palliatiivinen hoito ja saattohoito - ebm-guidelines.com · 3 palliatiivinen hoito ja saattohoito...

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Palliatiivinen hoito ja saattohoitoPäivitetty 16.2.2018

PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi

VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuusviite: Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS


Johdanto– Palliatiivisen hoidon tarpeen arvioidaan

kasvavan Euroopassa lähivuosina sekä syö-päpotilaiden että muiden potilasryhmien osalta muun muassa väestön ikääntymisen vuoksi.

– WHO:n arvion mukaan muita kroonisia sairauksia kuin syöpää sairastavien osuus palliatiivisen hoidon potilaista on 60 % [1].

– Palliatiivisen hoidon tulee olla osa tervey-denhuoltojärjestelmää tarvelähtöisesti por-rastettuna.

– Palliatiivisessa hoidossa kuolemaa pidetään

normaalina tapahtumana. Tarkoituksena ei ole pidentää eikä lyhentää elämää.

– Palliatiivinen hoito on moniammatillista toimintaa, johon osallistuu eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, seu-rakunnan työntekijöitä ja vapaaehtoistyön-tekijöitä.

– Kaikkien terveydenhuollon ammattihen-kilöiden tulee hallita palliatiivisen hoidon perusteet ja tarvittaessa konsultoida pallia-tiiviseen hoitoon erikoistuneita yksiköitä.

– Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtyminen ja

Palliatiivinen hoito ja saattohoitoKeskeinen sanoma

– Palliatiivinen hoito kuuluu WHO:n määritelmän mukaan kaikille kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastaville ilman diagnoosirajauksia.

– Potilaan läheisten huomioiminen ja tukeminen on osa kokonaisvaltaista palliatiivista hoitoa.– Lähestyvän kuoleman ja palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen on edellytys hyvälle

elämän loppuvaiheen hoidolle.– Ajoissa tehdyt hoitolinjaukset ja hoitosuunnitelma (advance care planning) mahdollistavat

hyvän palliatiivisen ja elämän loppuvaiheen hoidon.– Palliatiivisessa hoidossa tulee paneutua potilaan fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja

eksistentiaalisiin tarpeisiin.– Oireita, niiden vaikeusastetta ja haittaavuutta tulee arvioida systemaattisesti, ja hoitovastetta

seurataan aktiivisesti.– Oireiden arvioinnissa ja elämänlaadun seurannassa voidaan käyttää apuvälineenä

oirekartoituslomakkeita.– Saattohoitopotilaan kivun lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti vahvoja opioideja.

Tarvittaessa tulee vaihtaa antoreittiä ja käyttää muita erikoismenetelmiä.– Vahvoja opioideja voidaan käyttää myös hengenahdistuksen lievittämiseen.– Saattohoitopotilaan suonensisäinen nesteytys tai suonensisäinen ravitsemus ei pidennä

elinajanodotetta eikä paranna elämänlaatua.– Saattohoidossa antibioottihoitoja tulee käyttää vain, jos sillä on merkitystä potilasta

haittaavien oireiden kannalta.– Lääkkeettömillä hoidoilla, psykososiaalisin keinoin, voidaan helpottaa saattohoitopotilaan

ahdistus- ja masennusoireita.– Delirium on saattohoitopotilailla yleinen oire, joka tulee pyrkiä hoitamaan pääasiassa

lääkkeettömin keinoin.– Palliatiivisella sedaatiolla voidaan lievittää saattohoitopotilaan muihin hoitoihin

reagoimatonta sietämätöntä kärsimystä.

3

Palliatiivinen hoito ja saattohoito

saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä hoitopäätöksiä. Niistä tulee sopia yhteisym-märryksessä potilaan ja hänen suostumuk-sellaan myös hänen läheistensä kanssa.

– Palliatiivinen hoito tulee aloittaa ajoissa kroonisen sairauden hoidon rinnalla.

– Varhain aloitettu palliatiivinen hoito ja laadittu hoitosuunnitelma (advance care planning) parantavat potilaiden ja heidän läheistensä elämänlaatua ja vähentävät epä-tarkoituksenmukaisia hoitoja ja sairaalajak-soja elämän loppuvaiheessa [2].

