paloturvalisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja tuetussa asumisessa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 1

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessaTapaturmien ehkäisyn yksikkö

09.04.2023 STEP-hanke 2014 2

Koulutusaineiston sisältö

1. Johdanto, tausta, tavoitteet ja suojeltavat arvot siirry

2. Turvallisuutta ohjaava lainsäädäntö

3. Onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista

4. Tilastotietoa

5. Paloturvallisuus riskienhallinnan osana

6. Sähköpalot, tekstiilien paloturvallisuus, kemikaalit paloissa

7. Paloturvallisuuden hyvät käytännöt

8. Lähdeluettelo ja yhteystiedot

09.04.2023 STEP-hanke 2014 3

Diasarjojen rakenne ja merkinnät• Jokaisen osan alussa on kerrottu

sen tavoitteet. Tavoitteiden jälkeen on osan asiasisältö. Osan lopussa on pohdittavaksi -dia, jossa on vinkkejä ja kysymyksiä, joiden tavoitteena on helpottaa asioiden sisäistämistä ja soveltamista

• Symboli tekstissä kehottaa pysähtymään ja pohtimaan.

• Materiaalin teossa käytetyt lähteet on mainittu. Viite löytyy dian muistiinpano-osasta ja siitä muistutetaan tekstissä tähdellä*. Lähdeluettelo löytyy käyttäjän ohjeista.

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 4

Aineisto• Aineisto on tarkoitettu koko sosiaali- ja terveystoimen

palveluketjulle: tilaajalle, palvelun tuottajalle, henkilöstölle, asiakkaalle / potilaalle ja tämän omaisille

• Sisältö on moniammatillisen yhteistyön tuotos, THL kiittää kaikkia yhteistyökumppaneita asiantuntijakommenteista!

• Aineisto on tuotettu Palosuojelurahaston ja sisäministeriön tuella ja maksutta saatavissa THL:n verkkosivuilta osoitteesta http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/step

http://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/step-hanke

http://palosuojelurahasto.fi/

http://www.intermin.fi/

09.04.2023 STEP-hanke 2014 5

Palaute:

Step-hanke(at)thl.fi

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 6

§/€


tuetussa asumisessa

Johdanto

1

09.04.2023 STEP-hanke 2014 7

Koulutusaineiston tausta• Yhteiskunnassa käynnissä oleva sosiaali- ja terveystoimen

palveluiden järjestämisen muutostila: – Laitoshoidon sijaan ollaan siirtymässä kodinomaisten / pienten

palveluyksiköiden ja kotiin annettavien palveluiden lisäämiseen– Vastuu pelastus- ja poistumisturvallisuudesta on

toiminnanharjoittajalla. Vastuu edellyttää palvelun tarjoajalta omaa osaamista ja lainsäädäntö korostaa omavalvontaa. Pelastuslaitos ei pysty valvomaan kaikkia toimipaikkoja.

• Aineiston painopisteiden valinnat perustuvat tutkittuun tietoon, joka on saatu käymällä läpi hankkeen aikana toteutettujen kyselyiden aineistoja, pelastuslaitosten keräämiä palontutkintatietoja (Pronto-tietoja) ja mm. Onnettomuustutkintakeskuksen palontutkintatietoja.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 8

Koulutusaineiston tavoitteet• Parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja

potilasturvallisuutta, asumisturvallisuutta sekä henkilöstön työturvallisuutta

• Edistää sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön paloturvallisuusosaamista

• Tarjota tietoa – paloista hoitolaitoksissa ja hoiva- ja asumispalveluissa– riskeistä ja riskienhallinnasta– kehitystarpeesta ja hyvistä käytännöistä

• Antaa valmiuksia omatoimiseen varautumiseen ja turvallisuuden parantamiseen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 9

Lähtökohta

• Lähtökohtana on kokonaisturvallisuustavoite*, suojeltavat arvot ja tutkimustieto

– Kokonaisturvallisuus sisältää asiakas- ja potilasturvallisuuden

– Paloturvallisuus sivuaa kaikkia kokonaisturvallisuuden osa-alueita

09.04.2023 10

• Asiakas- ja potilasturvallisuus

• Henkilöturvallisuus

• Työturvallisuus

• Rikosturvallisuus

• Tietoturvallisuus

• Kiinteistö- ja toimitilaturvallisuus

• Tuotannon ja toiminnan turvallisuus

• Pelastustoiminta

• Ympäristöturvallisuus

• Varautuminen ja valmiussuunnittelu

Paloturvallisuus kokonaisturvallisuuden osana

STEP-hanke 2014

PALOTURVALLISUUS

09.04.2023 STEP-hanke 2014 11

Suojeltavat arvot Henkilöturvallisuus

• Ihminen– Asiakas / potilas– Omaiset– Henkilökunta– Satunnaiset ulkopuoliset

henkilöt

Elämä ja terveys vrs. itsemääräämisoikeus

Muu kokonaisturvallisuus

• Tilat ja tavarat

• Talous

• Työ ja työpaikka

• Työturvallisuus

• Palvelutoiminta ja sen jatkuvuus

• Ympäristön turvallisuus

Imago / maine

09.04.2023 STEP-hanke 2014 12

Ajatuksia turvallisuudesta*

”Turvallisuusasiat ovat erittäin tärkeitä.”

”Henkilökunta kiinnittää huomiota riskeihin ja viestittää niistä esimiehelle. Yhteistyö palo-pelastusviranomaisten kanssa sujuu hyvin.”

…”henkilökunnalla eikä nykyään esimiehelläkään ole aikaa tarpeeksi tällaisiin asioihin. Kaikki voimavarat menee asiakastyöhön, mitoitus ei riitä turvallisuuteen! ”

”Lisätietoa kaikista ohjeistuksista ja säädöksistä olisi hyvä saada.”

”Vaikea vastata joihinkin, kun hoito on ulkoistettu.”

Sosiaali- ja terveydenhuollon toimipaikoissa 2013 toteutettu kysely

09.04.2023 STEP-hanke 2014 13

Pohdi

• Pohdi, mitkä alla olevista tekijöistä ohjaavat voimakkaimmin omaa työtäsi / organisaatiosi turvallisuustoimintaa– Vastuullisuus ja arkijärki– Inhimillisten menetysten välttämisen tarve– Lainsäädäntö– Sanktioiden pelko– Taloudelliset tekijät, €uro konsulttina?

• Onko omien arvojesi / toimipaikkasi arvojen välillä ristiriitaa?

• Miten sovittaa yhteen turvallisuus ja itsemääräämisoikeus?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 14

Pohdi

Kertaa kokonaisturvallisuuden mallin osa-alueet (dia 10)

• Arvioi, miten se laajentaa käsitystäsi potilasturvallisuudesta

• Mitkä kokonaisturvallisuuden osa-alueet ovat omassa työssäsi / toimipaikassasi jo otettu hyvin huomioon, missä on kehittämistä?

• Pohdi, jääkö omassa työssäsi jokin kokonaisturvallisuusmallin osa-alue paitsioon

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 15

Pohdi

Pelastuslaitosten toiminta on riskiperusteista. Tämän vuoksi sosiaali- ja terveystoimen toimijoiden oma osaaminen on entistä tärkeämpää.

• Miten olet itse / oma toimipaikkasi on varautunut pelastustoimen toiminnassa tapahtuvaan ja odotettavissa olevaan muutokseen?

• Jos et ole varautunut, miten voisit varautua?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 16

§/€

THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Turvallisuutta ohjaava lainsäädäntö

2

09.04.2023 STEP-hanke 2014 17

Osan tavoite

• Tarjota tiivis yhteenveto sosiaali- ja terveysalan toimipaikkojen ja tuetun asumisen paloturvallisuutta ohjaavasta keskeisestä lainsäädännöstä ja ohjeistuksesta

• Tarjota valmiit linkit ajantasaiseen lainsäädäntöön tutustumista varten

09.04.2023 STEP-hanke 2014 18

Sisältö• Terveydenhuoltolaki 1326/2010

• STM:n asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011

• Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (Vanhuspalvelulaki) 980/2012

• Pelastuslaki 379/2011

• Valtioneuvoston asetus pelastustoimesta 407/2011

• Vn asetus poistumisturvallisuusselvityksestä 292/2014

• Työturvallisuuslaki 738/2002

• Maankäyttö ja rakennuslaki 132/1999

http://www.finlex.fi/fi/laki/smur/2010/20101326








09.04.2023 STEP-hanke 2014 19

Lainsäädäntö edellyttää osaamista ja varautumista - molemmat tukevat turvallisuutta

SOTE-toimijoiden osaaminen ja toimenpiteet

Muu lainsäädäntöPelastuslaki

Pelastustoimen osaaminen ja toimenpiteet

09.04.2023 STEP-hanke 2014 20

Terveydenhuoltolaki 1326/2010 • Terveydenhuoltolain tavoitteena on terveyden edistäminen.

• Tapaturmien ennaltaehkäisy on oleellinen osa terveyden edistämistä

• Laki sisältää turvallisuuden kannalta kolme keskeistä näkökulmaa– 3 § Tapaturmien ennaltaehkäisy– 5 § Henkilökunnan koulutusvelvollisuus– 8§ Laatu ja potilasturvallisuus



09.04.2023 STEP-hanke 2014 21

Terveydenhuoltolaki 1326/2010 3 §

Tapaturmien ennaltaehkäisy

• Terveyden edistämisellä tarkoitetaan yksilöön, väestöön, yhteisöihin ja elinympäristöön kohdistuvaa toimintaa, jonka tavoitteena on terveyden, työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen, sairauksien, tapaturmien ja muiden terveysongelmien ehkäiseminen ja mielenterveyden vahvistaminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen sekä suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista terveyttä edistävällä tavalla.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 22

Terveydenhuoltolaki 1326/2010 5 §

Täydennyskoulutusvelvoite

• Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 23

Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 8

Laatu ja potilasturvallisuus • Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon

kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita

• Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua

• Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta

• Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa

• L 1326/2010 8 §:n mukainen suunnitelma on laadittava, jalkautettava ja toteutettava, lisäksi siitä pitää tiedottaa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 24

Asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011

• Suunnitelman on sisällettävä– Täytäntöönpanon vastuuhenkilöt, toimijat ja edellytykset– Johtamisen periaatteet, käytännöt, arvot ja menettelytavat– Menettelytavat toiminnan kehittämiseksi– Henkilöstön perehdyttäminen, koulutus ja ohjaustavat– Palautemenetelmät potilaasta / potilaalle ja omaisille– Laadunhallinta-asiakirjat– Turvallisuus- ja laatuongelmien / riskien tunnistaminen ja hallinta,

ilmoittaminen, raportointi ja korjaustoimenpiteiden menettelytavat– Yhteistyö


09.04.2023 STEP-hanke 2014 25

Vanhuspalvelulaki 980/2012 • Järjestämisvelvollisuus 7 ja 12 §

– Kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön sosiaalipalvelut sellaisina kuin kunnan ikääntyneen väestön hyvinvointi, sosiaalinen turvallisuus ja toimintakyky edellyttävät, mukaan lukien mm. onnettomuuksien ehkäisyyn tähtäävä ohjaus.

• Ilmoitusvelvollisuus terveyden ja turvallisuuden vaarantavista tekijöistä 25 §– Jos olet saanut tiedon sosiaali- tai terveydenhuollon tarpeessa

olevasta iäkkäästä henkilöstä, joka on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, asiasta on salassapitosäännösten estämättä viipymättä ilmoitettava sosiaalihuollosta vastaavalle viranomaiselle.


09.04.2023 STEP-hanke 2014 26

Vanhuspalvelulaki 980/2012, 20 §

Henkilöstö ja koulutus

• Toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 27

Pelastuslaki 379/2011 • Asettaa velvoitteita yksittäisille ihmisille, toiminnan

harjoittajalle, kiinteistön ylläpitäjälle ja pelastuslaitokselle

• Edellyttää ennakoivaa suunnittelua turvallisuuden ja poistumisturvallisuuden varmistamiseksi

• Sisältää ilmoitusvelvollisuuden: turvallisuuden vaarantavasta tekijästä on ilmoitettava viranomaiselle

• Ilmoitusvelvollisuutta pitää noudattaa vaitiolovelvollisuuden sitä estämättä

• Edellyttää toimijoiden yhteistyötä turvallisuuden varmistamiseksi


09.04.2023 STEP-hanke 2014 28

Pelastuslaki 379/2011, luku 3

Toiminnanharjoittajan velvollisuudet

Toiminnanharjoittajan, rakennuksen omistajan ja haltijan on

• Huolehdittava omatoimisesta varautumisesta

• Laadittava pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuus-selvitys

• Huolehdittava rakennusten paloja poistumisturvallisuudesta

• Varustettava tilat palovaroittimilla tai muilla vastaavilla laitteilla

• Pidettävä pelastustoimintaan liittyvät laitteet kunnossa

• Pidettävä uloskäytävät, kulkureitit ja pelastustiet esteettöminä

Asuminen, toiminta, pelastautuminen ja pelastaminen pitää olla mahdollista ja turvallista

09.04.2023 STEP-hanke 2014 29

Pelastuslaki 379/2011, 15 §

Pelastussuunnitelma

Rakennuksen haltija tekee pelastussuunnitelman yhteistyössä hoitolaitoksen, tai palvelu- tai tukiasumisen toiminnanharjoittajan kanssa. Vastuu on toiminnanharjoittajalla.

• Pelastussuunnitelmassa on oltava selostus– vaarojen ja riskien arvioinnin johtopäätelmistä;– rakennuksen ja toiminnassa käytettävien tilojen

turvallisuusjärjestelyistä;– asukkaille ja muille henkilöille annettavista ohjeista

onnettomuuksien ehkäisemiseksi sekä onnettomuus- ja vaaratilanteissa toimimiseksi;

– mahdollisista muista kohteen omatoimiseen varautumiseen liittyvistä toimenpiteistä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 30

Asetus pelastustoimesta 407/2011

Tarkentaa pelastussuunnitelman laatimisvelvollisuutta, pelastussuunnitelman sisältöä ja eri osapuolten tehtäviä

• Pelastussuunnitelmassa on otettava huomioon myös kohteen tavanomaisesta poikkeava käyttö ja tilapäinen käyttötavan muutos

• Velvoittaa varautumaan poikkeusoloihin


09.04.2023 STEP-hanke 2014 31

Pelastuslaki 379/2011, 18 – 19 §

Poistumisturvallisuusselvitys ja varautuminen

• Hoitolaitoksissa ja palveluja tukiasunnoissa tms. tiloissa, joissa asuvien toimintakyky on tavanomaista huonompi (palveluja tukiasuminen), toiminnanharjoittajan on etukäteen huolehdittava, että asukkaat ja hoidettavat henkilöt voivat poistua turvallisesti tulipalossa tai muussa vaaratilanteessa itsenäisesti tai avustettuina

09.04.2023 STEP-hanke 2014 32

Pelastuslaki 379/2011, 19 §

Poistumisturvallisuusselvitys

• Laadittava aina ennen toiminnan aloittamista

• Päivitettävä toiminnan muuttuessa olennaisesti, kuitenkin viimeistään kolmen vuoden välein– Pelastuslaki tuli voimaan 1.7.2011, päivitys viimeistään 2014

• Toimitettava alueen pelastusviranomaiselle pelastuslain 20 § 1 mom. mukaisen arvion tekemiseksi ja tiedoksi rakennusvalvontaviranomaiselle (kts. 19§ 3 mom)

• Sisällölle asetetut vaatimukset on lueteltu asetuksessa poistumisturvallisuusselvityksestä 292/2014


09.04.2023 STEP-hanke 2014 33

Pelastuslaki 379/2011, 18 – 19 §

Poistumisturvallisuusselvitys ja varautuminen

• Toiminnanharjoittajan on laadittava selvitys siitä, miten rakennuksen tai tilan käyttötapa ja henkilöiden rajoittunut, heikentynyt tai poikkeava toimintakyky sekä muut poistumisturvallisuuteen vaikuttavat tekijät otetaan huomioon tulipaloihin ja muihin vaaratilanteisiin varautumisessa ja poistumisjärjestelyissä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 34

Pelastuslaki 379/2011

Velvoitteet ja sanktiot

• Lain mukaan jokaisen on oltava huolellinen tulipalon, onnettomuuden tai muun vaaran tai vahingon välttämiseksi (4 §)

• Pelastuslain velvoitteiden laiminlyönnistä voidaan määrätä uhkasakko, teettämisuhka, sakko tai muu näitä ankarampi rangaistus, pelastuslaki (105 ja 106 §)

