pancreatitis aguda en cirugia

Pancreatitis aguda

I/Qx (UNFV) Reyes Cerdá EduardoCirugía I-3. HN2M.

Junio 2010

DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distancia

Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.

ETIOLOGIA

Otras11%

Biliar35%

Alcohol30%

Idiopática 20%

Otras:HiperTgHiperCa

AutoinmuneTraumasFármacosNeoplasiaVascularGenética

Infecciones


ETIOLOGIA BILIAR


FISIOPATOLOGÍA

ALCOHOLCOLELITIASIS

OTROS

DAÑO PANCREÁTICO

Activación de Células inflamat.

Enzimas activadasRadicales libres de O2

Lesión endotelial

TNF, IL-1,IL-6, IL-8PAF, otras citocinas

Lesión tisular

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

PMN elastasa, FLARadicales oxigenadosCascada proteolítica

Efectos sobre lacirculación


DIAGNÓSTICO

• Requiere la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios:

– Características del dolor abdominal, asociada a nauseas y vómitos

– Amilasa o lipasa sérica ≥ 3 veces su valor normal– Características hallazgos TAC

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

MANIFESTACIONES CLÍNICASDiagnóstico clínico:

• Dolor abdominal: De inicio repentino, presente desde el comienzo.

• Localización: Hemiabdomen superior, meso-epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo.

• Empeora en decúbito, 50% irradia a espalda(en cinturón).

• Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste más de 24 horas sin alivio.

• Intensidad moderada a muy intensa.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

• Amilasa y lipasa están elevados en la PA• Los niveles de elevación de amilasa lipasa no se

correlacionan con la severidad del cuadro. AMILASA.• Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor.• Normalizarse 2-5 días. LIPASA.• Presenta mayor sensibilidad (94%)• Especificidad (96%)• Se eleva el primer día y permanecen elevados 5-7

días.• La determinación simultánea de amilasa y lipasa

tiene una S y E > 97% UK guidelines for the management of acutePancreatitis. Gut 2005;54;1-9

DEFINICIONESSimposio Internacional de Atlanta, Georgia 1992:• Pancreatitis leve• Pancreatitis severa• Pancreatitis aguda• Pancreatitis intersticial• Necrosis pancreática• Colección de líquidos extrapancreáticos• Pseudoquiste pancreático• Absceso pancreático• Falla de órgano


Pancreatitis aguda leve:• Se asocia con mínima disfunción multiorgánica,

una evolución local sin complicaciones. • Páncreas topográficamente intacto o con edema

solamente.Pancreatitis severa:• La presencia de falla orgánica (incluyendo shock,

falla respiratoria o insuficiencia renal) • presencia de complicaciones locales

(especialmente la presencia de necrosis pancreática, abscesos o pseudoquistes).


Pancreatitis aguda:• Proceso inflamatorio agudo del páncreas• Puede comprometer tejido peripancreático u

órganos remotos

Pancreatitis intersticial:• Aumento de tamaño del páncreas local o difuso• Parénquima homogéneo o ligeramente

heterogéneo• Posibles cambios en el tejido peripancreático

graso


COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA

Colecciones agudas de líquidos:• Surgen durante las primeras etapas de la PA

grave en un 30 a 50% de los casos.• Pueden ser tanto intra como extra-pancreáticas.• El 50% remite espontáneamente, el resto puede

evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas de necrosis.

Necrosis Pancreática:• Área difusa o focal de parénquima no viable. Se

asocia a esteatonecrosis peripancreática.• Puede ser estéril o infectada.• El tejido necrótico tiene consistencia de masa o

pasta.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

Pseudoquiste Pancreático:• Colección de jugo pancreático (rica en enzimas)

envuelto por una pared no epitelizada.• Requiere de 4 semanas para formar una pared

definida• Usualmente es estéril• El escape o rotura de un pseudoquiste a la

cavidad peritoneal origina la ascitis pancreática.• La fístula pancreaticopleural obedece a la erosión

de un pseudoquiste en el espacio pleural.