– Läheisten huomioiminen ja tukeminen on osa kokonaisvaltaista palliatiivista hoitoa myös potilaan kuoleman jälkeen. Vakava sairaus kuormittaa potilaan koko perhettä ja läheisiä.

– Suosituksessa keskeistä on sairauden ja lä-hestyvän kuoleman aiheuttaman niin fyysi-sen, psyykkisen, sosiaalisen kuin eksisten-tiaalisen kärsimyksen lievitys ja elämänlaa-dun vaaliminen.

– Kärsimystä aiheuttavia oireita tulee arvioi-da systemaattisesti (apuvälineinä esim. Edmontonin kyselylomake ESAS (ks. Op-piportti Palliatiivinen hoito, Kuva 2.21b. Muokattu Edmontonin oirekysely (ESAS) tai PAINAD (ks. Oppiportti Palliatiivinen hoito, Taulukko 2. PAINAD-mittari (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale), [3].

Aiheen rajaus

– Suosituksessa keskitytään haittaavien oirei-den ja kärsimyksen lievittämiseen potilailla, joiden kuolemaan johtavan perussairauden ennuste on huono ja lähestyvä kuolema on ennakoitavissa.

– Suosituksessa saattohoidolla tarkoitetaan kuoleman läheisyydessä tapahtuvaa hoitoa (elämän viimeiset viikot tai päivät).

– Suositus koskee aikuispotilaita, mutta las-ten palliatiivista hoitoa ja lasten hyvän saat-tohoidon yleisiä periaatteita käsitellään lisä-tietoaineistoissa.

– Suosituksessa esitettäviä oireita lievittäviä hoitoja voidaan soveltuvin osin käyttää myös sairauden varhaisemmassa vaiheessa.

– Suositus koskee kaikkia sairausryhmiä, ku-ten syöpää, kroonisia keuhko-, munuais-, maksa- ja sydänsairauksia, aivoverenkierto-sairauksia ja eteneviä neurologisia sairauk-sia, kuten ALS:ää, MS-tautia ja Parkinsonin tautia sekä muistisairauksia [4–12].

Kohderyhmä

– Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki pit-källe edennyttä ja parantumatonta sairautta sairastavien parissa työskentelevät sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt sekä seurakuntien työntekijät.

Määritelmät

– Palliatiivisella eli oireenmukaisella hoidolla tarkoitetaan kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisval-taista hoitoa, jolla pyritään ehkäisemään ja lievittämään kärsimystä ja vaalimaan elä-mänlaatua.

– Palliatiivista hoitoa ei ole määritelty suh-teessa kuoleman ajankohtaan, vaikka sen tarve lisääntyy merkitsevästi elämän loppu-vaiheessa.

– Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, ja se ajoittuu oletetun kuolinhetken välittömään läheisyyteen (viimeisiin päiviin tai viikkoi-hin).

– Palliatiivisella hoitolinjalla tarkoitetaan sairauden vaihetta, jossa taudin kulkuun ei enää voida olennaisesti vaikuttaa ja hoidon ensisijainen päämäärä on lievittää kärsimys-tä ja vaalia elämänlaatua. Palliatiivinen hoi-to eli oireita lievittävä hoito kuuluu kaikkiin sairauden vaiheisiin hoitolinjasta riippu-matta.

– Suositukseen liittyviä termejä on koottu li-sätietoaineistoon.

Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen ja jäljellä olevan elinajan ennustaminen– Seuraavia pitkälle edenneen sairauden

merkkejä voidaan käyttää elämän loppuvai-

4



heen hoitosuunnitelman tarpeen tunnista-misessa [13, 14]: • Hoitava lääkäri ei yllättyisi, jos potilas

kuolisi seuraavien 6–12 kuukauden aika-na

• Kroonisesti sairaalla potilaalla on ollut jatkuvaa suorituskyvyn heikkenemistä, progressiivista painon laskua tai kaksi tai useampia suunnittelemattomia sairaala-hoitojaksoja vuoden aikana, eikä yleisti-lan heikkenemistä ja toimintakykyä enää saada hoitotoimilla palautetuksi.

