PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CODIGO DE PLAN :

3PPP300110Individual Grupal

NOMBRE :FUN N

PAMPA PLUS 3000 CASJ

TIPO DE PLAN

:

LIBRE ELECCIN RG. METROPOLITANA

b) LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana% Bonif. Valor Real Tope Bonificacin UF - Veces Arancel

a) RED PAMPA (Habitacin Doble Individual)I a IV y XV REGION% Bonif. Valor Real Tope Bonificacin UF - Veces Arancel

PAMPA PLUSTope Bonificacin UF - Veces Arancel

Tope Ao/Benef/UF (l)

PRESTACIONES HOSPITALIZADASVisita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c) Honorarios Mdicos Quirrgicos Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( d) Kinesiterapia Da Cama Especialidades UTI-UCI Da Cama Sala Cuna-Fototerapia Da Cama Otros Derecho de Pabelln Laboratorio Rayos - TAC - ECO Resonancia Nuclear Magnetica Medicamentos en hospitalizacin Materiales Clnicos e Insumos Da Cama Psiquiatra (e) Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (f) Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (e) Da Cama Clnica de Recuperacin

% Bonif. Valor Real

Tope Bonificacin UF - Veces Arancel

0.89 UF 4.06 VA 1.89 VA 1.89 VA 8.01 UF 8.01 UF 4.01 UF 8.01 VA

0.89 UF 4.06 VA 1.89 VA 1.89 VA 8.01 UF 16.52 UF 4.01 UF 8.01 VA

0.89 UF 4.06 VA 1.89 VA 1.89 VA

0.89 4.06 1.89

UF VA VA

1.89 VA

4.72 UF

8.80 UF 18.15 UF 4.40 UF 8.80 VA

100% Sin Tope Clnica Antofagasta Clnica San Jos de Arica Pieza Individual2.00 UF 14.30 UF 8.00 VA 8.01 VA 20.00 UF 20.03 UF 20.00 UF

90

5.29 VA 2.10 VA 2.14 VA 2.14 VA 52.00 UF 16.50 UF 2.00 UF 13.00 UF 8.00 VA 8.01 VA

100

5.29 VA 2.10 VA 2.14 VA 2.14 VA 52.00 UF 16.50 UF2.00 UF 13.00 UF 8.00 VA 8.01 VA

100

7.92 VA 2.31 VA 2.35 VA 2.35 VA 57.20 UF 18.15 UF2.00 UF 14.30 UF 8.00 VA 8.01 VA

PRESTACIONES AMBULATORIASConsulta Mdica Consulta Urgencia (g) Consulta Oftalmolgica Honorarios Mdicos Ambulatorios (j) Da Cama (j) Derecho de Pabelln (j) Procedimientos (d) Laboratorio Rayos - TAC - ECO Resonancia Nuclear Magnetica Kinesiterapia Medicamentos Ambulatorios (k) Consulta Psiquiatra Psiquiatra Ambulatoria Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria Fonoaudiologia OTRAS PRESTACIONES ptica (h) Prtesis y Ortesis Traslados (i) Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Atenciones de Urgencia TIEMPOS DE ESPERA Exmenes 10 das Intervenciones quirrgicas 30 das 1.88 VA 1.88 VA 1.88 VA 0.75 UF 0.89 UF 1.02 UF 1.02 UF 4.06 VA 8.01 VA 5.29 VA 1.89 VA 0.89 UF 1.02 UF 1.02 UF 4.06 VA 8.01 VA 5.29 VA 1.89 VA 0.89 1.02 UF UF$ 5000 Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica

1.02 UF 4.06 VA 8.01 VA 5.29 VA 1.89 VA

70

1.64 VA 1.68 VA 1.64 VA 1.89 VA 1.50 UF 0.89 UF 4.45 VA 4.45 VA 1.89 VA

80

1.64 VA 1.68 VA 1.64 VA 1.89 VA 1.50 UF 0.89 UF 4.45 VA 4.45 VA 1.89 VA

80

1.64 VA 1.68 VA 1.64 VA 1.89 VA 1.50 UF 0.89 UF 4.45 VA 4.45 VA 1.89 VA 4.45 UF 3.77 UF 4.45 UF 4.72 UF

80

2.22 VA 2.24 VA 15.00 UF

80

2.22 VA 2.24 VA 15.00 UF

80

2.22 VA 2.24 VA 15.00 UF 45.00 UF

Solo Cobertura Libre Eleccin Excepto Consulta

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN :

3PPP300110

NOMBRE :

PAMPA PLUS 3000 CASJ

NOTAS EXPLICATIVAS a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA (Habitacin Doble Individual) ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera sealado. Cobertura Plus en Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica . Se excluye reembolso. Prestadores Red Pampa :Pieza Individual: Pieza Doble: Clnica Arica, Clnica Iquique, Clnica Tarapac, Clnica La Portada, Hospital Militar Antofagasta, Clnica Mdica Copiap, Hospital Copiap, Clnica Elqui. Clnica Arica, Clnica Iquique, Clnica Tarapac, Hospital Militar Antofagasta, Clnica La Portada, Clnica Mdica Copiap, Hospital Copiap, Clnica el Loa , Clnica Elqui.

RED PAMPA Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica (Habitacin Individual) Son prestadores derivados del prestador preferente, los sealados en la RED PAMPA (Habitacin Doble Individual) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura sealados. Se excepta de sta mayor cobertura la atencin psiquitrica, psicolgica, prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biolgicas y ciruga baritrica o de obesidad, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin Metropolitana o Regional segn corresponda. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las I a IV y XV REGION. c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante. d) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin. e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin. f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada. g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil. h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia. i) Con indicacin mdica justificada. j) Tratndose de intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias da cama, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos, se bonificarn con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. k) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa. l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, solo se bonificar el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusin de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin Nacional y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537 Contratante Cargas Edad (Aos) Hombre Mujer Hombre Mujer0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y mas 1.80 0.95 0.75 0.65 0.60 0.70 0.80 1.00 1.10 1.30 1.45 1.75 2.40 3.10 4.30 4.50 5.50 5.50 1.80 0.80 0.55 0.55 0.70 1.55 2.15 3.30 3.05 2.40 2.45 2.70 3.20 3.50 3.70 3.80 4.50 4.90 1.80 0.80 0.63 0.55 0.55 0.68 0.68 1.00 1.10 1.30 1.45 1.75 2.40 3.10 4.30 4.50 5.50 5.50 1.80 0.77 0.55 0.55 0.60 0.92 1.50 1.80 1.65 1.55 1.60 1.90 2.10 2.50 3.00 3.25 4.50 4.50

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn Grupo (El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valorde la UF del ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.) Tope General por Beneficiario l) UF 3500 Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca -20

El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarn en vigencia al mes siguiente de su incorporacin.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________ Nombre : Nombre :