Absceso pancreático:• Infección pancreática del pseudoquiste o un área

de necrosis pancreática que sufre licuación secundaria.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

Falla de Órgano:• Shock, dificultad respiratoria, falla renal,

hemorragia gastrointestinal.

Shock: Presión arterial sistólica <90 mmHg Insuficiencia respiratorio: PaO2 ≤60 mmHg Insuficiencia renal: Creatinina >2.0 mg/L tras

adecuada rehidratación Hemorragia Gastrointestinal >500 cc/24 h


• Predictores tempranos de severidad dentro de las 48hsCriterios de Ranson: ≥ 3APACHE – II ≥ 8

• Criterios de severidad:– Falla orgánica (Shock, falla renal, insuficiencia

respiratoria)– Complicaciones locales (necrosis, absceso,

pseudoquiste)


IMAGENOLOGÍA

• TAC DINÁMICA: de elección en el diagnóstico, valoración pronóstica y detección de complicaciones.

• ECOGRAFÍA: S 100% en diagnóstico de obstrucción biliar aunque es poco sensible para diagnóstico de coledocolitiasis. Seguimiento de pseudoquistes.

• CPRM: permite detección de coledocolitiasis y restringir el uso de la CPRE para casos en los que se requiere tratamiento endoscópico.


CRITERIO TOMOGRÁFICO• La diferencia entre pancreatitis intersticial y

necrotizante puede hacerse luego de 2 – 3 días hospitalización por TAC c/contraste.

• TAC s/c al ingreso esta indicado en:Para excluir otro proceso intra – abdominal

• TAC c/c indicado a los 2-3 dias:Para distinguir entre pancreatitis intersticial y

necrotizante• TAC adicionales puede necesitarse para monitorizar

complicaciones Necrosis, pseudoquistes, pseudoaneurisma


Colecciones líquidas agudas

Necrosis pancreática

Absceso pancreático/Seudoquiste

GUÍA DE TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:I. Medidas de soporteII. Traslado a una unidad de cuidados intensivosIII. Soporte nutricional


I. Medidas de soporteI. Medidas de soporte

• Medidas de soporte como prevención de hipoxemia y adecuada resucitación con fluidos es un componente crítico en el manejo del paciente con PA

Nivel de evidencia IIIPractice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

• Agresiva Terapia de Fluidos EV es importante:La hipovolemia comprometa la microcirculación pancreática y es el mayor factor de riesgo para necrosis, también puede predisponer a isquemia intestinalPancreatitis Leve: 250 – 350cc/hrPancreatitis Severa: 500 – 1000cc/hrSe ajusta en casos de cirrosis, enfermedad renal y cardiaca.


• Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la hidratación es adecuada

• La hidratación debería producir una diuresis mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal

• La supervisión de la PVC y PA es necesario en determinados pacientes (SRIS)

• Control de la medicación EV para el dolor• Evaluación de electrolitos alteración

metabólica


II. Traslado a una unidad de cuidados intensivos

II. Traslado a una unidad de cuidados intensivos

• Pacientes con falla orgánica persistente tienen que se transferidos a UCI

• Considerar transferencia a UCI a pacientes con signos sugestivos de pancreatitis severa o inminente pancreatitis severa


III. Soporte NutricionalIII. Soporte Nutricional

• Siempre que sea posible, se sugiere la alimentación enteral en vez de nutrición parenteral total (TPN) para los pacientes que requieren apoyo nutricional

Nivel de evidencia IIPractice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

Pancreatitis Leve:• Iniciar tolerancia oral en 3 – 7 dias• No requieren soporte nutricional

Se inicia tolerancia oral:• No necesita de narcóticos EV• No presenta nauseas ni vómitos• Presencia de RHA• Evaluación total: mejora clínica