09.04.2023 STEP-hanke 2014 35

Työturvallisuuslaki 738/2002 • Työnantajalla on velvollisuus huolehtia työntekijän

turvallisuudesta ja terveydestä– Työn vaarat on selvitettävä ja arvioitava: Jos työnantajalla ei ole

riittävää osaamista, on käytettävä asiantuntijaa– Henkilöstön perehdytys ja ohjaus- / opetusvelvollisuus vaarojen

tunnistamiseksi, estämiseksi tai vähentämiseksi

• Työntekijän velvollisuus huolehtia omasta ja muiden työntekijöiden turvallisuudesta– Työntekijän on ilmoitettava työssä toteamistaan vaaroista– Työstä pidättäytymisen mahdollisuus jos työstä aiheutuu vaaraa

hengelle tai terveydelle

• Työnantajalla ja työntekijöillä on yhteistoimintavelvollisuus


09.04.2023 STEP-hanke 2014 36

Työturvallisuuslaki 738/2002

Soveltamisala

• Lakia sovelletaan sekä julkisella että yksityisellä sektorilla

• Laki koskee paitsi perinteisiä työpaikkoja myös – vuokratyötä (3 §)– vapaaehtoistyötä (55 §)– yhteisiä työpaikkoja (49 – 51 §, 54 §)

• Muista yhteistyövelvoite yhteisillä työpaikoilla!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 37

Maankäyttö ja rakennuslaki 132/1999

Paloturvallisuus 117 b §• Rakennus on suunniteltava ja rakennettava ja rakennuksen

muutos- ja korjaustyöt tehtävä sekä rakennuksen mahdollinen käyttötarkoituksen muutos toteutettava siten, että rakennus täyttää siihen yleisesti ennakoitavissa olevat kuormitus- ja käyttötarkoituksen mukaiset sekä tekniset vaatimukset

• Rakentamisessa on käytettävä paloturvallisuuden kannalta soveltuvia rakennustuotteita ja teknisiä laitteistoja

• Rakennuksesta on voitava palon sattuessa pelastautua tai pelastaa: Ota huomioon myös pelastushenkilöstön turvallisuus

• Lupaviranomainen (kunnan rakennusvalvontaviranomainen) voi edellyttää laadittavaksi turvallisuusselvityksen vaativasta kohteesta


09.04.2023 STEP-hanke 2014 38

Huomaa

• Lainsäädäntö ohjaa potilas- / asiakas- ja henkilöturvallisuutta paitsi hyvän, laadukkaan ja turvallisen hoidon, myös – työturvallisuuden– toiminnan ja– toimitilojen turvallisuuden näkökulmasta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 39

Muu ohjaus• Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu – Opas sosiaali- ja

terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. STM:n julkaisuja 2011:15

• Terveydenhuollon laitosturvallisuuden kehittäminen. STM:n selvityksiä 2009:59

• Potilasturvallisuus THL:n verkkosivuilla

• Potilasturvallisuusopas (THL, 1 Mt)

• Muita potilasturvallisuusjulkaisuja

• Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä - Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 - 2013

http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1571326#fi


http://www.thl.fi/fi_FI/web/potilasturvallisuus-fi

http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/b6783c8b-f465-403b-85f7-90f92f4c971f

http://www.thl.fi/fi_FI/web/potilasturvallisuus-fi/julkaisut

http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=39503&name=DLFE-7801.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 40

Katso myös

• Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeus. STM raportteja ja muistioita 2014:14

• Työsuojelu Suomessa. STM:n esitteitä 2012:2

• Suomen rakentamismääräyskokoelma– Rakennusten paloturvallisuus: Määräykset ja ohjeet



http://www.finlex.fi/data/normit/37126-E1_2011-fi.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 41

Koulutusvelvollisuus

Erityisesti vanhustenhuollossa, päihdehuollossa ja mielenterveyskuntoutujien sekä vammaisten henkilöiden asumispalveluissa tulee henkilökunta kouluttaa tuntemaan pelastuslain vaatimukset, jotka koskevat• ilmoitusvelvollisuutta ilmeisestä palovaarasta tai

onnettomuusriskistä

• poistumisturvallisuusselvityksiä

• ohjeita onnettomuuksien ehkäisemiseksi sekä onnettomuus- ja vaaratilanteissa toimimiseksi sekä

• henkilökunnan omatoimisen varautumisen tietoja ja taitoja

09.04.2023 STEP-hanke 2014 42

Pohdi

Pohdi lainsäädännön asettamia velvollisuuksia: vaitiolovelvollisuutta ja ilmoitusvelvollisuutta:• Oletko joutunut tilanteeseen, jossa olet pohtinut

ilmoitusvelvollisuuden ja vaitiolovelvollisuuden mahdollista ristiriitaa?

• Minkälaisissa tilanteissa kokisit ilmoittamisen vaikeaksi?• Onko työpaikallasi painotettu ilmoitusvelvollisuutta?• Onko tiedonkulussa ollut ongelmia?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 43

Pohdi

Poistumisturvallisuusselvitys pitää päivittää aina toiminnan oleellisesti muuttuessa, kuitenkin viimeistään kolmen vuoden välein• Onko toimipaikassasi tehty poistumisturvallisuusselvitys?

• Oletko perehtynyt siihen / Olitko mukana sitä tekemässä?

• Vastaako sen sisältö todellista toimintaa ja asiakkaiden / potilaiden toimintakykyä?

• Onko selvitys päivitetty ja toimitettu pelastusviranomaisille?

• Onko suunnitelman toimivuus testattu vai pitäisikö sitä kehittää?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 44

Pohdi ja selvitä

• Kiinteistön rakenteellinen turvallisuus on varmistettu rakentamismääräyksillä. Mikäli kiinteistön käyttötarkoitus kuitenkin muuttuu, voi rakenteellinen paloturvallisuus olla riittämätön.

• Onko työpaikkasi kiinteistö suunniteltu siihen käyttöön, mihin sitä todellisuudessa käytetään?

• Jos todellinen käyttötarkoitus on vaativampi kuin alkuperäinen käyttötarkoitus, millä toimenpiteillä paloturvallisuus on varmistettu?

?Pohdinnan

paikka

09.04.2023 45

§/€

THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista

3

09.04.2023 STEP-hanke 2014 46

Osan tavoite

• Tavoitteena onnettomuuksista oppimisen periaatteen sisäistäminen ja hyvien lähdeaineistojen käyttöön ohjaaminen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 47

Osan sisältö

• Onnettomuuksista oppimisen ja jatkuvan parantamisen periaate

• Tapausesimerkkejä riskien tunnistamiseksi ja oman toiminnan

kehittämiseksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 48

Onnettomuuksista oppiminen• Keskeinen turvallisuuden parantamisen työkalu on

onnettomuuksista, sattuneista vaaratilanteista tai läheltä piti -tilanteista oppiminen. Oppimisessa etsitään syytekijöitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä.

• Oppimisessa voidaan käyttää aineistona omassa toiminnassa ja omalla toimialalla sattuneita tapauksia, mutta myös muilla toimialoilla sattuneiden tapausten tietoja

• Hyviä oppimisen lähteitä ovat tutkintaraportit, joissa on todettu sekä vaaratilanteen syyt että turvallisuussuositukset / turvallisuuden parannusehdotukset

• Esimerkkeinä Onnettomuustutkintakeskuksen raportit* http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/ muut onnettomuudet

http://www.turvallisuustutkinta.fi/

09.04.2023 STEP-hanke 2014 49

Onnettomuuksista oppiminen Periaatteet• Onnettomuutta tai läheltä piti -tilannetta arvioidaan

moniammatillisesti useista näkökulmista

• Arvioinnissa etsitään syitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä

• Tutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, välittömät riskitekijät, välilliset riskit, onnettomuuden seurauksia pahentaneet tekijät – ja seurauksia lieventäneet tekijät

• Todetaan toimenpiteet, joiden avulla vaaroja ja vastaavan onnettomuuden riskiä, todennäköisyyttä ja / tai seurauksien vakavuutta voidaan pienentää

• Ryhdytään turvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin

• Seurataan toimenpiteiden vaikuttavuutta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 50

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuus Jatkuvan parantamisen kehä

Lähtötilanne /

Vaaratilanne tai

onnettomuus

Tapaustietojen tutkinta ja

syytekijöiden selvittäminen

Turvallisuuden parannus-

ehdotusten tekeminen

Ehdotusten toimeenpano ja vaikutusten

seuranta

Uusi tilanne, jossa entistä

parempi turvallisuus-

taso

09.04.2023 STEP-hanke 2014 51

Analogia

Onnettomuuksista oppimisen ja turvallisuuden jatkuvan parantamisen kehällä on selkeä yhdenmukaisuus, verrattavuus tai vastaavuus useiden muiden toimintamallien tai järjestelmien kanssa:• Laatujärjestelmä, jatkuvan parantamisen toimintamalli• Potilasturvallisuuden jatkuva parantaminen

09.04.2023 52THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista

09.04.2023 STEP-hanke 2014 53

Tapausesimerkit

Aineistossa on viisi esimerkkitapausta tulipaloista, jotka kaikki ovat sattuneet tyypillisessä sosiaali- tai terveystoimen toimintaympäristössä. Vastaavat palot ovat mahdollisia myös muissa laitoksissa.

• Iso terveydenhuollon yksikkö– Evakuointiin johtanut sairaalapalo – Potilaan sytyttämä sairaalapalo

• Liikuntarajoitteisten henkilöiden asuminen– Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa

• Päihdeongelmaisten henkilöiden asuminen– Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo – Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo

09.04.2023 54THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki

Evakuointiin johtanut sairaalapalo

09.04.2023 STEP-hanke 2014 55

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Tapahtuma• Palo syttyi käytävän alaslasketun katon yläpuolisessa tilassa

hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikön kuumennuttua

• Palo kuumensi koteloidussa tilassa kulkeneiden happi- ja paineilmaputkistojen liitokset, ne sulivat ja aukesivat, jolloin tilaan pääsi lisää happea, joka voimisti paloa

• Tulipalo levisi ylempään kerrokseen sähkökaapeleiden läpiviennin kautta

• Savu levisi nopeasti koko rakennukseen hissikuilun, porraskäytävien, ilmanvaihdon ja läpivientien kautta

• Rakennuksesta evakuoitiin 176 potilasta ja 56 henkilökuntaan kuuluvaa

• Katso Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2011Y

Katso myös videotallenne http://www.youtube.com/watch?v=En8OgFemvMc

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2011/b12011yrakennuksenevakuointiinjohtanutsairaalapaloturussa2.9.2011.html



http://www.youtube.com/watch?v=En8OgFemvMc



09.04.2023 STEP-hanke 2014 56


Vahingot• Ei kirjattuja potilasvahinkoja

• Kolme hoitajaa kuljetettiin tarkistettavaksi savulle altistumisen vuoksi. Savulle altistui yhteensä 196 henkilöä.

• Rakennus kärsi mittavat vahingot. Osa toimitiloista tuhoutui täysin, osa kärsi mm. savu- ja nokivahingoista– Ensiapupoliklinikan itäpää toisessa kerroksessa ja päivystys-

laboratorion käytävä kolmannessa kerroksessa tuhoutuivat täysin– Lisäksi sairaalan tilat kärsivät eriasteisista savu- ja

nokivahingoista– Sairaalalaitteita tuhoutui käyttökelvottomiksi

Sairaalan toiminta häiriintyi

• Palo aiheutti 17,5 miljoonan euron taloudelliset vahingot

09.04.2023 STEP-hanke 2014 57


Riskitekijät• Hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikkö ylikuumeni oikosulun

vuoksi ja sytytti palon

• Samassa tilassa oli happiputki, jossa oli ollut vuotoa jo ennen paloa, palo vahingoitti happiputkia edelleen ja palo voimistui

• Palo-osastointi ei toiminut: sähkökaapeleiden läpiviennit olivat jääneet tiivistämättä ei todellista palokatkoa ja palo pääsi leviämään seuraavaan kerrokseen läpivientien kautta

• Rakennus on rakennettu 1938 ja siihen oli tehty useita korjauksia vuosien aikana. Muutostöissä oli luotettu urakoitsijoiden tekevän palo-osastojen läpiviennit huolellisesti.

• Kunnossapito oli reaktiivista, perustui korjaamiseen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 58


Muita huomioita• Aiemmin sairaalassa oli ollut useita erheellisiä palohälytyksiä,

jonka vuoksi henkilökunnan ensioletus oli virhehälytys

• Palon ja sen sijainnin havaitseminen viivästyi. Osastolla ei ollut paloinfonäyttöä, joka olisi ilmaissut palon täsmäsijainnin

• Palon seurauksena ovien sähköinen lukitus häiriintyi, ovet lukkiutuivat ja ne piti avata mekaanisella avaimella

• Pelastuslaitoksella ei ollut sairaalasta kohdekorttia, eikä avaimia ennen kuin sairaalan henkilökunta lainasi niitä

• Sairaalassa ei ollut käytettävissä pelastautumishuppuja

• Sairaalassa oli käytössä automaattinen paloilmoitin, ei automaattista sammutusjärjestelmää

09.04.2023 STEP-hanke 2014 59


Turvallisuussuositukset• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla rakenteellisen

turvallisuuden ennakoiva kunnossapito-ohjelma– Ohjelmassa tulisi huomioida muun muassa, että palokatkot,

sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineistusautomatiikka ovat asianmukaiset

– Ohjelmaa tulisi toteuttaa ja seurata säännöllisesti

• Sähkötarkastuksissa havaittujen puutteiden asianmukaisen korjaamisen valvontaa tulisi kehittää

• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla käytettävissään toimiva järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen

• Automaattisen sammutusjärjestelmän käyttöönotto laitoksissa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 60


Onni onnettomuudessa

• Palo sattui henkilökunnan vuoronvaihdon aikaan, jolloin paikalla oli poikkeuksellisen hyvä miehitys evakuointia varten

• Palon syttyessä osastolla oli poikkeuksellisen vähän potilaita

• Välitön evakuointi onnistui hyvin

• Hoitohenkilökunta toimi pelastussuunnitelman mukaisesti evakuoidessaan potilaat ensin toiseen palo-osastoon ja sulkiessaan sen jälkeen palo-ovet ja muut väliovet

Tapahtumaketju

A-sairaalan ensiapupoliklinikalla (2. krs) oli yöllä vain 2 potilasta ja henkilökuntaa 17.

Säädökset, määräykset ja ohjeet

Sairaanhoitopiiri

Pelastustoimi

SairaalaHenkilökuntaPotilaat

Tekniikka jaolosuhteet

Poliklinikalle tuotiin aamuyöllä kolmas potilas. Potilaspaikan valmistelun yhteydessä hoitajakutsujärjestel-mään tuli vika, joka poistettiin.

Paikalle tuli henkilökuntaa selvittämään epäselvää tilannetta. Talotekniikassa oli toimintahäiriöitä, mikä kertoo palon etenemisestä.

Sisäpuhelinjärjestelmä lähetti aiheettoman apua-kutsun turvaorganisaatiolle. Paloilmoittimen savuilmaisin reagoi ja palokello alkoi soida. Hätäkeskus hälytti automaattihälytyksen mukaisen vasteen.

Hoitaja havaitsi savua. Ensiapupoliklinikan evakuointi aloitettiin ja käytävän rautalanka-lasiovet suljettiin. Katonrajasta tuli kaksi kipinäsuihkua. Savu täytti poliklinikan. Pelastuslaitos sammutti palon.

Potilasmäärä koko rakennuksessa vaihtelee osin ennakoimattomasti.

Osa hoitohenkilökun-nasta luuli palohälytystä aluksi hissin hälytykseksi. Ylemmissä kerroksissa epätietoisuus kesti kauemmin.

Palo levisi vielä 3. kerroksen päivystyslaboratorioon. Savua levisi koko rakennukseen. Rakennus evakuoitiin pl. teho-osasto.

Vakavia henkilövahinkoja ei tullut. Aineelliset vahingot olivat mittavat. Evakuoitujen potilaiden hoito järjestettiin onnistuneesti.

Suurin osa automaattihä-lytyksistä on erheellisiä, mikä vaikuttaa vastesuunnit-teluun.Alas lasketun katon

yläpuolella oli palo.

Vikoja oli ollut aikaisemminkin.

Palo syttyi teknisen tutkinnan perusteella hoitajakutsujärjes-telmän liitäntä-yksiköstä. Sen mahdollisti tilaan vuotanut happi.

Palo oli vuotaneen hapen ja paineilman vuoksi voimakas ja levisi nopeasti. Savualueen rajalla olleen parioven yläpuoli ei ollut savutiivis.

Henkilö-kunnan toiminta oli ripeää.

Palokatkoissa oli puutteita. Savua levisi myös ilmanvaihdon, hissikuilujen ja ulkoa ikkunoiden kautta. Ilmanvaihdon pysäyttämisessä ja savunpoistossa oli ongelmia.

Palo-osastointi teho-osastolle piti. Hapen virtausta ei katkaistu happivuodon, happeen kytkettyjen potilaiden ja paloalueen aiheuttaman epäselvän kokonaistilanteen takia.

