PALM-COEIN KLASIFIKACIJA I OBRADA PACIJENTICA S NENORMALNIM KRVARENJIMA IZ MATERNICE

Dinka Pavičić Baldani Zavod za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju

Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i MF Sveučilišta uZagrebu

30% žena sporadično ili često, akutno ili kronično nenormalno krvari iz maternice tijekom života

30% žena sporadično ili često, akutno ili kronično nenormalno krvari iz maternice tijekom života

za postavljanje dijagnoze i određivanje terapije potrebno znanje i iskustvo

za postavljanje dijagnoze i određivanje terapije potrebno znanje i iskustvo

često zapostavljanje problema od strane pacijentica, ali i liječnika

često zapostavljanje problema od strane pacijentica, ali i liječnika

POSLIJEDICEPOSLIJEDICE

anemijeanemije progresijabolesti

progresijabolesti

hendikep u osobnom/poslovno

m životu

hendikep u osobnom/poslovno

m životupad QoLpad QoLseksualna

disfunkcija

seksualna disfunkcija

NKM - NAJČEŠĆI PROBLEM U GINEKOLOŠKOJ PRAKSI

NKM - NAJČEŠĆI PROBLEM U GINEKOLOŠKOJ PRAKSI

PREPORUKA DA SE NOVA KLASIFIKACIJA GLOBALNO USVOJI U ROKU OD DVIJE

GODINE

PREPORUKA DA SE NOVA KLASIFIKACIJA GLOBALNO USVOJI U ROKU OD DVIJE

GODINE

dysfunctional uterine bleeding

hypermenorrhea

hypomenorrhea

menorrhagia

metrorrhagia

menometrorrhagia

oligomenorrhea

polymenorrhea

Munro. FIGO system for abdominal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012

TERMINI NAPUŠTENI U NOVOJ

KLASIFIKACIJI FIGO-a

Latinsko i grčko nazivlje ne upućuje na dijagnozu i klinički postupakIma različito značenje u različitim zemljama – onemogućena korektna znanstvena

analiza i usporedba

Latinsko i grčko nazivlje ne upućuje na dijagnozu i klinički postupakIma različito značenje u različitim zemljama – onemogućena korektna znanstvena

analiza i usporedba

FIGO klasifikacija – jedinstvena za sve zemljeNa engleskom jeziku

Temeljena na uzrocima i standardiziranoj nomenklaturi za opis simptoma NKM

FIGO klasifikacija – jedinstvena za sve zemljeNa engleskom jeziku

Temeljena na uzrocima i standardiziranoj nomenklaturi za opis simptoma NKM

ZNAČAJKA NORMALNO ABNORMALNO1

ABNORMALNO2

PRAVILNOSTREGULARNOST

(odustupanja u 12 mjeseci)

REGULARNE ±2-20 IREGULARNEVarijacije između ciklusa > 20 dana

BEZMENSTRUACIJE

UČESTALOST(dana)

24-38 ČESTE<24

RIJETKE>38

TRAJANJE(dana)

4.5-8 PRODULJENE> 8 DANA

KRATKE< 4.5 DANA

VOLUMEN(MBL – ml)

NORMALNE5-80

OBILNE> 80

OSKUDNE< 5

ABNORMALNA KRVARENJA IZ MATERNICE

NENORMALNA KRVARENJA IZ MATERNICESVA ONA KRVARENJA KOJA PO SVOJOJ

• PRAVILNOSTI, UČESTALOSTI, TRAJANJU I VOLUMENU IZGUBLJENE KRVI

ODSTUPAJU OD NORMALE MENSTRUACIJE

AUBAbnormal uterine bleeding

ZA SVAKU OSOBU POTREBNO OPISATI PREMA TOČNO DEFINIRANOJ

STANDARDIZIRANOJ NOMENKLATURI NA KOJI NAČIN AUB ODSTUPA OD

NORMALNE MENSTRUACIJE

AUBAbnormal uterine bleeding

ZA SVAKU OSOBU POTREBNO OPISATI PREMA TOČNO DEFINIRANOJ

STANDARDIZIRANOJ NOMENKLATURI NA KOJI NAČIN AUB ODSTUPA OD

NORMALNE MENSTRUACIJE

TOČNO DEFINIRANI STANDARDI ZA OPIS KARAKTERISTIKA NORMALNE

MENSTRUACIJE

TOČNO DEFINIRANI STANDARDI ZA OPIS KARAKTERISTIKA NORMALNE

MENSTRUACIJE

Prije:karakteristike krvarenja – upisivali kao dijagnozu

Hyper/hypomenorrhoeaPoly/oligomenorrhea

Menorrhagia/metrorrhagia

Hyper/hypomenorrhoeaPoly/oligomenorrhea

Menorrhagia/metrorrhagiaAUB-PALMAUB-COEINAUB-PALMAUB-COEIN

Sada:Dijagnoza – temeljena na uzroku AUB

Munro MG, et al, FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women of reproductive age, Int J Gynecol Obstet 2011)