• Sairauskohtaiset indikaattorit: * sydänsairaus (NYHA IV, hengenah-

distus tai rintakipu minimaalisessa rasituksessa, jatkuva oireilu optimaa-lisesta hoidosta huolimatta, sydänpe-räinen kakeksia). Ks. sydämen vajaa-toiminnan osalta tarkemmin Käypä hoito -suosituksen Sydämen vajaa-toiminta kohta Elämän loppuvaiheen hoito.

* keuhkosairaus (vaikea obstruktio tai restriktio, useita sairaalahoitoon joh-taneita pahenemisvaiheita vuodessa, hypoksemia, hyperkapnia, hengenah-distus levossa tai < 100 m tasamaata kävellessä, muut vaikeat sairaudet (esim. sydämen vajaatoiminta), laih-tuminen (BMI < 21)) [15, 16].

* vaikean vaiheen dementia (kykene-mättömyys tunnistaa läheisiään tai kommunikoida mielekkäästi, kyke-nemättömyys liikkua itsenäisesti tai suoriutua mistään päivittäisistä toi-minnoista, virtsan- ja ulosteenpidä-tyskyvyttömyys) [12, 17].

* syöpä (suorituskyvyn heikkeneminen syövän tai muiden sairauksien tai ka-keksian seurauksena, potilaan liialli-nen hauraus tai huono vaste onkolo-gisiin hoitoihin) [18].

* neurologiset sairaudet (progressiivi-nen heikkeneminen fyysisesti tai kog-nitiivisesti huolimatta optimaalisesta hoidosta, vaikeasti hallittavat moni-muotoiset oireet, puheen ongelmat, progressiivinen dysfagia, toistuvat as-piraatiopneumoniat, hengitysvajaus).

* vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 15), johon ei suunnitella dia-lyysihoitoa (monisairaus, alentunut toimintakyky ja lisääntyvät oireet)

* maksasairaudet, joihin ei suunnitella maksansiirtoa (edennyt kirroosi, jo-hon liittyy komplikaatioita, runsas as-kitesmuodostus, hepaattinen enkefa-lopatia, hepatorenaalinen oireyhtymä, bakteeriperitoniitti, seerumin albu-miinipitoisuus < 25 g/l, suurentunut INR/pieni TT).

Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma

– Ennakoivan hoitosuunnitelman (advance care planning, ACP) laatii hoitava lääkäri yhdessä pitkälle edennyttä ja kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sai-rastavan ja tarvittaessa tämän läheisten kanssa.

– Hoitosuunnitelman tulee sisältää keskuste-lut ja kirjaukset sairauden vaiheesta, hoito-menetelmistä ja niiden tavoitteista, hoito-linjauksesta, hoidon rajauksista, hoidosta vastaavasta tahosta sekä potilaan toiveista ja peloista sairauden edetessä ja kuoleman lähestyessä.

– Sairauksittain vaihtelevia hoitosuunnitel-man elementtejä esitellään TAULUKOSSA 1.

– Sairauden edetessä tulee käydä toistuvasti keskusteluja ja tarkentaa hoitosuunnitel-maa.

– Suunnitelman tärkeä osa voi olla potilaan laatima kirjallinen tai suullinen hoitotahto (ks. Terveyskirjaston artikkeli: Tietoa po-tilaalle: Hoitotahto – käytännön ohjeita). Hoitotahdon sisällöstä on hyvä keskustella hoitavan henkilökunnan kanssa, jotta osa-taan huomioida sairauteen liittyvät enna-koitavissa olevat tilanteet

– Edellä esitettyjä pitkälle edenneen sairau-den merkkejä voidaan käyttää kriteereinä elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman laatimiselle (ks. kohta Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen).

– Ennakoiva hoitosuunnitelman tekeminen riittävän ajoissa on erityisen tärkeää sai-

5


rauksissa, joiden loppuvaiheeseen liittyy kyvyttömyys ilmaista omaa tahtoaan tai mielipidettään äkillisen pahenemisvaiheen (esim. keuhkoahtaumatauti) tai sairauden etenemisen vuoksi (esim. muistisairaudet ja ALS). Lisätietoa muistisairaiden osalta on myös lisätietoaineistossa ja Käypä hoito -suosituksessa Muistisairaudet.