Sairaalassa ei ollut kattavaa sähkölaitteiston huolto- ja kunnossapito-ohjelmaa, vaikka Tukes oli huomauttanut asiasta kahdesti.

Sairaalan turvallisuuden hallinnassa oli puutteita.

Muutoksia läpivienteihin tehdään sairaalassa usein. Rakentamismääräysten edellyttämää järjestelyä palokatkoista huolehtimiseksi ei ollut.

Säädösten (sähkö ja rakentaminen) noudattaminen ja niiden valvonta ei toimi.

Palotarkastuksissa ei ollut havaittu puutteita palokatkoissa.

Kaasuputkiverkolle ei ollut eikä vaadittu teknistä kunnonvalvontaa.

Sairaaloiden tavanomaisille kaasuputkiverkoille ei ole teknisiä vaatimuksia.

Menettelyä onnettomuustilanteesta informoimiseksi muille osastoille ei ollut.Tilanteen johtaminen koko sairaalan osalta käynnistyi hitaasti.

Sairaalapalo voi aiheuttaa vaativan evakuointi-tilanteen, jonka vuoksi voimavaroja tulisi hälyttää aina etupainotteisesti.

Ilmanvaihdon ja hapen helposta ohjattavuudesta ja savunpoistosta onnettomuustilanteessa ei ollut huolehdittu.

Kaasuputkistot olivat lähekkäin samassa tilassa sähkölaitteiden ja -kaapeleiden kanssa.

Rakennuksen evakuointiin johtanut sairaalapalo Turussa 2.9.2011 B1/2011Y: Lähde Onnettomuustutkintakeskus 2012

09.04.2023 STEP-hanke 2014 62

Pohdi

• Pohdi omia kokemuksiasi• Onko oman toimipaikkasi kunnossapito

– ennakoivaa (proaktiivista) vai – vikoja korjaavaa (reaktiivista)?

• Jos käytätte toimipisteessä happea, seurataanko / ennakoidaanko mahdollisia vuotoja happipitoisuusmittarilla?

Muista että ennakoiva kunnossapito lisää turvallisuutta

Pohdinnan paikka

09.04.2023 63THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki

Potilaan sytyttämä sairaalapalo

09.04.2023 STEP-hanke 2014 64

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Tapahtuma• Palo syttyi käytävällä olleessa

vaatenaulakossa ja levisi osastolle. Osastolla oli palon sattuessa 18 potilasta.

• Hoitajat yrittivät sammuttaa paloa

• Hoitajat onnistuivat siirtämään osan potilaista turvaan

• Palokunta pelasti loput potilaat ja sammutti palon

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2007Y

• Simulointiraportti (13 Mt)

Rekonstruktiokuva: VTT 2008

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2007/b12007ytulipalopitkaniemensairaalassanokialla25.1.2007jakatsauseraisiinmuihinhoito-jahuoltolaitospaloihin.html



http://www.turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/muutonnettomuudet/2007/b12007y_tutkintaselostus_1/b12007y_tutkintaselostus_1.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 65


Vahingot

• Palossa loukkaantui 18 henkilöä

• Mielisairaalan akuuttipsykiatrian osasto tuhoutui tulipalossa

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportin mukaan palon arvioitiin aiheuttaneen 500 000 euron vahingot. Sairaanhoitopiirille koituneet lopulliset taloudelliset vahingot ovat tätä selvästi suuremmat.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 66


Syyt / riskitekijät• Palon syttymissyynä oli potilaan tahallinen teko

– Sytyttelytaipumus tiedettiin, tieto ei ollut välittynyt osastolle

• Osaston keskikäytävällä oli avoin vaatenaulakkokaappi, jonka aiheuttamaa paloriskiä ei oltu aiemmin tunnistettu

• Kaapissa oli ulkoiluvaatteita, jotka syttyivät helposti palamaan ja muodostivat samalla myrkyllisiä palokaasuja

• Olosuhteet muuttuivat alkusammutuksen aikana 2-3 minuutissa vaarallisiksi, savu pääsi leviämään käytävään ja potilashuoneisiin ja haittasi potilaiden evakuointia

• Palon sammutus olisi onnistunut pikapalopostilla, mutta käyttöä ei yritetty: ei harjoiteltu, olisi ollut hidasta

• Tiloissa ei ollut automaattista sammutusjärjestelmää

09.04.2023 STEP-hanke 2014 67


Palon kehittymisen rekonstruktio

Palo 1 minuutin jälkeen Palo 5 minuutin jälkeen Kuvat: VTT

Katso myös simulaatiovideo savun leviämisestä käytävällä

http://www.youtube.com/watch?v=924bod6rtvU

09.04.2023 STEP-hanke 2014 68

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007YTurvallisuussuositukset

• Potilaslainsäädännön kehittäminen turvallisuuden lisäämiseksi

• Hoito- ja huoltolaitosten riskienhallinnan ohjeiston laatiminen

• Hoito- ja huoltolaitosten suojaaminen automaattisella sammutusjärjestelmällä

• Kohdekohtaisten kokonaisvasteiden laatiminen

• Ulkovaatteiden säilytyksen paloturvallisuuden parantaminen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 69


Turvallisuustoimenpiteet• Uusitaan sairaalan turvallisuusorganisaatio / -

johtamisjärjestelmä ja palokoulutusjärjestelmä

• Uusitaan henkilöhälytys- ja paloilmoitinjärjestelmä, sekä lukitus- ja avainjärjestelmä

• Parannetaan palo-osastointia, ilmanvaihtoa ja savunpoistoa ja lisätään palo-ovia

• Toteutetaan turvallisuus- ja alkusammutuskoulutuksia ja osastokohtaiset evakuointiharjoitukset

• Päivitetään poistumisturvallisuusselvitys

• Rakennetaan automaattinen sammutusjärjestelmä

• Otetaan palvelukseen turvamies/vartija

09.04.2023 STEP-hanke 2014 70


Onni onnettomuudessa• Vaikka tilanne kehittyi nopeasti vaaralliseksi, henkilökunta

onnistui evakuoimaan useita potilaita ja palokunta onnistui pelastamaan loput potilaat – Palo havaittiin nopeasti syttymisen jälkeen– Palokunta sai automaattisen palohälytyksen– Sammutusyritys ja evakuointi aloitettiin viivytyksettä

• Vaatteet paloivat nopeasti: Palon intensiivinen vaihe oli lyhyt, koska palokuorma oli vähäinen

Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos

09.04.2023 STEP-hanke 2014 72

Pohdi

Osa tulipaloista osa on tahallaan sytytettyjä. Pohdi, miten ennaltaehkäistä tahallista sytyttämistä.

• Onko tahallisuuteen varauduttu?

• Kulkeeko tieto asiakkaan / potilaan sytyttelytaipumuksesta?

• Onko tilat arvioitu tahallisen sytyttämisen varalta?

• Onko asiakkaalla / potilaalla tulentekovälineet? Jos on, voidaanko ne ottaa pois?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 73THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Esimerkki: Asuntopalo

eläkeläisten asuinkerrostalossa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 74

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Tapahtuma• Kolmannen kerroksen yksiössä asunut iäkäs nainen huomasi

asunnossaan tulipalon alun, hän lähti rollaattorin avulla ulos asunnosta ja tuupertui käytävälle

• Savu levisi auki jääneestä ovesta käytävälle ja palo-osastoinnin epätiiviyden vuoksi edelleen muualle rakennukseen

• Käytävän toisessa päässä asunut nainen havahtui käytävältä kuuluneeseen palovaroittimen ääneen, avasi asuntonsa oven, myös hän lähti rollaattorilla käytävälle ja tuupertui savuun

• Toisen rapun asukas havaitsi tulipalon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen, pelastuslaitoksen yksikkö pelasti uhrit ja sammutti tulipalon

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2010Y

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2010/d12010ytulipaloelakelaistenasuinkerrostalossaturussa17.3.2010.html

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2010/d12010ytulipaloelakelaistenasuinkerrostalossaturussa17.3.2010.html

09.04.2023 STEP-hanke 2014 75


Vahingot

• Viisi asukasta joutui sairaalahoitoon:– Molemmat käytävälle tulleet naiset loukkaantuivat vakavasti,

lisäksi kolme muuta asukasta toimitettiin sairaalaan

• Talosta evakuoitiin 13 asukasta

• Kerrostalon yksiö irtaimistoineen tuhoutui täysin

• Useaan asuntoon tuli savuvahinkoja

• Talossa oli 73 huoneistoa ja 80 asukasta, heistä kymmenen jouduttiin sijoittamaan tilapäisasuntoon remontin ajaksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 76


Syyt / Riskitekijät• Ilmeinen syttymissyy oli tupakointi vuodesohvalla

• Sisäiset käytävät, uloskäytävät, kerrokset ja huoneistot olivat kukin oma palo-osastonsa. Tuuletusventtiilien vuoksi sisäisten käytävien palo-osastointi oli kuitenkin epätiivis.

• Huoneistot ja käytävät oli varustettu vain palovaroittimilla evakuointiin tarkoitettu henkilökunta ei saanut tietoa palosta

• Käytävän palovaroittimien ääni kuului myös asuntoihin, joissa ei ollut savua. Varoitusääneen reagoitiin epätarkoituksen-mukaisesti poistumalla turvallisesta tilasta savuiseen käytävään

• Puutteelliset savunpoistojärjestelyt vaikeuttivat pelastustoimintaa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 77


Riskitekijät• Asukkaat olivat iäkkäitä (keski-ikä 79 vuotta), suurella osalla

asukkaista oli alentunut toimintakyky ja liikkuminen edellytti apuvälineiden käyttöä

• Rakennuksen paloturvallisuustaso ei vastannut asukkaiden toimintakykyä

• Rakennuksen evakuoinnissa annettuja poistumisohjeita ymmärrettiin väärin, eikä evakuoiduille ollut saattajia. Tämän seurauksen osa evakuoiduista katosi pelastajilta hetkeksi. Muutoin evakuointi sujui suunnitellun mukaisesti.

• Henkilökunta ei osallistunut pelastustoimiin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 78


Keskeistä• Asuminen perustui vuokrasuhteeseen, mutta asunnot

olivat käytännössä palveluasuntoja– Rakennusluvan mukaisesti rakennus on asuinkerrostalo– Vuokraustoimintaa ylläpitäneen organisaation ehtojen mukaan

vuokra-asuntoa hakevien pitää tulla toimeen ilman jatkuvaa valvontaa ja hoivaa

– Käytännössä osalla asukkaista toimintakyky ja omatoimisen poistumisen edellytykset olivat alentuneet

• Asukkaiden kunto huomioon ottaen talo oli vaativa kohde

• Automaattinen paloilmoitin olisi nopeuttanut pelastustoimien aloittamista, automaattinen sammutuslaitteisto olisi vähentänyt vahinkoja

09.04.2023 STEP-hanke 2014 79


Toimenpide-ehdotukset• Rakennusluvan mukaisesta käyttötarkoituksesta riippumatta

toiminnanharjoittaja tekee poistumisturvallisuusselvityksen ja vastaa sen vaatimista toimenpiteistä aina kun kyseessä on henkilöturvallisuuden kannalta vaativa kohde (Pelastuslaki)

• Pelastuslaitosten tulisi huomioida hälytysohjeissaan henkilöturvallisuuden kannalta vaativien kohteiden erityispiirteet evakuoinnin näkökulmasta

• Evakuointisuunnitelmia ja -käytäntöjä pitää kehittää

• Mahdollista evakuointia varten pitää olla evakuointiohjeet ja varmistaa tiedonkulku myös sosiaalipäivystykseen

• Erityiskohteiden hälytystiedon kulku pitää varmistaa sekä hätäkeskukseen että toiminnanharjoittajalle

09.04.2023 STEP-hanke 2014 80

Pohdi

• Saatko itse / oma organisaatiosi välittömästi tiedon mahdollisista tulipaloista tai muista vaaratilanteista

• Miten tiedonkulku on varmistettu?

• Oletko / onko organisaatiosi antanut asiakkaille / potilaille turvallisuuskoulutusta?

• Tietääkö asiakas / potilas, minkälaisissa tilanteissa on turvallisempaa jäädä asuntoon kuin poistua sieltä?

• Miten asiakasta voi kouluttaa?*

Pohdinnan paikka

09.04.2023 81THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki: Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo

09.04.2023 STEP-hanke 2014 82

Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y

Tapahtuma• Asumiskäyttöön muutetun vanhan koulurakennuksen

alakerran asunnossa syttyi tulipalo

• Ala- ja yläkerran asunnoissa oli palon syttyessä yhteensä neljä henkilöä, jotka kaikki olivat nauttineet alkoholia

• Yksi miehistä haki avuksi talonmiehen, joka yritti sammuttaa paloa käsisammuttimen avulla

• Lähistöllä ollut henkilö huomasi palon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen

• Palokunnan saapuessa rakennuksen toinen pääty oli liekeissä. Sammutuksen aloittamisesta huolimatta palo levisi yläpohjaan, eikä rakennukseen voitu enää mennä sisälle

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2003Y

http://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2003/d12003yasumiskaytossaolleenkoulurakennuksenpalojyvaskylanmaalaiskunnassajaviisimuutapaloa20.4.-20.5.2003.html



09.04.2023 STEP-hanke 2014 83


Vahingot

• Palossa menehtyi kolme henkilöä. Uhrien kuolinsyynä oli häkämyrkytys

• Puurakenteinen rakennus tuhoutui täysin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 84


Syyt / Riskitekijät• Asukkaiden toimintakyky oli alkoholin käytön vuoksi alentunut

• Tulipalon syttymissyy ei selvinnyt, mahdollisia syttymissyitä ovat sähköjohtojen tai -laitteiden syttyminen, tupakointi, muu tulenkäsittely tai tahallinen sytyttäminen– Talon sähköjärjestelmä oli vanha ja asunnossa oli useita

sähkölaitteita– Kaikki syttymishetkellä paikalla olleet olivat tupakoivia

• Talo oli vanha puurakenteinen talo

• Talossa ei ollut palo-osastointeja

• Palovaroittimen olemassaolosta ei ole tietoa

• Palotarkastus oli tehty viimeksi 12 vuotta aiemmin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 85

Muuta

• Sosiaalitoimi oli vuokrannut asunnot kahdelle henkilölle

• Asunnoissa ei ollut varsinaisia turvajärjestelyitä (käsisammutin oli talonmiehen asunnossa, joka sijaitsi rakennuksen toisessa päädyssä)

• Rakennuksen sammuttamiseen käytetty vesi jouduttiin ajamaan noin kolmen kilometrin päässä olleesta laskuojasta.

• Sammutusveden saannissa tuli vedenajosta johtuen pieni katko

09.04.2023 STEP-hanke 2014 86


Turvallisuussuositukset

• Ihmisten asuinolosuhteiden on oltava sellaiset, että kenenkään ei tarvitse kuolla tai loukkaantua vakavasti tulipalossa

• Ihmisten asumiseen liittyviä päätöksiä tehtäessä muun muassa kuntien ja asumispalveluja tarjoavien järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden tulisi ottaa huomioon paloturvallisuusriskit ja arvioida, millainen turvallisuustaso on hyväksyttävä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 87

Päättäjien vastuu• Paloturvallisuuskysymykset tulee ottaa huomioon jo asumisen

suunnittelun alkuvaiheessa. Tällöin päätöksiä on vielä mahdollista muuttaa ja suunnitella, millä keinoin asukkaan turvallisuus saadaan hyväksyttävälle tasolle.

• Toisinaan entistä asumistapaa ei paloturvallisuusriskin vuoksi voi enää jatkaa, vaan asukkaan on joko muutettava turvallisempaan asuntoon tai asunnossa on tehtävä teknisiä tai muita paloturvallisuutta edistäviä parannuksia.

• Asumiseen liittyvät päätökset ovat merkittäviä: Ihmisten asumiseen liittyviin päätöksiin liittyy myös vastuu turvallisuudesta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 88

Ennaltaehkäisy

• Asiakkaan kunnon huomioon ottaminen asuttamispäätöksissä

• Asunnon rakenteellinen turvallisuus / paloturvallisuus– Tarvittaessa asunnon paloturvallisuuden parantaminen– Muista myös poistumisturvallisuuden varmistaminen

• Palon syttymisen välttäminen– Paloturvalliset kalusteet, tekstiilit, tuhkakuppi, ulkona tupakointi

• Palovaroittimen käyttö, jotta asukas huomaa alkavan palon mahdollisimman nopeasti

• Nopea palotiedon välittäminen pelastuslaitokselle

09.04.2023 STEP-hanke 2014 89

Pohdi

• Kuolemaan johtaneissa tulipaloissa osallisen menehtyminen johtuu usein siitä, että asukas ei tulipalon syttyessä pysty, ymmärrä tai halua toimia tilanteen edellyttämällä tavalla, eikä poistua asunnosta / tilasta riittävän nopeasti. Pohdi miksi.