FIGO KLASIFIKACIJA UZROKA AUB, 2011FIGO KLASIFIKACIJA UZROKA AUB, 2011

STRUKTURALNI NE - STRUKTURALNISTRUKTURNI UZROCI

Mogu se dijagnosticirati imaging tehnikama i histologijom

STRUKTURNI UZROCIMogu se dijagnosticirati imaging

tehnikama i histologijom

NESTRUKTURNI UZROCINe mogu se dijagnosticirati imaging

tehnikama i histologijom

NESTRUKTURNI UZROCINe mogu se dijagnosticirati imaging

tehnikama i histologijom

AUB-PAUB-AAUB-LAUB-M

AUB-PAUB-AAUB-LAUB-M

AUB -CAUB-OAUB-EAUB-IAUB-N

AUB -CAUB-OAUB-EAUB-IAUB-N

IMB - Intermenstrual bleeding – krvarenja /spottinzi između dvije redovite, predvidive menstruacije

BTB – breaktrought bleeding - probojna krvarenja HMB - heavy menstrual bleeding

IMB - Intermenstrual bleeding – krvarenja /spottinzi između dvije redovite, predvidive menstruacije

BTB – breaktrought bleeding - probojna krvarenja HMB - heavy menstrual bleeding

AUB VS HMB Subjektivna ocjena ne slaže se s objektivnom u 50% slučajeva

Subjektivna ocjena ne slaže se s objektivnom u 50% slučajeva

18% žena s normalnim Hb

ima HMB

18% žena s normalnim Hb

ima HMB

SISTEM DIZAJNIRAN SLIČNO KAO I WHO TNM STAGING MALIGNOMA

1- UZROK PRISUTAN; 0 - UZROK ODSUTAN

PREMA TRENUTAČNOJ KLASIFIKACIJI JEDINO MIOMI PODJELIJENI U SUBKATEGORIJE

KRVARENJE IZ UTERUSA KOJE JE PO SVOM TRAJANU,

VOLUMENU I/ILI FREKVENCIJI ODSTUPA OD NORMALNOG I

JAVLJA SE U VEČINI MENSTRUACIJSKIH CIKLUSA

POSLJEDNJIH 6 MJESECI

EPIZODA OBILNOG KRVARENJA KOD ŽENE REPRODUKCIJSKE

DOBI KOJA NIJE TRUDNA, KOJE JE PREMA PROCJENI LIJEČNIKA TOLIKO OBILNO DA ZAHTIJEVA

HITNU INTERVENCIJU SA SVRHOM SPREČAVANJA DALJNJEG GUBITKA KRVI

AKUTNO VS KRONIČNO AUB

AKUTNO a-AUB KRONIČNO c-AUB

SMJERNICE ZA OBRADU AUB (NKM)

a-AUB, c-AUB a-AUB, c-AUB

ocjena hemodinamske stabilnosti ocjena hemodinamske stabilnosti

anamnezaanamneza fizikalni pregled/UZVfizikalni pregled/UZV laboratorijska obradalaboratorijska obrada

objektivna ocjena obilnosti krvarenja objektivna ocjena obilnosti krvarenja

Isključiti trudnoću

Isključiti trudnoću

Isključiti druge uzroke

(cerviks, trauma,

rektum...)

Isključiti druge uzroke

(cerviks, trauma,

rektum...)

KKS + TrcKKS + Trc

Sistematska obrada svake od komponenti iz klasifikacijskog sistemaSistematska obrada svake od komponenti iz klasifikacijskog sistema

ovulatorna funkcija

ovulatorna funkcija

P4 kad je indiciran

P4 kad je indiciran

Druge bolesti koje mogu biti povezane sa

AUB,Lijekovi, način

života

Druge bolesti koje mogu biti povezane sa

AUB,Lijekovi, način

života

Evaluacija uterusa

Evaluacija uterusa

KKSKKS

Testovi koagulopatijaTestovi koagulopatija

ANAMNEZA

Informacije o vremenu nastanka, redovitosti i volumenu krvarenja važni su parametri kojima možemo sumnjati na potencijalni uzrok AUB-a

AUB - NAČIN KRVARENJAAUB - NAČIN KRVARENJA

POJAVNOSTPOJAVNOST CIKLIČKI PREDVIDIVA

CIKLIČKI PREDVIDIVA

CIKLIČKI NEPREDVIDIVA

CIKLIČKI NEPREDVIDIVA

HMBHMBSMETNJESMETNJEIntermenstru

alno

krvarenje

Intermenstru

alno

krvarenje

AUB-PAUB-P

AUB-A

AUB-Ls

AUB-C

AUB-E

AUB-A

AUB-Ls

AUB-C

AUB-ENAJČEŠĆA

ETIOLOGIJANAJČEŠĆA

ETIOLOGIJA

HMB I/LI

nepredvidivo AUB

HMB I/LI

nepredvidivo AUB

AUB-O

AUB-M

AUB-O

AUB-M

ANAMNEZA – INICIJALNI SCREENING NA POREMEĆAJE HEMOSTAZE KOD PACIJENTICA S HMB

• uglavnom se manifestiraju s HMB-C

• urođene, stečene

• jatrogene (AUB-I)

