panduan praktik profesi keperawatan gawat ......1 panduan praktik profesi keperawatan gawat darurat...
TRANSCRIPT
1
Panduan Praktik Profesi KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes CENDEKIA UTAMA KUDUS, Edisi 3
Emma Setiyo Wulan, S.Kep., Ns., M.Kep Noor Faidah., S.Kep., Ns., M.Kep
Editor : Yayuk Fatmawati, S.Kep., Ns.,
2
KATA PENGANTAR
Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan pembimbing dalam
menjalankan proses pembelajaran praktik tahap profesi Ners. Buku ini merupakan buku
panduan bagi mahasiswa untuk mencapai kemampuan klinik di area keperawatan
gawat darurat, mahasiswa harus memakai buku rujukan lain sebagai sumber
pembelajaran.
Buku ini merupakan sintesis dan revisi dari buku pedoman praktik profesi yang
pernah ada sebelumnya di susun oleh beberapa kolega kami yang pernah menjadi
koordinator mata ajar dan praktik klinik Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Cendekia Utama Kudus. Oleh karena itu tak lupa kami sampaikan
penghargaan kami pada teman-teman koordinator mata kuliah dan praktik klinik
Program Studi profesi ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cendekia Utama kudus, staf
STIKES Cendeia Utama Kudus, organisasi profesi perawat PPNI, dan seluruh
pembimbing klinik yang telah menyumbangkan ide-ide yang sangat bermanfaat dalam
pengembangan buku ini.
Akhirnya saran dan kritik untuk perbaikan buku ini sangat kami harapkan
Terima kasih
Kudus, 1 September 2018
Penyusun
3
4
5
Visi dan Misi STIKES Cendekia Utama Kudus
Visi :
“Menjadi Perguruan Tinggi Kesehatan yang Unggul
di Tingkat Nasional pada Tahun 2030”.
Misi :
1. Melaksanakan kegiatan pendidikan berdasarkan standar keilmuan terkini.
2. Mengembangkan kegiatan PPM (Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat) dan
mengimplementasikan hasil-hasil PPM dalam proses pembelajaran dan perkembangan IPTEK.
3. Mengembangkan jejaring kerjasama yang luas di tingkat nasional maupun internasional untuk
pelaksanaan Tri Dharma.
4. Melaksanakan manajemen pendidikan, sumber daya manusia, keuangan, dan penjaminan mutu
berbasis perencanaan dan teknologi informasi.
6
Visi dan Misi Program Pendidikan Profesi Ners
STIKES Cendekia Utama Kudus
Visi :
“ Menjadi Program Studi Profesi Ners yang Unggul dalam Perawatan Paliatif
ditingkat Nasional pada tahun 2030”
Misi :
1. Melaksanakan kegiatan pendidikan keperawatan dengan keunggulan perawatan paliatif.
2. Melaksanakan kegiatan penelitian dalam bidang keperawatan dengan kekhususan perawatan
paliatif.
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan dengan kekhususan
perawatan paliatif.
4. Mengembangkan jejaring kerjasama dengan pihak terkait untuk mendukung pencapaian visi.
5. Melaksanakan tata kelola Program Studi Ners yang baik dalam pendidikan Ners untuk
menunjang pencapaian visi.
Tujuan
1. Menghasilkan kegiatan pendidikan keperawatan dengan keunggulan perawatan paliatif.
2. Menghasilkan kegiatan penelitian dalam bidang keperawatan dengan kekhususan perawatan
paliatif.
3. Menghasilkan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan dengan kekhususan
perawatan paliatif.
4. Memperluas dan meningkatkan jaringan kerja sama yang saling menguntungkan jejaring
kerjasama dengan pihak terkait untuk mendukung pencapaian visi.
5. Menghasilkan tata kelola Program Studi Ners yang baik dalam pendidikan Ners untuk
menunjang pencapaian visi.
7
Nama Mata Ajar : Keperawatan Gawat Darurat
Program Studi : Profesi Ners
Beban Studi : 6 SKS
Koordinator : Ns.Noor Faidah, M.Kep
A. Deskripsi Mata Ajar
Fokus pada pemberian asuhan keperawatan klien / pasien gawat darurat / kritis yang
mempunyai masalah aktual dan resiko yang mengancam kehidupan, tanpa atau terjadinya
secara mendadak, tidak dapat diperkirakan dan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang
tidak dapat dikendalikan. Rangkaian kegiatan yang dilaksanakan dikembangkan sedemikian
rupa sehingga mampu mencegah kematian atau cacat yang mungkin terjadi menggunakan
pendekatan sistem dan holistik termasuk penggunaan teknologi maju.
B. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti pembelajaran klinik, mahasiswa mampu memberikan asuhan
keperawatan gawat darurat pada kasus gawat darurat dan kritis baik actual, risiko
maupun potensial yang mengancam kehidupan tanpa atau disertai kondisi lingkungan
yang tidak dapat dikendalikan serta mampu menggunakan peralatan khusus untuk
melakukan tindakan yang spesifik pada pengelolaan kegawatan.
2. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah mengikuti pembelajaran klinik, mahasiswa mampu memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan kondisi kegawatdaruratan pada:
a. Respirasi system
b. Kardiovaskuler system
c. Neurologi system
d. Gastrointestinal system
e. Urinary system
f. Endokrin system
g. Musculoskeletal system
h. Obstetric ginekology system
i. Kegawatan pada Pediatric-Neonatus
8
C. Metode Pembelajaran Klinik
NO METODE SUMBER
PEMBELAJARAN
MEDIA
INSTRUKSIONAL
1 Orientasi
Diklat
Pembimbing Klinik,
Staf Ruangan RS
-
2 Penugasan
• Laporan Pendahuluan
• Laporan Kasus
• Analisa Sintesa
(IGD)
• Analisa kasus disertai
jurnal ( ICU )
• Teks Book
• Catatan Medis
• Catatan Keperawatan
• Jurnal Penelitian
terkait (min 2)
• Format Asuhan
Keperawatan
• Catatan perkembangan
3 Conference
(Pre dan Post)
Pembimbing Klinik
Dan Pembimbing
Akademik
• LP
• Teks Book
• Klien
D. Metode Pengembangan
1. Pre dan Post conference
2. Bedside Teaching
3. Ronde Keperawatan
4. Observasi
5. Penugasan Klinik
6. Demonstrasi
7. Belajar mandiri
E. Waktu Pembelajaran Klinik
Beban SKS : 6 SKS
Lama Praktek : 6 minggu, ( sesuai jam dinas di RS)
Rincian
Kudus : IGD( 3 minggu) ICU (3 minggu)
Pati : IGD ( 3 minggu) ICU (3 minggu)
Jepara : IGD (3 minggu) ICU (3 minggu)
Purwodadi : IGD (3 minggu) ICU (3 minggu)
F. Tempat Praktik
1. IGD dan ICU BRSD RAA Soewondo Pati
2. IGD dan ICU RSU Kudus
3. IGD dan ICU RSU Jepara
4. IGD dan ICU RSUD Purwodadi
G. Pembimbing Klinik
Kudus : 1. Ns. Rubiyanto
9
2. Ns. Nur Hidayat
Pati : 1. Ns. Listiani
2. Subiyanto, S. Kep
Jepara : 1. Ns. Santi
2. Ns. Rika Surya Andari
10
H. Evaluasi Hasil Belajar
NO POINT PENILAIAN PERSENTASE
1 Absensi/ Kehadiran 5%
2 Target Ketrampilan 20%
3 Laporan Individu 20%
IGD (1 LP dan 1 LK / minggu, 1 analisa sintesa
dengan jenis tindakan & kasus yang berbeda )
ICU (1 LP + LK / minggu, 1 analisa kasus + jurnal
, minimal 2 jurnal penelitian dengan topik sama
4 Kinerja Klinik / Performance 20%
5 Pre dan Post Conference, seminar (diskusi) 20%
6 Ujian Akhir Stase 15%
Jumlah 100%
I. Ketentuan Umum
1. Mahasiswa wajib mengenakan atribut identitas berupa seragam dan name tag masing-
masing.
2. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang diberlakukan di institusi pendidikan dan
tatanan klinik yang dipakai sebagai lahan praktek
3. Mahasiswa berkewajiban memenuhi tingkat kehadiran sebanyak 100%
4. Mahasiswa berkewajiban hadir praktek sesuai dengan jadwal
5. Mahasiswa berkewajiban menandatangani daftar hadir dalam buku evaluasi mahasiswa
maupun daftar presensi yang disediakan oleh lahan praktek.
6. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktek pembelajaran klinik harus melaporkan ketidak
hadirannya pada bagian akademik dan klinik dengan menunjukkan Surat Keterangan
Sakit dari dokter dan mendapat pengesahan dari bagian akademik
7. Mahasiswa wajib menggantikan waktu praktek yang ditinggalkan di hari lain atas
persetujuan pembimbing klinik, dengan syarat dan ketentuan:
a. Tidak hadir karena sakit yang ditunjukkan dengan surat dokter wajib mengganti
sejumlah hari yang ditinggalkan
b. Tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa mengganti sesuai ketentuan Diklat/ lahan
praktik.
J. Ketentuan Khusus
1. Mahasiswa wajib merumuskan, memahami dan menunjukkan laporan pendahuluan
pada saat hari pertama masuk ke setiap ruang perawatan dan menunjukkan pada
pembimbing klinik.
2. Mahasiswa diperkenankan mengelola kasus sesuai dengan LP yang telah disetujui oleh
CI / pembimbing. Apabila sampai hari ke-2 belum menjumpai kasus yang sesuai LP
maka mahasiswa diperbolehkan mengambil kasus yang ada pada saat itu dengan
persetujuan CI / pembimbing dan LP di susulkan 1 hari setelah pengambilan kasus
tersebut.
11
3. LP yang telah disetujui dan tidak mendapatkan kasus maka, LP yang telah dibuat
tersebut dapat digunakan sebagai LP untuk minggu berikutnya.
4. Dalam Penyusunan Laporan Kasus kelolaan setiap individu harus berbeda-beda dalam
menentukan klien dan harus dikelola minimal 3 hari perawatan, kecuali pada IGD.
5. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post conference sesuai jadwal yang telah
ditetapkan.
6. Mahasiswa akan dinilai berkaitan dengan penampilan klinik oleh pembimbing klinik
7. Mahasiswa diwajibkan membuat tugas dengan ketentuan :
a. IGD : setiap minggu mahasiswa harus membuat 1 Laporan Pendahuluan, 1
Laporan askep yang sesuai dengan LP (Kasus kelolaan), Analisa sintesa 2 buah /
Minggu yang berbeda-beda dalam jenis tindakan dan kasusnya.
b. ICU : setiap minggu mahasiswa harus membuat 1 laporan pendahuluan, 1
laporan askep sesuai LP, dan laporan 2 Resume keperawatan /minggu dengan kasus
dan pasien yang berbeda.
c. Membuat 1 makalah kelompok di ICU dan 1 makalah kelompok di IGD sesuai
kasus yang dikelola oleh kelompok (terdokumentasi pada catatan perkembangan
pasien dan catatan kelompok), dikonsulkan pembimbing (minggu ke dua harus
sudah mengajukan konsep) dan diseminarkan (Jadwal menyusul).
8. Setiap mahasiswa wajib menyerahkan book file / map warna merah kepada pembimbing
tiap minggu sebagai tempat untuk mengumpulkan tugas dan harus sudah disertakan
identitas mahasiswa.
9. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas akademik yang telah ditentukan maksimal 3 hari
setelah meninggalkan ruangan (minggu terakhir) yang telah mendapat pengesahan dari
pembimbing klinik (CI) dan semua tugas wajib tulisan tangan mahasiswa sendiri.
10. Tugas dikumpulkan kepada pembimbing akademik / institusi pendidikan dalam stopmap
warna merah (atau berupa jilidan dengan menggunakan cover warna merah) dan pada
saat mengumpulkan laporan harus disertakan format penilaian dan bukti pengumpulan.
11. Semua pengumpulan tugas individu ke pembimbing harus disertai lembar penilaian,
termasuk lembar penilaian kinerja klinik, untuk lembar evaluasi seminar disiapkan
kelompok 2 bendel (untuk pembimbing klinik dan akademik)
K. Ketentuan Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Kehadiran
Kehadiran mahasiswa 100%
2. Pendokumentasian Laporan:
a. Laporan Pendahuluan di evaluasi pada hari pertama praktek oleh CI / pembimbing
klinik.
b. Pembimbing klinik dapat meminta mahasiswa melakukan perbaikan.
c. Laporan askep, resume, analisa sintesa dievaluasi pada tiap akhir minggu praktek.
3. Target dievaluasi (yang telah ditanda tangani oleh CI/pembimbing ruangan) pada akhir
praktek oleh koordinator mata ajar setelah satu stase terselesaikan.
4. Kinerja Klinik (performance dan ketrampilan) dinilai di setiap ruangan tempat
mahasiswa praktek oleh pembimbing klinik dan ruangan masing-masing.
5. Ujian akhir stase
12
a. Ujian akhir stase dilaksanakan sebanyak dua kali di tempat mahasiswa prkatek (IGD
atau ICU), sesuai dengan jadwal mahasiswa pada waktu praktik & jadwal ujian akan
diatur tersendiri
b. Ujian dilaksanakan secara komprehensif selama satu hari dan dinilai oleh dua
penguji (klinik dan akademik)
c. Jika mahasiswa dinyatakan tidak lulus pada uji pertama maka mahasiswa
dinyatakan mengulang lagi ujian di hari lain sesuai kesepakatan dengan penguji
klinik dan akademik dan apabila tidak lulus pada uji kedua maka mahasiswa
diwajibkan mengulang stase.
d. Jadwal dan teknis ujian akan disepakati lebih lanjut (menyusul)
e. Format penilaian disiapkan oleh mahasiswa.
6. Seminar kelompok
a. Seminar kelompok dilaksanakan pada minggu ke 6 , bersama kelompok IGD dan
ICU dengan masing-masing 1 kasus seminar
b. Bahan seminar harus sudah disetujui / acc pembimbing dan dikumpulkan paling
lambat H-1 pada pembimbing. Untuk tempat dan undangan seminar
dikoordinasikan dengan diklat.
c. Seminar didampingi oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik. Dan
dihadiri oleh praktikan departemen lain serta praktikan dari institusi lain yang
sedang praktik di Rumah Sakit tersebut.
d. Sebelum seminar menyerahkan format penilaian seminar kepada pembimbing
akademik dan klinik .
L. Tugas Pembimbing
1. Mengadakan kegiatan pre dan post conference
2. Menandatangani presensi mahasiswa
3. Mengobservasi dan membimbing mahasiswa dalam melakukan tindakan keperawatan.
4. Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami oleh pasien dan masalah-
masalah yang ditemukan dalam penyusunan laporan.
5. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan laporan
6. Mengobservasi dan menilai kinerja klinik (performance) mahasiswa.
7. Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa (laporan
pendahuluan, Resume, analisa sintesa, askep dan target ketrampilan).
