pancreatitis crónica
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UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA
TEMA: PANCREATITIS CRÓNICA
ESTUDIANTE: YÁNESIS SÁNCHEZX SEMESTRE
2016
El páncreas es tal vez el órgano más inexorable del cuerpo humano, tanto que la mayoría de los cirujanos prefiere evitarlo e incluso no palparlo, a menos que sea necesario. Situado en un punto profundo en el centro del abdomen, al páncreas lo rodean múltiples estructuras y vasos sanguíneos mayores. Un traumatismo en apariencia menor al páncreas puede inducir la liberación de enzimas pancreáticas y generar pancreatitis que ponga en peligro la vida.
El páncreas fue mencionado por primera vez en los escritos de Erístrato (310-250 a. C.) y Rufo de Éfeso (aproximadamente 100 d. C.) le puso el nombre. El nombre de páncreas (del griego pan:todo y kreas:carne) fue utilizado debido a que este órgano no contiene ni cartílago ni hueso.
Wirsung describió su conducto principal en 1642 mientras que Vater, en 1720, mencionó, por vez primera, el ensanchamiento del conducto en su unión con el colédoco así como su proyección en el duodeno en forma de una papila. Santorini, en 1734, describió el conducto accesorio que lleva su nombre.
Introducción
Anatomía Localización
El páncreas está situado detrás del estómago y del epiplón menor, en el retroperitoneo de la parte superior del abdomen. El páncreas se extiende oblicuamente, elevándose ligeramente a su paso desde el borde medial del asa duodenal en C hasta el hilio esplénico. Se encuentra delante de la vena cava inferior, aorta, vena esplénica y glándula suprarrenal izquierda
REGIONES
El páncreas se divide en cuatro regiones • La cabeza y el páncreas menor• El cuello• El cuerpo• La cola.
La cabeza se aloja dentro del asa duodenal en C y el páncreas menor se extiende en sentido posterior y medial para colocarse detrás de las venas porta y mesentérica superior y de la arteria mesentérica superior. El cuello de la glándula se extiende medialmente desde la cabeza, situándose delante de estos vasos. El cuerpo se prolonga lateralmente desde el cuello hasta el bazo, mientras que la cola llega hasta el hilio esplénico.
Perfusión sanguínea y ganglios linfáticos
El tronco celíaco y la arteria mesentérica superior aportan la irrigación arterial del páncreas. • El cuerpo y la cola están perfundidos, en su mayor parte, por ramas de la
arteria esplénica.• La cabeza y el páncreas menor lo están por arcos vasculares originados
en la rama hepática/gastroduodenal de la arteria celíaca y en la primera rama de la arteria mesentérica superior.
• El drenaje venoso se dirige a las venas esplénica, mesentérica superior y porta.
• El drenaje principal de la cabeza del páncreas y del páncreas menor se encuentra en los ganglios subpilórico, portal, mesentérico, mesocólico y aortocavo.
• El cuerpo y la cola del páncreas están drenados, en su mayor parte, por los grupos celíaco, portocavo, mesentérico y mesocólico y por los ganglios del hilio esplénico.
Inervación
El páncreas está inervado tanto por el simpático como por el parasimpático.La vía principal de dolor pancreático llega a la cadena simpática torácica.
La inervación motora visceral eferente del páncreas es proporcionada tanto por los sistemas simpático como parasimpático.
Las células acinares que tienen a su cargo la secreción exocrina, las células de los islotes que se encargan de la secreción endocrina y la vasculatura de los islotes reciben la inervación de ambos.
El sistema parasimpático estimula la secreción endocrina y exocrina y el simpático la inhibe
• DefiniciónLa pancreatitis crónica es un padecimiento inflamatorio crónico incurable, de origen multifactorial, cuya presentación es muy variable se acompaña de fibrosis del parénquima y pérdida de tejido funcional que comporta en fases avanzadas insuficiencia exocrina y endocrina de la glándula.
PANCREATITIS CRÓNICA
• Etiología
El consumo y abuso de alcohol se acompañan de pancreatitis crónica hasta en 70% de los casos.
En 1878, Friedreich señaló que “puede resultar una pancreatitis intersticial crónica general por alcoholismo excesivo (páncreas del ebrio)”.Desde esta observación, múltiples estudios demostraron que existe una relación causal entre el alcohol y la pancreatitis crónica, pero la prevalencia de esta forma de enfermedad en países occidentales varía mucho, de 38 a 94%.