• uzrok 20% juvenilnih HMB

• uzrok 13% svih HMB

• 10.7% žena s HMB – Von Willebrandova bolest

• tip 1 (60-80%) – HMB

• tip 2 – modrice, HMB

• tip 3 – obilno krvarenje uz minimalnu povredu

Shankar M, BJOG, 2004

INICIJALNI ANAMNESTIČKI SCREENING NA KOAGULOPATIJE KOD PACIJENTICA S HMB

1. OBILNA MENSTRUACIJA OD MENARHE

2. JEDNO OD NAVEDENOG

a) postpartalna hemoragija

b) obilno krvarenje za vrijeme kirurškog zahvata

c) obilno krvarenje tijekom dentalnih zahvata

3. DVA OD NAVEDENOG

a) nastanak hematoma 1-2x mjesečno

b) epistaksa 1-2X mjesečno

c) učestalo krvarenje iz desni

d) obiteljska anamneza obilnih krvarenja

SVIM ŽENAMA S HMB POTREBNO UČINITI INICIJALNI ANAMNESTIČKI I LABORATORIJSKI SCREENING NA

KOAGULOPATIJEJE UČINITI

ACOG, 2013

INICIJALNI LABORATORIJSKI SCREENING NA KOAGULOPATIJE KOD PACIJENTICA S HMB

1. Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTV)

2. Protrombinsko vrijeme (PV)

3. Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV)

4. fibrinogen

KKS (E, Hb,Hct,Trc)

AKO INICIJALNI ANAMNESTIČKI I/ILI LABORATORIJSKI SCREENING NA KOAGULOPATIJE NIJE NORMALAN –

SCREENING NA TROBOFILIJE

ACOG, 2013Munro, Fertil Steril, 2011

F VIIIVWF

RISTOCETIN COFACTOR ASSAY

INTERPRETIRAHEMATOLOG

I/ILI

ANAMNEZA/KLINIČKI ZNACI – INICIJALNI SCREENING NA POREMEĆAJE OVULACIJE

(AUB-O)

Poremećaji ovulacije – povezani sa nepravilnim krvarenjima po vremenu nastanka i obilnosti krvarenja.

PPonekad i predvidivi ciklusi svakih 22-35 dana mogu biti povezani sa anovulacijomAUB – nepravilni ciklusi

ukoliko postoji sumnja naukoliko postoji sumnja naInicijalni screeingInicijalni screeing

P4P4

FSH, E2, PRL, TSH, ukT, DHEASFSH, E2, PRL, TSH, ukT, DHEAS

BMIBMI

EVALUACIJA STRUKTURNIH/NESTRUKTURNIH UZROKA – FIZIKALNI

PREGLED/UZV

DADADADA

EVALUACIJA UTERUSAEVALUACIJA UTERUSA

POVEĆAN RIZIK HIPERPLAZIJEPOVEĆAN RIZIK HIPERPLAZIJE POVEĆAN RIZIK STRUKTURNIH ABNORMALNOSTI

POVEĆAN RIZIK STRUKTURNIH ABNORMALNOSTI

Biopsija endometrijaBiopsija endometrija

AUB-L(SM)

AUB-P

AUB-A

AUB-L(SM)

AUB-P

AUB-A

Adekvatan uzorakAdekvatan uzorak

DADA

Atipična hiperplazija/Ca

AUB-M

Atipična hiperplazija/Ca

AUB-M

NENE

NENE

Vjerojatno

AUB-E ili

AUB-O

Vjerojatno

AUB-E ili

AUB-O

TVSTVS

Normalan

kavum ?

Normalan

kavum ?DADA

NENE

HYSC+/- biopsijaHYSC+/- biopsija SISSISili

NENE

Normalan kavumNormalan kavum

NIJE JASNO DEFINIRANOPerzistirajuće AUB bez jasnog razloga

Persitirajući AUB s neodgovarajućim odgovorom na terapijuFamilijarna polipoza crijeva – nije definirana dob

NIJE JASNO DEFINIRANOPerzistirajuće AUB bez jasnog razloga

Persitirajući AUB s neodgovarajućim odgovorom na terapijuFamilijarna polipoza crijeva – nije definirana dob

BIOPSIJA ENDOMETRIJA NIJE NUŽNA KOD SVIH AUB

INDIKACIJE ZA BIOPSIJU ENDOMETRIJA PRIJE 45 GODINE

NE TREBA

PRIJE 45 GODINE

NE TREBA

PRIJE 45 GODINE

OBAVEZNO KOD SVIH

ŽENA NAKON 45 GODINE

OBAVEZNO KOD SVIH

ŽENA NAKON 45 GODINE