8. Melakukan penilaian ujian akhir stase.
13
Lampiran 1
SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KONSEP DASAR
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Manifestasi Klinis
d. Patofisiologi
e. Pathway
f. Pemeriksaan diagnostik dan hasil
g. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
KONSEP PROSES KEPERAWATAN
a. Pengkajian Primer (Primary survey : ABCD)
b. Pengkajian Sekunder (Pemeriksaan fisik, pengkajian pola,Pemeriksaan diagnostic)
c. Diagnosa keperawatan gawat darurat(minimal 3 diagnosa, lengkap sesuai rumusan diagnosa
(Aktual: PES, Resiko:PE)
d. Intervensi keperawatan dan rasional (observasi, mandiri, edukasi, kolaborasi)
DAFTAR PUSTAKA
Minimal 5, (buku kegawat daruratan diutamakan dan maksimal 10 tahun terakhir)
Penulisan daftar pustaka sesuai ketentuan
14
Lampiran 2
Contoh panduan pengkajian (IGD)
Nama Klien (Inisial) : .............
Alamat : .................................
................................................
Umur :.................................
Jenis Kelamin :...................
No.Reg :...................................
Tanggal Masuk : ……………..
Dx. Medis: ................................
Alasan MRS
:..........................................................................................................................................................................
....……...............................................................................................................................................................
.....................………………………………………………………….............................................................
Pengkajian
Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan
(Jam................)
Evaluasi Nama
& Paraf
Airway (jalan napas)
Sumbatan :
( )Benda asing
( )Sputum
( )Darah
( )Lidah
Posisi kepala:
………………………
( ) Actual
( ) Resiko
Kebersihan Jalan napas
tidak efektif b.d
…………………………
• Monitor pernapasan
• Auskultasi suara napas
• Bantu klien mengatur posisi
• Kolaborasi: bronchodilator, analgesik,
oksigen,
• Suction
Breathing
(pernapasan)
Batuk :
( ) Produktif
( ) Non produktif
( ) Actual
( ) Resiko
Pola napas tidak efektif
b.d
…………………………
………………
Gangguan pertukaran gas
• Kaji frekuensi suara napas, kedalaman,
ekspansi paru
• Kaji penggunaan otot bantu napaas
• Auskultasi suara napas, catat adanya
suara abnormal
• Bantu mengatur posisi klien, seperti;
semi fowler/fowler
• Auskultasi suara jantung,
• Catat adanya suara tambahan
( ) Nyeri dada
( ) Ekspansi paru
Menurun
Pola napas :
( )Sesak napas
15
( )Aktivitas,
( )tanpa aktivitas,
( )dg otot tambahan
b.d
…………………………
………………
• Observasi tingkat kesadaran
Frekuensi (x/menit)
( )Teratur
( )Tidak teratur
( )Apnoe
kedalaman :
( )Dalam
( )Dangkal
Bunyi napas:
( )Whezing
( )Ronchi
( )Crackles
( )Stridor
Dysnoe saat:
( )Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Dengan otot
tambahan
16
Circulation (Sirkulasi): •
( ) actual
( ) resiko
Penurunan Curah Jntung
b.d
…………………………
…………………….
17
Nadi Karotis :
( )•Lemah
( ) Negatif
( ) Pucat
( ) Aritmia
( ) Kaki tangan dingin
( ) Mimisan/epitaksis
Tekanan darah :
………………mmHg
Edema
( ) Muka
( ) Tangan
( ) Tungkai
( ) Anasarka
( ) Gemeteran
( ) Kesemutan
( ) Nyeri dada
CRT:
( ) 2-3 detik•
( ) > 3 detik
• Observasi suhu tubuh, warna kulit /
mukosa
• Ukur pengeluaran urine
• Palpasi nadi perifer:frekuensi, kekuatan,
dan kelenturan
• Atur posisi klien sesuai dengan daerah
yang mengalami gangguan perfusi
• Kolaborasi: IVFD, pemeriksaan
laboratorium, pemberian obat-obatan
• Palpasi nadi karotis: frekuensi,
kekuatan, dan keteraturan
• Observasi adanya sianosis
• Observasi daerah ekstremitas
• Observasi adanya edema
• Kolaborasi:IVFD, pemeriksaan
laboratorium, pemberian obat-obatan
Eliminasi dan Fluid
(cairan dan elektrolit)
( ) actual
( ) resiko • Monitor tanda-tanda vital tiap jam
18
Turgor :
( ) Baik
( ) Sedang
( ) Kurang
Mukosa Mulut:
( ) Kering
( ) Lembab
BAB : •
( ) Encer
( ) Padat
( ) Hitam
BAK:
( ) Sering
( ) Kurang
( ) Tidak
• Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Kurang lebih b.d
…………………………
……………….
• Observasi tanda-tanda kelebihan dan
kekurangan cairan
• Observasi intake dan output cairan
• Kolaborasi : IVFD, pemeriksaan
laboratorium, pemberian obat-obatan
Intoksikasi:
( ) Makanan
( ) Gigitan binatang
( ) Zat kimia
( ) Narkotik
( ) Actual
( ) Resiko
Resiko penyebaran toksin
keseluruh tubuh b.d
……………………
• Mengkaji jenis racun
• Observasi tanda-tanda vital
• Kolaborasi: pemberian anti dotum, anal-
getika atau antibiotika,
ATS/toksoid,debridement
• Atur posisi miring (bagian gigitan
binatang lebih rendah)
GCS :
( ) 3 - 8
( ) 9 - 12
( ) 13 - 15
( ) Actual
( ) Resiko
Penurunan tingkat
kesadaran b.d
…………………………
…………………….