Otras causas principales a nivel mundial incluyen enfermedad tropical (nutricional), forma idiopática y factores hereditarios
• EtiologíaCAUSAS DE PANCREATITIS CRÓNICA
• Alcohol, 70%
• Idiopática (incluida la tropical), 20%
• Otras, 10%Hereditaria
• Hiperparatiroidismo
• Hipertrigliceridemia
• Pancreatitis autoinmunitaria
• Obstrucción
• Traumatismo
• Páncreas dividido
Alcohol• Existe una relación lineal entre la exposición al alcohol y el desarrollo de
pancreatitis crónica.• Se observa un riesgo de enfermedad en pacientes con un consumo incluso bajo u
ocasional de alcohol (1 a 20 g/día), de tal manera que no hay un umbral de exposición al alcohol por debajo del cual no exista el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica.
• La pancreatitis alcohólica crónica es menos común en Japón e India en donde hay un menor consumo de alcohol por persona y, por el contrario, su incidencia es muy variable respecto de la geografía, nutrición y raza.
Etiología
• Al margen de la necesidad de otros factores predisponentes o facilitadores, se acepta como secuencia fisiopatológica que múltiples episodios (o un curso prolongado) de lesión pancreática conducen al final a la enfermedad crónica.
• Episodios repetidos o graves de lesión inducida por toxinas activan una cascada de citocinas, que a su vez lleva a las células estrelladas del páncreas a producir colágena y causar fibrosis .
• El alcohol puede interferir con el transporte intracelular y la descarga de enzimas digestivas y contribuir en la colocalización de enzimas digestivas e hidrolasa lisosómica dentro de células acinares, lo que causa autodigestión.
• Después de la exposición crónica al alcohol se observa una producción secretora de volumen bajo, alta en proteínas y baja en bicarbonato, que puede contribuir a la precipitación de proteínas en conductos secundarios en las etapas tempranas de la pancreatitis crónica.
• La litostatina, proteína presente en el jugo pancreático, inhibe la formación de cristales de carbonato de calcio y se ha encontrado disminuida en el líquido del conducto pancreático de pacientes con pancreatitis crónica alcohólica y no alcohólica.
• El calcio forma complejos con tapones de proteína en conductillos pequeños conductos secundarios y al final el sistema ductal principal, que provocan lesión de las células ductales y obstrucción del sistema secretor, con promoción adicional de una reacción inflamatoria.
• El consumo de cigarrillos se relaciona en grado notable con la pancreatitis crónica y el desarrollo de pancreatitis calcificada.
Hiperparatiroidismo
• La hipercalcemia es una causa conocida de hipersecreción pancreática y la hipercalciemia crónica por hiperparatiroidismo no tratado se acompaña de pancreatitis calcificada crónica.
• La hipercalciemia también es un estimulante de la secreción pancreática de calcio, que contribuye a la formación de cálculos y pancreatopatía obstructiva. El tratamiento consiste en corregir el hiperparatiroidismo y valorar cualquier endocrinopatía adicional
Hiperlipidemia
• Además del riesgo de pancreatitis aguda, la hiperlipidemia e hipertrigliceridemia predisponen a las mujeres a la pancreatitis crónica cuando reciben tratamiento de restitución de estrógenos.
• Valores de triglicéridos en ayuno <300 mg/100 ml son inferiores al umbral para que ocurra la enfermedad y se desconoce el mecanismo por el que los estrógenos potencian la pancreatitis crónica inducida por hiperlipidemia. Se presupone que aparecen alteraciones crónicas después de episodios subclínicos repetidos de inflamación aguda. En consecuencia, es importante tratar de forma radical la hiperlipidemia en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas que son candidatas para terapia con estrógenos.
Clasificación1. Pancreatitis crónica calcificada• La más común. Incluye a pacientes con pancreatitis calcificada por casi todas
las causas.• Causas: Alcohol , Hereditaria, Tropical, Hiperlipidemia , Hipercalcemia,
Inducida por fármacos, Idiopática
2. Pancreatitis obstructiva crónica• Se refiere a alteraciones inflamatorias crónicas debidas a compresión u
oclusión del sistema ductal proximal por tumor, cálculo biliar, cicatriz postraumática o calibre inadecuado del conducto (como en el páncreas dividido).
