panduan pelaksanaan dan pendidikan tinggi republik indonesia nomor 44 tahun 2015 tentang standar...
TRANSCRIPT
i
PANDUAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
TAHUN 2019
LEMBAGA PENGABDIAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
ii
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah pedoman pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
(pengmas) Universitas Airlangga tahun 2019 telah diterbitkan oleh Lembaga Pengabdian dan
Pengembangan Masyarakat (LPPM) Universitas Airlangga. Dalam buku pedoman ini
meliputi pedoman untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang didanai oleh
Universitas Airlangga dan pedomana secara umum kegiatan pengabdian kepada masyarakat
yang didanai oleh DRPM Kemenristek Dikti. Khusus untuk kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang didanai oleh Universitas Airlangga ada beberapa perubahan. Untuk itu
sangat disarankan kepada para sivitas akademika yang bermaksud mengajukan proposal
pengmas di lingkungan Universitas Airlangga untuk memperhatikan perubahan tersebut
dalam buku pedoman ini.
Tujuan penerbitan pedoman ini adalah untuk merealisasikan tugas dan tanggung
jawab Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat Universitas Airlangga (LPPM
UNAIR) sebagai lembaga penanggung jawab pelaksanaan program dan kegiatan pengmas.
Dalam panduan ini diuraikan tentang tujuan program dan kegiatan pengmas,
kebijakan pengmas UNAIR, skema dan proporsi program pengmas, lokasi prioritas pengmas,
ketentuan umum, aspek-aspek pendanaan, tahapan kegiatan selama tahun 2019, serta
pengelolaan pengmas.
Selain itu juga dijelaskan tentang kewajiban LPPM UNAIR sebagai lembaga
pengemban amanah program pengmas, kewajiban pelaksana pengmas, luaran pengmas
UNAIR, serta format proposal pengmas.
LPPM UNAIR menyampaikan terima kasih kepada Prof. Ir. Amin Alamsyah, MSc.,
PhD. selaku Wakil Rektor III UNAIR dan semua pihak yang telah membantu penyelesaian
panduan ini sekaligus permohonan maaf jika terdapat berbagai kekurangan. Untuk itu tegur
sapa dan masukan semua pihak sangat diharapkan demi perbaikan secepatnya.
Dengan program pengmas yang teratur dan terintegrasi diharapkan tercipta budaya
pengabdian di kalangan sivitas akademika Universitas Airlangga. Tiada hari tanpa
pengabdian. Semoga.
Surabaya, 1 Februari 2019
Ketua LPPM UNAIR
Eko Supeno
NIP. 196504031989111001
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ............................................................................................................. ii
DAFTAR ISI........................................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ................................................................................................................... iv
BAB 1 PENGELOLAAN PENGMAS UNIVERSITAS AIRLANGGA ............................ 1
1.1. Pendahuluan ........................................................................................................................ 1
1.2. Tujuan Program dan Kegiatan Pengmas ............................................................................. 1
1.3. Kebijakan Pengmas UNAIR .............................................................................................. 2
1.4. Skema dan Proporsi Pengmas UNAIR .............................................................................. 2
1.5. Lokasi Prioritas dan Topik Pengmas UNAIR .................................................................... 2
1.6 Ketentuan umum ................................................................................................................ 3
1.7 Pendanaan .......................................................................................................................... 4
1.8. Tahapan Kegiatan .............................................................................................................. 4
1.9. Pengelolaan Pengmas UNAIR ........................................................................................... 5
1.10. Kewajiban LPPM UNAIR ................................................................................................ 5
1.11. Kewajiban Pelaksana Pengmas ......................................................................................... 5
1.12. Pelaksanaan dan Pelaporan ............................................................................................... 5
1.13. Luaran Pengmas ................................................................................................................ 5
1.14. Format Proposal ................................................................................................................ 6
1.15. Lain-lain .......................................................................................................................... 19
BAB 2 PENGELOLAAN PENGMAS KEMENRISTEK DIKTI ..................................... 20
2.1. Pendahuluan .................................................................................................................... 20
2.2. Program Pendanaan Pengabdian kepada Masyarakat .................................................. 20
2.3. Ketentuan Umum ............................................................................................................ 22
2.4. Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat............................................................... 23
2.5. Indikator Kinerja Pengabdian Kepada Masyarakat ...................................................... 26
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................................... 28
Lampiran A. Lokasi Pengmas Unair ....................................................................................... 28
Lampiran B. Bidang Fokus, Tema, dan Topik Pengabdian Masyarakat Unair .................. 33
Lampiran C. Format Justifikasi Anggaran ............................................................................... 37
Lampiran D. Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul ............................................ 38
Lampiran E. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama Mitra .............................................. 41
Lampiran F. Format Surat Pernyataan Ketua Pengusul ............................................................ 42
Lampiran G. Format Catatan Harian ....................................................................................... 43
Lampiran H. Format Laporan Kemajuan Dan Laporan Akhir ................................................ 44
Lampiran I. Borang Evaluasi Atas Capaian Luaran ................................................................ 47
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. 1. Proporsi dan Lokasi Pengmas UNAIR Tahun 2019 ................................................ 2
Tabel 1. 2. Jadwal Kegiatan Pengmas LPPM UNAIR Tahun 2019 .......................................... 4
Tabel 1. 3. Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengmas yang Diajukan ................................. 8
Tabel 2. 1. Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Klaster ................... 21
Tabel 2. 2. Jadwal Tentatif Pelaksanaan Program Pengabdian kepada Masyarakat .......... 23
Tabel 2. 3. Ringkasan Pengusulan, Seleksi dan Pelaksanaan Pengabdian kepada
Masyarakat Berdasarkan Skema Pendanaan ..................................................... 24
Tabel 2. 4. Skema Pendanaan, Tim Pelaksana, Waktu, dan Pendanaan Pengmas ............. 25
Tabel 2. 5. Indikator Kinerja Pengabdian Kepada Masyarakat ........................................... 26
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 1
BAB 1
PENGELOLAAN PENGMAS
LEMBAGA PENGABDIAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT (LPPM)
1.1. Pendahuluan
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
Pasal 20, sebagai perguruan tinggi di Indonesia, Universitas Airlangga (UNAIR)
berkewajiban menyelenggarakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat (pengmas).
Kegiatan pengmas UNAIR mengacu pada Pasal 1 Peraturan Menteri Riset,
Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2015 tentang Standar
Nasional Pendidikan Tinggi. Dalam peraturan menteri tersebut dinyatakan standar pengmas
berupa kriteria minimal tentang sistem pengmas yang berlaku di seluruh wilayah hukum
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Berdasarkan ketentuan tersebut, pengelolaan kegiatan pengmas UNAIR harus
memenuhi standar yang ditetapkan Permenristekdikti 44/2015 tentang Standar Nasional
Pendidikan Tinggi terkait dengan ruang lingkup dan penjelasan Standar Nasional Pengmas
yang terdiri dari:
1. Standar hasil pengmas
2. Standar isi pengmas
3. Standar proses pengmas
4. Standar penilaian pengmas
5. Standar pelaksana pengmas
6. Standar sarana dan prasarana pengmas
7. Standar pengelolaan pengmas
8. Standar pendanaan dan pembiayaan pengmas
Agar tujuan dan standar pengmas dapat dicapai UNAIR, Lembaga Pengabdian dan
Pengembangan Masyarakat (LPPM) Universitas Airlangga berupaya memfasilitasi para
dosen dalam berbagai bentuk. Salah satu upaya tersebut adalah menerbitkan Buku Panduan
Pelaksanaan Pengmas Universitas Airlangga agar dapat digunakan sebagai acuan.
1.2. Tujuan Program dan Kegiatan Pengmas
Program dan Kegiatan pengmas UNAIR diarahkan pada pencapaian berbagai tujuan yaitu:
a. Mewujudkan keunggulan pengmas UNAIR baik pada tingkat lokal, regional, nasional,
bahkan internasional.
b. Meningkatkan mutu dan daya saing pengmas UNAIR baik tingkat lokal, regional,
nasional, maupun internasional.
c. Meningkatkan partisipasi aktif dosen dan mahasiswa UNAIR dalam kegiatan pengmas.
d. Meningkatkan kapasitas pengelolaan pengmas UNAIR.
e. Mengaktualisasikan segenap potensi UNAIR dalam mewujudkan kegiatan pengmas yang
bermanfaat bagi semua pihak.
Nilai keuggulan UNAIR terletak pada berbagai bidang ilmu yang mencakup
kesehatan (health science), sosial-humaniora (social sciences), ekonomi, dan pendidikan.
Sementara mutu dan daya saing pengmas UNAIR tercermin dari posisi pengmas UNAIR di
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 2
tingkat nasional berada pada peringkat 10 dengan predikat „unggul‟ untuk masa penilaian
2014-2016. Upaya pengelolaan pengmas melibatkan semua stakeholders internal maupun
eksternal diharapkan dapat meningkatkan keunggulan dan daya saing pengmas UNAIR.
LPPM UNAIR memfasilitasi sivitas akademika terutama para dosen dalam bentuk
sosialisasi, pelatihan, lokakarya, pendanaan, penyediaan fasilitas dan sebagainya. Selain itu
juga dilakukan upaya untuk meningkatkan kemampuan dan kapasitas staf dalam mendukung
pengelolaan pengmas UNAIR. Langkah ini diharapkan mampu meningkatkan keterlibatan
aktif sivitas akademika terutama para dosen dalam kegiatan pengmas dan kapasitas
pengelolaan pengmas.
