp. Rumah :
Menyatakan Bersedia mencalonkan diri sebagai Rektor Institut Agama Islam Negeri Syekh Nurjati Cirebon Masa Jabatan 2019-2023.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Dibuat di:Pada tanggal:
Yang menyatakan,
……………………………………
4
MateraiRp. 6000
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD)
A. DATA PERSONAL
Nama
PasphotoBerwarna
4 x 6
NIPPendidikanEmailTanggal LahirTempat LahirJenis KelaminAlamat Rumah Kab/Kota
Provinsi Kode Pos
No Telpon No Hp
B. PERNYATAAN
1. Aspek Moralitas/Integrasi DiriPetunjuk : Uraikan nilai-nilai moralitas/integrasi diri yang selama ini
Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi saudara!...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Kepemimpinan
5
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi/lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Kemampuan ManajerialPetunjuk : Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam
mengelola sebuah organisasi/lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Kompetensi dan Reputasi AkademikPetunjuk : Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara
miliki selama menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contoh!................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Kerjasama Nasional dan Internasional
6
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh!............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Visi, Misi dan ProgramPetunjuk : Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan
Saudara jalankan jika Terpilih sebagai Rektor, bagaimana cara mewujudkannya?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................,..........................Calon Rektor
Ttd
................................................
7
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :Tempat, tanggal lahir
:
NIP :Jabatan :Alamat :
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dari Pimpinan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
................., ….………….. …Yang menyatakan
……..............................……
8
MateraiRp. 6000
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON REKTORINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBONPERIODE 2019 – 2023Sekretariat: Gedung Rektorat Lt. 1 Jl. Pejuangan By Pass Sunyaragi Kota Cirebon 45132.
9