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Pancreas

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione

Pancreatite Acuta

PANCREATITE ACUTAEziologia

• litiasi biliare• abuso etilico• pancreatiti acute idiopatiche• post-ERCP• post-operatorie• dislipidemie• post-traumatiche• farmaci

Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono:

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione

Pancreatite Acuta

PANCREATITE ACUTADefinizione

Definizione anatomo-patologica

Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare

Definizione clinica

Processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere i tessuti circostanti od organi distanti

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione

Pancreatite Acuta

PANCREATITE ACUTAClassificazione

Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) 75-85%

Decorso senza complicanze, minima disfunzione d’organo, guarigione rapida e restitutio ad integrumdel pancreas

Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) 15-25%

Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione

Pancreatite Acuta

PANCREATITE ACUTAEziologia

• ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertonodell’Oddi)

• tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) efarmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati)

• traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p.a. postERCP e postoperatorie)

• alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)

PANCREATITE ACUTAPatogenesi

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Indipendentemente dalle cause che la determinano, la pancreatite acuta origina

da un’alterazione dei normali processi fisiologici di secrezione (esocitosi) dei

granuli di zimogeno sintetizzati all’interno della cellula acinare pancreatica

Pancreatite Acuta

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PANCREATITE CRONICA

DEFINIZIONE

Infiammazione cronica del pancreas, irreversibile e automantenentesi, con alterazione segmentaria e diffusa del tessuto acinoso e sclerosi connettivalecon insufficienza esocrina ed endocrina

Distrofia cistica della parete duodenale Sbocco anomalo del dotto di Santorini Fibrosi cisticaMutazione del gene (cromosoma 7) responsabile

della inattivazione del tripsinogeno Processo autoimmune o immunomediato Alterazione Litostatina L’alcol: ↑secrezione proteica, ↓secrezione

NaHCO3 e citrati + difetti litostatina secrezione densa favorevole alla precipitazione dei plugs

PANCREATITE CRONICA

Maldigestione Insufficiente produzione di enzimi

pancreatici

Insufficiente produzione di bicarbonati

Insufficiente formazione di micelle

Accelerato transito intestinale

PANCREATITE CRONICA Pancreatic Juice

• pancreatic amylase – splits glycogen into disaccharides• pancreatic lipase – breaks down triglycerides• trypsin, chymotrypsin, and carboxypeptidase –digest proteins• nucleases – digest nucleic acids• bicarbonate ions – make pancreatic juice alkaline

Regulation of PancreaticSecretions

• acidic chyme stimulates release of secretin• secretin stimulate release of pancreatic juice

Pancreatic secretions

Endocrine

Insulin & proinsulin ( cells) Glucagon ( cells) Pancreatic polypeptide (F

cells) Somatostatin ( cells) Gastric inhibitory polypeptide Secretin, gastrin, bombesin

Exocrine (from acinar cells) Amylase, lipase Trypsinogen,

chimotrypsinogen Procarboxypeptidase A and B Proelastase, ribonuclease,

deoxyribonuclease Prophospholipase A2

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Secrezione pancreatica

Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 – 3000 ml di succo a pH alcalino (7.9 – 8.6)

Il secreto pancreatico è composto:– Per il 97 % da acqua ed elettroliti

E’ secreto dalle cellule duttali e centroacinari Il principale soluto è il bicarbonato Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte maggiore

rispetto al sangue e neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8 – 18 gr/24 h)

Il bicarbonato determina un pH duodenale ottimale per l’attività degli enzimi (6.8)

– Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi) E’ secreto dalle cellule zimogene

Zymogen granules

Lumen

Duct

Secrezione pancreatica

Componente proteica– Enzimi proteolitici

Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi) Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B)

– Enzimi glicolitici Alfa amilasi

– Enzimi lipolitici Lipasi pancreatica

Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull’orletto a spazzola

Prodotta da: pancreas

ghiandole salivari

fegato

ovaio

rene

intestino tenue

Eliminazione: urinaria

Si distingue in: amilasi pancreatica

amilasi extrapancreatiche (prevalentementesalivari) che prevalgono nel soggetto normale

AMILASI

Eziologia della pancreatite acuta in Italia

Malattie delle vie biliari 33 %– Litiasi – Infezioni– Anomalie congenite

Alcolismo cronico 20 % Mista: alcolica e biliare 15 % Post-operatoria 10 % Idiopatica 8 % CPRE, Traumi, Farmaci, Iperparatiroidismo 7 % Ipertrigliceridemia 6 %

Pancreatite acuta: fisiopatologiaMeccanismi di difesa contro l’autodigestione enzimatica

Enzimi prodotti come proenzimi inattivi Compartimentalizzazione sub-cellulare dei

proenzimi in granuli di zimogeno Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore

secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina)

Flusso pancreatico continuo Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce

la retrodiffusione del contenuto duodenale

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Pancreatite acuta: FisiopatologiaOstacolo al deflusso Alterazione delle

membraneStimolo alla

secrezione proteica

Fusione dei vacuoli di zimogeno con i lisosomi:attivazione della tripsina

Attivazione intrapancreatica dei proenzimiFosfolipasi Elastasi Tripsina Chimotripsina

Autodigestione

Infiammazione Complemento Coagulazione

Automantenimento del danno Steato - necrosi

Manifestazioni sistemiche

ChinineForme Gravi

Forme Lievi

LitiasiStenosiCPRE

Alcol

Fattori inibitori-+

AMYLASE

AMYLASE ISOENZYMES

Isoenzymeis the term used to refer to genetically distinct

forms of an enzyme: here, the pancreatic (P) and salivary (S) types of amylase.