Dengan pengelolaan pengmas UNAIR yang efektif, segenap potensi yang ada di
lingkungan internal dan eksternal UNAIR dapat dimanfaatkan secara optimal demi
kemaslahatan hidup masyarakat, bangsa, dan negara.
1.3. Kebijakan Pengmas UNAIR
Program dan kegiatan pengmas dikoordinasikan LPPM UNAIR dengan mengacu pada
Rencana Strategis Pengmas UNAIR tahun 2016-2021. Kebijakan diarahkan agar semua
program dan kegiatan pengmas mampu mendukung kemandirian bangsa, sinergis, kreatif,
bernilai tambah, serta mampu menangkap berbagai peluang. Sesuai Renstra tersebut,
pengmas UNAIR bersifat KTSMB yakni berasas Kewilayahan, Terintegrasi, Sinergis,
Melembaga, dan Berkelanjutan.
1.4. Skema dan Proporsi Pengmas UNAIR
Berdasar asas kewilayahan dan target kinerja LPPM UNAIR tahun 2019 yang ditetapkan
Rektor, skema program pengmas UNAIR meliputi 3 (tiga) bentuk masing-masing dengan
proporsi sebagai berikut.
a. Pengmas Lokal : 48%
b. Pengmas Regional : 34%
c. Pengmas Nasional : 18%
1.5. Lokasi Prioritas dan Topik Pengmas UNAIR
LPPM UNAIR menetapkan lokasi untuk pengmas sesuai skema dan proporsi pengmas
sebagai berikut.
Tabel 1. 1. Proporsi dan Lokasi Pengmas UNAIR Tahun 2019
No Jenis Pengmas
(Wilayah)
Proporsi Lokasi Keterangan
1. Lokal 48% Surabaya Diprioritaskan pada Lokasi KKN*)
(informasi detail lokasi kecamatan dan
kelurahan dapat menghubungi LPPM),
kegiatan pengmas tahun sebelumnya,
lokasi kegiatan kajian dan penelitian
sebelumnya.
2. Regional 34% 1. Banyuwangi Diprioritaskan pada Lokasi KKN*)
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 3
2. Jember
3. Kab.
Probolinggo
4. Nganjuk
5. Kab. Kediri
6. Gresik
7. Lamongan
8. Bojonegoro
(informasi detail lokasi kecamatan dan
desa/kelurahan dapat menghubungi
LPPM), kegiatan pengmas tahun
sebelumnya, lokasi kegiatan kajian dan
penelitian sebelumnya.
3. Nasional 18% Diseluruh
wilayah
Indonesia
Terkait dengan Mitra yang bersifat lintas
institusi atau lembaga minimal ada 3
lembaga/institusi
Pemerintahan/PTN/PTS/NGO
*) Lampiran A
Para dosen yang baru mengusulkan dan belum memiliki desa/kelurahan binaan
diwajibkan memilih desa/kelurahan yang berada di kota/kabupaten sebagaimana tertera pada
Tabel 1.1. yakni butir Pengmas Lokal dan Regional. Bagi dosen yang telah memiliki
desa/kelurahan binaan di luar kota Surabaya dan 8 (delapan) kabupaten di Jawa Timur,
dipersilahkan meneruskan kegiatan pengmas yang telah diprogramkan dengan catatan tetap
harus mengusulkan proposal dan kemudian direview oleh LPPM.
Sesuai dengan dokumen Perencanaan Strategis (Renstra) LPPM UNAIR 2016-2021,
topik pengmas UNAIR fokus pada bidang:
a. Kesehatan
b. Sosial humaniora
c. Ekonomi
d. Pendidikan
Untuk selengkapnya bisa dilihat pada Lampiran B.
1.6 Ketentuan umum
Pelaksanaan program pengmas UNAIR mengacu pada standar mutu dan ketentuan yang
berlaku. LPPM UNAIR menetapkan ketentuan umum pelaksanaan program pengmas
sebagai beirkut:
a. Ketua pelaksana pengmas adalah dosen UNAIR yang memiliki Nomor Induk Dosen
Nasional (NIDN) atau Nomor Induk Dosen Khusus (NIDK) dari Kemenristekdikti.
b. Bagi dosen yang belum memiliki NIDN/NIDK atau dalam masa pengurusan
memperoleh NIDN/NIDK harus disertai Surat Pengantar dari Dekan.
c. Anggota pelaksana adalah dosen UNAIR atau bukan dosen (mahasiswa UNAIR)
yang harus dicantumkan dalam proposal.
d. Jumlah tim pelaksana (dalam proposal) maksimum tiga orang. Dalam pelaksanaan
pengabdian anggota tim yang lainnya bisa diajukan ke LPPM.
e. Tiap Pengusul mempunyai satu kesempatan sebagai ketua dan satu kesempatan
sebagai anggota.
f. Memiliki minimal satu mitra pengabdian di tingkat lokal, dua mitra di tingkat regional
dan tiga mitra di tingkat nasional. Mitra pengabdian meliputi lembaga/institusi
pemerintahan/PTN/PTS/NGO
g. Proposal diusulkan melalui Fakultas dan kemudian dengan surat pengantar Dekan
dikirimkan ke LPPM UNAIR di Gedung Kahuripan Lantai 2, Kampus C UNAIR.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 4
h. Berkas proposal yang dikirim ke LPPM terdiri dari Surat Pengantar Dekan 1 (satu)
berkas cetak (hardcopy) proposal dan 1 (satu) file atau softcopy diberi nama
NamaKetuaPelaksana_Fakultas_Judul.pdf. File dijadikan satu tiap Fakultas dalam
bentuk .rar dan dikirim ke email: [email protected]
i. Semua tanda tangan pada Halaman Pengesahan, Biodata Pengusul, dan Surat
Kesepakatan Kerja Sama Mitra hasus asli (bukan hasil pemindaian).
j. Format proposal harus sesuai dengan ketentuan butir 1.14. panduan ini.
k. Batas akhir pengiriman proposal sesuai Tabel 1.2. dalam panduan ini.
1.7 Pendanaan
a. Usulan dana maksimal
Lokal : Rp. 20.000.000,-
Regional : Rp. 30.000.000
Nasional : Rp. 40.000.000,-
b. Besaran dana yang diterima ditetapkan berdasarkan hasil tim review LPPM UNAIR
c. Pencairan dana melalui dua tahap;
• tahap satu 70%, setelah SK Rektor tentang Penetapan Proposal Pengmas LPPM
UNAIR yang diterima,
• tahap dua 30% setelah laporan dan persyaratan lainnya dilengkapi.
1.8. Tahapan Kegiatan
Program dan kegiatan pengmas UNAIR dengan dana bersumber dari RKAT masing-masing
fakultas Tahun 2019 diatur dengan tahapan sebagai berikut.
Tabel 1. 2. Jadwal Kegiatan Pengmas LPPM UNAIR Tahun 2019
No Kegiatan Waktu Keterangan
1. Sosialisasi (Roadshow Bidang 3) 3 – 24 Januari Warek 3 dan Tim
2. Pengumuman 1 Februari LPPM
3. Batas Akhir Pengiriman Proposal Pengmas 28 Februari Fakultas
4. Review Proposal Pengmas 1 – 15 Maret LPPM
5. Penetapan Hasil Review 18 Maret LPPM
6. Pengumuman Hasil Review 20 Maret LPPM
7. Pelatihan/Workshop dan pendampingan
Penulisan Proposal DRPM Kemenristek
Dikti
25 - 27 Maret LPPM
8. Penerbitan SK Rektor tentang penetapan
proposal Pengmas LPPM UNAIR yang
diterima.*)
Maret Sekretaris UA
9. Pelaksanaan Pengmas April – September Fakultas
10. Monev Pelaksanaan Pengmas April – September LPPM
11. Seminar Hasil Pelaksanaan Pengmas 1 – 7 Oktober LPPM
12. Penyusunan Laporan Akhir Hasil Pengmas 14 – 21 Oktober Fakultas
13. Batas Akhir Penyerahan Laporan Hasil
Pengmas
22 Oktober LPPM
Keterangan:
*) Surat Tugas pelaksana kegiatan pengmas diajukan ke LPPM UNAIR dilampiri SK Rektor
tentang penetapan proposal Pengmas yang diterima.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 5
1.9. Pengelolaan Pengmas UNAIR
Kegiatan pengmas UNAIR oleh fakultas atau unit kerja lainnya di bawah koordinasi LPPM
UNAIR.
1.10. Kewajiban LPPM UNAIR
Sebagai koordinator kegiatan pengmas, LPPM UNAIR berkewajiban:
a. Menyediakan informasi terkait program dan kegiatan pengmas.
b. Memfasilitasi sivitas akademika berkaitan dengan pelaksanaan pengmas dalam bentuk
pelatihan/workshop penulisan proposal pengmas, seminar hasil pengmas, atau dukungan
administrative dan memberikan Surat Tugas pengmas.
c. Membentuk Tim Reviewer untuk mereview proposal pengmas dan mengumumkan hasil
review proposal.
d. Monev pelaksanaan pengmas.
1.11. Kewajiban Pelaksana Pengmas
Setiap pelaksana pengmas wajib melaksanakan kegiatan yang telah disetujui pendanaannya
sesuai dengan ketentuan yang tertera dalam panduan ini. Jika dengan sengaja tidak
melaksanakan kegiatan pengmas yang bersangkutan wajib mengembalikan dana yang sudah
diterima ke kas negara dan penangguhan usulan pengmas yang bersangkutan pada tahun
anggaran berikutnya.
1.12. Pelaksanaan dan Pelaporan
Pelaksanaan Pengmas akan di monev oleh reviewer. Pada akhir pelaksanaan pengabdian,
setiap pelaksana melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran
pengabdian.
Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal
berikut:
a. Mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Kegiatan
(logbook) dan mengisi kegiatan harian secara rutin terhitung sejak penandatanganan
perjanjian kontrak pengabdian sesuai dengan format pada Lampiran G;
b. Menyiapkan bahan monev untuk penilai internal dan menyerahkan softcopy dan
hardcopy laporan kemajuan mengikuti format Lampiran H ke LPPM.
c. Menyerahkan luaran wajib pengmas dalam bentuk hardcopy dan softcopy ke LPPM,
berikut softcopy luaran pengmas (publikasi ilmiah, HKI, paten, makalah yang
diseminarkan, teknologi tepat guna, rekayasa sosial, buku ajar, dan lain-lain) atau
dokumen bukti luaran;
d. Mengikuti seminar hasil kegiatan setelah pengmas sesuai jadwal yang telah ditentukan
oleh LPPM;
e. Penilaian presentasi seminar mengikuti borang pada Lampiran 3.7.
1.13. Luaran Pengmas
Luaran wajib kegiatan Pengmas sebagai berikut:
a. satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau prosiding
ber ISBN dari seminar nasional;
b. satu artikel pada media massa cetak/elektronik;
c. video kegiatan; dan
d. peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 6
Luaran tambahan kegiatan Pengmas dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib di
atas.
a. Metode atau sistem; Produk (Barang atau Jasa);
b. HKI,
c. buku ber ISBN;
d. Inovasi TTG, dan
e. Publikasi Internasional.
Selain itu, pelaksana pengmas juga bertanggung jawab secara moral untuk
menghasilkan luaran tambahan berupa peningkatan mutu kehidupan masyarakat atau
peningkatan penerapan iptek dan daya saing bangsa yang melekat pada hakekat kegiatan
pengmas dan sesuai dengan tujuan pengmas.
1.14. Format Proposal
Usulan Pengmas maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul,
halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font jenis Times New
Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi dan ukuran
kertas A-4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut.
HALAMAN SAMPUL (Lampiran 3.1)
HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 3.2)
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3.3)
DAFTAR ISI
RINGKASAN (maksimum satu halaman)
Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target luaran
yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengmas. Ringkasan juga memuat
uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan.
Kata kunci maksimal 5 kata
BAB 1. PENDAHULUAN
Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan
permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian pendahuluan memuat hal-hal berikut.
1.ANALISIS SITUASI
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal-hal berikut.
a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif
• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
• Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.
• Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 7
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif
• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
• Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.
• Uraikan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.
• Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial
• Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan
data dan gambar/foto.
• Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan layanan
kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air
bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
2. PERMASALAHAN MITRA
Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan prioritas mitra yang mencakup
hal-hal berikut ini.
a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif: penentuan permasalahan
prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif: penentuan permasalahan prioritas
mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama.
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial: nyatakan persoalan prioritas
mitra dalam layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan,
kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
d. Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan
prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program PENGMAS.
BAB 2. SOLUSI PERMASALAHAN
Solusi permasalahan maksimum terdiri atas 1500 kata yang berisi uraian semua solusi yang
ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi. Deskripsi lengkap bagian
solusi permasalahan memuat hal-hal berikut.
a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus
terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik
dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif /
mengarah ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan
yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi /
sosial.
c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat
dikuantitatifkan.
d. Uraikan hasil riset tim pengusul yang berkaitan dengan kegiatan yang akan
dilaksanakan
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 8
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan atau langkah-
langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra.
Deskripsi lengkap bagian metode pelaksanaan untuk mengatasi permasalahan sesuai tahapan
berikut.
1. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif dan mengarah ke ekonomi
produktif, maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan pada minimal 2
(dua) bidang permasalahan yang berbeda yang ditangani pada mitra, seperti:
a. Permasalahan dalam bidang produksi.
b. Permasalahan dalam bidang manajemen.
c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.
2. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial, nyatakan tahapan atau langkah-
langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi
oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi layanan
kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih,
premanisme, buta aksara dan lain-lain.
3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
4. Uraikan bagaimana evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program di lapangan
setelah kegiatan PENGMAS selesai dilaksanakan.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada
Lampiran C. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan
komponen seperti Tabel 1.3. berikut.
Tabel 1. 3. Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengmas yang Diajukan
No Komponen Biaya yang Diusulkan
(Rp)
1
Honorarium untuk petugas laboratorium, pengumpul data, pengolah data, penganalisis data, honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum 30% dan dibayarkan sesuai ketentuan)
2
Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat,
penyusunan laporan, cetak, penjilidan, publikasi, bahan laboratorium, langganan
jurnal, bahan pembuatan alat/mesin bagi mitra
3
Perjalanan untuk survei/sampling data, sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi,
Seminar/Workshop DN- LN, akomodasi-konsumsi, perdiem/lumpsum, transport
4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang pengabdian lainnya
Jumlah
4.2. Jadwal Kegiatan Pengmas
Jadwal pelaksanaan Pengmas disusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan
memperbolehkan penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 9
No Nama Kegiatan Bulan
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
Dst.
BAB 4. DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan
pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan yang dicantumkan dalam Daftar
Pustaka.
BAB 5. GAMBARAN IPTEK
Gambaran iptek berisi uraian maksimal 500 kata menjelaskan gambaran iptek yang akan
diimplentasikan di mitra sasaran.
BAB 6. PETA LOKASI MITRA SASARAN
Peta lokasi mitra sasaran berisikan gambar peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan
penjelasan jarak mitra sasaran dengan PT pengusul.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul (yang sudah ditandatangani)
(Lampiran D)
Lampiran 2. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra (Lampiran E)
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana (Lampiran F)
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 10
Lampiran 3.1. Halaman Sampul Usulan Kegiatan Pengmas
* Judul agar dilengkapi dengan lokasi Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi
*Contoh Judul: Pengmas Kelompok Tani Jeruk di Desa…Kec…kabupaten …Provinsi
PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PROGRAM*
Oleh :
Nama Ketua dan Anggota Tim, Lengkap dengan Gelar, dan NIDN
FAKULTAS
UNIVERSITAS AIRLANGGA
BULAN dan TAHUN
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 11
Lampiran 3.2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengmas
HALAMAN PENGESAHAN PENGMAS
1. Judul Pengmas : ……………………………………………..
2. Nama Mitra Pengmas(1) : ……………………………………………..
Nama Mitra Pengmas(2) : ……………………………………………..
3. Ketua Tim Pengusul a. Nama : ……………………………………………..
b. NIDN : ……………………………………………..
c. Jabatan/Golongan : ……………………………………………..
d. Program Studi : ……………………………………………..
e. Perguruan Tinggi : ……………………………………………..
f. Bidang Keahlian : ……………………………………………..
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel : ……………………………………………..
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota : Dosen …….....orang,
b. Nama Anggota I/bidang keahlian : …………………/………….....
c. Nama Anggota II/bidang keahlian : …………………/………….....
d. Jumlah mahasiswa yang terlibat : ………… orang
5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : …………………………………………..
b. Kabupaten/Kota : ………………………………………….. c. Propinsi : ……………………………………………..
d. Jarak PT ke lokasi mitra 1 (Km) : ……………………………………………..
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : …………………………………………..
b. Kabupaten/Kota : ………………………………………….. c. Propinsi : ……………………………………………..
d. Jarak PT ke lokasi mitra 2 (Km) : ……………………………………………..
7. Luaran yang dihasilkan : ……………………………………………..
8. Jangka waktu Pelaksanaan : ……. bulan 9. Biaya Total : Rp ......................
Mengetahui,
Dekan Fakultas……….,
(Nama Lengkap)
NIP
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua,
(Nama Lengkap)
NIP/NIK
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 12
Lampiran 3.3. Format Identitas dan Uraian Umum
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Pengabdian kepada : …………….………..……………………………………
Masyarakat ……………………………..…………………………….
2. Tim Pelaksana
No Nama Jabatan Bidang
Keahlian Instansi Asal
Alokasi Waktu
(jam/minggu)
1 Ketua ………….. ………… ……………
2 Anggota 1 ………….. ………… ……………
3 Anggota 2 ………….. ………… ……………
… ……. ………….. ………… ……………
3. Objek (khalayak sasaran) Pengmas: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…...
4. Masa Pelaksanaan Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
5. Usulan Biaya: Rp ..............................
6. Lokasi Pengmas: ...............................................
7. Mitra yang terlibat (uraikan apa kontribusinya) ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata,
tekankan pada manfaat yang diperoleh) ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya
yang ditargetkan ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 13
Lampiran 3.4. Borang Evaluasi usulan Dokumen Pengmas
LEMBAR EVALUASI USULAN PENGABDIAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN 2019
Judul Kegiatan Pengmas : ......................................................................................................
Ketua Tim Pelaksana : .....................................................................................................
NIDN : ......................................................................................................
Fakultas : ......................................................................................................
Program Studi : ......................................................................................................
Pelaksanaan : Bulan ....................... 2019
Biaya : Rp. .......................