• Selviytymismahdollisuudet voivat olla huonontuneet muun muassa päihteiden, fyysisten ja psyykkisten sairauksien, lääkityksen tai korkean iän mukanaan tuoman heikentyneen toimintakyvyn vuoksi. Myös pienet lapset ovat tulipalotilanteessa muiden avun varassa

• Oletko itse / onko omassa organisaatiossasi otettu realistisesti huomioon asiakkaan / potilaan toimintakyky ja sen vaikutus poistumismahdollisuuteen?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 90

Pohdi

• Erityisryhmät tarvitsevat turvallisen asunnon

• Onko oman kiinteistösi / toimipaikkasi toimitilat paloturvalliset?

• Otetaanko tuettua asumista suunniteltaessa ja sitä koskevassa päätöksenteossa huomioon turvallisuus?

• Onko omatoiminen varautuminen asianmukainen ja riittävä?

• Onko tiloissa / asunnoissa lakisääteiset palovaroittimet?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 91THL STEP-hanke 2014


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki: Tukiasuntona

käytetyn rintamamiestalon palo

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 92

Käsitteet

Tukiasuminen• Tukiasunnot on tarkoitettu lähes itsenäiseen asumiseen

kykeneville sekä erilaisille asunnottomien ryhmille

Rintamamiestalo• Yhden perheen käyttöön 1950-luvulla rakennettu

puolitoistakerroksinen purueristeinen puurakenteinen talo. Talon huoneilta tai porraskäytävältä ei edellytetty palo-osastointia.

• Tästä tapauksessa rintamamiestalosta oli remontoitu neljä tukiasuntoa, joihin oli sijoitettu päihdeongelmaisia asiakkaita

09.04.2023 STEP-hanke 2014 93

Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y

Tapahtuma• Tukiasumiseen käytetyssä vanhassa omakotitalossa syttyi

tulipalo aamuyöllä.

• Rakennuksessa oli palon syttyessä neljä vuokralaista ja kuusi vierasta

• Kaikki olivat nauttineet alkoholia edellisiltana ja palon syttymishetkellä tiettävästi nukkumassa

• Palo syttyi porrashuoneessa. Osa talossa olleista havahtui, ehti pelastautua ja hälyttää apua

• Pelastuslaitosten yksiköiden tullessa talo oli liekeissä ja sammutustyöt ja jälkivartiointi kestivät pitkään

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2008Y

http://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2008/b12008ytulipalotukiasumiseenkaytetyssapientalossaespoossa27.3.2008.html




09.04.2023 Tarja Ojala 94Kuva: Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos

09.04.2023 STEP-hanke 2014 95


Vahingot

• Palossa menehtyi viisi ihmistä• Yksi henkilö loukkaantui vakavasti ja neljä lievästi

• Palossa menetti asuntonsa neljä henkilöä• Talo paloi korjauskelvottomaksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 96


Riskitekijät

• Palo syttyi talon keskellä sijainneessa porraskäytävässä aamuyöllä

• Rakennuksen paloturvallisuus oli huono ja tuli levisi purueristeisessä puutalossa nopeasti

• Poistumismahdollisuudet olivat huonot: toimintakyvyltään normaalienkin ihmisten pelastautuminen olisi voinut olla mahdotonta.

• Henkilövahinkoja pahensi se että rakennuksessa olleiden toimintakyky oli alentunut

09.04.2023 STEP-hanke 2014 97


Erityistä

• Kaupunki oli hankkinut ja remontoinut talon päihdeongelmaisten tukiasunnoksi. Käyttötarkoitus oli viranomaisten tiedossa, mutta kiinteistörekisterin tietoja ei oltu päivitetty. Uusi käyttötarkoitus olisi edellyttänyt mm. porraskäytävän palo-osastointia.

• Ei poistumisturvallisuusselvitystä• Talon nimessä / paikantamisessa ja sammutusveden

saannissa oli ongelmia

09.04.2023 STEP-hanke 2014 98


Turvallisuussuositukset• Päihdeongelmaisten tukiasunnot pitäisi tarkistaa ja niiden

tilannetta seurata säännöllisesti

• Paloturvallisuudeltaan ongelmalliset kohteet tulisi asettaa käyttökieltoon tai niihin tulisi tehdä tarvittavat turvallisuusparannukset.

• Eri viranomaisten järjestelmiin kertyvä tieto turvallisuuspuutteista pitäisi voida välittää muille viranomaisille siten, että tieto tallentuu ja velvoittaa reagoimaan tarvittavalla tavalla

• Kiireellistä toimintaa edellyttävien pelastustehtävien välittämiseen käytettävien järjestelmien vastuu pitää olla yhdellä viranomaisella ja että järjestelmien luotettavuuden arviointiin olisi järjestelmälliset menettelyt

09.04.2023 STEP-hanke 2014 99

Tapauksissa esiin tulleita ongelmia• Osa kiinteistöistä on suunniteltu muuhun käyttöön, kuten

tavanomaiseen asumiseen, eikä rakennuksen rakenteellinen paloturvallisuus ole riittävä, kuten tässä ja seuraavassa tapausesimerkissä

• Viranomaisvalvonta ei tavoita kaikkia kohteita, kuten tukiasuntoja, vrt. tukiasuntona käytetyn koulun ja omakotitalon palot

• Erityisongelmia ja kohonnut riski asiakas- / potilasryhmäkohtaisesti: tupakoijat, päihdeongelmaiset, sairaat, muistisairaat, liikuntarajoitteiset ja henkilöt, joilla on toimintakykyä alentava lääkitys

09.04.2023 STEP-hanke 2014 100

Tapausesimerkit ja onnettomuuksista oppiminen

Pohdi

• Miten onnettomuustilanteet, saati läheltä piti -tilanteet ja vaaratilanteet raportoidaan ja käsitellään omassa työssäsi:– Miten tapaukset raportoidaan?– Kuka tapauksia käsittelee, miten ja miten nopeasti? – Johtavatko tapaukset perusteltuihin toimenpiteisiin? – Minkälaisella aikataululla muutokset toteutetaan? – Kuka hoitaa? – Etsitäänkö syytekijöitä vai syyllisiä? – Onko prosessissa / oppimisessa kehitettävää?

• Kulkeeko tieto vaaratilanteista ruohonjuuritasolta esimiehille ja organisaation ylimpään johtoon?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 101

Pohdi

• Kuinka nopeasti omassa toimipaikassasi pystytään evakuoimaan asiakkaat / potilaat?

• Miten asia on testattu?

• Milloin olette harjoitelleet viimeksi?

• Mitä opittiin?

• Mitä muutettiin?

• Kiinnititkö kotiin annettavissa palveluissa huomiota paloturvallisuuteen?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 102

Pohdi

• Onko oman toimintasi turvallisuusriskit tunnistettu?

• Mitä ovat keskeiset turvallisuusriskit?

• Onko oman toimintasi piirissä kiinteistö / kiinteistöjä, joiden sosiaali- tai terveystoimen käyttötarkoitus tai riskit eivät ole viranomaisten tiedossa?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 103

Muistathan, että

• Pelastuslaki edellyttää (L 379/2011, 18 - 19 §), että henkilöturvallisuuden kannalta vaativiin kohteisiin, joissa paloturvallisuuden riskit johtuvat tilojen käyttötavasta ja henkilöiden rajoitetusta tai alentuneesta toimintakyvystä, tulee laatia poistumisturvallisuusselvitys

• Vastaava määräys on myös Suomen rakentamismääräyskokoelman rakennusten paloturvallisuutta käsittelevässä osassa E1

09.04.2023 STEP-hanke 2014 104

§/€


tuetussa asumisessa

Tilastotietoja

4

09.04.2023 STEP-hanke 2014 105

Osan tavoite• Antaa yleiskuva erilaisten palojen, syttymissyiden ja

suojaustekniikan tavanomaisuudesta

• Herättää huomaamaan – potentiaaliset riskit – tilastoinnissa ja tutkimuksissa esiin tulleet ongelmat– tilastoinnin heikkoudet

• Tilastotietoa voidaan hyödyntää riskienarvioinnissa ja onnettomuuksista oppimisessa

• Tilastotietojen kautta saatu tieto on tapausesimerkkien ohella hyvä turvallisuusjohtamisen ja riskienarvioinnin työkalu

09.04.2023 STEP-hanke 2014 106

Sisältö• Osan tavoite

• Tilastotietojen lähteet ja seuranta

• Hoitolaitospalot Pronto-tietokannassa– Yleistä– Laitostyyppiluettelo ja palojen määrä laitostyypeittäin– Kehityssuunta– Syttymissyyt– Aiheuttajan ikä– Hoitolaitoksissa käytössä ollut turvatekniikka

• Erityisongelmia: Laitosluokittelun ulkopuolelle jäävät tiedot

• Pohdittavaksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 107

Tilastotietojen lähteet ja seuranta

• Pelastustoimen resurssi ja onnettomuustilasto PRONTO ja vuositilastot

• THL:n tapaturmatilasto

• SPEK:n palokuolematilasto

• Tilastokeskuksen kuolemansyytilasto

http://www.pelastusopisto.fi/fi/tutkimus-_ja_tietopalvelut/tutkimus-_ja_kehittamispalvelut/tilastot_pronto

http://www.pelastusopisto.fi/fi/tutkimus-_ja_tietopalvelut/tutkimus-_ja_kehittamispalvelut/tilastot_pronto

http://www.thl.fi/fi_FI/web/pistetapaturmille-fi/tilastot

http://www.spek.fi/Suomeksi/Media/Palokuolematilastot

http://tilastokeskus.fi/til/ksyyt/index.html

09.04.2023 STEP-hanke 2014 108

Hoitolaitospalot: Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Tilastotietoja hoitolaitospaloista

• Suomessa sattuu keskimäärin 6000 rakennuspaloa vuodessa

• Paloista noin 225 on hoitolaitospaloja

(3,7 % rakennuspaloista)• Huomaa, että

– mikä tahansa paloista voisi kehittyä koulutusaineistossa kuvattujen tapausesimerkkien kaltaiseksi onnettomuudeksi

– Tilastoitu hoitolaitospalojen määrä ei sisällä kaikkia tapauksia. Osa sosiaali- ja terveystoimen asukkaista asuu kotona tai kodinomaisissa pientaloissa, joita laitosluokittelu ei tavoita. Turvallisuus ja turvallisuusosaaminen on kuitenkin yhtä tärkeä, olipa asiakas laitoksessa tai kotiin annettavien palveluiden piirissä.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 109

Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Hoitolaitospalot laitostyypin mukaan

Laitostyyppi 2009 2010 2011 2012 2013 Yht.ka /

vuosi%

Vanhainkoti 68 72 49 42 50 281 56 25Muu huoltolaitosrakennus 44 46 28 36 28 182 36 16Terveyskeskus 18 18 19 29 26 110 22 10Muu sairaala 13 23 21 23 18 98 20 9Lasten päiväkoti 20 15 19 23 13 90 18 8Muu terveydenhuoltorakennus 14 15 12 12 18 71 14 6Keskussairaala 9 14 8 12 15 58 12 5Muualla luokittelematon sosiaalitoimen rakennus

5 2 13 19 18 57 11 5

Terveydenhuollon erityislaitos 14 11 12 13 6 56 11 5Vankila 7 13 13 8 11 52 10 5Kehitysvammaisten hoitolaitos 12 12 10 8 4 46 9 4Lasten- tai koulukoti 7 4 4 5 2 22 4 2Yhteensä 231 245 208 230 209 1123 225 100

09.04.2023 STEP-hanke 2014 110

Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Menetykset hoitolaitospaloissa• Keskiarvo vuosina 2009 – 2013 sattuneista laitospaloista:

– Yksi palokuolema / vuosi– Noin 25 loukkaantunutta / vuosi

• Merkittävät taloudelliset menetykset – tulipaloissa loukkaantuneiden hoitokulut – palojen aiheuttamat toiminnan keskeytykset ja aineelliset

menetykset

• Kirjattujen seurausten ulkopuolelle jäävät– Sairauspoissaolot, potilasvahingot, ympäristövahingot ja muut

välilliset vahingot– Laitosten toiminnan häiriöt, keskeytyksen vaikutukset ja kulut– Turvallisuudentunteen alentuminen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 111

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 - 2013

Syttymissyyt toiminnan mukaan

Aiheuttajat:

• 2/3 ihmisen toiminta

• 1/3 koneen tai laitteen vika

• Luonnontapahtuma tai palovaarallinen aine marginaalisia aiheuttajia

Kaikki syttymissyyt (n=1123)

Ruuan- laitto

(valvoma- ton /

valvottu)29%

Tekninen vika / kone-

tai sähkölaite

29%

Tupakointi, tulenteko- välineet, kynttilät

mm.14%

Tahallaan sytytetty

palo8 %

Koneen tai laitteen väärä käyttö

6%

Tulityö2%

Muut syyt12%

09.04.2023 STEP-hanke 2014 112


Arvio tulipalon tahallisuudesta

• Tuottamuk-sellisuus sisältää huolimatto- muuden ja varomatto- muuden

Kaikki syttymissyyt (n=1123)

Tahallinen

15%

Tuotta- muksellinen

19%

Vahinko tai tahaton

28%Ei voida arvioida

3%

Tietoa ei ole kysytty tai kir-

jattu35%

09.04.2023 STEP-hanke 2014 113


Aiheuttajan ikä

Aiheuttajan ikä 2009 2010 2011 2012 2013 Yht. % ka/v**Alle 7 vuotta* 1 1 0 0 0 2 0,3 0,37-14 vuotta* 5 2 2 5 1 15 2,1 1,915-17 vuotta* 2 4 2 3 0 11 1,5 3,718-24 vuotta* 5 5 8 9 4 31 4,3 4,425-64 vuotta 51 53 44 41 38 227 31,1 5,765-74 vuotta 34 27 17 16 18 112 15,4 11,2Yli 74 vuotta 36 43 27 34 23 163 22,4 ***Ei voida arvioida 37 27 28 31 45 168 23,0Yhteensä 171 162 128 139 129 729 100,0

*** Suhdelukua ei voida laskea.

aiheutettujen tulipalojen määrän vuodessa / ikävuosi. Esim. alle 7 vuotta: 2 paloa / 6 ikävuotta = 0,3 /vuosi

*Ikärajoissa on ylä- ja alaiän tilastoinnissa tapahtunut muutos ja määrä on muutoksen vuoksi suuntaa antava.

** Koska luokat eivät ole tasaväliset, on vertailun helpottamiseksi laskettu suhdeluku, joka ilmaisee keskimäärin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 114


Todettuja rakennusteknisiä ongelmia

• Hoitolaitoksissa käytössä olevan turvatekniikan puutteet– Osa kiinteistöistä ilman palovaroitinta tai varoitinjärjestelmää– Automaattisia sammutuslaitteistoja käytössä vain viidesosassa

• Palo-osastoinnin puutteet, väljät läpiviennit tms., tai osastoinnin puuttuminen– Noin 2 % hoitolaitospaloista (22 tapausta vuosina 2009 – 2013)

palo-osastointi ei pitänyt (vrt. sairaalapalo)


09.04.2023 STEP-hanke 2014 115


Turvatekniikka palokohteissa

%

09.04.2023 STEP-hanke 2014 116

Turvatekniikan yleisyys esimiehille lähetetyn kyselyn tulokset*

Kiinteistöjen varustaminen

LaitoshoitoJulk. / yksit.

AsumispalvelutJulk. / yksit.

Palovaroitin 93 % 94 % 93 % 92 %Paloilmoitin 100 % 92 % 98 % 89 %Sprinkleri 65 % 45 % 74 % 63 %

Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa ja tuetussa asumisessa (STEP) –hankkeen sosiaali- ja terveystoimelle tehty kysely

http://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/step-hanke/julkaisut

09.04.2023 STEP-hanke 2014 117

Pronto-tiedot vuosilta 2009 - 2013

Pohdi

Laitospalojen trendi on laskeva, poikkeuksina terveyskeskukset ja ”muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset”

• Mitä tapahtuu terveyskeskuksissa?

• Kuvaako muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset paloturvallisuuden kehitystä, vai palvelun tilaamisen ja tuottamisen politiikan muutosta?

• Jos luokittelemattomien, muuhun käyttöön suunniteltujen rakennusten käyttö yleistyy laitospaikkojen vähentämisen seurauksena, mitä tapahtuu paloturvallisuudelle?

• Pohdi tilastoitujen tietojen oikeellisuutta.

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 118

Pohdi

Tulipalojen syttymissyissä erotetaan tahalliset, tuottamukselliset ja vahingot

• Mikä erottaa tahallisuuden, tuottamuksellisuuden ja vahingon?

• Miten estät erilaisista inhimillisistä syistä syttyneitä paloja?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 119


tuetussa asumisessa

Tietoa laitostilastojen ulkopuolelta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 120

Arvio hoitolaitoksissa ja palveluja tukiasunnoissa sattuneista tulipaloistaLaitospalojen tilastointi Pronto-tiedoissa antaa yleiskuvan luokitelluista laitoksista.