• Causas: Tumores pancreáticos, Estenosis ductal, Inducida por cálculo biliar o traumatismo, Páncreas dividido
3. Pancreatitis inflamatoria crónica
• Este tipo se caracteriza por fibrosis difusa y pérdida de elementos acinares con una infiltración predominante de células mononucleares en la totalidad de la glándula.
4. Pancreatitis autoinmunitaria crónica
• Es una enfermedad no obstructiva con infiltración difusa acompañada de fibrosis, infiltrado de células mononucleares y título alto de uno o más autoanticuerpos.
• Relacionado con síndrome de Sjögren, artritis reumatoide y diabetes mellitus tipo 1
5. Fibrosis pancreática asintomática
• Este padecimiento se observa en algunos pacientes de edad avanzada asintomáticos, poblaciones tropicales o alcohólicos sin síntomas.
Complicaciones COMPLICACIONES INTRAPANCREÁTICAS
Seudoquistes• Obstrucción duodenal o gástrica Trombosis de la vena esplénica Absceso Perforación Erosión hacia arteria visceralTumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas Estenosis de la vía biliar Trombosis de la vena porta Obstrucción duodenalEstenosis y/o cálculos en el conducto Hipertensión y dilatación ductalesCarcinoma pancreático
COMPLICACIONES EXTRAPANCREÁTICASEscape del conducto pancreático con ascitis o fístula
Extensión del seudoquiste más allá de la trascavidad de los epiplones hacia el mediastino, retroperitoneo, espacios pericólicos laterales, pelvis o vísceras adyacente
Puede instalarse drenaje interno con métodos basados en • Catéteres percutáneos (punción transgástrica y colocación de una endoprótesis para
formar una cistogastrostomía)• Métodos endoscópicos (punción transgástrica o transduodenal y colocación de
múltiples endoprótesis, con o sin un catéter para irrigación nasoquística)• Métodos quirúrgicos (una cistoenterostomía verdadera, biopsia de la pared del quiste
y evacuación de todos los desechos y contenido)
Las opciones quirúrgicas incluyen cistogastrostomía, cistoyeyunostomía en Y de Roux o cistoduodenostomía.
La cistoyeyunostomía es el método más versátil y puede aplicarse a seudoquistes que penetran en el mesocolon transverso, las escotaduras paracólicas o la trascavidad de los epiplones. Puede practicarse una cistogastrostomía por vía endoscópica o laparoscópica o bien con un método laparoscópico y endoscópico combinado
Drenaje de abceso
Drenaje de abceso
Ascitis pancreática Cuando la alteración de un conducto pancreático provoca extravasación del líquido pancreático, no secuestrado en la forma de un seudoquiste, sino que drena hacia la cavidad peritoneal, se desarrolla ascitis pancreática.
Algunas veces el líquido pancreático sigue hacia arriba en dirección del tórax y tiene lugar un derrame pleural pancreático. Ambas complicaciones se denominan fístulas pancreáticas internas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para personas que no responden al tratamiento farmacológico. Si el escape se origina en la región central del páncreas, se crea una pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux hacia el sitio de fuga ductal. Cuando el escape está en la cola, puede considerarse una pancreatectomía distal o un procedimiento de drenaje interno.
Ascitis pancreática
Diagnóstico
Anamnesis El síntoma más común de pancreatitis crónica es el dolor. Del 60% al 80% de los pacientes tienen antecedentes personales de alcoholismo prolongado.
La diabetes mellitus y los antecedentes de esteatorrea denotan que se ha perdido una parte significativa de la función endocrina o exocrina del páncreas y son datos sumamente compatibles con el diagnóstico de pancreatitis crónica.De forma característica, los enfermos con pancreatitis crónica presentan dolor en el epigastrio que se irradia a la espalda, de naturaleza constante o episódica; el alcohol y las comidas los desencadenan
Radiología Las imágenes radiológicas de la pancreatitis crónica ayudan en cuatro áreas: a) Diagnósticob) Valoración de la gravedad de la enfermedadc) Detección de complicacionesd) Elección de las opciones terapéuticas
Estudios
• Ecografía• Tomografía computada• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica• Colangiopancreatografía por resonancia magnética• Ecografía endoscópica
Con frecuencia se usa la ecografía como método de imagen inicial en personas con síntomas abdominales y en la pancreatitis crónica se observan alteraciones consistentes con dilatación del conducto pancreático, defectos intraductales de llenado, alteraciones quísticas y una textura heterogénea. La sensibilidad de la ecografía transabdominal varía de 48 a 96% y depende del operador
Con frecuencia se utiliza la ecografía transabdominal como un método de selección en personas con síntomas o traumatismos del abdomen.