No Kriteria Bobot (%) Skor Nilai Justifikasi
Penilaian *)
1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan umum
yang dihadapi mitra) 20
2 Permasalahan Mitra (Kesesuaian permasalahan dan program
serta kompetensi tim) 15
3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai
kegiatan yang diusulkan) Laporan, Artikel, Produk 15
4
Ketepatan metode/pendekatan untuk mengatasi permasalahan, rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra
20
5
Kelayakan Pelaksana (Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman
Kemasyarakatan, Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan,
Kelengkapan Lampiran) Biodata Pelaksana
10
6
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium:
maksimum 30%), Bahan Habis, Peralatan, Perjalanan, &
lain-lain pengeluaran): RAB**)
20
Jumlah 100
Saran Perbaikan *):
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik), tidak ada skor 4
Nilai : bobot × skor
SARAN REVIEWER :
1. Diterima
2. Ditolak dengan alasan (tulis di kolom saran)
3. Diterima dengan perbaikan
*)Komentar/saran dapat ditulis
menggunakan lembar lain jika diperlukan
**)RAB: Rencana Anggaran dan Biaya
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai
Ttd
(...............................................)
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 14
Lampiran 3.5. Borang Monev Program Pengmas
MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM PENGMAS
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN 2019
Judul Kegiatan : ......................................................................................................
Ketua Tim Pelaksana : ......................................................................................................
NIDN : ......................................................................................................
Program Studi : ......................................................................................................
Jangka Waktu Pelaksanaan : ..... bulan
Biaya : Rp.
No Kriteria Bobot
(%) Skor Nilai
1
Publikasi ilmiah di
jurnal/prosiding
Tidak
ada Draft
Submitted
reviewed
accepte
p terbit 10
Publikasi pada media masa
(cetak/elektronik) Tidak ada draf editing terbit 15
2 Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa,
diversifikasi produk, atau sumber daya lainnya) 30
3 Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan manajemen) 25
4 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman,
pendidikan, kesehatan) 20
Jumlah 100
Luaran Tambahan
1 Metode atau sistem; Produk
(Barang atau Jasa); Tidak ada draf Produk Penerapan
2 Hak Kekayaan Intelektual Tidak ada draf Terdaftar Granted
3 Buku ber ISBN Tidak ada draf Edited Terbit
4 Publikasi Internasional Tidak ada
Draft/
submitted/r
eviewed
accepted Terbit
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai : bobot x skor
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 ; tidak ada draft; 3) draft ; 5) Submitted/reviewed/editing; 6) Accepted ; 7) Terbit Luaran tambahan dinilai lebih lanjut. Kolom diisi sesuai dengan capaian
Komentar Reviewer:
…………………………………………………………………………………………………………………
Kota, tanggal-bulan-tahun
Reviewer,
(………………………………….)
NIP.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 15
Lampiran 3.6. Borang Capaian Kegiatan Pengmas
CAPAIAN KEGIATAN PENGMAS
Mitra Kegiatan : …………………………………..
Jumlah Mitra : ……… orang ……… usaha
Pendidikan Mitra : - S-3 ……… orang - S-2 ……… orang
- S-1 ……… orang - Diploma ……… orang
- SMA ……… orang
- SMP ……… orang
- SD ……… orang
- Tidak Berpendidikan ……… orang
Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen,
Sosial-ekonomi, Hukum, Keamanan,
Lainnya (tuliskan yang sesuai)
: …………………………………….
Status Sosial Mitra: Pengusaha Mikro,
Anggota Koperasi, Kelompok
Tani/Nelayan, PKK/Karang Taruna,
Lainnya (tuliskan yang sesuai)
: …………………………………….
Lokasi
Jarak PT ke Lokasi Mitra : ……… km
Sarana transportasi: Angkutan umum, motor, jalan kaki (tuliskan yang sesuai)
: …………………………………….
Sarana Komunikasi: Telepon, Internet, Surat, Fax, Tidak ada sarana komunikasi (tuliskan yang sesuai)
…………………………………….
Identitas
Tim Pengmas
Jumlah dosen : ……… orang
Jumlah mahasiswa : ……… orang
Gelar akademik Tim : S-3 ……… orang
S-2 ……… orang
S-1 ……… orang
GB ……… orang
Gender : Laki-laki ……… orang
Perempuan ……… orang
Aktivitas Pengmas
Metode Pelaksanaan Kegiatan:
Penyuluhan/Penyadaran , Pendampingan
Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun,
Pelatihan Manajemen Usaha, Pelatihan
Produksi, Pelatihan Administrasi,
Pengobatan, Lainnya (tuliskan yang sesuai)
: …………………………………….
Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan : …….. bulan
Evaluasi Kegiatan
Keberhasilan : berhasil / gagal*
Indikator Keberhasilan
Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut / Berhenti*
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 16
Kapasitas produksi : Sebelum Pengmas .……….. Setelah PENGMAS .……….. Omzet per bulan Sebelum Pengmas Rp ……….….. Setelah PENGMAS Rp ……….….. Persoalan Masyarakat Mitra Terselesaikan / Tidak terselesaikan*
Biaya Program
DRPM : Rp …………..
Sumber Lain : Rp …………..
Likuiditas Dana Program
a) Tahapan pencairan dana : Mendukung kegiatan / Mengganggu
kelancaran kegiatan di lapangan*
b) Jumlah dana : Tidak Diterima 100% / Diterima
100%*
Kontribusi Mitra
Peran Serta Mitra dalam Kegiatan: : Aktif / Pasif* Acuh tak acuh
Kontribusi Pendanaan Menyediakan /Tidak menyediakan*
Peranan Mitra : Objek Kegiatan / Subjek Kegiatan*
Keberlanjutan
Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra : Permintaan Masyarakat / Keputusan bersama*
Usul penyempurnaan program Pengmas
Model Usulan Kegiatan : ……………………………………
Anggaran Biaya : Rp …………………
Lain-lain : ……………………………………
Dokumentasi (Foto kegiatan dan Produk)
Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat
dari berbagai perspektif (Tuliskan)
: ……………………………………
Potret permasalahan lain yang terekam : ……………………………………
Luaran pengmas berupa
- Artikel ilmiah pada Jurnal ber ISSN : ……………………………………
- Prosiding dari seminar nasional;
- Publikasi pada media masa
……………………………………
- Peningkatan daya saing ……………………………………
- Peningkatan penerapan iptek ……………………………………
- Perbaikan tata nilai masyarakat ……………………………………
- Metode atau sistem ……………………………………
- Produk (Barang atau Jasa) ……………………………………
- HKI ……………………………………
- Inovasi baru TTG ……………………………………
- Buku ber ISBN ……………………………………
- Publikasi Internasional ……………………………………
* Coret yang tidak perlu
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 17
Lampiran 3.7. Borang Penilaian Seminar Hasil
PENILAIAN SEMINAR HASIL
PENGMAS
1. Judul Kegiatan Pengmas : ..............................................................................................
2. Nama Ketua Pelaksana : ..............................................................................................
3. NIDN : .............................................................................................
4. Fakultas : ............................................................................................. 5. Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga
6. Jangka Waktu : … tahun
No. Kriteria Penilaian Skor Bobot
Nilai
(Bobot x
Skor)
1. Teknik Presentasi 10
2. Penguasaan Materi 10
3. Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4. Sistematika Penulisan 10
5. Wujud sistem/model/metode 15
6. Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi 15
7. Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan pelaku 10
8. Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (UMKMK) Dan/Atau Kelompok
Masyarakat
20
Jumlah 100
Keterangan :
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 ( 1= Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik)
Nilai = skor x bobot
Komentar Penilai :
.............................................................................................................................................
Surabaya, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
(……………………….)
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 18
Lampiran 3.8. Borang Penilaian Poster Pengmas
PENILAIAN POSTER PENGMAS
Judul Kegiatan : ………………………………………………………….
Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………………….
NIDN : ………………………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………….
Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai
1 Substansi (tujuan, metode, hasil) 40
2 Kejelasan Informasi: - Terbaca (visible) - Terstruktur (structured)
30
3 Daya Tarik (tata letak, pewarnaan, keserasian) 30
Jumlah 100 Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Kota,tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Ttd
(Nama Lengkap)
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 19
1.15. Lain-lain
Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan disampaikan kemudian dan
menyesuaikan berbagai perubahan ketentuan atau kebijakan yang terjadi sebagaimana
ditetapkan oleh pimpinan UNAIR.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 20
BAB 2
PENGELOLAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
KEMENRISTEK DIKTI
2.1. Pendahuluan
Sejalan dengan perannya sebagai fasilitator, penguat, dan pemberdaya, Ditjen
Penguatan Riset dan Pengembangan (Ditjen Penguatan Risbang) berupaya terus
mengawal pengabdian kepada masyarakat di perguruan tinggi. Pengelolaan
pengabdian kepada masyarakat di perguruan tinggi diarahkan untuk:
a. mewujudkan keunggulan pengabdian kepada masyarakat di perguruan tinggi;
b. meningkatkan daya saing perguruan tinggi di bidang pengabdian kepada masyarakat
pada tingkat nasional dan internasional;
c. meningkatkan angka partisipasi dosen dalam melaksanakan
pengabdian kepada masyarakat yang bermutu;
d. meningkatkan kapasitas pengelolaan pengabdian kepada masyarakat di perguruan
tinggi; dan
e. memfungsikan potensi perguruan tinggi dalam menopang daya saing bangsa.
2.2. Program Pendanaan Pengabdian kepada Masyarakat
Program Pengabdian kepada Masyarakat yang diselenggarakan oleh Direktorat
Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan (c.q Direktorat Riset dan Pengabdian
Masyarakat - DRPM) untuk dosen di perguruan tinggi meliputi kategori dan Program
Pengabdian kepada Masyarakat sebagai berikut.