– ACP-suunnitelmasta on kuvattu muun mu-assa seuraavia hyötyjä, joskin tutkimukset ovat interventioiden ja päätetapahtumien osalta heterogeenisiä [2, 19, 20]:

• potilaan toiveiden toteutumisen ja hoito-tyytyväisyyden lisääntyminen

• läheisten henkisen kuormittuneisuuden väheneminen

• kirjattujen hoitotahtojen ja hoidon raja-usten lisääntyminen

• vähentyneet elvytykset sekä sairaala- ja tehohoitojaksot elämän loppuvaiheessa

• kuoleminen todennäköisemmin omassa hoivayksikössä kuin sairaalassa

• lisääntynyt palliatiivinen hoito ja hoito saattohoitoyksiköissä.

TAULUKKO 1. Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman keskeisiä asioita

Hoitosuunnitelman keskeiset seikat

Esimerkkejä

Potilaan (läheisten) toiveet, pelot ja käsitykset nyt ja tulevaisuudessa

• Mahdollisen hoitotahdon sisältö ja säilytyspaikka

• Suhtautuminen vakavaan sairauteen ja ennusteeseen

• Itselle tärkeät seikat elämänlaadun kannalta

• Toiveet ja pelot elämän loppuvaiheessa

Hoidon tavoitteet ja hoitolinja • Nykyinen hoitolinja (ks. TAULUKKO 2)

• Oirehallinta (vaikeimmat oireet)

• Psykososiaalinen ja eksistentiaalinen hyvinvointi

Hoitomenetelmät ja -tarpeet • Hoitojen uudelleen arviointi (esim. profylaktiset hoidot)

• Oirelähtöinen lääkehoito ja lääkkeetön hoito

• Psykososiaalinen ja eksistentiaalinen tuki

Hoidon rajaukset Tarvittavat päätökset, jotka koskevat esimerkiksi

• elvytystä

• tehohoitoa

• hengitystukea

• sairaalasiirtoja

• antibioottihoitoa

• nesteytys- ja ravitsemushoitoa

• verituotteiden käyttöä

• diagnostisia tutkimuksia

• toimenpiteitä

Elämän loppuvaihe Suunniteltu saattohoitopaikka:

• koti (kotisairaanhoito/kotisairaala ja sovittu tukiosasto)

• saattohoito-osasto tai -koti

• sairaala

• oma palveluyksikkö/hoivakotiSuunnitelma kuolemaan johtavan pahenemisvaiheen varalle (esim. sydän- ja keuhkosairaudet) Läheisten tuen tarve

6



Hoitolinjaus ja hoidon rajaukset– Hoitolinjaus määrittelee hoidon tavoitteen,

joka turvaa potilaalle hänen arvojensa ja toiveidensa mukaisen mutta lääketieteelli-sesti perustellun parhaan mahdollisen hoi-don.

– Hoitolinjaukseen kuuluu hyödyttömien tai vain kärsimystä lisäävien hoitojen välttä-minen eli hoidon rajaaminen mutta myös linjauksen mukaisen hoidon tarjoaminen eli hoitolupaus (esim. hyvä palliatiivinen hoito).

– Hoitolinjauksien neliportainen malli esite-tään TAULUKOSSA 2.

– Palliatiivista hoitoa tulee antaa hoitolinjasta riippumatta. Sairautta jarruttavaan hoitoon integroitu palliatiivinen hoito parantaa potilaiden elämänlaatua, vähentää tarpeet-tomia hoitoja ja voi jopa hieman parantaa ennustetta [21, 22].

– Palliatiivisella hoitolinjauksella ilmaistaan tilannetta, jossa sairauden ennusteeseen ei enää voida vaikuttaa sairauskohtaisella hoidolla tai potilas ei sitä toivo ja hoidon tavoitteena ovat elämän laadun vaaliminen ja oireiden lievittäminen.

– Saattohoitopäätöksellä ilmaistaan pallia-tiivisen hoitolinjan vaihe, jossa hoidetaan kuolevaa potilasta.

– Palliatiivista hoitolinjaa tai saattohoitopää-töstä suositellaan kuvattavan lisäämällä po-tilaan diagnooseihin ICD-10 koodi Z51.5–Palliatiivinen hoito tai saattohoito [23].

