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PANCREATITIS AGUDA EN EL NIÑOIgnacio Tapia PInternado de PediatríaUniversidad de La Frontera – Hospital Hernán Henríquez Aravena

Samstag, 29. September 12

DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria originada por activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas exocrino por sus propias enzimas

Constituye una entidad poco frecuente en niños, aunque algunos estudios sugieren un aumento en el numero de casos por año

En los niños corresponde a un cuadro leve con un excelente pronostico

De curso autolimitado con una baja mortalidad


ETIOLOGÍA

A diferencia de los adultos, en los niños las causas de pancreatitis aguda son muy diversas:

Traumática: responsable del 20%, pudiendo ser trauma cerrado o abierto

Infecciosa: 15%, de causa viral principalmente, por virus de parotiditis, sarampión, epstein barr, CMV entre otros. Bacteriales como E. coli, Mycoplasma, Salmonella y hongos como cryptospotidium

Fármacos y toxinas: 13%, Acido Valproico, Paracetamol, salicilatos, citotóxicos, tiazidas, furosemida, eritromicina, sulfonamidas y ultimamente se han agregado los corticoides


Asociada a obstrucción biliar: Congenita o adquirida (litiasis, quistes de coledoco, pancreas divisum)

Hereditaria: En casos de PA familiar, mutación del gen del tripsinógeno

Enfermedades sistémicas: Fibrosis Quística, SHU, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Reye, Schöenlein Henoch, EEI, LES, hiperparatiroidismo

Metabólicas: deficit a1-antitripsina, hipercalcemia, hiperlipidemia

Idiopática en el 20 a 30% de los casos


CLASIFICACIÓN

Desde 1992 se utiliza la clasificación de Atlanta para unificar criterios:

Pancreatitis Aguda Leve: Edema intersticial del páncreas y mínima repercusión sistémica

Pancreatitis Aguda Grave: Se asocia a falla orgánica y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquistes, o abscesos. Generalmente consecuencia de necrosis pancreatica

Necrosis: localizadas o difusas, generalmente asociada a la grasa peripancreatica

Colecciones líquidas agudas


Pseudoquiste: formacion de densidad líquida con pared de tejido fibroso o granulatorio, que aparece a las 4 semanas de inicio del cuadro. Corresponde a la complicación mas frecuente en niños cursando con PA grave (10-17%)

Absceso pancreático


FISIOPATOLOGÍA

Proceso de autodigestión por activación precoz de las proenzimas que activan las enzimas digestivas dentro del páncreas

Se ignora el mecanismo de secuencia de reacciones enzimáticas

Hay evidencia que se inicia en las celulas acinares, cuyo gradiente de Ca a traves de la membrana plasmática desencadenaría la liberación de enzimas desde el polo apical

Se produce activación del tripsinogeno que provoca edema intersticial con necrosis de grasa peripancreática con una posterior intensa necrosis de la grasa intra y peripancreática con posterior necrosis del parenquima


CLÍNICA

En niños suele ser muy variable, pudiendo ir desde un leve dolor abdominal hasta compromiso sistémico

Los signos mas frecuentes: Dolor abdominal de inicio súbito o progresivo Irradiación al dorso en un 10-30% Vómitos persistentes y/o nauseas Fiebre Resistencia muscular Ruidos hidroaéreos disminuidos

En la PA grave podemos encontrar derrame pleural, ascitis, shock, SDR, CID


ESTUDIO

Enzimas pancreáticas: la magnitud de su elevación no se correlaciona con la severidad ni duración del cuadro

Para el diagnóstico se espera una elevación de 3 veces el valor normal Amilasa: 10-15% de los pacientes pueden tener

niveles normales, con una sensibilidad de entre 80-90%, menor especificidad por elevación en otras patologías

Lipasa: con una sensibilidad y especificidad cercana a un 95%, se mantiene elevada de 8 a 14 días mas que amilasa


IMÁGENES

Ecografía abdominal: mala visualización del páncreas entre el 25 a 50% de los casos, puede aportar al diagnóstico inicial. Debe realizarse dentro de las primeras 48 horas y repetirla al menos una vez al menos que el estudio sea negativo.

TAC: permite clasificar al evaluar la extensión del proceso inflamatorio y la existencia de necrosis. Tiene rendimiento entre el 3er y 10mo día de evolución

ERCP: Debe realizarse en forma precoz cuando se


CRITERIOS DE GRAVEDAD

Multiples criterios como APACHE II, Ranson y Glasgow.

Estos criterios son elaborados con parámetros de adultos que no son aplicables a niños

En el 2002 DeBanto realizó un score de gravedad para edad pediátrica demostrando una mayor sensibilidad que Ranson y Glasgow (70 vs 30%)

Los resultados en el score de Debanto permiten establecer un pronóstico del cuadro, asignandole a cada parámetro evaluado un punto


SCORE DE DEBANTO

Edad < 7 años Peso < 23 kg Leucocitos > 18500 LDH > 2000 UI/l al

inicio Calcemia total a las 48h

<8,3 mg/dl Albumina a las 48h

<2,6 mg/dl BUN a las 48h > 5 mg/

dl Secuestro de líquido a


TRATAMIENTO

Hospitalizar: ingreso a unidad crítica de cuidados intermedios o intensivos dependiendo de gravedad

Asistencia Nutricional: PA Leve, no se ha demostrado beneficio de

nutrición parenteral. Reposo pancreático, con reinicio de régimen líquido hidrocarbonado a las 48 – 72 h de evolución, por boca o SNG

PA Grave: privilegiar nutricion enteral precoz mediante SNY ya que no aumentaría la secreción pancreática, con aporte de fórmulas altas en proteinas y bajas en grasas.


Analgesia: Síntoma importante que debe asegurarse un buen manejo La SNG en caso de retención gástrica reduce el

dolor Los opiaceos son altamente eficaces para el control

del dolor pancreático, recordando que la petidina y metadona no producen espasmo del esfinter de oddi

Se recomienda la petidina en dosis de 2mg/kg/dosis cada 46 horas ev

AINE si bien son efectivos, debido a sus complicaciones de su uso prolongado ocupa un lugar secundario


Profilaxis antibiótica: sin evidencia de beneficio en PA leve, por lo que no se recomienda en estos pacientes

Pacientes con PA grave o con necrosis se denota una reducción de la mortalidad.

Se recomienda de primera línea el uso de cefalosporinas de 3ra generación asociado a metronidazol y de segunda línea sulperazona asociado a metronidazol.

En casos seleccionados se recomienda el uso de vancomicina o meropenem

No esta recomendado el uso de Ceftriaxona por


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