A. Kategori Kompetitif Nasional
1. Program Kemitraan Masyarakat (PKM)
2. Program Kemitraan Masyarakat Stimulus (PKMS)
3. Program Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran dan Pemberdayaan Masyarakat (KKN-
PPM)
4. Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK)
5. Program Pengembangan Produk Unggulan Daerah (PPPUD)
6. Program Pengembangan Usaha Produk Intelektual Kampus (PPUPIK)
7. Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM)
8. Program Kemitraan Wilayah (PKW)
B. Kategori Desentralisasi
Program Pemberdayaan Masyarakat Unggulan Perguruan Tinggi (PPMUPT)
C. Kategori Penugasan
Program Penerapan Ipteks kepada Masyarakat (PPIM) Kewenangan pengelolaan dan
pengusulan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan klaster perguruan tinggi
diatur sebagaimana pada Tabel 2.1.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlagga 21
Tabel 2. 1. Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Klaster
Perguruan Tinggi
Kategori dan Program Pengabdian
kepada Masyarakat
Pengelolaan
Klaster Perguruan Tinggi
Unggul Sangat Bagus Memuaskan
Kurang Memuaskan
A. Kategori Kompetitif Nasional
1. Program Kemitraan Masyarakat (PKM); DRPM ✓ ✓ ✓ ✓
2. Program
Kemitraan
Masyarakat
Stimulus (PKMS);
DRPM
✓
3. Program Kuliah
Kerja Nyata
Pembelajaran dan
Pemberdayaan
Masyarakat
(KKN- PPM).
DRPM
✓ ✓ ✓ ✓
4. Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK);
DRPM ✓ ✓ ✓ ✓
5. Program
Pengembangan
Produk Unggulan Daerah (PPPUD)
DRPM ✓ ✓ ✓ ✓
6. Program
Pengembangan
Usaha Produk
Intelektual Kampus (PPUPIK);
DRPM ✓ ✓ ✓ ✓
7. Program
Pengembangan
Desa Mitra (PPDM);
DRPM ✓ ✓ ✓ ✓
8. Program Kemitraan Wilayah (PKW)
DRPM ✓ ✓ ✓ ✓
B. Kategori Desentralisasi
Program Pemberdayaan Masyarakat Unggulan Perguruan Tinggi (PPMUPT)
PT ✓ ✓ ✓
-
C. Kategori Penugasan
Program Penerapan Iptek kepada Masyarakat (PPIM)
DRPM ✓ ✓ ✓ ✓
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlagga 22
2.3. Ketentuan Umum
Pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat harus mengacu pada standar
penjaminan mutu pengabdian kepada masyarakat di perguruan tinggi sesuai dengan
rambu-rambu yang telah ditetapkan. Berkenaan dengan hal tersebut, DRPM
menetapkan ketentuan umum pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat
yang diuraikan sebagai berikut.
a. Ketua pelaksana pengabdian adalah dosen tetap perguruan tinggi yang
mempunyai Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) atau Nomor Induk Dosen
Khusus (NIDK) dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.
b. Anggota pelaksana pengabdian adalah dosen yang mempunyai NIDN atau NIDK
dan/atau bukan dosen.
c. Dosen dengan jabatan akademik Guru Besar dan Lektor Kepala memiliki
kesempatan untuk mengusulkan di skema kompetitif nasional dan desentralisasi
sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan di masing-masing skema.
d. Usulan dilakukan melalui Simlitabmas (http://simlitabmas.ristekdikti.go.id) dan
harus mendapatkan persetujuan dari Pimpinan Lembaga Pengabdian dan
Pengembangan Masyarakat (LPPM) atau sebutan lain yang sejenis tempat dosen
tersebut bertugas sebagai dosen tetap.
e. Setiap dosen dapat mengusulkan dua usulan pengabdian kepada masyarakat (satu
usulan sebagai ketua dan satu usulan sebagai anggota atau dua usulan sebagai
anggota).
f. Apabila pengabdian yang dihentikan sebelum waktunya akibat kelalaian
pelaksana pengabdian atau terbukti memperoleh pendanaan ganda atau
mengusulkan kembali penelitian atau pengabdian yang telah didanai sebelumnya,
maka ketua pelaksana pengabdian tersebut tidak diperkenankan mengusulkan
pengabdian yang sumber pendanaannya dari DRPM selama 2 tahun berturut-turut
dan diwajibkan mengembalikan dana yang telah diterima ke kas negara.
g. Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat (LPPM) atau sebutan lain
yang sejenis diwajibkan untuk melakukan pengawasan internal atas semua
kegiatan pengabdian kepada masyarakat di masing-masing PT dengan mengacu
kepada sistem penjaminan mutu yang berlaku.
h. Pelaksana pengabdian diwajibkan membuat Catatan Harian dalam melaksanakan
penelitian atau pengabdian kepada masyarakat. Catatan Harian berisi catatan
tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan tahapan
proses pengabdian kepada masyarakat. Catatan Harian diisikan ke Simlitabmas
sebagai bagian dari kelengkapan dokumen pelaksanaan pengabdian kepada
masyarakat. Pelaksana pengabdian kepada masyarakat juga diwajibkan membuat
Logbook. Logbook berisi catatan detil tentang substansi pengabdian kepada
masyarakat yang meliputi bahan, data, metode, analisis, hasil, dan lain-lain yang
dianggap penting. Logbook disimpan oleh pelaksana pengabdian kepada
masyarakat yang dapat dijadikan bukti dalam pengajuan KI.
i. Pelaksana pengabdian yang tidak berhasil memenuhi luaran sesuai dengan target
skema dapat dikenai sanksi.
j. Pertanggungjawaban dana pengabdian mengacu pada ketentuan SBK tahun
anggaran yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.Pelaksana
pengabdian wajib mencantumkan acknowledgement yang menyebutkan sumber
pendanaan (yaitu: Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat, Direktorat
Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan Kementerian Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi Republik Indonesia) pada setiap bentuk luaran pengabdian
baik berupa publikasi ilmiah, makalah yang dipresentasikan, maupun poster.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlagga 23
2.4. Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat
Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dikelola langsung oleh DRPM Ditjen
Risbang untuk kompetitif nasional dan penugasan dan dikelola PT untuk skema
desentralisasi. Pengelolaan pendanaan pengabdian kepada masyarakat yaitu dengan
mengelompokkan perguruan tinggi didasarkan pada kinerja pengabdian kepada
masyarakat masing-masing perguruan tinggi.
Jadwal tentatif semua tahapan pengelolaan pengabdian kepada masyarakat disajikan
pada Tabel 2.2. Ringkasan skema pendanaan pengabdian kepada masyarakat
berdasarkan tim pelaksana, waktu, dan pendanaan disajikan pada Tabel 2.3. Skema
Pendanaan, Tim Pelaksana, Waktu, dan Pendanaan Pengabdian kepada Masyarakat
disajikan pada Tabel 2.4.
Tabel 2. 2. Jadwal Tentatif Pelaksanaan Program Pengabdian kepada Masyarakat
No Uraian Kegiatan Bulan ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usulan Baru
1 Pengumuman
pengusulan usulan
2 Pengusulan usulan
3 Penilaian usulan
4
Pembahasan usulan
dan kunjungan
lapangan tim pakar ke
pengusul/unit pengusul
(jika ada)
6 Penetapan usulan yang didanai
Pendanaan Kegiatan berjalan
7 Pengumuman usulan yang didanai
8 Kontrak
9 Pelaksanaan
10 Laporan kemajuan
11 Pengawasan
(Monitoring dan evaluasi) internal PT
12 Pengawasan
(Monitoring dan
evaluasi) eksternal
13 Laporan tahunan/akhir
14 Seminar Hasil /Penilaian luaran
15 Pengajuan usulan
lanjutan
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 24
Tabel 2. 3. Ringkasan Pengusulan, Seleksi dan Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Skema Pendanaan
Tahapan Pendanaan di setiap Skema Pengabdian kepada Masyarakat
PKM PKMS KKN-PPM PPK PPPUD PPUPIK PPDM PKW PPMUPT* PPIM
Pengusulan
secara
daring
Pengisian identitas pengusul ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pengisian identitas
usulan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Mengisi kelengkapan usulan sesuai skema ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Persetujuan pimpinan unit ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Seleksi
Penilaian usulan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pembahasan usulan dan kunjungan lapangan
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Penetapan pemenang ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pelaksanaan
Pengisian catatan
harian, logbook dan Laporan kemajuan
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pengawasan internal ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pengawasan eksternal ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pelaporan Laporan akhir ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Penilaian hasil ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pengisian dan
penilaian usulan lanjutan
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan:
PKM = Program Kemitraan Masyarakat; PKMS = Program Kemitraan Masyarakat Stimulus; KKN-PPM = Program Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran dan Pemberdayaan
Masyarakat; PPK = Program Pengembangan Kewirausahaan; PPPUD = Program Pengembangan ProdukUnggulan Daerah ; PPUPIK = Program Pengembangan Usaha Produk
Intelektual Kampus ; PPDM = Program Pengembangan Desa Mitra; PKW = Program Kemitraan Wilayah; PPMUPT = Program Pemberdayaan Masyarakat Unggulan
Perguruan Tinggi.; PPIM = Program Penerapan Iptek kepada Masyarakat.