Hoitolaitospalojen tilastoinnin ulkopuolelle jää joukko sosiaali- ja terveystoimen toimipaikkoja, tuettu asuminen ja kotiin annettavat palvelut. Näissä sattuneita paloja on tutkittu 2012 tehdyssä erillisessä selvityksessä (Sten 2013*):

• Hoitolaitos-, palveluja tukiasumisessa / kotiin annettavissa palveluissa sattui 2012 kuusi palokuolemaa ja neljä vakavaa loukkaantumista

• Virallisesti hoitolaitoksiksi luokiteltujen toimipaikkojen paloissa säästyttiin palokuolemilta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 121

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012*

Vakavat henkilövahingot

• Kaikissa 6 kuolemantapauksessa tulipalo syttyi olohuoneesta

Palokuolemat Vakavat loukkaantumiset

Rivitalo 2 0

Luhtitalo 1 0

Kerrostalo 2 1

Pientalo 1 2

Muu 0 1

Yhteensä 6 4

09.04.2023 STEP-hanke 2014 122

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012*

Todetut syttymissyyt ja riskitekijät

• Asukkaan tupakointi oli syttymissyynä kuudessa tapauksessa kymmenestä

• Tulentekovälineet: tupakoinnin ohella mm. kynttilät (kahdessa tapauksessa)

• Kemikaalit / palavat nesteet : kiukaan sytyttämien bensan avulla

• Tapauksille oli tyypillistä uhrin toimintakyvyn lasku, joka vaikutti palotilanteessa poistumisturvallisuuteen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 123

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012

Palokuolemien ja vammojen tausta• Niukka varautuminen

– Poistumisturvallisuusselvitys oli neljässä tapauksessa, kuudessa selvitys puuttui tai oli tyhjä

– Puolessa tapauksista ei ollut palovaroitinta eikä henkilökuntaa

• Alentunut toimintakyky– Kaikkien uhrien liikuntakyky oli alentunut / liikuntarajoite 6,

päihteet 2, huumeet 1, muistisairas 1

• Palon nopeus– Kahdessa tapauksessa henkilökuntaa oli paikalla ja kuuli

hälytyksen, mutta ei ehtinyt pelastaa: yksi kuolema, yksi vakava loukkaantuminen

– Automaattinen sammutuslaitteisto käytössä yhdessä tapauksessa, uhri säilyi hengissä, mutta loukkaantui vakavasti

09.04.2023 STEP-hanke 2014 124

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012

Keskeinen huomio

• ”Kun henkilön toimintakyky on alentunut niin, ettei hän kykene poistumaan syttyneestä asunnosta 2-3 minuutin kuluessa palon syttymisestä, niin on käytännössä sama, mihin vuorokauden aikaan palo tapahtuu. Vaikka kohde olisi varustettu automaattisella paloilmoittimella ja kohteessa olisi henkilökuntaa paikalla, niin poistumisturvallisuus ei välttämättä ole Pelastuslain vaatimusten mukainen. Vaikka automaattinen paloilmoitin havaitsee palon nopeasti ja ilmoittaa siitä välittömästi henkilökunnalle, niin työntekijä ei siitäkään huolimatta välttämättä ehdi riittävän nopeasti syttyneeseen tilaan pystyäkseen sammuttamaan palon ja pelastamaan henkilön.” (Sten 2013)

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 125

Pohdi

• Pohdi tilastojen perusteella eri hoitolaitostyypeissä sattuneiden palojen määrien eroja ja niiden syitä– Miksi vanhainkodeissa paloja on enemmän kuin muissa

laitostyypeissä?

• Millä tavoin pystyt hyödyntämään tilastotietoja oman toimipaikkasi turvallisuuden parantamisessa?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 126

Pohdi

Kaksi kolmasosaa laitospaloista on ihmisten aiheuttamia. Riskiryhminä ovat mm. päihdeongelmaiset tai muistisairaat henkilöt

• Millä toimenpiteillä pienennät ihmisten aiheuttaman palon riskiä, jos kyseessä on vahingon mahdollisuus, tuottamuksellisuus, tahallisuus tai suoranainen sytyttelytaipumus. Kirjaa toimenpiteet ja hyödynnä niitä järjestelmällisesti.

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 127

§/€


tuetussa asumisessa

Paloturvallisuus riskienhallinnan osana

5

09.04.2023 STEP-hanke 2014 128

Tavoite

• Tavoitteena on antaa riskienhallinnan perustiedot ja hyviä linkkejä yleisesti käytettyihin riskienhallinnan lähteisiin

• Avata riskiajattelua – yleisesti – erityisesti paloturvallisuuteen liittyvien riskien osalta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 129

Sisältö• Riskienhallinnan yleistä tietoa

• Riskienhallinnan hyviä lähteitä ja linkkejä

• Riskienarviointiin liittyviä tulipalojen erityisominaisuuksia– Palon nopeus– Tulipalojen vaikutusten laajuus – Palokaasujen aiheuttamat riskit– Liekkivammat

• Pohdinta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 130

Riskienhallinta turvallisuuden työkaluna• Ihmisen toiminta palon syttymisen syytekijänä voi olla

yksittäistapauksessa avaintekijä, mutta palojen torjunnassa yksilönäkökulma ei tuo riittävää turvallisuutta

• Yksilölähtöisen ajattelun rinnalle tarvitaan – järjestelmäajattelua– teknisiä turvallisuusratkaisuja– turvallisuuskulttuurin kehittämistä – riskienhallintaa– riittävää osaamista

09.04.2023 STEP-hanke 2014 131

Riskienhallinta

• ”Riskienhallinnalla tarkoitetaan kaikkea toimintaa riskien ja niistä aiheutuvien vahinkojen vähentämiseksi. Riskienhallinta on työtä yrityksen toiminnan jatkuvuuden, asiakkaiden ja henkilöstön hyvinvoinnin turvaamiseksi. Riskienhallinta on tilanteiden arviointia, suunnittelua ja käytännön tekoja, johon osallistuu kukin henkilöstön jäsen omassa roolissaan. Hyvä riskienhallinta on luonteeltaan ennakoivaa, tietoista, suunnitelmallista ja järjestelmällistä.”

(www.pk-rh.fi)

09.04.2023 STEP-hanke 2014 132

Hyviä riskienhallintatiedon lähteitä• Yleistietoa riskienhallinnasta

– PK-RH-sivusto http://www.pk-rh.fi/ – Työsuojeluhallinto http://www.tyosuojelu.fi/fi/riskienarviointi -->– ISO 31000 Riskienhallintastandardi (maksullinen aineisto)

• Sosiaali- ja terveystoimen riskienhallinta– Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu. Opas sosiaali- ja

terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. STM. Julkaisuja 2011:15

– Terveydenhuollon laitosturvallisuuden kehittäminen. Työryhmämuistio. STM selvityksiä 2009:59

http://www.pk-rh.fi/

http://www.tyosuojelu.fi/fi/riskienarviointi

http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1571326

http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=1082856&name=DLFE-10837.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 133

Tapahtuman todennäköisyyttä, seurauksia ja riskin siedettävyyttä ja hallintaa arvioitaessa käydään läpi• Strategia, toiminnan tavoitteet, uhat ja mahdollisuudet

• Suunnittelu, ennakointi, varautuminen

• Toimintatavat

• Rakenteelliset ratkaisut

• Tekniset laitteet

• Asiakkaiden / potilaiden toimintakyky, sairaudet yms.

• Henkilöstön osaaminen ja oikea toiminta

• Riskienhallintaratkaisujen toimivuuden arviointi ja testaus

• Valvonta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 134

Muista näkökulmaero

Arvioi riskiä eri näkökulmista

• Tilaaja

• Tuottaja

• Henkilöstö

• Asiakas

• Asiakkaan omainen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 135

Paloturvallisuus riskienhallinnan osana• Pelastuslaki ja korkealaatuinen hoito ja palvelu edellyttävät

sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioilta varautumista, yhteistyötä viranomaisten kanssa, asianmukaista suunnittelua ja toimenpiteitä

• Vastuu on toimivalla johdolla. Johdon työkaluina ovat turvallisuusjohtamisen työkalut, riskien arviointi ja mm. onnettomuuksista ja läheltä piti –tilanteista oppiminen.

• Riskienarviointi on hyvä turvallisuusjohtamisen väline ja luonnollinen osa turvallisuuden jatkuvaa parantamista

• Riskienarviointi on jatkuva prosessi

• Onnettomuuksien, läheltä piti –tilanteiden ja muutosten jälkeen on perusteltua arvioida korjaustoimenpiteiden vaikutukset ja tarvittaessa lisätä tai muuttaa toimenpiteitä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 136

Riskienarvioinnin yleinen periaate

Riski

=

Toden-näköisyys

x

Seurausten vakavuus

Seuraukset / todennäköisyys

Vähäinen Haitallinen Vakava

Epä-

todennäköinen

Merkityksetön riski

Siedettävä riski

Kohtalainen riski

MahdollinenSiedettävä

riskiKohtalainen

riskiMerkittävä

riski

TodennäköinenKohtalainen

riskiMerkittävä

riskiSietämätön

riski

Riskin tunnistaminen ja arviointi ohjaavat toimenpiteitä ja niiden priorisointia. Sietämättömiin riskeihin puututaan välittömästi, merkittäviin riskeihin nopeasti.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 137

Tulipalon nopeus luo uuden ulottuvuuden riskienhallintaan!

1 2 3

2

3

Riskienhallinnan yleisesti käytetty malli on kaksiulotteinen. Riski on tapahtuman todennäköisyys x seurausten vakavuus

Tulipaloissa on otettava huomioon myös palon kehittymisen nopeus*

09.04.2023 STEP-hanke 2014 138

Paloriski on suurentunut, jos • asiakkaan / potilaan toimintakyky on alentunut, iän, sairauden,

vamman, lääkityksen tai esim. päihteiden käytön vuoksi

• tiloissa on potentiaalisia syttymislähteitä (tulentekovälineet, sähkölaitteet, kemikaalit)

• tilojen paloturvallisuus on heikko (rakennustekniset ratkaisut)

• tiloissa on helposti syttyviä materiaaleja tai kemikaaleja

• Koska palojen kehittyminen voi olla hyvin nopeaa ja vaikutukset laajat, turvallisuus perustuu ennakointiin, riskien arviointiin, riskien tunnistamiseen ja tunnustamiseen ja varautumiseen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 139

Huomaa lisäksi

• Asiakkaalla / potilaalla ei ole välttämättä valmiuksia oman tilansa tai riskien arviointiin– Jatketaan totuttuja tapoja, jotka henkilön oman

toimintakyvyn alentuessa eivät enää ole turvallisia– Heikentynyt arviointikyky– Heikentynyt sairauden tunto

09.04.2023 STEP-hanke 2014 140

Jäävuorimalli

Tilastoaineisto antaa tietoa vain sattuneista vahingoista.

Toimipaikoissa sattuu myös läheltä piti ja vähäisempiä vaaratilanteita. Näitä ei aina kirjata minnekään. Myös näiden tapausten kautta saatava tieto kannattaa hyödyntää ja pitää ottaa huomioon riskienarvioinnissa.

Kuvio: pk-rh.fi/riskienhallintaprosessin mukaan

Isot vahingot

Pienet vahingot

Läheltä piti -tilanteet

Vaaroja ja vaaratilanteita

Ongelmia, vikoja ja virheitä

Huonosti hoidettuja asioita

09.04.2023 STEP-hanke 2014 141

Riskienhallinta

€

Riskienhallinta voidaan kokea ehkäisevän työn ja mahdollisten vahinkojen aiheuttamien kustannusten tasapainotteluna. Turvallisuusriskien tunnistaminen on kuitenkin omiaan varmistamaan paitsi turvallisuutta, myös toiminnan laatua ja jatkuvuutta. Turvallisuustoimenpiteiden siirtäminen kulujen leikkaamiseksi ja lyhyen aikavälin tuloksen tavoittelemiseksi voi olla merkittävä riski.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 142

Tulipalojen riskien arvioinnissa muistettavaa

Paloriskien vahinkojen arviointi

• Tulipalojen riskejä arvioitaessa on otettava huomioon, että paloissa henkilövahinkoja aiheuttaa sekä kuumat ja myrkylliset palokaasut että liekit

• Aineellisia vahinkoja aiheutuu sekä palosta että savusta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 143


Henkilövahinkoja palokaasuista• Tulipaloissa menehtyy noin 80 henkilöä vuodessa

• Tavanomaisin palokuoleman syy on palokaasujen hengittäminen, arviolta 50 - 65 % palokuolemista*

• Palokaasut – voivat olla erittäin kuumia, – sisältävät myrkyllisiä yhdisteitä, jotka ovat hengenvaarallisia *– peittävät nopeasti näkyvyyden ja vaikeuttavat pelastautumista ja

pelastamista

• Palokaasuilta voidaan tilapäisesti (15-30 min) suojautua pelastautumishupun avulla, hätätilassa hengityksen voi suojata kostutetulla kankaalla– Mikä pelastautumishuppu?

http://www.ebm-guidelines.com/xmedia/duo/duo94117.pdf

https://www.google.fi/?gws_rd=ssl#q=pelastautumishuppu

https://www.google.fi/?gws_rd=ssl#q=pelastautumishuppu

09.04.2023 STEP-hanke 2014 144


Henkilövahingot ja liekkivammat• Vuosittain noin 300 henkilöä saa tulipaloissa liekkivammoja,

osa vakavimpia vammoja saaneista menehtyy

• Valtaosa (80 %) sairaalahoitoon joutuneiden vammoista on palovammoja, muilla palokaasumyrkytys

• Liekkivammojen hoito vaatii merkittäviä resursseja, hoito voi kestää pitkään ja hoitokulut voivat olla hintavia – Liekkivammojen sairaalahoidosta koituu yhteiskunnalle vuosittain

noin 5 – 6 miljoonan euron lasku. – Lue tarkemmin THL:n kotisivuilta http://

www.thl.fi/fi_FI/web/pistetapaturmille-fi/ajankohtaista/teema/

liekkivammat– Katso myös liekkivamman kallis tehohoito

http://www.youtube.com/watch?v=PQiS4Rz6YgA&feature=youtu.be

http://www.thl.fi/fi_FI/web/pistetapaturmille-fi/ajankohtaista/teema/liekkivammat







09.04.2023 STEP-hanke 2014 145

Ota riskien arvioinnissa huomioon tulipalojen vaikutusten laajuus

S = suora vaikutus V = välillinen vaikutus

Vaikutus- kohde

Asiakas

/ potilas

Asiakkaan / potilaan

omaiset

Työn-tekijät

Laitos / hoito-paikka

Koko toimiala

Tilaaja / yhteis-kunta

Henkilöt

Tavarat

Toimitilat

Toiminta ja talous

Jatkuvuus

Imago

Suora vaikutus? Välillinen vaikutus?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 146

Entä jos

• Tiedetään tai ennakoidaan seurausten vakavuus, mutta ei tapahtuman todennäköisyyttä?

• Tapahtuman todennäköisyyttä ei useinkaan tiedetä, joten arvioinnissa on usein kyse seurausten siedettävyyden arvioinnista

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 147

Pohdi

• Millä paloriskiä ja seurausten vakavuutta mitataan?– Menehtyneet, vammautuneet– Vammojen hoitokulut, sairauspäivät, työkyvyttömyys – Ansiomenetykset– Irtaimiston, koneiden, laitteiden ja kiinteistöjen vahingot– Toiminnan keskeytys– Turvallisuus / turvallisuuden tunne?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 148

Pohdi

• Onko asiakkaan / potilaan näkemys omasta toimintakyvystään realistinen?