Pancreatitis necrotizante severa:• Proporcionar enzimas pancreáticas orales, si

paciente en periodo de recuperación tiene estratorrea, continuar indefinidamente

• Usar concomitantemente IBPLa disminución de la secreción del bicarbonato por el páncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal


Alimentación enteral:• Estabiliza la función de la barrera visceral• Es más seguro, mas barato de la NTP• No hay evidencia que mejora la morbilidad y

mortalidad vs NTP• LIMITACIÓN: intolerancia a SNG

Nutrición parenteral:• Posibles complicaciones →sepsis


TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES TARDÍAS

IV. Tratamiento de las colecciones de líquido estériles e infectadas de la fase aguda

V. Tratamiento de las necrosis estériles e infectadasVI. Tratamiento de los pseudoquistes pancreáticosVII. Tratamiento de la ascitis pancreática y de las fístulas

pancreaticopleuralesVIII.Tratamiento de los pseudoaneurismas inducidos por la

pancreatitisIX. Tratamiento de las fístulas pancreaticoentéricas X. Tratamiento de la trombosis venosa esplénica inducida

por la pancreatitis Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.

IV. Tratamiento de las colecciones de líquido estériles e infectadas de la fase aguda• Las colecciones estériles de líquido de la fase

aguda suelen remitir espontáneamente y no precisan tratamiento específico.

• El drenaje del colecciones estériles favorecen su infección.

• Si la colección se encuentra infectada es susceptible a drenaje por catéter transcutáneo además de antibioticoterapia. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava

edición. II Volumen.

Ultrasonografía de apoyo en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Revista Chilena de Radiología. Vol 10 Nº3. Año 2004. 132-138.


V. Tratamiento de la necrosis estéril

V. Tratamiento de la necrosis estéril

• El mejor manejo es médico durante las primeras 2-3 semanas

• Después de este intervalo si el dolor persiste, prevenir ingesta oral, considerar desbridamiento

• Desbridamiento quirúrgico usual, endoscopia percutánea es una alternativa razonable en selección de casos con experiencia apropiada

• Alteraciones en el conducto pancreático (fístulas) pueden requerir endoscopia o terapia quirúrgica. Nivel de evidencia III

Empleo de ATB profilácticos en pancreatitis necrotizante

Empleo de ATB profilácticos en pancreatitis necrotizante

• La profilaxis ATB para prevenir la infección pancreática no esta recomendada en pacientes con pancreatitis necrotizante.

• No hay indicación de ATB en pancreatitis intersticial


V. Tratamiento de necrosis infectada

V. Tratamiento de necrosis infectada

• Si hay sospecha se realiza la punción-aspiración con aguja fina guiada con TAC y realización de tinción Gram y cultivo

• Tratamiento de elección es desbridamiento quirúrgico

• Alternativas mínimamente invasivas pueden ser usadas en circunstancias seleccionadas


• El 33% de pacientes con pancreatitis necrotizante → necrosis infectada (luego de 10 días de enfermedad)

• Toxicidad sistémica: leucocitosis, fiebre• Por lo menos el 48% de pacientes con NI

tienen falla de órgano persistente• Técnica de aspiración percutánea ayuda a

diferenciar entre necrosis infectada o estéril


• Aspiración percutánea guiada TAC para tinción gram y cultivo 2- 3 semana

• Si la aspiración es negativa para bacterias o hongos y la toxicidad persiste se recomienda repetir el procedimiento cada 57 días.


Si Gram negativos:• Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)• Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV

c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)• Cefalosporina de 3ra G + metronidazolSi es Gram Positivo:• Vancomicina (hasta que el cultivo este

disponible) (1g. EV c/12h)


Tener en cuenta que…

• El tratamiento antibiótico suele ser insuficiente porque el material necrótico actúa como cuerpo extraño.

• La combinación de antibióticos con un catéter de drenaje percutáneo tampoco resulta óptima porque el tejido necrótico pastoso no fluye por los catéteres de drenaje resultando en un drenado incompleto.