• Kaji perubahan tingkat Kesadaran
• Atur posisi tidur
• Kolaborasi : pemberian oksigen,
pemeriksaan laboratorium, dan obat-
obatan
• Berikan pengaman tempat tidur
• Observasi respon perilaku
19
Neurosensorik/
Muskuloskeletal
( ) Spasme otot
( ) Parastesia
( ) Perubahan
pergerakan
( ) Kerusakan jaringan ,
( ) Vulnus :...........
( ) Krepitasi
( ) Fraktura
( ) Dislokasi
( ) actual
( ) resiko •
Resiko tinggi trauma b.d
…………………………
………………………….
• Pasang pengaman tempat Tidur
• Istirahatkan klien selama fase akut
• Cegah perluasan kerusakan
• jaringan dan kemungkinan
• terjadinya infeksi rawat luka dengan
tehnik aseptik
• Kolaborasi : pemberian obat dilantin,
diazepam, valium
• Perawatan luka secara aseptik
• Monitor intake dan out put
• Kolaborasi : pemberian oksigen, IVFD,
obat-obatan, pemeriksaan laboratorium
•
Integumen
( ) Luka bakar
( ) actual
( ) resiko
gangguan integritas kulit
b.d
………………………
……………………….
Nyeri :
Provoking:
Quality :
Regio :
Skala :
Time :
•( ) actual
( ) resiko
Gangguan rasa nyaman :
nyeri ……………………
• Catat durasi, intensitas, penyebaran
nyeri
• Catat adanya penurunan Tekanan Darah
/ Nadi
• Kaji penyebab nyeri
• Bantu klien mengurangi nyeri
• Kolaborasi: Pemberian Analgesic
Psikososial :
( ) Ketegangan
( ) meningkat
( ) Fokus pada diri
sendiri
( ) Kurang pengatahuan
( ) Actual
( ) Resiko •
Cemas atau takut ………
• Ciptakan hubungan saling percaya
• Anjurkan klien melakukan tehnik
relaksasi
• Berikan kesempatan untuk
mengungkapkan perasaan
• Kaji penyebab kecemasan
20
Lampiran 3
PANDUAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
A. Data Umum Identitas Pasien Nama :
Umur :
No RM :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Jam datang :
Jam diperiksa :
Type kedatangan : jalan kaki / digendong / kursi roda / brancard dll
Transportasi :
Informasn data :
B. Pengkajian
1. Keadaan Umum : (Observasi umum, nilai GCS,
2. Kategori triage (P1 / P2 / P3 )
3. Pengkajian Primer :
a. Airway
:
- Jalan nafas Paten atau terdapat sumbatan? Jk ada Obstruksi
(Partial / total ),
- tanda jika ada sumbatan jalan nafas sebagian suara nafas
tambahan seperti mendengkur ( sumbatan oleh lidah),
berkumur (sumbatan oleh cairan), merintih (akibat spasme
laring), dan mengi (sumbatan pada jalan nafas bawah).
- Tanda jika terdapat sumbatan jalan nafas total : gelisah, tidak
mampu bicara, tidak mampu batuk, gerakan seperti mencekik
- Muntah/aspirasi ?
b. Breathing
:
- Kesimetrisan pergerakan dinding dada,
- Suara nafas
- Type pernafasan
- Perubahan irama dan kedalaman pernafasan
- Distress pernafasan
21
- Pergerakan dinding dada seirama dengan alunan nafas?
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Retraksi dinding dada
- Deviasi trachea
- Dyspnoe/tachypnoe ( saat aktivitas, tanpa aktivitas, dengan
otot tambahan)
- RR
- Sa O2
c. Circulation :
- Nadi ( frek, kualitas, karakter )
- CRT
- Kulit ( warna/sianosis?, akral, temperatur, diaphoresis, turgor,
mukosa )
- Cardiac ritme
- Perkiraan kehilangan cairan
- Edema
- Tekanan Darah
4. Pengkajian Skunder
:
a. Riwayat Keperawatan :
- Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Kesehatan Terdahulu
- Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat alergi
b. Pemeriksaan Diagnostik
5. Pemeriksaan Fisik ( dilakukan bisa head to toe atau per sistem tubuh)
a. Sistem Neurologi
b. Sistem Respirasi
c. Sistem Kardiovaskuler
d. Sistem pencernaan
e. Sistem Muskuloskeletal
f. Sistem Perkemihan
g. Sistem Reproduksi
h. Sistem Endokrin
Catatan : format ini hanya sebagai panduan singkat, untuk
kelengkapan pengkajian bisa dilengkapi sesuai data yang
ditemukan.