• Tunnistaako asiakas / potilas oman elinympäristönsä keskeiset turvallisuusriskit?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 149

§/€


tuetussa asumisessa

Sähköpalot, tekstiilien paloturvallisuus ja kemikaalit paloissa

6

09.04.2023 STEP-hanke 2014 150

Tavoite

• Tarjota tietoa sähkölaitteiden ja sähkön, tekstiilien sekä kemikaalien ominaisuuksista ja niiden aiheuttamista lisäriskeistä tulipaloissa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 151

Sisältö• Sähköpalot

– Sähköpalojen syitä ja erityisominaisuuksia– Tavanomaisimmat sähköpalojen aiheuttajat– Tapausesimerkkejä

• Tekstiilien paloturvallisuus – Vaatimukset– Materiaalikohtaista tietoa– Tekstiilien palosuojaus

• Kemikaalit paloissa – Hyviä tietolähteitä

• Pohdittavia asioita

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 152


tuetussa asumisessa

Sähköpalot

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 153

Sähköpalot

Sähköpaloiksi nimitetään paitsi sähköjärjestelmien ja -laitteiden paloja, myös sähkölaitteen käytössä syntyneitä tulipaloja

Sähköpalot voivat johtua

• suunnittelu- tai valmistusvirheistä

• asennusvirheistä

• laitteen tai järjestelmän kulumisesta

• kunnossapidon puutteista

• erheellisestä, väärästä, huolimattomasta käytöstä tai

• suunnitellusta poikkeavasta käytöstä*

09.04.2023 STEP-hanke 2014 154

Sähköpalojen erityisominaisuudet

• Sähköpalojen aiheuttamat palokaasut voivat olla poikkeuksellisen vaarallisia / myrkyllisiä

• Sähköpaloja aiheuttaviin tilanteisiin liittyy myös sähköiskun vaara

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 155

Sähköpalot laitoksissa*

• Pronto-tietokantaan kirjatuista laitospaloista lähes kolmasosa on koneista tai laitteista tai näiden vioista johtuneita paloja

• Koneisiin ja laitteisiin liittyvät palot syntyivät sähkö- tai teknisten laitteiden asennuksen, vian, häiriön tai huollon laiminlyönnin seurauksena tai palo johtuu kiinteän sähköasennuksen ylikuumentumisesta

• Näiden lisäksi sähköpaloja syntyy sähkölaitteen virheellisestä käytöstä

• Tyypillisiä virheellisestä tai huolimattomasta käytöstä johtuvia sähköpaloja ovat lieteen, uuniin tai mikroaaltouuniin liittyvät sähköpalot, etenkin ruuanlaittoon liittyvät palot

09.04.2023 STEP-hanke 2014 156

Pronto-tietokanta laitospalot 2009 – 2012

Palon aiheuttaneet koneet ja laitteet

KONE TAI LAITE Ka. / vuosi %Liesi, uuni tai mikroaaltouuni* 63 45Valaisin 20 14Muu kone tai laite 12 8Sähköverkoston jakokeskus, muu osa, pistorasia tai painike 11 8Astian- tai pyykinpesukone 5 3Muut sähkölaitteet* 29 21Yhteensä 139 100

*Sis. Myös laitteen virheellinen käyttö.** Ilmastointilaite, kiuas, kylmälaite, kahvin- tai vedenkeitin, pyykinkuivauskone, lämmityslaite, atk-laite, televisio, muut kodinkoneet, sähköjohdot, kaapeloinnit mm.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 157

Varaudu myös sähköiskuihin

• Esimerkkinä sairaanhoitajan potilassängystä saama sähköisku

• Sähköisku hoitopöydän liitosjohdosta

• Lisää sähköiskuihin liittyviä tapausesimerkkejä Tukesin verkkosivuilla VARO-rekisterissä

http://varo.tukes.fi/ExtranetHome/Incident/4275


http://varo.tukes.fi/

09.04.2023 STEP-hanke 2014 158

Tyypillinen tapausesimerkki

Erehdys tai unohdus• Asukas säilytti sähkölieden

takalevyillä tavaroita• Ruuanlaiton yhteydessä hän

laittoi kattilan etulevylle, mutta kytki epähuomiossa virran takalevylle ja keskittyi hetkeksi muuhun toimintaan

• Levy kuumeni ja sillä olleet tavarat syttyivät palamaan

• Asukas sai lieviä palovammoja, keittiö tuhoutui ja palo aiheutti savuvahinkoja koko asunnolle

TO

Kuva: Tarja Ojala

09.04.2023 STEP-hanke 2014 159

Tyypillinen tapausesimerkki

Riskitekijät• Keittiössä oli vain vähän laskutilaa, jonka vuoksi asukas

säilytti ruuanlaittoon liittyviä tavaroita nelilevyisen sähkölieden takimmaisilla levyillä

• Vanha kiinteistö ja keittiökoneet: lieden levy lämpeni hitaasti, asukas tiesi sen ja meni kiehumista odotellessaan tekemään muita askareita.

• Rasvoittunut liesituuletin ja hormi: Kun liedellä olleet tavarat syttyivät, liekki sytytti liesituulettimen rasvan ja palo voimistui nopeasti hallitsemattomaksi

• Perinteisen sähkölieden tekniikka

• Ei tietoa palovaroittimesta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 160

Tapausesimerkki

Kuolemaan johtanut sähköpalo

• Palo sai alkunsa kerrostalon 2. kerroksessa sähköjohdon pistorasian kohdalta

• Naapurit huomasivat parvekkeelle levinneen tulipalon. Joku kävi kehottamassa asukkaita poistumaan asunnoistaan. Palomiehet neuvoivat asukkaita pysymään asunnoissaan turvassa, etteivät nämä tulisi savuiseen rappukäytävään, koska savu on myrkyllistä ja voi tainnuttaa.

• Tulipalossa kuoli yksi henkilö. Onnettomuushuoneistoa lukuun ottamatta muihin asuntoihin ei tullut vahinkoja palosta tai sammutusvedestä

• Osaan asuntoja pääsi savun hajua

09.04.2023 STEP-hanke 2014 161

Sähköpalo

Onnettomuuden syyt / riskitekijät

• Onnettomuuden todennäköisenä syynä oli kuumentunut jatkojohto, joka sytytti ympärillä olevat lehtipinot palamaan

• Asunnossa oli palovaroitin, mutta se ei ollut toimintakunnossa

• Tapaus Tukesin verkkosivuilla


09.04.2023 STEP-hanke 2014 162

”Sähköpalo” tuetussa asumisessa

Kuva Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos

09.04.2023 STEP-hanke 2014 163

Palon aiheuttajana oli rollaattorin kahva

Kuva Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos

09.04.2023 STEP-hanke 2014 164

Pohdi

Valtaosa sähköpaloista voitaisiin välttää oikealla suunnittelulla, laitteiden käytöllä, säännöllisellä huollolla, asianmukaisella kunnossapidolla ja sähkötarkastuksella

• Onko organisaatiossasi seurattu asiakkaiden tai potilaiden sähkölaitteiden käyttöön liittyviä riskejä? Mitä niiden vähentämiseksi on tehty?

• Onko sähkölaitteiden kunnossapito ennakoitu ja järjestyksessä?

• Reagoiko organisaatiosi huoltotarpeeseen ennakoivasti ja laitteiden vikaantumiseen välittömästi?

• Tunnistatko ylikuumentuneen sähkölaitteen hajun? Mitä teet?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 165

Pohdi

Tavallisin sähkölaitteesta syntyvän palon aiheuttaja on lieden virheellinen käyttö säilytystilana tai levyn unohtaminen päälle

• Seurataanko sähkölieden käyttöä laskutilana asiakkaan luona kotikäynneillä? Entä omissa sosiaalitiloissa?

• Jos huomaat, että liedellä säilytetään palavaa materiaalia, poistatko tavarat säännönmukaisesti ja muistutat niiden aiheuttamasta palovaarasta?

• Miten ruuanlaitossa sattuvaan virran unohtamiseen on varauduttu?

• Onko uutta liettä hankittaessa päätöksenteon painopiste halvassa hankintahinnassa vai turvallisuudessa? €

Pohdinnan paikka

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 166


tuetussa asumisessa

Tekstiilien paloturvallisuus

09.04.2023 STEP-hanke 2014 167

Lähtökohdat• Tekstiilien paloturvallisuus on toiminnanharjoittajan vastuulla

• Tekstiilien paloturvallisuusvaatimukset vaihtelevat käyttökohteen mukaan

• Julkisille tiloille suositus paloturvallisista materiaaleista– Rakennustietosäätiön ohje RT 08-11098 (SIT 08-610087,

KH 60 00509) Sisusteiden paloturvallisuus, julkiset tilat, 2012

• Kuluttajakäytössä lähtökohtana on, että huonekalut tai patjat eivät saa syttyä palavasta tupakasta (Lähtökohtana kuluttajaturvallisuus. Asetus 479/1996 ja 1360/1996 – Ei kata vanhoja eikä päällystettyjä huonekaluja eikä

sisustustekstiilejä kuten peittoja, lakanoita, verhoja

• Kuluttajavaatteiden paloturvallisuusvaatimukset puuttuvat



09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 168

Tekstiilien paloturvallisuus• Syttymisherkkyys: vaikeasti syttyvä, sammuu itsestään SL1 /

tavanomaisesti syttyvä SL2 / herkästi syttyvä SL3

• Tulen leviäminen tekstiilissä: ei ylläpidä palamista vaan sammuu / jatkaa palamista / tuli leviää nopeasti tekstiilirakenteessa

• Sulaminen: tekstiili sulaa, mutta sulaneet osat sammuvat / sulanut osa palaa / sulanut osa palaa ja tiputtaa sulaa palavaa ainesta

• Sammuminen: materiaali ei ylläpidä palamista vaan sammuu itsestään / jatkaa palamista, kunnes materiaali on kokonaan palanut

• Palokaasut: palokaasut ovat myrkyllisiä, ne heikentävät nopeasti näkyvyyttä ja haittaavat pelastautumista

09.04.2023 STEP-hanke 2014 169

Ei vain syttyminen tai palaminen!

• Tekstiilin paloturvallisuus ei muodostu pelkästä syttymis- tai palamisominaisuudesta, vaan myös palavan tekstiilin kehittämistä palokaasuista ja lämmöntuotosta

• Myös syttymisen ja palamisen näkökulmasta paloturvallinen tekstiili voi tulipalossa tuottaa paljon lämpöä, savua ja myrkyllisiä palokaasuja

09.04.2023 STEP-hanke 2014 170

Tekstiilien paloturvallisuuteen vaikuttavat

Tekstiilien paloturvallisuuteen vaikuttavat materiaali, rakenne, toiminta ja olosuhteet

• Rakenne: – Ilmava / ohut kangas syttyy herkemmin kuin tiivis / paksu– Vanutäytteiset rakenteet voivat palaa voimakkaasti– Nukkapintaiset kankaat syttyvät helpommin kuin sileät

• Pystysuuntaiset tekstiilit (esim. verhot) palavat helpommin / helpommin kuin vaakatasossa olevat tekstiilit

• Kankaan viimeistely voi vaikuttaa syttymiseen (+ / -)

• Kuivat tekstiilit palavat helpommin kuin kosteat

• Väljät vaatteet palavat (päällä) nopeammin kuin tyköistuvat

09.04.2023 STEP-hanke 2014 171

Tekstiilimateriaaleissa on eroja

• Tekstiilien palo-ominaisuudet pitää tiedostaa

• Valinnalla voidaan vaikuttaa paloturvallisuuteen

Helposti syttyvät,

palavat tai sulavat tekstiili-

materiaalit

Luonnostaan paloturvalliset

tekstiili-materiaalit

Palosuojatuttekstiilit

09.04.2023 STEP-hanke 2014 172

Tavanomaisten tekstiiliraaka-aineiden palo-ominaisuuksiaRaaka-aine Syttyminen Palamisnopeus ja

sulaminenPuuvilla, pellava,modaali, viskoosi

Ohuena helposti syttyviä

Palaa herkästi, kytee, ei sula

Polyamidi Syttyvä Sulaa

Polyesteri Syttyvä* Sulaa, räiskyy

Polyakryyli Herkästi syttyvä Palaa voimakkaasti, sulaa, räiskyy

Modakryyli Vaikeasti syttyvä Ei sula

Klorokuidut Vaikeasti syttyviä Itsestään sammuvia

Villa, silkki, nahka, untuvat, höyhenet

Vaikeasti syttyviä Itsestään sammuvia

Lasikuidut Eivät syty

09.04.2023 STEP-hanke 2014 173

Haasteita

• Puhtaiden raaka-aineiden (esim. 100 % villa) palokäyttäytyminen tiedetään, mutta jo tekstiilin viimeistely voi muuttaa palo-ominaisuuksia

• Sekoitekankaiden (esim. 50 % villa / 50 % akryyli) ja yhdistettyjen materiaalien tai rakenteiden palo-ominaisuuksia voi olla vaikea ennakoida– Kuituseokset: villa on paloturvallinen, mutta entä villa + akryyli?– Kerrosrakenteet esim. untuva turvallinen, mutta entä untuvatyyny,

jossa on puuvilla- tai puuvilla/polyesteripäällinen tai -tyynyliina?

09.04.2023 STEP-hanke 2014 174

Palava vai paloturvallinen tekstiili?• Valtaosa tavanomaisista tekstiilikuiduista on helposti syttyviä

ja suuri osa myös nopeasti palavia

• Osa kuiduista (mm. villa) on luonnostaan paloturvallisia: ne ovat vaikeasti syttyviä eivät ylläpidä palamista– Luonnostaan paloturvallisten tekstiilimateriaalien

paloturvallisuusominaisuus on pysyvä, se ei heikkene käytön, pesun tai kulumisen myötä, mutta viimeistysaineet ja likaantuminen voivat muuttaa ne herkemmin syttyviksi

• Tekstiili voi olla palosuojattu, jolloin paloturvallisuus perustuu tekstiilikuidun kemialliseen rakenteeseen tai viimeistelyyn– Palosuojaviimeisteltyjen tekstiilien paloturvallisuus voi heiketä

käytön ja mm. pesujen seurauksena. Lika voi heikentää tekstiilin paloturvallisuutta!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 175

Tekstiilien palosuojaus• Palosuojauksella parannetaan tekstiilimateriaalin

paloturvallisuutta, mutta suojaus voi heikentää tekstiiliä ja lisätä palokaasujen määrää ja myrkyllisyyttä

• Palosuojatut tekstiilit eivät ole palamattomia: suojaus vähentää syttymisherkkyyttä ja palonleviämiskykyä

• Palosuojattujen tekstiilien terveyshaittoja ei tunneta, mutta palosuoja-aineet voivat olla terveydelle haitallisia*: Yksittäisiä palosuoja-aineita on asetettu käyttökieltoon niiden aiheuttamien ympäristö- ja terveyshaittojen vuoksi**

• Lisätietoa palosuojatuista tekstiileistä

• Lisätietoa sisusteiden paloturvallisuudesta

http://valtioneuvosto.fi/ajankohtaista/tiedotteet/tiedote/fi.jsp?oid=385105

http://www.vtt.fi/inf/pdf/tiedotteet/2001/T2116.pdf

http://www.vtt.fi/inf/pdf/tiedotteet/1999/T1964.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 176

Tekstiilien palo-ominaisuudet Käytön mukaan: huonekalut

• Kuluttajille myytäville (uusille) pehmustetuille istuinhuonekaluille ja patjoille on paloturvallisuusvaatimukset (asetukset). Pehmustetut istuinhuonekalut tai patjat eivät saa syttyä palavasta savukkeesta, mutta voivat syttyä liekistä.

• Muille kuluttajakäytössä oleville sisustustuotteille ei ole paloturvallisuusvaatimuksia

• Ota huomioon – Mahdolliset palavat puuosat, palavat ja sulavat muoviosat– Vanhat, likaiset, verhoillut tai irtopäällisellä päällystetyt kalusteet

voivat syttyä / palaa helposti, paloturvallisuus riippuu verhoilumateriaalista!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 177

Tekstiilien palo-ominaisuudet Käytön mukaan• Vaatetus

– Sulavat, helposti syttyvät vaatteet voivat olla vaarallisia– Vanutäytteiset kerrosrakenteet (toppavaatteet) voivat olla

vaarallisia, jos päälliskangas on helposti syttyvä ja vanu tai vuorikangas palavaa tai sulavaa materiaalia. Lämpöä vapautuu paljon ja sula aines voi tarttua ihoon. Sulava tekstiilimateriaali voi olla erittäin kuumaa ja aiheuttaa vakavia palovammoja.

– Joissakin vaatteissa voi olla varoitusmerkintä avotulesta (mm. Keep away from fire)

• Peitot, tyynyt, lakanat, verhot– Puuvillaa, pellavaa tai tekokuituja– Palo-ominaisuudet raaka-aineen mukaan

09.04.2023 STEP-hanke 2014 178

Sulava tekstiili aiheuttaa vakavat vammat

• Tähän diaan on tarkoitus lisätä valokuva henkilön päälle sulaneen tekstiilin aiheuttamasta palovammasta

• Eettinen keskustelu asiasta on kesken

• Kuvan tavoitteena on konkretisoida tekokuitujen vaaroja

09.04.2023 STEP-hanke 2014 179

Tekstiilien paloturvallisuus Käyttäjään ja tilanteeseen liittyvät riskit

Riskiryhmät

• Lapset, ikääntyneet

• Tupakoijat ja tupakoivat päihteiden käyttäjät

Tilanteet

• Avotulen teko

• Tupakointi

• Grillaus

• Ruuanlaitto

• Puulämmitys

09.04.2023 STEP-hanke 2014 180

Tekstiilien paloturvallisuus Yleislinjaus• Julkisten tilojen sisusteiden paloturvallisuudesta on olemassa

Rakennustietosäätiön ohje RT 08-11098 (SIT 08-610087, KH 60 00509) Sisusteiden paloturvallisuus, julkiset tilat, 2012

• Julkisten tilojen sisusteiden paloturvallisuudelle ei ole vähimmäisvaatimuksia, vaan asia on toiminnanharjoittajan omalla vastuulla*

• Toiminnanharjoittajan on arvioitava mitä paloturvallisuusriskejä toimintaan sisältyy ja miten riskejä pystytään hallitsemaan.** Palotarkastus tukee tätä toimintaa.