Cirugía en la PAG

• Indicaciones (Fernández del Castillo 1998)– Deterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebre– Cultivo + por PAAF– Absceso pancreático demostrado por TAC– Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse por v.o

tras fase aguda de la enfermedad.


Objetivos de la Cirugía en la PAG

• Exéresis de todo el tejido necrótico pancreático y peripancreático, drenaje de ascitis y colecciones

• Preservación de tejido pancreático sano.


Técnicas quirúrgicas

• Drenaje quirúrgico:• Cerrado: lavados y colocación de drenajes que se

mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía)• Abierto o laparotomía: tiene como ventajas la

posibilidad de cambiar la posición de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor número de complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.


Técnicas quirúrgicas

• Necrosectomía: el desbridamiento se realiza mediante maniobras digitales o con intrumentos de disección roma. Es importante realizar lavados abundantes de la cavidad abdominal– Complicaciones:

• Fístula pancreática 53%• Fístula intestinal 4 - 35%• Hemorragia postoperatoria 3 – 26%• Infección de la herida quirúrgica, insuf. exocrina


Debridamiento quirúrgico: terapia estándar para necrosis infectada

• Necrosectomía cerrada con lavado y drenaje continuo• Necrosectomía con empaquetamiento abierto• Necrosectomía con drenaje cerrado

Terapia mínimamente invasiva:• Necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva• Necrosectomía guiada por laparoscopia. • Drenaje de catéter percutáneo• Drenaje endoscópico


Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002.

VI. Tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos

• El pseudoquiste pancreáticos contiene gran cantidad de enzimas pancreáticas y su comunicación con el sistema ductal pancreático dan como resultado elevación persistente de enzimas pancreáticas.


• Algunos remiten espontáneamente, se considera indicación de intervención a los que:

1.Producen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedad temprana, ictericia obstructiva

2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro

3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus pancreaticus (por erosión de vasos circundantes).


Técnicas:

• Drenaje interno.- Por vía endoscópica:Drenaje transpapilar, cistogastrostomía y cistoduodenostomía.Por vía quirúrgica: cistogastrostomía y cistoduodenostomía y cistoyeyunostomía Roux en Y.

• Drenaje externo.- Percutáneo con ayuda de TAC (riesgo quirúrgica alto)

• Pancreatectomía distal (+ complicaciones)Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava


VII. Tratamiento de la ascitis pancreática y de las fístulas

pancreaticopleurales• Dx Amilasa elevada en líquido ascítico• Manejo inicial: NPO, SNG, hormona

somatostatina, paracentésis repetidas (2-3 semanas).

• Esfinterotomía pancreática endoscópica (s/c endoprótesis transpapilar en el C. de Wirsung)

• CPRE Localizar rotura de conducto. Resección o drenaje interno de Roux en Y.


VIII. Tratamiento de los pseudoaneurismas inducidos por

pancreatitis• Los pseudoquistes o las zonas de necrosis

erosionan estructuras vasculares pancreáticas o peripancreáticas formando un falso aneurisma.

• Si este falso aneurisma se comunica con:Sistema ductal HDA transpapilarPeritoneo Hemoperitoneo

• Tto: Embolización angiográfica terapéuticaTratado de Cirugía. Sabiston. 17ava


IX. Tratamiento de las fístulas pancreaticoentéricas

• Los pseudoquistes o zonas de necrosis pueden erosionar el intestino delgado, duodeno, estómago, conducto biliar o flexura esplénica del cólon.

• Remisión del pseudoquiste.• Hemorragia o sepsis Tto depende del

órgano afectado.


X. Tratamiento de la trombosis venosa esplénica inducida por

pancreatitis

• Proximidad entre vena esplénica y páncreas puede provocar trombosis de la vena esplénica.

• Al inicio es asintomático pero luego puede provocar várices esofágicas.

• Tto: Esplenectomía.


GRACIAS

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