Prodotta da: pancreas

ghiandole salivari

fegato

ovaio

rene

intestino tenue

Eliminazione: urinaria

Si distingue in: amilasi pancreatica

amilasi extrapancreatiche (prevalentementesalivari) che prevalgono nel soggetto normale

AMILASI

Trauma pancreatico

Litiasi dei dotti pancreatici

Carcinoma del pancreas

Complicanze della pancreatite (ascesso, ascite, pseudocisti)

Pancreatite cronica riacutizzata

Pancreatite acuta

AFFEZIONI PANCREATICHE

AMILASI: aumento

Post-operatorio di chirurgia addominaleTrapianto di reneMacroamilasemia*Insufficienza renaleAlcolismoInfarto intestinaleAssunzione di morfina e codeinaPerforazione intestinaleAssunzione di corticosteroidiOcclusione intestinaleRottura di aneurisma dell’aortaUlcera gastro-duodenale perforataComplicanze di gravidanza extrauterinaCirrosiGravidanzaEpatiteUstioniColecistiteChetoacidosi diabeticaLitiasi del coledocoCarcinoma dell’ovaioInterventi maxillo-faccialiCarcinoma del polmoneLitiasi parotide e gh. salivariCarcinoma dell’esofagoParotite epidemica

AFFEZIONI EXTRAPANCREATICHE

* MACROAMILASEMIA: in alcolismo, sdr. da malassorbimento o altre turbe degestive. É dovuta al legame dell’amilasi con proteine ad alto p.m. che non permettono la filtrazione glomerulare quindi non è presente amilasuria.

AMILASI: aumento

Valori moderatamente elevati (>3 volte il normale):

carcinoma della testa del pancreas

parotite ed altri processi flogistici delle ghiandole salivari

ulcera peptica gastroduodenale perforata

Valori particolarmente elevati (>5 volte il normale):

pancratite acuta * pseudocisti pancreatica

assunzione di morfina

* Nella pancreatite acuta il valore dell’amilasi aumenta nelle prime 12-24 ore

dall’inizio della sintomatologia, permane elevato per 3-4 giorni, e rientra nei limiti di norma in 4-7 giorni. La persistenza di valori elevati deve indurre a pensare alla presenza di complicanze quali: ascesso pancreatico, pseudocisti pancreatica, ascite.

AMILASI: aumento

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Produzione: prevalentemente pancreatica.

Secreta nel lume intestinale dove scinde i trigliceridi in glicerolo ed acidi grassi.

Nella pancreatite i livelli sierici permangono elevati per un tempo più lungo rispetto ai livelli sierici dell’amilasi.

Ritenuta più specifica dell’amilasi per la diagnosi di danno pancreatico.

LIPASI

Neoplasia pancreatica

Somministrazione di morfina e colinergici (spasmo sfintere di Oddi)

Complicanza pancreatiticada parotite

Peritonite Ulcera gastrica perforata nel pancreas

Perforazione intestinale Cisti pancreatiche

Ostruzione dotti pancreatici (calcoli, neoplasie)

Pancreatite acuta

LIPASI: aumento

Pancreatite acuta: Indagini bioumorali

Amilasi aumentata (> 5 volte i vn)– Aumenta precocemente– Test sensibile ma poco specifico

Lipasi aumentate Amilasi pancreatica aumentata Leucocitosi Glicemia aumentata Calcemia ridotta Transaminasi e bilirubina aumentate 10 – 20 % Trigliceridi aumentati 30 %

Test più specifici

PANCREATITE CRONICASindrome clinica da cause svariate con flogosi cronica del sistema duttale, poi del settore acinoso ed endocrino ed infine con severe alterazioni fibrotiche del pancreas > insufficienza pancreatica

• 10-15 nuovi casi/anno per 100 mila ab.

• Forma ereditaria

• Fattori di rischio: alcolici, fumo, patologiadelle v.biliari, cassava e carenze alimentari

INDAGINI DIAGNOSTICHE

•Profilo biochimico

•Chimotripsina fecale (v.n.>6 U/g) Elastasi-1 (v.n.>200<500)

•Grasso fecale (10 g sino a 30-40g/72h)

GRASSI FECALI

Con una dieta contenente 100 gr di lipidi/die la quantità di lipidi fecali

normalmente escreta è di 3-6 g/24h.

Se il contenuto totale delle 24h supera i 7 gr si tratta di steatorrea

(= sindrome da malassorbimento).

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• deficit dei sali biliari:- malass. primitivo di acidi biliari- ittero ostruttivo- cirrosi- cirrosi biliare- farmaci: colestiramina, destrano

• proliferazione batterica:- sindrome dell’ansa cieca- sindrome dell’ansa afferente- diverticolosi del tenue

• malattie endocrine:- diabete- morbo di Addison- ipertiroidismo- sindrome di Zoellinnger-Ellison- carcinoide

• alterazioni cardiovascolari:- pericardite costrittiva- insufficienza mesenterica

• Altre: antiblastici, lassativi, radiazioni, ecc.

• patologie primitive del tenue:- deficit enzimantici selettivi- malattia celiaca- morbo di Wipple- malattie infiammatorie croniche- linfangectasia intestinale- giardiasi- neoplasie

• patologie sistemiche a localizz. intestinale:- linfomi- sarcoidosi- amiloidosi- sclerodermia- dermatite erpetiforme

• maldigestione da insuff. intestinale

• alterato transito intestinale:- sclerodermia- diabete

• riduzione chirurgica della superficie assorbente

CAUSE DI SINDROME DA MALASSORBIMENTO