• Tekstiilien paloturvallisuus on otettava huomioon sekä toimintaa suunniteltaessa, hankinnoissa että koko toiminnan harjoittamisen ajan

09.04.2023 STEP-hanke 2014 181

Paloturvallisuus

Pukeutumisessa ja sisustuksessa• Valitse sisustukseen vaikeasti syttyvät materiaalit

• Valitse pukineisiin vaikeasti syttyvät ja itsestään sammuvat materiaalit (sekä henkilökunta että asiakas)

• Kerrospukeutumisessa kiinnitä huomio sekä ihoa vasten olevaan kerrokseen että pintakerrokseen, pintakerros on alttiina syttymiselle, ihoa vasten oleva kerros voi suojata paloja sulamisvammoilta – Nahkatakki tai villakankainen pukine suojaa tehokkaasti – Alusasuissa luonnonkuidut turvallisempia– Tarkista vaatteiden materiaali

09.04.2023 STEP-hanke 2014 182

Pukeutumisen paloturvallisuus• Villa, nahka (huonekalut, takit) ja untuvat (tyynyt, peitot,

takkien täyte) yleensä turvallisia, huom. päällisen materiaali vaikuttaa myös oleellisesti syttymiseen ja palo-ominaisuuksiin

• Kerrospukeutumisella mahdollisuus parantaa paloturvallisuutta, puuvillainen tai villainen alus- tai väliasu voi suojata ihoa palavalta ja sulavalta materiaalilta palossa

• Sulavasta materiaalista tehdyt alusvaatteet ja paljasta ihoa vasten olevat tekokuitupukineet voivat palossa aiheuttaa vakavia palovammoja!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 183

Paloturvallisuutta voidaan testata• Paloturvallisuudesta ei ole merkintää tekstiilituotteissa, mutta

sitä voidaan testauttaa* tai testata

• Tekstiiliraaka-aineiden palotestausvideo*

• Jos testaat, muista paloturvallisuus– Palamaton alusta– Pieni kuitumäärä– Käytä kynttilää ja pinsettejä, varo nopeaa leimahtamista ja

palossa mahdollisesti kipinöiviä tai sulavia tekokuituja – Muista palokaasujen poisto

http://www.vttexpertservices.fi/service/firesafety/interior_materials_textiles.jsp

http://www.youtube.com/watch?v=kb4tCcnA6jo

09.04.2023 STEP-hanke 2014 184

Pohdi

Oletko kiinnittänyt huomion tulipalojen syttymisen ennaltaehkäisyyn?

• Asiakkaan pukeutumiseen / pukinemateriaaleihin

• Liina- ja sänkyvaatteisiin

• Sisustustekstiileihin

• Huonekaluihin ja niiden päällysmateriaaliin

• Mahdolliseen avotuleen

• Tulentekovälineisiin

• Tekstiilien laatuun ja määrään

• Entä muuhun turhaan palokuormaan kuten lehdet, roskat, pakkausjäte, muovit?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 185

PohdiPohdinnan

paikka

• Pohdi kuvan tapausesimerkin kautta asunnon, asukkaan ja hänen naapuriensa paloturvallisuutta

• Entä kotipalvelun henkilöstön ja pelastajien työturvallisuus palon sattuessa?

• Pohdi mitä teet.

Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos

09.04.2023 STEP-hanke 2014 186


tuetussa asumisessa

Kemikaalit paloissa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 187

Lähtökohdat

• Kemikaalit voivat olla samalla kertaa– hyödyllisiä / välttämättömiä – haitallisia tai jopa vaarallisia ja pahentaa tulipalon seurauksia

• Tutustu aina kemikaalin käyttöturvallisuustiedotteeseen ja varaudu vaaroihin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 188

Esimerkki

Välttämätön, vaarallinen happi• Elimistölle välttämätön, hoitotyössä tavanomainen ja

hyödyllinen, mutta samalla myös vaarallinen– Happikanyyli ja tupakka ovat huono yhdistelmä

• Happipitoisuuden noustessa palavat materiaalit syttyvät helpommin ja palavat voimakkaammin:– Ilman normaali happipitoisuus on 21 %. Jos happipitoisuus on 24

%, palamisnopeus on kaksinkertainen (siis vain +3 prosenttiyksikköä). Jos happipitoisuus on 40 %, palamisnopeus kymmenkertaistuu ja palon sammuttaminen on mahdotonta.

• Lääkehappea käytettäessä huoneilman / tilojen happipitoisuutta voidaan seurata happipitoisuusmittarilla

• Lisätietoa hapen turvallisesta säilytyksestä ja käytöstä Tukes

http://www.tukes.fi/tiedostot/vaaralliset_aineet/esitteet_ja_oppaat/happiopas.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 189

Tietoa kemikaaleista

Kemikaalien aiheuttamien riskienarvioinnissa ja minimoinnissa voi käyttää useita vaihtoehtoisia työkaluja tai tietokantoja:

• Käyttöturvallisuustiedotteet (valmistaja / myyjä / lähettäjä)

• KETU-rekisteri, Kemikaali- ja turvallisuusvirasto Tukes

• Onnettomuuden vaaraa aiheuttavat aineet -turvallisuusohjeet eli OVA-ohjeet, Työterveyslaitos TTL

• Kansainväliset kemikaalikortit, TTL

• Kemikaalivihi (TTL)

• TOKEVA 2012, Pelastusopisto

http://www.ketu.fi/KETU/juke.nsf/start

http://www.ttl.fi/ova/

http://kappa.ttl.fi/kemikaalikortit/

http://www.ttl.fi/partner/kemikaalivihi/

http://www.pelastusopisto.fi/fi/tutkimus-_ja_tietopalvelut/tutkimus-_ja_kehittamispalvelut/paattyneet/tokeva

09.04.2023 STEP-hanke 2014 190

Käyttöturvallisuustiedotteet

• Tutustu käyttöturvallisuustiedotteeseen jo ennen kemikaalin käyttöönottoa

• Kemikaalin valmistajan, maahantuojan, jakelijan tai muun toiminnanharjoittajan, joka vastaa kemikaalin markkinoille saattamisesta, on laadittava ammattikäyttöön tarkoitetusta kemikaalista käyttöturvallisuustiedote ja toimitettava se kemikaalin vastaanottajalle ja Kemikaali- ja turvallisuusvirastolle

• Jos käyttöturvallisuustiedotetta ei ole katso Tukesin KETU-rekisteri http://www.ketu.fi/ tai joku muu edellä mainituista lähteistä



09.04.2023 STEP-hanke 2014 191

KETU-rekisteri

• Käyttöturvallisuustiedotteet on kerätty Tukesin ylläpitämään KETU-rekisteriin

• Rekisteri on hyödyllinen tietolähde vaaroja ennakoitaessa, tai jos kemikaalista ei ole käytettävissä asianmukaista käyttöturvallisuustiedotetta

• Rekisterissä on julkinen ja viranomaisosa. Julkisen osan tiedot ovat kaikkien saatavilla maksutta.

• Avoin haku perustuu kauppanimeen tai valmistajan nimeen

• Tunnisteena CAS-numero (Chemical Abstract Service)


09.04.2023 STEP-hanke 2014 192

OVA-ohjeet

• OVA-ohjeet sisältävät noin 120 yleisimmin käytetyn vaarallisen aineen turvallisuustiedot suomeksi

• Haku YK-numerolla (UN) tai nimellä– YK-numero on aineen kansainvälinen nelinumeroinen

numerokoodi, joka yksilöi aineen – Numerot ovat välillä 0004 - 3468 – Esim. happi 1072 - tai 1073

Katso OVA-ohjeet: http://www.ttl.fi/ova/


http://www.ttl.fi/ova/yklista.html


09.04.2023 STEP-hanke 2014 193

Kansainväliset kemikaalikortit

• Noin 1600 aineen turvallisuustiedot suomeksi

• Sisältää vaarallisen aineen keskeiset vaara ja torjuntatiedot

• Haku – Nimellä– YK-numerolla– ICSC-numerolla tai– CAS-numerolla mm.

• Katso kansainväliset kemikaalikortit: http://kappa.ttl.fi/kemikaalikortit/



09.04.2023 STEP-hanke 2014 194

Kemikaalivihi

• Työterveyslaitoksen uusi käyttöliittymä, josta löytyy yleistietoa kemikaaleista

• Testejä

• Yleistietoa

http://www.ttl.fi/partner/kemikaalivihi/Sivut/default.aspx

09.04.2023 STEP-hanke 2014 195

TOKEVA-ohjeet • Pelastustoimen ohjeistus toimintaohjeet kemikaalien ja

muiden vaarallisten aineiden aiheuttamien vaarojen torjuntaan

• Avoin versio vapaasti haettavissa Pelastusopiston verkkosivuilta

• Helppotajuista tietoa kemikaalien aiheuttamien vaarojen torjuntaan

• Sisältää myös OVA-ohjeet ja kansainväliset kemikaalikortit

• Haku nimellä tai nimen osalla, YK-numerolla, vaaranumerolla, symbolilla tai lipukkeella



09.04.2023 STEP-hanke 2014 196

Tutustu aineen ominaisuuksiin

• Ei ole väliä, mitä työkalua käytät, kunhan osaat: eri työkalut täydentävät toisiaan, keskeisimpien aineiden osalta niissä on luonnollisesti yhtäläisyyksiä ja päällekkäisyyksiä

• Käytä olemassa olevaa tietoa paloturvallisuuden ja kokonaisturvallisuuden parantamiseksi

• Tutustu aineen ominaisuuksiin aina mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Siis etukäteen, jo ennen vaarallisen aineen toimitusta ja käyttöönottoa.

• Arvioi aineen aiheuttamat riskit ja varaudu niihin

• Varmista, että kemikaalit on otettu huomioon myös pelastussuunnitelmassa ja poistumisturvallisuusselvityksessä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 197

Räjähdysvaaralliset tilat, ATEX (Ex)

• Hoitolaitoksissa voi olla nesteen, kaasun tai pölyn vuoksi räjähdysvaarallisia ATEX (aiemmin Ex) –tiloja

• Tiloissa pitää käyttää ATEX-luokiteltuja koneita, laitteita ja varusteita, myös pukineita ja jalkineita

• Suojauksen tavoitteena on estää kipinät, jotka voisivat sytyttää räjähdysvaarallisen tilan palamaan

• Räjähdysvaaralliset tilat edellyttävät aina erityisosaamista, lisätietoja räjähdysvaarallisista tiloista:

Tukes

TTL

http://www.tukes.fi/Tiedostot/vaaralliset_aineet/esitteet_ja_oppaat/ATEX_opas.pdf

http://www.ttl.fi/fi/kemikaaliturvallisuus/atex/Documents/atex_starttipaketti.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 198

Pohdi • Oletko tietoinen toimipaikkasi kemikaaleista, niiden palo-

ominaisuuksista ja mahdollisista lisäriskeistä tulipalon yhteydessä?

• Onko toimipaikassasi – Toimintaohjeet kemikaalivuotojen varalta?– toimintaohjeet kemikaalien käsittelystä tulipalon varalta?

• Mitä työkalua työpaikallasi / itse käytät kemikaalivaarojen torjuntaan?

• Onko koko henkilökunta tietoinen käytössä olevasta työkalusta? Käytetäänkö tietoa varautumiseen?

• Onko myös pelastuslaitos tietoinen tieto toimipaikallasi käytettävistä kemikaaleista?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 199

§/€


tuetussa asumisessa

Paloturvallisuuden hyvät käytännöt

7

09.04.2023 STEP-hanke 2014 200

Osan tavoite ja sisältö

• Tarjota– muistilista hyvistä käytännöistä– valmiita linkkejä– yleisiä periaatteita – toimijakohtaisia hyviä käytäntöjä – konkreettisia työkaluja turvallisuuden parantamiseksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 201

Turvallisuutta voidaan parantaa• Määrätietoisella turvallisuusjohtamisella

• Lainsäädännön mukaisella, turvallisuushakuisella ja vastuullisella toiminnalla ja yhteistyöllä

• Toiminnan hyvällä suunnittelulla

• Vaaratilanteiden analysoinnilla ja jatkuvalla parantamisella

• Syttymismahdollisuuksien ja palokuorman minimoinnilla

• Varautumisella

• Rakenteellisilla ratkaisuilla

• Teknisillä ja toimintaan liittyvillä ratkaisuilla

• Koulutuksella

09.04.2023 STEP-hanke 2014 202

Määrätietoinen turvallisuusjohtaminen• Turvallisuusjohtaminen ja -toimenpiteet ovat osa normaalia

jokapäiväistä toimintaa

• Turvallisuusjohtamisessa otetaan huomioon sekä kiinteistön, toimitilojen, toiminnan, toimijoiden, asiakkaan / potilaan ja ulkopuolisten toimijoiden ja henkilöiden tuottamat riskit

• Turvallisuusjohtaminen ja vastuu jaetaan tarpeeksi monen henkilön harteille. Turvallisuus on yhteistyötä, johon otetaan mukaan toiminnan kaikki osapuolet, myös työntekijä ja asiakas ja tämän läheiset, sekä tarvittaessa ulkopuolisia asiantuntijoita.

• Toimenpiteet resursoidaan ja aikataulutetaan ja niiden toteutumista seurataan

09.04.2023 STEP-hanke 2014 203

Lainsäädäntö ja hyvä suunnittelu

• Ota huomioon lainsäädännön vaatimukset, myös pelastuslaki ja asetus poistumisturvallisuussuunnitelmasta

• Ota toiminnan suunnittelussa huomioon paitsi lainsäädännön vaatimukset myös ihmisten heikkoudet

• Hyödynnä eri osapuolten osaamista

• Hyödynnä viranomaisyhteistyötä

• Suunnittele toiminta proaktiiviseksi ei reaktiiviseksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 204

Riskien arviointi ja hallinta• Pidä huolta riskienarvioinnista ja riskienhallinnasta

• Kehitä jatkuvasti omavalvontaa

• Hyödynnä viranomaisvalvonta, kysy jos et tiedä– Palotarkastus, sähkötarkastus

• Seuraa vahinkoja ja poikkeamia ja opi niistä, korjaa toimintatavat / poista vaarat välittömästi

• Opi paitsi omista, myös muille sattuneista vahingoista ja läheltä piti -tilanteista

• Varmista kehittämisen toimenpiteet, resurssit, rahoitus aikataulu, toteutus, seuranta ja tiedonkulku

• Hanki ja pidä yllä riittävä osaaminen: kouluttaudu ja kouluta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 205

Rakenteelliset ja tekniset ratkaisut• Tiedosta paloturvallisuusluokitus ja tee rakenteelliset ratkaisut

turvallisuutta tukevaksi

• Hyödynnä teknisiä ratkaisuja– Paloilmaisimet ja palovaroittimet – Sammuttimet, kiinteät ja siirrettävät sammutusjärjestelmät– Liedet, uusi tekniikka, induktio- ja keraamiset liedet, liesivahti

• Pidä huolta rakenteellisten ratkaisujen pysyvyydestä ja toimivuudesta myös muutos- ja korjaustilanteissa– Muista palokatkot

• Teknisistä ratkaisuista riippumatta PIDÄ huolta osaamisesta!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 206

Toimintatavat• Varautuminen

• Syttymisriskin ja palokuorman minimointi– Tekstiilit, paperit, kartonkijäte, jätteiden sijoittaminen

• Opasteet

• Valvonta ja kulunvalvonta

• Sammutusvälineistö

• Riittävä henkilökunta

• Säännöllinen koulutus, turvallisuusosaaminen ja harjoittelu

• Turvallisuutta ei voi rakentaa yhden kortin varaan!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 207

Roolit

• Turvallisuus on yhteinen asia. Sen varmistamiseksi tarvitaan jokaisen osapuolen - tilaajan, palvelun tuottajan, kiinteistön omistajan / haltijan, työntekijän ja asiakkaan / potilaan - omaa toimintaa ja kitkatonta yhteistyötä

• Roolista riippumatta pitää muistaa sekä työturvallisuuslain että pelastuslain asettama ilmoitusvelvollisuus

• JOS huomaat vakavan vaaran, muista että ilmoitusvelvollisuus ohittaa vaitiolovelvollisuuden!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 208

Tilaaja• Ota huomioon palveluiden kilpailutuksessa ja ostossa sekä

kokonaisturvallisuus että paloturvallisuus sen osana

• Kouluta toimijat / kannusta turvallisuusosaamiseen

• Ota huomioon* – Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu – Opas sosiaali- ja

terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. STM:n julkaisuja 2011:15

– Terveydenhuollon laitosturvallisuuden kehittäminen. STM:n selvityksiä 2009:59

– Turvallisuussuunnitteluopas sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille STM:n julkaisuja 13:2005



http://pre20090115.stm.fi/hm1120566345021/passthru.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 209

Palvelun tuottaja• Kuten tilaaja +

• Varaudu vaaroihin, tee realistiset suunnitelmat– Pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuusselvitys– Ota huomioon asiakkaiden / potilaiden todellinen toimintakyky– Muista myös toimintakyvyn muutokset!