Ecografía
Ecografía de la pancreatitis crónica. Ecografía transabdominal de un paciente con pancreatitis crónica que muestra heterogeneidad del parénquima pancreático, sistemas ductales dilatados y formación de un quiste
Ecografía endoscópica de un caso de pancreatitis crónica. El aspecto del parénquima en la ecografía endoscópica es heterogéneo y se observan conductos dilatados, que indican pancreatopatía obstructiva temprana.
Pueden identificarse dilatación del conducto, enfermedad litiásica, alteraciones quísticas, fenómenos inflamatorios y anomalías con una resolución de 3 a 4 mm
Tomografía computada
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
La ERCP es el método de referencia para el diagnóstico y estadificación de la pancreatitis crónica
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
El páncreas goza de una extraordinaria reserva funcional y se requiere la desaparición de más del 90% de la función exocrina para que ocurra una esteatorrea.
Las pérdidas más sutiles se identifican a través de pruebas funcionales que pueden ser incruentas («pruebas sin tubo») o cruentas («pruebas con tubo»).
• Las pruebas sin tubo consisten en medir el contenido fecal de la grasa o de las enzimas digestivas o en administrar un sustrato de las enzimas digestivas pancreáticas y cuantificar la actividad enzimática midiendo el producto metabólico en la orina o en los gases espirados. Aunque incruentas, son muy poco sensibles.
• Las pruebas con tubo, se basan en colocar un tubo de recogida en el duodeno y medir la secreción de bicarbonato o enzimas del páncreas después de una comida o de la estimulación hormonal de la glándula. Son más específicas y sensibles que las pruebas sin tubo, pero siguen siendo bastante insensibles dando muchos falsos negativos.
Estudios de laboratorio
Estudios de laboratorioPRUEBAS PARA PANCREATITIS CRÓNICA
I. Medición de productos pancreáticos en sangre• Enzimas
• Polipéptido pancreático
II. Medición de la secreción pancreática exocrina
A. Mediciones directas
• Enzimas
• Bicarbonato
B. Medición indirecta
• Prueba de bentiromida
• Prueba de Schilling
• Concentración de grasa fecal, quimotripsina o elastasa
• Absorción de [14C]-oleína
Tratamiento de la malabsorción Consiste en :• Inhibidores de ácido• Dieta pobre en grasas• Dosis de lipasa de 90.000 a 150.000 UI por comida
Tratamiento del dolor
1. Tratamiento médico: • Abstinencia del etanol en pancreatitis inducida por alcohol• Normalización de los valores lipídicos mediante medicamentos o
cambios dietéticos• En pancreatitis autoinmunitaria administración de esteroides.
2. Técnicas neuroablativas
El dolor del páncreas se transmite por las fibras simpáticas que atraviesan los ganglios celíacos, llegan a la cadena simpática a través de los nervios esplácnicos y ascienden hasta la corteza cerebral. Los bloqueos nerviosos del plexo celíaco, que son ejecutados por vía percutánea o endoscópica, suprimen de manera poco constante el dolor
Las endoprótesis en el conducto pancreático se emplean para tratar la estenosis proximal, descompresión de una fuga del conducto pancreático y drenaje de seudoquistes del páncreas que pueden cateterizarse a través del conducto pancreático principal
Tratamiento endoscópico
Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica
Las dos indicaciones para la intervención quirúrgica son: • Dolor• Sospecha de cáncer
Una vez establecido el diagnóstico de la pancreatitis crónica, se contemplará la cirugía si:1) el dolor reviste la intensidad suficiente como para limitar la calidad de vida del paciente o disminuir la productividad2) el dolor persiste a pesar de la abstinencia completa del alcohol y de la administración de analgésicos no opiáceos.