*) Penilaian usulan, pembahasan usulan, dan kunjungan lapangan dilaksanakan oleh perguruan tinggi pengusul
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 25
Tabel 2. 4. Skema Pendanaan, Tim Pelaksana, Waktu, dan Pendanaan Pengabdian kepada
Masyarakat
Skema Pengabdian kepada
Masyarakat
Tim Pelaksana
Waktu
(tahun) Biaya (juta Rp)
DRPM* PT** Mitra**
A. KOMPETITIF NASIONAL
1. Program Kemitraan Masyarakat (PKM)
Ketua dengan maksimum 2 anggota
1 50
2. Program Kemitraan Masyarakat Stimulus (PKMS)
Ketua dengan maksimum 2 anggota
1 25
3. Program Kuliah Kerja Nyata -
Pembelajaran dan Pemberdayaan
Masyarakat (KKN-PPM)
Ketua dengan
maksimum 2
anggota
1
50
4. Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK)
Ketua dengan maksimum 3 anggota
3 150 20
5. Program Pengembangan Produk
Unggulan Daerah (PPPUD)
Ketua dengan
maksimum 3
anggota
3 150
10
6. Program pengembangan Usaha
Produk Intelektual Kampus (PPUPIK)
Ketua dengan
maksimum 3
anggota
3
200
30
7. Program Pengembangan Desa Mitra
(PPDM)
Ketua dengan maksimum 3 anggota
3 150 10
8. Program Kemitraan Wilayah (PKW)
Ketua dengan
maksimum 3
anggota
3 150
100
C. KATEGORI DESENTRALISASI
Program Pemberdayaan Masyarakat Unggulan Perguruan Tinggi (PPMUPT)
Ketua dengan maksimum 3 anggota
3 150 10
D. KATEGORI PENUGASAN
Program Penerapan Iptek kepada Masyarakat (PPIM)
Ketua dengan maksimum 3 anggota
1 150
Keterangan:
* Biaya yang diusulkan ke DRPM minimal 60% dari dana maksimal yang ditetapkan setiap skema
** Kontribusi minimal PT dan Mitra dalam bentuk cash atau in kind
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 26
2.5. Indikator Kinerja Pengabdian Kepada Masyarakat
Pengendalian kegiatan pengabdian kepada masyarakat dilakukan melalui penentuan
indikator kinerja utama yang ditetapkan secara nasional. Setiap perguruan tinggi wajib
menyusun rencana pencapaian kinerja utama pengabdian kepada masyarakat dengan
mengacu pada IKU yang diukur berbasis hasil pemetaan kinerja, seperti tertera pada
Tabel 2.5.
Tabel 2. 5. Indikator Kinerja Pengabdian Kepada Masyarakat
No Jenis Luaran Indikator Capaian Tahun
TS** TS+1 TS+2 TS+3 TS+4
1 Publikasi di jurnal
ilmiah cetak atau
elektronik
Artikel di Jurnal Internasional
Artikel di Jurnal Nasional Terakreditasi
Artikel di Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi
2 Artikel ilmiah dimuat
di prosiding cetak
atau elektronik
Internasional
Nasional
Lokal
3 Artikel di media
masa cetak atau elektronik
Nasional
Lokal
4 Dokumentasi pelaksanaan
Video kegiatan
5 (Keynote
Speaker/Invited)
dalam temu ilmiah
Internasional
Nasional
Lokal
6 Pembicara tamu
(Visiting Lecturer)
Internasional
7 Kekayaan Intelektual
(KI)
Paten
Paten Sederhana
Perlindungan Varietas Tanaman
Hak Cipta
Merk Dagang
Rahasia Dagang
Desain Produk Industri
Indikasi Geografis
Perlindungan Desain Tata Letak
Sirkuit Terpadu
8 Teknologi Tepat Guna
9 Model/Purwarupa/Desain/Karya seni/ Rekayasa Sosial
10 Buku Buku ber ISBN
11 Bahan ajar
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 27
No Jenis Luaran Indikator Capaian Tahun
TS** TS+1 TS+2 TS+3 TS+4
12 Mitra Non Produktif
Ekonomi
Pengetahuannya meningkat
Keterampilannya meningkat
Kesehatannya meningkat
Pendapatannya meningkat
Pelayanannya meningkat
13 Mitra Produktif
Ekonomi/Perguruan
Tinggi
Pengetahuannya meningkat
Keterampilannya meningkat
Kualitas produknya meningkat
Jumlah produknya meningkat
Jenis produknya meningkat
Kapasitas produksi meningkat
Berhasil melakukan ekspor
Berhasil melakukan pemasaran
antar pulau
Jumlah aset meningkat
Jumlah omsetnya meningkat
Jumlah tenaga kerjanya meningkat
Kemampuan manajemennya meningkat
Keuntungannya meningkat
Income generating PT meningkat
Produk tersertifikasi
Produk terstandarisasi
Unit usaha berbadan hukum
Jumlah wirausaha baru mandiri
14 Angka partisipasi dosen*
* Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat dibagi total dosen tetap perguruan tinggi
** TS = Tahun sekarang
Catatan :
Untuk panduan usulan proposal pengabdian kepada masyarakat yang didanai Kemenristek Dikti
dapat diunduh melalui website lpm: https://lpm.unair.ac.id menu Pengabdian Masyarakat