– Hoidon rajauksista tunnetuin lienee päätös pidättäytyä elvytysyrityksistä. Päätös ei ra-jaa pois muita hoitomuotoja kuin elvytyk-sen. Muut hoidon rajaukset (esim. pidättäy-tyminen antibiootista tai sairaalasiirroista) tulee tarvittaessa erikseen tehdä ja kirjata.

– Saattohoitopäätös sisältää päätöksen pidät-täytyä elvytyksestä, mutta tämä hoidon ra-jaus ei tarkoita saattohoitoa tai palliatiivista hoitolinjaa.

Kipu

– Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa.

– Kipua esiintyy loppuvaiheen syövissä 35–

96 %:lla, sydänsairauksissa 41–77 %:lla, keuhkoahtaumataudissa 34–77 %:lla ja mu-nuaissairauksissa 47–50 %:lla [24].

– Läpilyöntikipua esiintyy 70–80 %:lla eden-nyttä syöpää sairastavista [25]. Läpilyön-tikipu on yleistä myös muilla kuin syöpää sairastavilla loppuvaiheen potilailla (63 % potilaista) [26].

– Lasten kivun hoidon erityispiirteitä saatto-hoidossa käsitellään lisätietoaineistossa.

– Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen on hyvän hoidon perusedellytys. Kivusta tulee kirjata sen voimakkuus (numeerinen tai sanallinen asteikko), vaikutus toiminta-kykyyn, mielialaan, liikkumiseen ja nukku-miseen, luonne (esim. polttava, tuikkiva, kouristava), mahdolliset tuntohäiriöt, sijain-ti (paikallinen säteilevä mukaan luettuna), esiintymisaika (levossa, liikkeessä, jatkuva, ajoittainen) ja läpilyöntikivun esiintyminen.

– Jos potilas ei kykene itse kertomaan kivus-taan, sitä arvioidaan havainnoimalla häntä (ilmeet, eleet, ääntely, asento). Dementia-potilailla voidaan käyttää esimerkiksi PAI-NAD-asteikkoa. Ks. Oppiportti Palliatii-vinen hoito, Taulukko 2. PAINAD-mittari (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) [3].

– Lääkehoidon rinnalla tulee käyttää lääk-keettömiä kivunhallintakeinoja (hoitotyön menetelmät, asento- ja liikehoidot, psyyk-

TAULUKKO 2. Hoitolinjauksien neliportainen malli

Hoitolinjat Hoidon ensisijainen tavoite

Kuratiivinen eli parantava hoitolinja

Pysyvä paraneminen

Taudin etenemistä jarruttava hoitolinja

Taudin etenemisen hidastaminen ja elinajan pidentäminen

Palliatiivinen hoitolinja (ICD-10 koodi Z51.5)

Kärsimyksen lievittäminen ja elämänlaadun vaaliminen Taudin kulkuun ei enää mahdollista olennaisesti vaikuttaa

Saattohoito (ICD-10 koodi Z51.5)

Palliatiivinen hoito kuoleman läheisyydessä (päiviä tai viikkoja) Kuolevan hoito

7


kinen kipu, rentoutus, distraktio jne.). Neu-ropaattisen kivun tunnistaminen on tärkeää oikean lääkityksen valitsemiseksi. Kipulää-kityksen vastetta ja haittavaikutuksia tulee arvioida säännöllisesti.

– Hyvä tapa arvioida peruslääkkeen riittä-vyyttä on seurata kivun voimakkuutta ja läpilyöntikipulääkkeen kulutusta vuorokau-sittain.

Syöpäkivun hoito– WHO:n syöpäkivun hoidon periaatteet:

• Kipulääke valitaan kivun voimakkuuden mukaan (WHO:n kipuportaat: www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).

• Kipulääkkeet annostellaan ensisijaisesti suun kautta.

• Kipulääkkeet annostellaan säännöllisesti pitkävaikutteisella valmisteella.

• Läpilyöntikipuun varaudutaan lyhytvai-kutteisella valmisteella.