22
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU)
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : L/P
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : L/P
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :
B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan sekarang
c. Riwayat Kesehatan masa lalu
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Riwayat alergi
C. Pengkajian Primer (kegawatan : ABCD)
D. Pengkajian Sekunder (Pemeriksaan Fisik ,pengkajian pola fungsional dan
Px.Diagnostik)
E. Analisa Data :
No Hari/Tgl Data Problem Etiologi
1 Subjektif :
Objektif :
2 Subjektif :
Objektif :
23
F. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan gadar disusun berdasarkan prioritas.
G. NCP :
Tgl.
Jam Diagnosa
RENCANA Ttd
Nama Tujuan dan
kriteria hasil Intervensi Rasional
H. Tindakan Keperawatan :
No
Dx Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
1
1. ……………………
2. ……………………
3. …………..dst
S : ……………..
O: ……………..
S: ……………..
O: ……………..
I. Evaluasi Sumatif :
No
Dx
Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf
1 S: ……….
O: ……….
A: ……….(masalah belum teratasi)
P: ………..
Pertahankan intervensi (ditulis
intervensinya)
Lanjutkan intervensi (ditulis
intervensinya)
Modifikasi intervensi (ditulis
intervensinya)
2 S: ……….
O: ……….
A: ……….
P: ………..
24
Lampiran 4
PETUNJUK PENULISAN ASKEP GADAR (IGD)
1. Identitas klien
Diisi sesuai data pasien yang ada
2. Alasan masuk RS:
Diisi kronologis kejadian sampai dengan pasien masuk IGD, siapa yang
mengirim,dengan kendaraan apa, dll,dan apa yang telah dilakukan sebelum
dibawa ke IGD
3. PENGKAJIAN ABC
a. Primary Survey
A(Airway)
Mencantumkan data kepatenan jalan nafas dan diagnosa keperawatan gadar
yang mungkin muncul
B (Breathing)
Mencantumkan data pola nafas dan diagnosa yang muncul
C (Circulation)
Mencantumkan data pertukaran, status cairan, fungsi jantung dan diagnose
yang mungkin muncul.
DISABILITY
Mencantumkan data fungsi neurology, fungsi sensori motori dan diagnose
yang mungkin muncul.
b. Secondary Survey
- dilakukan setelah primary survey dikaji dan dilakukan tindakan
- meliputi : pemeriksaan fisik, pola fungsional, px.diagostik, terapi
4. RENCANA PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN:
Sesuai dengan prinsip kegawat daruratan yang muncul dengan prioritas
ABCD pasien
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Mencantumkan tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan prioritas
ABCD
6. RESPON PASIEN
Respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan yang terdiri dari
respon objektif dan subjektif.
7. KESIMPULAN
Berisi keputusan terakhir penanganan pasien dan alasan tersebut
Misal : pasien pindah ke ruang ……….. pada jam ……. Alasan ……..
Dengan terapi lanjut …………..
25
Lampiran 5
Sistematika Laporan Analisa Sintesa
LAPORAN ANALISA SINTESA
Nama Mhs : Ruang :
NIM : Tgl :
1. Identitas Klien
Nama Klien : ………………..(inisial)
Umur : ……….th
Alamat : ………………..(inisial)
2. Diagnosa Medis
…………………………………………………………………………………
3. Dasar Pemikiran ( Patofisiologi dengan menggunakan buku sumber )
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Analisa Sintesa ( Pathways )
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Data Fokus
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7. Tindakan Keperawatan dan Tujuan dilakukan tindakan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
8. Prinsip-prinsip Tindakan (bukan prosedur tindakan)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. Efek/Komplikasi/Bahaya yang dapat terjadi dari tindaan Keperawatan dan
Pencegahannya
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
10. Evaluasi ( Hasil yang didapat dari tindakan tersebut dan maknanya )
…………………………………………………………………………………
26
Lampiran 6
SISTEMATIKA RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Resume ditulis dalam bentuk narasi, kecuali analisa data :
Nama Mahasiswa :………………………….
NIM :…………………………
Ruang :………………………..
TanggalPengkajian :………………………..
Jam :…………………………
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.x DENGAN ASMA
BRONCHIALE DI RUANG ICU RSUD KUDUS
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
B. Pengkajian Fokus
1. Pengakajian Primer
2. Pengkajian Sekunder
C. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Problem Etiologi
1 Subjektif :
Objektif :
2
Subjektif :
Objektif :
D. Diagnosa Keperawatan Utama dan alasan merumuskan diagnosa ( 1 Dx
saja)
Diagnosa keperawatan disusun sesuai dengan prioritas masalah gawat
darurat.