• Valvo turvallisuutta, kehitä aina kun on tarvetta

• Seuraa muutosta– Jatkuvasti / säännönmukaisesti / määräajoin seurattavat asiat– Turvallisuuskävelyt

• Seuraa ja ohjaa määrätietoisesti turvallisuuskulttuuria

• Kouluta ja kannusta koulutukseen ja turvallisuusosaamiseen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 210

Kiinteistön omistaja / haltija• Ota huomioon pelastuslaki

• Toiminnanharjoittajan ja kiinteistön omistajan / haltijan yhteistyövelvoite

• Varaudu

• Pidä kulkutiet ja hätäpoistumistiet avoinna ja asianmukaisesti merkittyinä

• Huolehdi alkusammutuskaluston ajantasaisuudesta ja riittävyydestä

• Huolehdi turvallisuustason säilymisestä myös kunnossapitotöiden yhteydessä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 211

Työntekijä• Ota turvallisuus luonnolliseksi osaksi omaa työtäsi ja

keskustelunaiheeksi asiakkaan kanssa

• Jos epäilet turvallisuuden vaarantuvan, sano välittömästi / ilmoita lähiesimiehelle, tarvittaessa suoraan viranomaiselle / pelastuslaitokselle

• Jos olet epävarma, kysy / ilmoita– Parempi liian aikaisin kuin liian myöhään

• Osallistu turvallisuuskoulutukseen aktiivisesti

• Kerää tietoa myös oma-aloitteisesti

09.04.2023 STEP-hanke 2014 212

Asiakas / potilas / omaiset / läheiset• Kiinnitä huomio turvallisuuteen ja ota turvallisuus

luonnolliseksi keskustelunaiheeksi

• Puhu, kysy tai huomauta, jos olet huolissasi jostain turvallisuusasiasta

• Osallistu voimavarojen mukaan harjoituksiin ja koulutukseen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 213

Yhdessä

• Harjoitelkaa, kehittäkää, tiedottakaa– Hyvä ja rakentava turvallisuusasioiden käsittelyn toimintatapa– Poikkeamailmoituksen tai vaaraepäilyn ilmoittamistapa

• Käykää jokainen ilmoitus läpi asiallisesti

• Arvioikaa, mikälaiseen muutokseen on tarve

• Tehkää toteuttamispäätös, aikataulu ja määritelkää toimeenpanija

• Varmistakaa, että asia tulee tehtyä

• Seuratkaa muutoksen vaikutusta

• Kiittäkää ilmoittajaa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 214

Työkaluja• Rakenteellinen turvallisuus

• Pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuus-selvitys

• Opasteet

• Palovaroittimet ja -ilmoittimet

• Sammuttimet

• Sammutusjärjestelmät

• Lukitukset ja kulunseuranta

Koulutus, osaaminen ja yhteistyö

09.04.2023 STEP-hanke 2014 215

Tee pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuusselvitys• Lähtökohtina Pelastuslaki ; Asetus

• Tarkista suunnitelmat aina toiminnan muuttuessa, päivitä viimeistään kolmen vuoden välein

• Ota huomioon potilaiden / asiakkaiden toimintakyvyn mahdollinen muutos

• Olemassa olevia ohjeita / oppaita ja mallipohjia saa– omalta aluepelastuslaitokselta – pelastussuunnitelmasta SPEKiltä – poistumisturvallisuusselvityksestä SPEKillä

• Katso myös Turvallisuusselvityksen laadintaopas (ota huomioon julkaisuajankohta, vrt. pelastuslain muutokset)



http://www.spek.fi/Suomeksi/Varautuminen-ja-vss/Pelastussuunnitelma/Malli-ja-lomakkeet

http://www.spek.fi/Suomeksi/Yritykset-ja-viranomaiset/Palontorjunta/Turvallisuusselvitys

http://www.lup.fi/download/noname/%7BEDE9C4FB-8146-46C8-B208-ED280C824F0A%7D/30358

09.04.2023 STEP-hanke 2014 216

Opastaminen ja varoittaminen• Yleiset turvallisuusohjeet / toimintaohjeet

• Poistumisreittien opastus ja valaistus – Asetus 805/2005 – Tukes: Poistumisvalaistus ja merkinnät – Ohje: Rakennusten turvamerkit SPEK 22

Opastus pitää näkyä ja toimia myös hämärässä / pimeässä

• Palovaroittimet– Sijoittaminen ja kunnossapito Asetus 239/2009

• Sammuttimet– Tarkastus ja huolto Asetus 917/2005


http://verkkokauppa.spek.fi/PublishedService?file=page&pageID=9&itemcode=11006



09.04.2023 STEP-hanke 2014 217

Rakenteellinen turvallisuus• Varmista käyttötarkoituksen mukainen rakenteellinen

turvallisuus– JOS todellinen käyttö on vaativampaa kuin suunniteltu käyttö,

pitää rakenteellisen turvallisuuden riittävyys varmistaa ja tarvittaessa sitä pitää parantaa

• Pidä huolta rakenteellisen turvallisuuden säilymisestä myös muutostöiden ja kunnossapidon yhteydessä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 218

Sammutusjärjestelmä

• Voi olla kiinteä tai siirrettävä (huone tai asuntokohtainen)

• Automaattisen sammutusjärjestelmän / sprinklerin asentamisesta huolimatta huolehdi henkilökunnan riittävästä mitoituksesta ja paloturvallisuusosaamisesta!

• Katso demonstraatiovideo sammutusjärjestelmän toiminnasta

http://www.youtube.com/watch?v=WTU3x2KFTeU

09.04.2023 STEP-hanke 2014 219

Avaa kaappi ja harjoittele!• Muista riittävän

iso sammutin

• Muista sammuttimen huolto määräajoin

• Harjoittele pikapalopostin käyttöä

• Tarkista, että pikapalopostiin tulee vettä

Kuva: Tarja Ojala

09.04.2023 STEP-hanke 2014 220

Turvallisuuskävely• Turvallisuuskävely on hyvä keino arvioida esimerkiksi

poistumisturvallisuusselvityksen ja pelastussuunnitelman toimivuutta

• Käytä turvallisuuskävelyä paitsi henkilökunnan myös asiakkaiden / potilaiden opastamiseen, ota asiakas mukaan!

• Toteuta turvallisuuskävely rauhallisesti, jotta se ei aiheuta ahdistusta tai hätääntymistä

• Toista turvallisuuskävely säännöllisesti, jotta se sisäistetään

• Päivitä ja toista turvallisuuskävely aina jos kulkuväylät tai muut kulkujärjestelyt tai olosuhteet muuttuvat pysyvästi tai tilapäisesti esim. remontin vuoksi!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 221

Turvallisuuskävely• Suunnittele turvallisuuskävely, tee tarkistuslista, toteuta

kävely ja arvioi sitä, kehitä edelleen

• Kävele ja käy läpi konkreettisesti kaikki turvallisuuteen ja poistumisturvallisuuteen liittyvät asiat– Palo-osastointi, lähimmät ja myös vaihtoehtoiset poistumistiet– Sammutusvälineet – Opasteet ja valaistus (myös sähkökatkoksen aikana)– Kokoontumispaikka– Harjoittele turvallisuuskävelyllä myös potentiaalisia tilanteita – Harjoittele myös epätyypilliseen aikaan / sähköt sammutettuna

• Päivitä turvallisuuskävelymalli, jos huomaat kehittämistarvettaTarkistuslistaesimerkki SPEK

http://www.spek.fi/loader.aspx?id=5527b171-d3ec-4a10-b7b7-ce765791e1dc

09.04.2023 STEP-hanke 2014 222

Toiminnan turvallisuus• Minimoi syttymislähteet

• Minimoi palokuorma– Sälytä helposti syttyvää / palava materiaali asianmukaisissa

säilytystiloissa

• Valitse huonosti syttyviä / palavia materiaaleja

• Pidä käytävät ja rappukäytävät esteettöminä ja tyhjinä – Poista välittömästi käytäviin tai rappuun jätetyt tavarat– Tiedota esteettömyyden turvallisuusmerkityksestä

• Katso, ettei rakennuksen seinustalle / lastauslaiturille kerry palavaa materiaalia

• Sijoita jäteastiat riittävän etäälle rakennuksista ja lukitse astiat

09.04.2023 STEP-hanke 2014 223

Palokuorma

• Valitse paloturvallisia pintamateriaaleja ja heikosti syttyviä ja palavia sisustusmateriaaleja

• Minimoi tekstiilien ja muun palonaran materiaalin määrä. Poista tarpeettomat tekstiilit, paperi ja kartonki tiloista.

• Sijoita ylimääräinen varastoitava / säilytettävä palonarka materiaali suljettuun tilaan

• Muista Pelastuslaki 379/2011, 9 §– Helposti syttyvää materiaalia tai muuta tavaraa ei saa säilyttää

myöskään ullakolla, kellarissa, rakennuksen alla tai välittömässä läheisyydessä niin, että siitä aiheutuu tulipalon syttymisen tai leviämisen vaaraa tai että tulipalon sammuttaminen vaikeutuu.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 224

Lukitus ja avaimet• Estä lukituksella tarpeeton liikkuminen ja asiattomien

sisällepääsy– Alue, rakennus, yksittäinen tila, säilytystila

• Tarkista että lukitus toimii oikein myös poikkeusoloissa, kuten tulipalon tai sähkökatkoksen sattuessa

• Tarkista onko pelastuslaitosta varten varattu avaimet paikallaan avainsäilössä ja ovatko ne ajantasaiset

• Varmista vara-avainten sijainti välittömässä läheisyydessä

• Jos lukituksella rajoitetaan asiakkaiden ulospääsyä, varmista että poistuminen on mahdollista hätätilanteessa

• Varmista, että hätäpoistumistiet ovat avoimet ja ovet pystytään avaamaan vaivatta poistumista varten

09.04.2023 STEP-hanke 2014 225

Sähköturvallisuus• Sähkötarkastus

• Palotarkastus

• Ja niiden edellyttämät toimenpiteet

• Muista, että kiinteitä sähköasennuksia saa tehdä vain asianmukaisen pätevyyden omaava henkilö!

Käy läpi sähköturvallisuuden perusohjeet

• Sähköturvallisuuden edistämiskeskuksen verkkosivuilta

Lisätietoa sähköturvallisuussäädöksistä ja -turvallisuudesta

• Työsuojeluhallinnon verkkosivulta

• Tukesin verkkosivuilta

http://www.stek.fi/sahkoturvallisuus/sahkon_kayton_perussaannot/fi_FI/sahkonkayton_perussaannot/

http://www.tyosuojelu.fi/fi/sahkoturvallisuus

http://www.tukes.fi/sahkoturvallisuus100/

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 226

Liedet• Keraaminen tai induktioliesi on perinteistä liettä turvallisempi

– Keraamisen lieden lämpenevä levy näkyy punaisena ja levyn päälle unohtaminen on helppo huomata jopa etäältä (vrt. perinteisen lieden levyt)

– Induktiolieden levy ei lämpene, mikäli sillä ei ole keittoastiaa

• Jos käytössä on perinteinen liesi, sen voi varustaa ajastimella tai liesivahdilla

• Liesivahdissa on automaattinen lämpötilan valvonta ja virran katkaisu. Lisäksi se on ”kierrätettävä” ja voidaan siirtää asukkaalta / asiakkaalta toiselle.

• Katso Liesiturvalaitevertailu STEKin verkkosivuilta

http://www.stek.fi/sahkon_kaytto_kotona/kodin_sahkolaitteita/fi_FI/liesi_ja_uuni/

09.04.2023 STEP-hanke 2014 227

Pohdi lieden turvallisuutta

Kuvat: Tarja Ojala

09.04.2023 STEP-hanke 2014 228

Tahallisten palojen ennaltaehkäisy

Paloturvallisuuden tavanomaisten turvallisuustoimenpiteiden lisäksi

• Pidä huoli riittävästä valaistuksesta ja valvonnasta, mukaan lukien kameravalvonta

• Estä ja rajaa asiaton kulku lukituksella

• Jos henkilöllä on sytyttelytaipumus, tunnista / tiedosta / ole tiedon tasalla ja ennakoi

• Valvo / varmista, ettei sytyttelytaipumuksen omaavalla henkilöllä ole tulentekovälineitä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 229

Kemikaalit• Minimoi kemikaalien määrä

• Varaudu olemassa olevien kemikaalien aiheuttamiin vaaroihin

• Muista kemikaalit myös pelastussuunnitelmassa ja poistumisturvallisuusselvityksessä, pelastusharjoituksissa ja koulutuksessa

• Opettele symbolit ja jokin vaihtoehtoisista työkaluista, josta saat tietoa aineen aiheuttamista vaaroista ja torjuntatoimenpiteistä

• Ohjeita varastointiin Tukes

http://www.tukes.fi/Tiedostot/kemikaalit_kaasu/Vaarallisten_kemikaalien_varastointi.pdf

09.04.2023 STEP-hanke 2014 230

Katso purkkien merkinnät

– Käsidesi– Ponnekaasupakkaukset,

kuten deodorantit ja ilmanraikasteet!

09.04.2023 STEP-hanke 2014 231

Varaudu

09.04.2023 STEP-hanke 2014 232

Tulipalojen ennaltaehkäisy• Palon syttyminen ja palaminen edellyttää syttymislähdettä,

palavaa materiaalia, happea ja lämpöä

• Syttymisen taustalla on usein ihmisen toimintaa tai teknisen laitteen vikaantumista

• Puuttumalla mihinkä tahansa näistä osatekijöistä - tai tärkeysjärjestyksessä useampaan / mahdollisimman moneen - paloja voidaan ennaltaehkäistä ja niiden seuraukset minimoida

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 233

Turvallisuuden parantaminen• Sosiaali- ja terveystoimen paloturvallisuuden ongelmat

näkyvät sekä tilastotiedoissa, tapausesimerkeissä että lainsäädännön, mm. pelastuslain perusteluissa

• Paloturvallisuutta voidaan parantaa määrätietoisella turvallisuusjohtamisella

• Turvallisuus edellyttää yksikön sisällä kaikkien toimijoiden yhteistyötä: johdosta jokaiseen työntekijään ja asiakkaaseen / potilaaseen

• Ulkoisessa yhteistyössä palvelun tilaajan, toimittajan ja pelastuslaitoksen välinen avoin yhteistyö on välttämätöntä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 234

Lisäksi

• Pidä huolta yhteystietojen ajantasaisuudesta

• Kuka teillä on turvallisuuden vastuuhenkilö?– Perinteisessä potilas-/ asiakasturvallisuudessa– Paloturvallisuudessa– Tapaturmissa– Muussa turvallisuudessa

• Ovatko vastuuhenkilön yhteystiedot tiedossa ja myös hätätilanteessa helposti saatavissa

• Entä onko seurantajärjestelmä työkalu, vai ohjaako seurantajärjestelmä toimintaanne? Vrt. Saario 2014 http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9379-9

Pohdinnan paikka

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9379-9

09.04.2023 STEP-hanke 2014 235

Pohdittavaksi Pohdinnan

paikka

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 236

§/€


tuetussa asumisessa

Lähdeluettelo ja yhteystiedot

8

09.04.2023 STEP-hanke 2014 237

Keskeiset käsitteet

Aineistossa käytetyt keskeiset käsitteet on koottu käyttäjän oppaaseen. Käsiteluettelossa on selostettu mm.

• Palovaroitin

• Paloilmoitin

• Pelastussuunnitelma

• Poistumisturvallisuusselvitys

• Pronto-tietokanta Pelastustoimen onnettomuus- ja resurssitilasto

• STEP

• Toiminnanharjoittaja (Pelastuslain tarkoittama)

09.04.2023 STEP-hanke 2014 238

Käytetyt lähteet

• Koulutusaineistossa käytetyt lähteet on mainittu kunkin dian muistiinpano-osassa ja diasarjan liitetyssä käyttäjän oppaassa

• Lähteestä muistutetaan tekstissä tähdellä *

09.04.2023 STEP-hanke 2014 239

Yhteystiedot ja palaute

Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa -hankkeen verkkosivut

• http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/step

Palaute ja kehitysehdotukset

• Step-hanke(at)thl.fi

http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/step

mailto:[email protected]

09.04.2023 STEP-hanke 2014 240

STEP-hanke

paloturvalisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja tuetussa asumisessa

Health & Medicine