Esfinteroplastía Los esfínteres de Oddi y del conducto pancreático sirven como protectores para el paso de jugo pancreático al duodeno.La esfinteroplastia transduodenal con incisión del tabique entre los conductos pancreático y colédoco proporciona al parecer un alivio notorio en individuos con obstrucción e inflamación aislada de esta región
Procedimientos de drenaje
• Cattell describió la pancreaticoyeyunostomía para resolver el dolor en el carcinoma irresecable del páncreas.
• Duval,y Zollinger et al., de manera independiente,describieron en 1954 la pancreaticoyeyunostomía caudal en Y de Roux para el tratamiento de la pancreatitis crónica
• Algunos cirujanos emplearon el llamado procedimiento de Duval durante décadas, pero casi invariablemente fracasaba por una nueva estenosis y obstrucción segmentaria del páncreas por cicatrización progresiva
• En 1958, Puestow y Gillesby describieron estos estrechamientos y dilataciones segmentarios del sistema ductal como una “cadena de lagos” y propusieron una descompresión longitudinal del cuerpo y la cola del páncreas en un extremo del yeyuno de Roux
Cuatro de los 21 casos iniciales de Puestow y Gillesby fueron anastomosis laterolaterales y dos años, Partington y Rochelle publicaron una versión mucho más sencilla de la pancreaticoyeyunostomía laterolateral o longitudinal en Y de Roux que se conoció como procedimiento de Puestow.
• La efectividad de la descompresión del conducto pancreático depende del grado en que la hipertensión ductal causa la enfermedad, el diámetro del conducto pancreático se relaciona con el grado de hipertensión ductal y el procedimiento de Puestow resulta eficaz para aliviar el dolor cuando el diámetro máximo del conducto es >6 mm.
• El éxito publicado para aliviar el dolor después del procedimiento de descompresión de tipo Puestow es de 75 a 85% durante los primeros años tras la operación, pero en >20% de los enfermos recurre el dolor después de cinco años, incluso en personas que no consumen alcohol.
• A pesar del riesgo de complicaciones perioperatorias, se demostró que el tratamiento quirúrgico de los cálculos y estenosis del conducto pancreático es mejor que el manejo endoscópico en estudios clínicos de distribución aleatoria en los que se usó la técnica amplia, laterolateral de pancreaticoyeyunostomía.
Procedimientos de resección
• Pancreatectomía distal
En individuos con alteraciones inflamatorias focales localizadas en el cuerpo y la cola del páncreas, o en quienes no existe dilatación ductal de importancia, se aconseja la técnica de pancreatectomía distal parcial (40 a 80%).
Aunque la pancreatectomía distal causa menos morbilidad que los procedimientos de resección más extensos, en la operación no se trata una porción considerable de la glándula y por consiguiente se acompaña de un riesgo significativo de recurrencia de los síntomas.
Los resultados finales a largo plazo muestran un alivio adecuado del dolor sólo en 60% de los sujetos, con la necesidad de completar la pancreatectomía para aliviar el dolor en 13% de los enfermos.
• Pancreatectomía distal
En 1965, Fry y Child propusieron una pancreatectomía distal más radical de 95%, indicada para pacientes con enfermedad esclerótica (conducto pequeño); dicha intervención intentaba evitar la morbilidad de la pancreatectomía total mediante la preservación de un borde del páncreas en el surco pancreaticoduodenal, además de sus vasos sanguíneos y colédoco distal concomitantes.
La operación se acompaña de alivio del dolor en 60 a 77% de los pacientes a largo plazo, pero asimismo de un riesgo elevado de diabetes frágil, coma hipoglucémico y desnutrición.
Aunque la operación fue el primer intento para resecar la cabeza pancreática mientras se conserva el duodeno y la parte distal del colédoco, la gran extensión de la resección pancreática condujo a su falla como tratamiento viable para los síntomas de la esclerosis pancreática.
• Pancreatectomía distal de 95%
• Pancreatectomía proximal
En 1946, Whipple publicó una serie de cinco pacientes tratados mediante pancreatoduodenectomía o pancreatectomía total por pancreatitis crónica sintomática, con una muerte quirúrgica.
Después se practicó mucho la pancreatectomía proximal o pancreatoduodenectomía con preservación del píloro o sin ella para el tratamiento de la pancreatitis crónica.