sub menu Panduan Pengabdian Masyarakat
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 28
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran A. Lokasi Pengmas Unair
KAB.BOJONEGORO
No Kota / Kab /
Kec
Kel / Desa
1 Bojonegoro Genjor
2 Kecamatan
Sugihwaras
-
Drenges
Bareng
Alasgung
Panunggalan
Wedoro
Bulu
Siwalan
Glagahan
Panemon
Sugihwaras
Trate
Nglajang
Kedungdowo
Glagah Wangi
Jatitengah
Balongrejo
3 Kecamatan
Sukosewu
Kalicilik
Semawot
Klepek
Tegalkodo
Sitiaji
Purwoasri
Pacing
Duyungan
Jumput
Semen Kidul
Sukosewu
Sumberrejo
Sidorejo
Sidodadi
4 Kecamatan
Kedungadem
Kesongo
Dayu Kidul
Panjang
Tondomulo
Kendung
Mlideg
Tumbrasanom
Kedungadem
Megale
Sidorejo
Drikulo
Mojorejo
Jamberejo
Babad
Pejok
Sidomulyo
Tlogoagung
Ngrandu
Balongcabe
Geger
Duwel
Kepoh Kidul
Kedungrejo
KAB.NGANJUK
No Kota / Kab /
Wilayah /
Kec
Kel / Desa
1 Nganjuk -
Kudu
2 Kecamatan
Kertosono
Drenges
Bangsri
Juwono
Kalianyar
Tanjung
Nglawak
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 29
Kepuh
Tembarak
Pelem
Kutorejo
Lambang Kuning
Pandan Toyo
3 Kecamatan
Ngronggot
Cengkok
Tanjung Kalang
Trayang
Dadapan
Kelutan
Banjarsari
Kalianyar
Klurahan
Betet
Kaloran
Juwet
Mojokendil
Ngronggot
4 Kecamatan
Prambon
Gondanglegi
Singkalanyar
Sugihwaras
Rowoharjo
Mojoagung
Bandung
Nglawak
Baleturi
Sanggrahan
Watudandang
Tegaron
Tanjung Tani
Sonoageng
Kurungrejo
KABUPATEN
PROBOLINGGO NO Kota / Kab /
Wilayah /
Kec
Kel / Desa
1 Probolinggo
Sentong
2 Kecamatan
Krejengan
-
Krejengan
Rawan
Seboro
Karangren
Kedungcaluk
Sokaan
Dawuhan
Gebangan
Widoro
Sumber
Katimoho
opo
Kamal Kuning
Tanjungsari
Patemon
Temenggungan
Jatiurip
3 Kecamatan
Gading
Sumbersecang
Condong
Jurangrejo
Ranuwurung
Gading Wetan
Bulupandak
Keben
Renteng
Duren
Betek Taman
Batur
Sentul
Dandang
Kertosono
Prasi
Nogosaren
Wangkal
Mojolegi
Kaliacar
4 Kecamatan
Krucil
-
Krucil
Watupanjang
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 30
Tambelang
Berni
Guyangan
Kalianan
KABUPATEN KEDIRI
NO Kota / Kab /
Wilayah /
Kec
Kel / Desa
1 Kediri
Jatirejo
2 Kecamatan
Banyakan
-
Banyakan
Manyaran
Tiron
Parang
Sendang
Maron
Jabon
Ngablak
3 Kecamatan
Mojo
-
Mondo
Petik
Kedawung
Pamongan
Kraton
Blimbingan
Mojo
Jugo
Ponggor
Petungroto
Maesan
Kranding
Ploso
Tambibendo
Mlati
Surat
Sukoanyar
Keniten
Ngadi
Ngetrep
KABUPATEN GRESIK
NO Kota / Kab /
Wilayah /
Kec
Kel / Desa
1 Gresik
2 Kecamatan
Benjeng
-
Sirnoboyo
Klampok
Lundo
Kedungrukem
Kedungsekar
Bulangkulon
Bulurejo
Karangan Kidul
Jatirembe
Munggugebang
3 Kecamatan
Menganti
-
Sidojangkung
Bringkang
Boteng
Pelemwatu
Hulaan
Laban
Gempolkurung
Kepatihan
Gadingwatu
Penggalangan
4 Kecamatan
Wringinanom
-
Kesamben Kulon
Soko
Wates Tanjung
Sembung
Kepuh Klagen
Pedagangan
Pasinan
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 31
Sumengko
Lebani Suko
Sumberame
KABUPATEN
LAMONGAN NO Kota / Kab /
Wilayah /
Kec
Kel / Desa
1 Lamongan
2 Kecamatan
Babat
-
Babat
Datinawong
Pucakwangi
Banaran
Sumurgenuk
Kuripan
3 Kecamatan
Sukorame
-
Sukorame
Sembung
Banggle
Mragel
Kandangrejo
4 Kecamatan
Sugio
Gondang Lor
Sugio
Lebakadi
Jubel Lor
5 Kecamatan
Sambeng
Candisari
Pataan
Ardirejo
Kreteranggon
Pamotan
Gempolmanis
Selorejo
Sekidang
6 Kecamatan
Kedungpring
-
Kedungpring
Dradah
Blumbang
Gunungrejo
Tenggerejo
Kradenanrejo
KABUPATEN JEMBER NO Kota / Kab /
Wilayah /
Kec
Kel / Desa
1 Jember
2 Kecamatan
Rambipuji
-
Rambipuji
Kaliwining
Curah Malang
Nogosari
Pecoro
Rowotamtu
Rambigundam
Gugut
3 Kecamatan
Tanggul
-
Tanggul Kulon
Tanggul Wetan
Klatakan
Seladokan
Darungan
Manggisan
Patemon
Kramat
Sukoharjo
4 Kecamatan
Bangsalsari
Bangsalsari
Sukorejo
Petung
Tisnogambar
Langkap
Karangsono
Gambirono
Curah kalong
Tugusari
Banjarsari
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 32
Badean
KABUPATEN
BANYUWANGI NO Kota / Kab /
Wilayah /
Kec
Kel / Desa
1 Banyuwangi
2 Kecamatan
Kalibaru
Kalibaru Wetan
Kalibaru Kulon
Kaharejo
Kebonrejo
Kalibaru Manis
Banyuanyar
3 Kecamatan
Tegaldlimo
Tegaldlimo
Wringin Pitu
Kalipait
Purwoasri
Purwoagung
Kendalrejo
Kedungwrungu
Kedunggebang
Kedungasri
4 Kecamatan
Kabat
Kabad
Bareng
Macan Putih
Benelan Lor
Bunder
Dadapan
Gombolirang
Kalirejo
Kedayunan
Labanasem
Pondok Nongko
Tambong
Pakis Taji
Pendarungan
KOTA SURABAYA
No Kota / Kab /
Kec
Kel / Desa
1 Surabaya -
2 Surabaya
Barat
-
Tandes Karangpoh
Manukan Wetan
3 Surabaya
Timur
-
Rungkut Rungkut Kidul
Kedung Baruk
4 Gununganyar Rungkut Tengah
5 Tenggilis
Mejoyo
Tenggilis
Panjang Jiwo
6 Kendangsari
Kutisari
7 Surabaya
Utara
-
Genteng Genteng
Peneleh
8 Kapasari
Ketabang
9 Surabaya
Utara
-
Krembangan Dupak
Morokrembangan
10 Bulak Kedungcowek
Sukolilo Baru
11 Surabaya
Selatan
-
Wonokromo Wonokromo
12 Sawahan Pakis
13 Putat Jaya
Sawahan
15 Kupang Krajan
Petemon
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 33
Lampiran B. Bidang Fokus, Tema, dan Topik Pengabdian Masyarakat Unair
No Bidang Fokus
Pengabdian
Tema
Pengabdian
Topik Pengabdian
1 Bidang Pendidikan Pendidikan a. Peningkatan kesadaran pendidikan.
b. Penguatan pendidikan karakter anak sejak dini.
c. Pendampingan pendidikan anak putus sekolah.
d. Pemberantasan buta aksara pada masyarakat.
e. Peningkatan literasi masyarakat.
f. Peningkatan kemampuan bahasa Inggris pada daerah
wisata.
g. Peningkatan IMTAQ.
h. Sosialisasi Bidik Misi.
2 Bidang Kesehatan Peningkatan
Kualitas
Pelayanan dan
Manajemen
Kesehatan
a. Peningkatan kualitas sumberdaya manusia di bidang
kesehatan
b. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
c. Pengembangan sistem informasi kesehatan.
d. Peningkatan kemampuan surveilans epidemiologi dan
penanggulangan wabah.
e. Fasilitasi peran sektor swasta dalam upaya peningkatan
pembangunan kesehatan.
Promosi
Kesehatan dan
Pemberdayaan
Masyarakat
a. Pengembangan media promosi kesehatan dan teknologi
komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
b. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan
pengendalian faktor resiko penyakit tidak menular
c. Fasilitasi pengembangan upaya kesehatan bersumber
masyarakat
d. Penguatan masyarakat dalam melakukan advokasi
kesehatan
e. Peningkatan kesadaran masyarakat terhadap penggunaan
bahan makanan tambahan, bahan berbahaya, dan zat
adiktif lainnya
f. Peningkatan pengetahuan masyarakat untuk dapat
memanfaatkan TOGA yang ada di sekitar tempat
tinggal.
Peningkatan
Lingkungan
Sehat
a. Peningkatan kesadaran penyediaan sanitasi dasar.
b. Pemeliharaan dan pengawasan kualitas lingkungan yang
berbasis masyarakat.
c. Pengendalian dampak resiko pencemaran lingkungan.
d. Pengembangan wilayah sehat.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 34
No Bidang Fokus
Pengabdian
Tema
Pengabdian
Topik Pengabdian
Perbaikan Gizi
Masyarakat
a. Peningkatan pendidikan gizi masyarakat.
b. Penanggulangan Kurang Energi Protein (KEP), anemia
gizi besi, gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY),
kurang vitamin A, dan kekurangan zat gizi mikro
lainnya.
c. Peningkatan surveilans gizi.
d. Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga
sadar gizi (kadarzi).
3. Bidang Ekonomi Revitalisasi Peran
UMKM bagi
Perekonomian
Daerah
a. Pengembangan industri kecil dan menengah.
b. Fasilitasi akses usaha masyarakat.
c. Pengembangan akses pemasaran hasil produksi.
d. Pembinaan dan pendampingan UMKM untuk
peningkatan manajemen usaha dan manajemen
keuangan.
e. Membentuk Kemitraan UMKM dengan BUMN,
BUMD, Swasta dan pihak lainnya seperti; pengadaan
Temu usaha koperasi dan UKM dengan BUMN, BUMD
Swasta dan pihak lainnya secara periodic.
Peningkatan dan
Pengembangan
Jiwa
Kewirausahaan
a. Pelatihan kewirausahaan.
b. Pembinaan dan pendampingan masyarakat dalam bidang
kewirausahaan.
Peningkatan
ekonomi
masyarakat
berbasis potensi
lokal
a. Penataan struktur industri.
b. Peningkatan iklim dan realisasi investasi
c. Peningkatan pemanfaatan sumberdaya alam dan produk
unggulan daerah.
d. Peningkatan dan penyempurnaan sistem dan prosedur
pelaksanaan kegiatan dalam fasilitasi pengembangan
sarana dan prasana penunjang pengembangan industri
berbasis potensi local.
e. Fasilitasi pengembangan pertanian, perkebunan,
peternakan, perikanan rakyat terpadu yang bercirikan
lokal.
f. Fasilitasi informasi terhadap produk-produk unggulan
daerah
g. Pemberdayaan ekonomi masyarakat miskin perkotaan,
sub-urban, pesisir, dan pedesaan.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 35
No Bidang Fokus
Pengabdian
Tema
Pengabdian
Topik Pengabdian
4. Bidang Sains dan
Teknlogi
Teknologi Tepat
Guna
a. Pengembangan teknologi tepat guna untuk
meningkatkan nilai ekonomis.
b. Pemantapan pemanfaatan sumber daya alam daerah.
Diseminasi sains
dan Teknologi
bagi Masyarakat
a. Pengembangan industri kecil dan menengah.
b. Pengembangan pasar tradisional.
c. Meningkatkan kapasitas produksi.
d. Pemanfaatan limbah rumah tangga bernilai ekonomi.
5. Bidang Sosial dan
Kemasyarakatan
Pendidikan
Masyarakat
a. Peningkatan angka melek huruf:
Pengembangan model pembelajaran.
Pengembangan metode pengajaran.
b. Pengembangan budaya gemar membaca:
Pengembangan model budaya gemar membaca.
Pengembangan sumber bacaan.
c. Pengembangan pendidikan alternatif untuk orang miskin
(terutama anak-anak dan perempuan).
d. Pendidikan anak usia dini.
e. Pengembangan metode pembelajaran anak berkebutuhan
khusus.
Gender dan
Seksualitas
a. Pengembangan modul kesehatan reproduksi.
b. Peningkatan pengarusutamaan (mainstreaming) gender.
c. Pengembangan pendidikan seksualitas untuk remaja dan
remaja dewasa.
d. Pengembangan lingkungan kerja yang berwawasan
gender.
e. Politik berwawasan gender.
f. Pengembangan gerakan bebas penyakit menular seksual
(PMS).
g. Penanggulangan trafiking dan pelacuran anak.
h. Perlindungan hukum terhadap perempuan dan anak.
i. Peningkatan pemahaman masyarakat tentang efek
negatif kawin dini dan perceraian.
j. Peningkatan kualitas hidup perempuan.
k. Peningkatan pelayanan informasi dan kesehatan di
wilayah pelacuran.
l. Perlindungan terhadap penyalahgunaan obat dan
kosmetik.
Pengentasan
Kemiskinan
a. Pengembangan model pengentasan kemiskinan.
b. Pemberdayaan keluarga.
c. Mengembangkan model penanganan pekerja anak dan
anak jalanan.
Kebijakan dan
Pelayanan Publik
a. Pengembangan model kebijakan pelayanan publik.
b. Peningkatan akses pelayanan publik.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 36
No Bidang Fokus
Pengabdian
Tema
Pengabdian
Topik Pengabdian
Budaya Hukum
dan Kriminalitas
a. Peningkatan kesadaran hukum masyarakat.
b. Pengembangan hukum lingkungan.
c. Pengembangan hukum kelautan dan wilayah pesisir.
d. Pengembangan hukum perlindungan wilayah hutan.
e. Pengembangan pluralisme hokum.
f. Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang tradisi dan
aspek hokum.
g. Peningkatan kesadaran masyarakat dalam upaya
menurunkan angka kriminalitas.