E. Fokus Intervensi dan rasional
F. Implementasi
G. Evaluasi
27
Lampiran 8
FORMAT BIMBINGAN/SUPERVISI MAHASISWA
PENDIDIKAN NERS STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
No Hari/Tgl Kelompok Kegiatan
Supervisi/Bimbingan
Paraf
Pembimbing
Ket
28
PRESENSI MAHASISWA PENDIDIKAN NERS
STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS 2013/2014
NO TANGGAL RUANG DINAS
P/S/M/L
Tanda Tangan &
Nama CI/perawat
pendamping
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
29
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
30
CATATAN PENTING HARIAN MAHASISWA
HARI/
TGL WAKTU KEGIATAN RUANG
PARAF
CI
31
TARGET KOMPETENSI
No
Prosedur
Ketrampilan
Ta
rget
Ta
ng
ga
l
PENCAPAIAN
M D M D M D M D M D
1 Melakukan
initial
assessment
/triage
Airway
2 Mengatur Posisi
pembebaskan
jalan nafas
4X
3 -Memasang
OPA
-Membantu
pelaksanaan
intubasi
4X
4 Melakukan
Nebulizer/inhala
si
2x
5 Membantu
krikitiroidotomi/
trakeostomi
2x
6 Melakukan
Suction
5x
Breathing
Memberikan terapi oksigen
7 Nasal kanul 5x
32
8 b. Simple Mask 3x
9 Melakukan
BHD pada ps
henti nafas
2x
Circulation
Melakukan BHD pada
pasien henti jantung
10 Melakukan RJP 2x
11 Membantu DC
Shock
2x
12 -Melakukan
heacting luka
5x
13 -Fiksasi pasien
fraktur
-melakukan
pembalutan/pem
bidaian
5x
Melakukan pemeriksaan
kesadaran
14 AVPU/GCS 5x
33
15 Reflek pupil 5x
16 Pemeriksaan
EKG 12 lead
5x
17 Intepretasi EKG
bedside monitor
5x
18 Melakukan
pertolongan
pertama pasien
keracunan
5x
19 Mengambil
specimen darah
arteri untuk
BGA
3x
34
20 Intepretasi AGD 3x
21
Intepretasi hasil
USG, Rotgent,
CT scan, MRI
2x
22 Intepretasi hasil
lab darah
3x
23 Menghitung
Balance Cairan
10x
24 Memasang NGT 4x
25 Melakukan
Bilas Lambung
4x
26 Memasukkan
obat melalui
selang NGT
5x
27 Memasang 4x
35
kateter
28 Melakukan
Irigasi kateter
3x
29 Memasang Infus 5x
30 Perawatan
infuse
5x
31 Opersional
Infuse pump
5x
32 Operasional
Syring Pump
5x
33 Melakukan 4x
36
titrasi obat
34 Membantu
setting
ventilator
2x
35 Membantu
weaning
ventilator
2x
36 Mempersiapkan
Trolley
Emergency
2x
76 Memandikan
Pasien
4x
38 Melakukan
Personal
Hygiene
4x
Melakukan Asuhan
Keperawatan
39 Askep klien
dengan SKA
2x
40 Askep klien
dengan Shock
2x
41 Askep klen
dengan aritmia
2x
42 Askep klien
dengan gagal
nafas
2x
43 Askep klien 2x
37
dengan
keracunan.
44 Askep klien
dengan
kegawatan
obstetric
2x
45 Askep dengan
kegawatan
pediatrik
2x
46 Askep dengan
kegawatan
Neonatus
2x
47
………………
…………
48
………………
…………
49
………………
………..
50
………………
………..
38
Lampiran 9 (FORMAT-FORMAT PENILAIAN)
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)
NAMA : …………………………………………………….
NIM : …………………………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
TOTAL 1 2 3 4
1 Datang dan Pulang (sesuai waktu yang ditetapkan)
2 Penampilan Umum (Kerapian)
3 Kesiapan dalam melakukan praktik
4 Kepedulian terhadap lingkungan
5 Kesiapan dlm memberikan tindakan keperawatan
(mandiri maupun kolaborasi)
6 Pengetahuan ttg rasional tindakan
7 Ketrampilan melakukan tindakan keperawatan
8 Ketepatan dan Kecepatan dalam
melakukan tindakan keperawatan
9 Inisiatif
10 Kemampuan memutuskan masalah
yg dihadapi di klinik
NILAI : ∑ SKOR/10 ............., …………………….
PENILAI
(……………………………..)
39
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
PENDIDIDKAN PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
NO Aspek yang dinilai Bobot Skor Bobot x
Skor 1 2 3 4
1 Kesesuaian Sistematika
dengan Petunjuk
10
2 Kesesuaian Laporan
Pendahuluan dengan
masalah yang ada pada klien
10
3 Ketepatan penyusunan teori
meliputi definisi, etiologi
dan manifestasi
15
4 Ketepatan merumuskan
patofisiologi dan pathways
keperawatan
15
5 Ketepatan menentukan
pengkajian focus
berdasarkan ABC
15
6 Ketepatan merumuskan
diagnose keperawatan
15
7 Ketepatan menentapkan
intervensi dan rasional
tindakan
10
8 Penggunaan referensi yang
up to date dan valid
10
Total 100
…………. , ...............................................
Evaluator,
(..............................................................)