• Lääkkeet titrataan yksilöllisesti.• Haittavaikutusten hoitoon varaudutaan.• Huolehditaan potilasohjauksesta (kirjal-

linen ja suullinen) [27, 28].• Syöpäkivun hoito WHO:n kipupor-

taiden mukaan on ilmeisesti tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista [29–33] B.

Säännöllinen kipulääkitys syöpäkivun hoidossa– Useimmiten on syytä aloittaa lääkitys suo-

raan vahvalla opioidilla ja liittää mukaan sopiva nonopioidilääke: tulehduskipulää-ke (tai parasetamoli) ja harkinnan mukaan neuropaattisen kivun lääke (ks. alla). • WHO:n kipuportaiden mukaisesta syö-

päkivun hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja [34, 35] B, [34, 36].

• Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa [37–40] A.

– Heikkoja opioideja voidaan harkitusti käyt-tää lievässä tai korkeintaan kohtalaisessa ki-vussa. • Tramadoli saattaa lievittää lievää tai kes-

kivaikeaa syöpään liittyvää kroonista

kipua, mutta tutkimusnäyttö asiasta on riittämätöntä [41].

• Tramadolin ja kodeiinin teho syöpäki-vussa lienee samaa suuruusluokkaa, mut-ta tramadoli saattaa aiheuttaa enemmän ruokahaluttomuutta, heikkoutta, pahoin-vointia ja oksentelua [42].

• Yleensä on syytä siirtyä suoraan käyttä-mään vahvoja opioideja.

– Opioidiannos on aina titrattava potilaskoh-taisesti: • Aikaisemmin vahvoja opioideja käyttä-

mättömien potilaiden aloitusannoksia esitetään TAULUKOSSA 3.

• TAULUKOSSA 4 on opioidien ekvianal-geettisia annoksia.

• Annosta suurennetaan vastetta seuraten esimerkiksi 30 % kerrallaan [43, 44].

• Vanhuspotilaiden hoidossa on noudatet-tava varovaisuutta käyttämällä pienem-piä aloitusannoksia (esim. morfiinin ja oksikodonin aloitusannoksena 10–20 mg/vrk pitkävaikutteista valmistetta) [45].

– Eri opioidien keskinäisestä paremmuudesta syöpäkivun hoidossa ei ole näyttöä. Oraali-nen hyötyosuus vaihtelee opioideittain (ok-sikodonilla vakaampi kuin morfiinilla).

– Transdermaalinen fentanyyli: • Lääke sopii stabiiliin kipuun [46], ja sen

vaikutus alkaa 12–17 tunnin kuluttua lääkekalvon liimaamisesta. Lääkekalvo vaihdetaan 72 tunnin välein (osalla poti-laista 48 tunnin välein). Kalvon poiston jälkeen analgeettinen vaikutus jatkuu vielä 12–17 tuntia.

• Trandermaalisen fentanyylin imeyty-minen saattaa kakektisilla potilailla olla heikentynyt, jolloin on harkittava muita reittejä.

• Lämpö (esim. sauna, kuume) lisää fenta-nyylin imeytymistä ja voi voimistaa vai-kutusta.

– Suun kautta otettava metadoni • on teholtaan morfiinin veroinen syöpä-

kivun hoidossa. Metadonilla on farma-kokineettisiä erityispiirteitä, muista vah-voista opioideista poikkeava annosvaste ja useita yhteisvaikutusmahdollisuuksia

8



muiden lääkkeiden kanssa [47]. Meta-donin käytöstä tulee konsultoida kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä.

• Kahden eri pitkävaikutteisen opioidin yhdistäminen saattaa toisinaan olla hyö-dyllistä (etenkin metadonin liittäminen toiseen vahvaan opioidiin) [48]. Asiasta tulee konsultoida kivun hoitoon pereh-tynyttä lääkäriä.

– Edenneessä syövässä noin 30–40 % poti-laista kivussa on mukana neuropaattinen komponentti. Opioidihoitoon yhdistetyt neuropaattisen kivun hoidossa käytettävät lääkkeet tehostavat kivun hoitoa. Ks. kohta Neuropaattisen kivun hoito. • Opioidihoitoon yhdistetty gabapenti-

noidi tai trisyklinen antidepressantti il-meisesti lievittää syövästä johtuvaa neu-ropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään [49–64] B.