Lansia a. Peningkatan kualitas hidup lansia.
b. Pemberdayaan lansia.
c. Peningkatan akses pelayanan publik bagi lansia.
d. Optimalisasi implementasi kebijakan publik bagi lansia.
6. Bidang Lingkungan Manajemen
Krisis dan
Budaya
a. Peningkatkan kemampuan masyarakat dalam mengenali
tanda peringatan dini terhadap bencana (early warning
system).
b. Peningkatan kemampuan aparat pemerintah dan
lembaga swadaya masyarakat dalam penanganan
bencana dan pasca bencana.
c. Simulasi penanganan pasca bencana.
d. Tindakan pasca bencana.
Manajemen
lingkungan
a. Pengelolaan limbah industri, domestik dan pertanian.
b. Pengelolaan lingkungan pesisir,laut dan perairan.
c. Pengelolaan lingkungan perkotaan dan pedesaan.
d. Pemodelan pola pencemaran lingkungan (buangan
limbah cair dan gas).
e. Pengendalian Ekotoksikologi.
f. Pemantauan dan monitoring kualitas lingkungan:
AMDAL, UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan
dan Pemantuan Lingkungan).
g. Penyusunan kebijakan yang berwawasan lingkungan.
Pengembangan
Kawasan dan
Budidaya
Masyarakat Yang
Ramah Lingkungan
a. Pemanfaatan limbah menjadi bahan yang ramah
lingkungan dan bermanfaat.
b. Pembenahan kawasan kumuh.
c. Peningkatan kesadaran tentang kelestarian lingkungan
hidup.
d. Pemanfaatan lingkungan hidup secara produktif.
e. Penguatan lembaga sosial kemasyarakatan yang
berwawasan lingkungan
Keterangan:
Tema dan topik yang tercantum pada tabel di atas masih bersifat dinamis. Perubahan akan
dilakukan jika ada pertimbangan strategis dan mendesak.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 37
Lampiran C. Format Justifikasi Anggaran
1. Honorarium
Honor
Satuan
Volume
Biaya Satuan
(Rp)
Total
Pelaksana 1
Pelaksana 2
Pelaksana n
Subtotal (Rp)
2. Belanja Bahan Habis Pakai
Materi
al
Satuan
Volume
Biaya Satuan
(Rp)
Total
Bahan Habis Pakai 1
Bahan Habis Pakai 2
Bahan Habis Pakai
n
Subtotal (Rp)
3. Belanja Barang Non Operasional
Materi
al
Satua
n
Volume
Biaya Satuan
(Rp)
Total
Sewa 1
Sewa 2
Sewa n
Subtotal (Rp)
4. Belanja Perjalanan
Materi
al
Satuan
Volume
Biaya
Satuan
(Rp
)
Total
Perjalanan 1
Perjalanan 2
Perjalanan n
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA (Rp)
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 38
Lampiran D. Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
9 Nomor Telepon/HP
10 Alamat Kantor
11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
13. Mata Kuliah yg Diampu
1
2
3
Dst.
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
(Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)
No.
Tahun
Judul Penelitian
Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari internal Unair atau sumber lainnya.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 39
D. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir
No.
Judul Artikel Ilmiah
Nama Jurnal
Volume/
Nomor/Tahun
1
2
3
Dst.
E. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
No
Nama Temu ilmiah /
Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan
Tempat 1
2
3
Dst
F. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No
Judul Buku
Tahun
Jumlah
Halaman
Penerbit
1
2
3
Dst.
G. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir
No.
Judul/Tema HKI
Tahun
Jenis
Nomor P/ID
1
2
3
Dst.
H. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10
Tahun Terakhir
No.
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya
yang Telah Diterapkan
Tahun
Tempat
Penerapan
Respon
Masyarakat 1
2
3
Dst.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 40
I. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
3
Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai adanya
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Pengusul*,
Ttd
(Nama Lengkap)
*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 41
Lampiran E. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA DALAM
PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………...............................................
2. Jabatan : ……………………...............................................
3. Nama IRT/Kelompok : ……………………...............................................
4. Bidang Usaha : ……………………...............................................
5. Alamat : ……………………...............................................
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan program pengabdian kepada
masyarakat (PKM), guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target
social lainnya, dengan :
Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………...............................................
Fakultas : ……………………...............................................
Perguruan Tinggi : ……………………...............................................
Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha Kecil/Menengah atau
Kelompok dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam wujud
apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur
paksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang membuat pernyataan
(Nama Terang)
Materai Rp.
6000,-
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 42
Lampiran F. Format Surat Pernyataan Ketua Pengusul
KOP FAKULTAS
SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………...............................................
NIP : ……………………...............................................
Fakultas : ……………………...............................................
Alamat : ……………………...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Yang diusulkan dalam skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM) untuk tahun anggaran
................ bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penugasan yang sudah diterima ke Universitas Airlangga.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Dekan Fakultas…….,
(Nama Lengkap)
NIP
Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,
(Nama Lengkap)
NIP/NIK
Materai Rp.
6000,-
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 43
Lampiran G. Format Catatan Harian
No Tanggal Kegiatan
1 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………
*Dokumen Pendukung: ………
2 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………
*Dokumen Pendukung:………..
3 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………
*Dokumen Pendukung:………..
dst dst Dan seterusnya
*Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, catatan, dokumen,dan sebagainya)
dilampirkan (diunggah).
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 44
Lampiran H. Format Laporan Kemajuan Dan Laporan Akhir
a. Sampul Muka
LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR
Program Kemitraan Masyarakat
JUDUL
TIM PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota Tim, Lengkap dengan Gelar, dan NIDN)
Fakultas
Universitas Airlangga
Bulan dan Tahun
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 45
b. Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir
HALAMAN PENGESAHAN
Judul : …………………………………………………………
Pelaksana
Nama Lengkap : …………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………
Alamat surel (e-mail) : ……………………………………………………………
Anggota (1)
Nama Lengkap : …………………………………………………………… NIDN : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Anggota (2)
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Anggota (ke-n )
Nama Lengkap : …………………………………………………………… NIDN : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Institusi Mitra (jika ada)
Nama Institusi Mitra : …………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………… Penanggung Jawab : ……………………………………………………………
Biaya Total : Rp …………….
Mengetahui,
Dekan Fakultas……….,
(Nama Lengkap)
NIP
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua,
(Nama Lengkap)
NIP/NIK
Menyetujui,
Ketua Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat
(Nama Lengkap)
NIP
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 46
C. Sistematika Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Pengabdian
Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Pengabdian
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI
BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA
BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)
- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll.
- HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 47
K ngan
Artikel Jurnal -1*
Nama jurnal yang d uju
Klasifikasi urn Jurnal Nasional Terkareditasi/Jurnal In rn s on
Impact factor urn
Judul r ke
Status naskah (beri tanda )
- Draf r ke
- Sudah dikirim ke urn
- Sedang d h
- Sedang dir v s
- Revisi sudah dikirim u ng
- Sudah d er m
- Sudah bi
Lampiran I. Borang Evaluasi Atas Capaian Luaran
EVALUASI ATAS CAPAIAN LUARAN KEGIATAN
Ketua : .......................................................................
Perguruan Tinggi : .......................................................................
Judul : .......................................................................
Waktu Kegiatan : tahun ke- ......... dari rencana ......... tahun
Luaran yang direncanakan dan capaian tertulis dalam proposal awal:
No Luaran yang Direncanakan Capaian
1 …………………………………….. ……………………………………..
2 …………………………………….. ……………………………………..
3 …………………………………….. ……………………………………..
dst.
CAPAIAN (Lampirkan bukti-bukti luaran dari kegiatan dengan judul yang tertulis di atas,
bukan dari kegiatan penelitian/pengabdian dengan judul lain sebelumnya)
1. PUBLIKASI ILMIAH
* Jika masih ada artikel ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 48
2. BUKU AJAR
Buku ke-1
Judul:
Penulis:
Penerbit:
Jika masih ada buku ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
3. PEMBICARA PADA TEMU ILMIAH (SEMINAR/SIMPOSIUM)
Nasional Internasional
Judul Makalah
Nama Temu ilmiah
Tempat Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada temu ilmiah ke 2 dan seterusnyauraikan pada lembar tambahan.
4. SEBAGAI INVITED SPEAKER
Nasional Internasional
- Bukti undangan dari Panitia
- Judul makalah
- Penulis
- Penyelenggara
- Waktu Pelaksanaan
- Tempat Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 50
5. UNDANGAN SEBAGAI VISITING SCIENTIST PADA
PERGURUAN TINGGI LAIN
Nasional Internasional
- Bukti undangan
- Perguruan tinggi pengundang
- Lama kegiatan
- Kegiatan penting yang dilakukan
Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
6. CAPAIAN LUARAN LAINNYA
HKI
(Uraikan status kemajuan mulai dari pengajuan sampai
“granted”)
TEKNOLOGI TEPAT
GUNA
(Uraikan siapa masyarakat pengguna teknologi yang dimaksud)
REKAYASA SOSIAL
(Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat diubah
JEJARING KERJA SAMA
(Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai saat ini, baik antar peneliti maupun antarlembaga)
PENGHARGAAN
(Uraikan penghargaan yang diterima sebagai peneliti, baik dari
pemerintah atau asosiasi profesi)
LAINNYA (Tuliskan)
Jika luaran yang direncanakan tidak tercapai, uraikan alasannya:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kota, tanggal, bulan, tahun
Ketua,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lembaga Pengabdian dan Pengembangan Masyarakat | Universitas Airlangga 36