40
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS
PROGRAM PENDIDIDKAN NERS
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Aspek yang dinilai Bobot
Skore Bobot
x
skore 1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat keperawatan
c. Tanda vital dan keadaan umum
d. Pengkajian data fokus
e. Pemeriksaan penunjang
f. Validasi data/keabsahan
2
5
3
10
2
3
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mencakup PES/PE
b. Relevan dengan data
c. Memberi arah intervensi
keperawatan
d. Bersifat spesifik sesuai kasus
e. Tidak tumpang tindih dengan
diagnosa lain
3
3
8
8
3
3. Perencanaan
a. Prioritas
b. Tujuan
(1). Spesifik
(2). Dapat diukur/simpel
(3). Dapat dicapai
(4). Realistis
(5). Batasan waktu tepat
c. Tindakan
(1). Spesifik sesuai tujuan
(2). Pencatatan sesuai prioritas
7
3
2
2
2
2
3
3
41
(3). Menggunakan kalimat perintah
(4). Dapat dilaksanakan
3
3
4. Pelaksanaan
a. Sesuai rencana tindakan
b. Menggunakan kalimat kerja
operasional
c. Tercantum waktu dan tanda
tangan
4
2
4
5. Evaluasi
a. Respon klien
b. Terdapat tanda tangan dan
waktu
6
4
Total 100
Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4
……… , ...............................................
Evaluator,
(............................................................)
42
FORMAT EVALUASI UJIAN AKHIR STASE
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : ....................................... Hari/Tgl Ujian : .....................
NIM : ....................................... Tempat : .....................
A. Penampilan Kerja (Bobot 40 %)
No. Aspek yang dinilai Bobot Skore Bobot x
skore 1 2 3 4
1. Penampilan selama ujian
a. Hadir tepat waktu
b. Kreativitas
c. Ketelitian
d. Pengendalian emosi
2
3
3
2
2. Persiapan alat
a. Tepat sesuai dengan
kebutuhan dan fungsi alat
b. Tanpa bantuan
7
3
3. Persiapan Klien
a. Menjelaskan tujuan
b. Menjelaskan langkah
prosedur
c. Menyiapkan klien sesuai
tindakan
d. Menyiapkan lingkungan
6
6
5
3
4. Pelaksanaan
a. Prosedur
1) Sesuai prioritas
2) Sistematis
3) Menggunakan tehnik
aseptik – antiseptik
4) Waktu pelaksanaan
sesuai prosedur (efektif)
5) Mengevaluasi respon
klien
b. Pendidikan kesehatan
1) Sesuai prioritas
2) Rencana sistematis
3) Media
8
10
10
4
8
8
10
8
8
43
4) Bahasa dipahami klien
5) Evaluasi
6
5. Komunikasi dengan klien
a. Melakukan kontak mata
b. Menggunakan bahasa yang
dipahami
c. Suasana rileks
5
10
5
Total 100
Nilai A = Jumlah (bobot x skore) : 4
B. Dokumentasi Proses Keperawatan (30 %)
No. Aspek yang dinilai Bobot Skore Bobot x
skore 1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat keperawatan
c. Tanda vital dan keadaan umum
d. Pengkajian data fokus
e. Pemeriksaan penunjang
f. Validasi data/keabsahan
2
5
3
10
2
3
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mencakup PES/PE
b. Relevan dengan data
c. Memberi arah intervensi
keperawatan
d. Bersifat spesifik sesuai kasus
e. Tidak tumpang tindih dengan
diagnosa lain
3
3
8
8
3
3. Perencanaan
a. Prioritas
b. Tujuan
1) Spesifik
2) Dapat diukur/simpel
3) Dapat dicapai
4) Realistis
5) Batasan waktu tepat
c. Tindakan
1) Spesifik sesuai tujuan
2) Pencatatan sesuai prioritas
7
3
2
2
2
2
3
3
44
3) Menggunakan kalimat
perintah
4) Dapat dilaksanakan
3
3
4. Pelaksanaan
a. Sesuai rencana tindakan
b. Menggunakan kalimat kerja
operasional
c. Tercantum waktu dan tanda
tangan
4
2
4
5. Evaluasi
a. Respon klien
b. Terdapat tanda tangan dan
waktu
6
4
Total 100
Nilai B = Jumlah (bobot x skore) : 4
C. Responsi (30 %)
No. Aspek yang dinilai Bobot Skore Bobot x
skore 1 2 3 4
1. Mampu menjawab dan
berargumentasi dengan benar
30
2. Menggunakan landasan teori 20
3. Efektifitas waktu dalam menjawab 30
4. Bersikap professional 20
Total 100
Nilai C = Jumlah (bobot x skore) : 4
Nilai Akhir = (A x 0,4) + (B x 0,3) + (C x 0,3) = .................................................
...............................................
Evaluator,
(.........................................................)
45
FORMAT EVALUASI SEMINAR
Hari/tanggal : ..................................................
Topik : ..................................................
Anggota :
1. ............................................ 6. ............................................
2. ............................................ 7. ............................................
3. ............................................ 8. ............................................
4. ............................................ 9. ............................................
5. ............................................ 10..............................................
No. Aspek yang dinilai Bobot
Skore Bobot x
skore 1 2 3 4
1. Sistematika Penulisan
• Kesinambungan antar
alenia dalam makalah
• Ketepatan penggunaan
bahasa
• Cara penulisan
10
5
5
2. Isi
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa /
pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian
masalah
d. Saran bersifat operasional
5
10
10
5
3. Penyajian
a. Pengguasaan materi
b. Kejelasan dalam
mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Penggunaan bahasa yang tepat
10
5
5
5
5
4. Tanya jawab
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan
argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama
tanya jawab
5
10
5
Total 100
Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4
...............................................
Evaluator,
(.........................................................)
46