En las tres series modernas más grandes (cerca de 2 000) de tratamiento de la pancreatitis crónica mediante el procedimiento de Whipple se observó alivio del dolor cuatro a seis años después de la operación en 71 a 89% de los pacientes. No obstante, la mortalidad varía de 1.5 a 3%.
• Pancreatectomía proximal
• Pancreatectomía total
La pancreatectomía total exitosa se describió por primera vez 1944 en un paciente con hiperinsulinismo,y dos de los cincos casos originales de Whipple de pancreatitis crónica publicados en 1946 se trataron con pancreatectomía total. Los cirujanos que usaron la pancreatectomía total encontraron que la operación no produce un mejor alivio del dolor que la pancreatoduodenectomía .
Los pacientes con pancreatectomía total en ausencia de trasplante de células del islote tienen una forma “frágil” de diabetes en la que es difícil evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia.
Además, los episodios letales de hipoglucemia son frecuentes en la diabetes apancreática
Procedimientos híbridos
Beger et al. describieron la DPPHR (Resección de la cabeza de páncreas con preservación del duodeno) en 1980 . En individuos seguidos por un promedio de seis años después de la DPPHR se conservó el alivio del dolor en 91%, la mortalidad fue <1%, se presentó diabetes en 21% y se observó una reversión del estado diabético preoperatorio en 11%.
La DPPHR requiere una disección cuidadosa de la arteria gastroduodenal y la creación de dos anastomosis y se acompaña de un riesgo de complicaciones similar al del procedimiento de Whipple debido al peligro de fuga pancreática y acumulaciones intraabdominales de líquido.
Resección de la cabeza de páncreas con preservación del duodeno
En 1987, Frey y Smith describieron la resección local de la cabeza del páncreas con pancreaticoyeyunostomía longitudinal (LR-LPJ), que implicaba la excavación de la cabeza pancreática, incluidos los conductos en continuidad con una dicotomía larga del conducto dorsal.
El procedimiento de Frey produce la descompresión completa de la cabeza del páncreas, así como del cuerpo y la cola de la glándula.
Los pasos clave para la práctica de LR-LPJ incluyen conservación del cuello pancreático y la cápsula posterior de la cabeza del páncreas.En la pancreatoduodenectomía y DPPHR, el cuello pancreático se libera de la confluencia entre la porta y la vena mesentérica superior, y se divide.
Procedimiento de Frey
En la LR-LPJ, el cuello pancreático se conserva intacto, al igual que el cuerpo y la cola de la glándula. Al no tener que dividir el cuello pancreático, como en la pancreatoduodenectomía o DPPHR, se reduce el riesgo de la operación y se evitan problemas transoperatorios con las estructuras venosas posteriores al páncreas
Para disminuir el riesgo de penetrar la cápsula posterior de la cabeza pancreática, Frey recomendó que el límite posterior de la resección fuera la pared posterior del conducto abierto de Wirsung y el conducto hacia el proceso unciforme
Procedimiento de Frey
Procedimiento de Frey
En la Universidad de Hamburgo recomiendan una técnica que denominan modificación Hamburgode la LR-LPJ, en donde recomiendan una excavación más extensa de la cabeza pancreática.
Esta excavación más amplia de la cabeza pancreática se crea en continuidad con la dicotomía dorsal y va seguida por una sola pancreaticoyeyunostomía laterolateral
Modificación de Hamburgo
En 2001, Ho y Frey describieron luego la mera excavación del centro de la cabeza pancreática y drenaje de la excavación con una pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux, pero sin esfuerzo alguno para incluir el conducto dorsal
En 2003, Farkas et al. describieron una excavación similar de la porción central de la cabeza pancreática sin esfuerzo para incluir el conducto del cuerpo en la pancreaticoyeyunostomía lateral y determinaron una resección de la cabeza del páncreas con conservación del órgano (OPPHR) en una comparación aleatoria con la pancreatoduodenectomía con conservación del píloro (PPPD).
Gloor et al., en Berna, sugirieron esta estrategia como alternativa al procedimiento de DPPHR en pacientes con hipertensión portal y la describieron como la modificación de DPPHR de Berne.
Modificación de Berne
Bibliografía Townsend; Beauchamp; Evers; Mattox. Sabiston Tratado de Cirugía, Edición 18,
Schwartz, S.l., Principios de Cirugía, 9na edición, Editorial McGraw Hill, 2011.