– Tulehduskipulääkkeen lisääminen vahvaan opioidiin saattaa tehostaa syöpäkivun hoi-toa tai vähentää opioidin kulutusta [65]. • Tulehduskipulääkkeen ja opioidin käyttö

yhdessä saattaa lievittää kipua paremmin kuin opioidi yksinään [66] D.

• Ibuprofeeni on akuutin ja pitkäkestoisen kivun hoidossa tehokkaampi kuin para-setamoli.

• Tulehduskipulääkkeiden tavanomaiset haittavaikutukset ja vasta-aiheet tulee huomioida. Ks. lisätietoja Käypä hoito

-suosituksesta Kipu.– Tutkimusnäyttö ei tue parasetamolin ru-

tiininomaista suosittelemista ensilinjan kipulääkkeeksi [67]. Parasetamolin tehok-kuus pitkäaikaiskivun hoidossa on kyseen-alaistettu [68]. Jos potilas kuitenkin kokee hyötyvänsä parasetamolista, sitä voi käyttää opioidin rinnalla säännöllisenä tai tarvitta-vana lääkityksenä.

– Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opi-oidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään [65, 69–72] C. Ei tiedetä luotettavasti, liittyykö tulehdus-kipulääkkeen, parasetamolin ja opioidin pitkäaikaiseen yksittäiskäyttöön samassa määrin haittavaikutuksia kuin tulehduski-pulääkkeen tai parasetamolin ja opioidin yhteiskäyttöön [66, 73–77] D.

Syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoito– Vahvat opioidit ovat tehokkaita syöpäpoti-

laan läpilyöntikivun hoidossa [79] A.– Opioidilääkitystä saavan potilaan läpilyön-

tikivun hoidossa tulee käyttää lyhytvaikut-teista opioidia [80, 81]. • Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen

alun ja keston mukaan.• Lyhytvaikutteiset morfiini-, oksikodoni-

ja hydromorfonivalmisteet alkavat vai-kuttaa noin 30–45 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin 4–5 tuntia.

• Transmukosaaliset fentanyylivalmisteet

TAULUKKO 3. Vahvojen opioidien aloitusannoksia potilailla, jotka eivät ole niitä aiemmin käyttäneet. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannok-set ja ekvipotentit annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia.

Opioidi Lyhytvaikutteinen valmiste (kerta-annos, joka anne-taan tarvittaessa 4–6 tunnin välein)

Pitkävaikutteinen säännöllisesti annettava valmis-te/vrk

Parenteraalinen anto (kerta-annos)

Parenteraalinen jatkuva anto/vrk

Morfiini 10 mg suun kautta 60 mg suun kautta 4–6 mg laskimoon tai 5 mg ihon alle

20–30 mg laskimoon tai ihon alle

Oksikodoni 5–10 mg suun kautta

40 mg suun kautta 3–4 mg laskimoon tai 5 mg ihon alle

20 mg laskimoon tai ihon alle

Metadoni Ei käytetä 10–15 mg suun kautta

Ei käytetä Ei käytetä

Fentanyylilaastari1) Ei käytetä 12 µg/h

1) Vain stabiiliin kipuun; ei yleensä aloituslääke

9


alkavat vaikuttaa 5–10 minuutissa, ja nii-den vaikutus kestää noin tunnin.

– Tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa tarkkaa annossuhdetta säännöllisesti annostellun opioidin ja läpilyöntikipulääkkeen välillä. • Kliinisen kokemuksen mukaan morfiinin

ja oksikodonin läpilyöntikivun lievittä-miseen tarvittava annos on 1/6–1/8 opi-oidin säännöllisestä vuorokausiannok-sesta.

• Nopeavaikutteisilla transmukosaalisilla fentanyylivalmisteilla ei ole määriteltyä annossuhdetta säännölliseen vuorokau-siannokseen nähden, minkä vuoksi suo-sitellaan, että niiden käyttö aloitetaan pienimmällä vahvuudella.

Neuropaattisen kivun hoito– Neuropaattisen kivun hoito aloitetaan neu-

ropaattisen kivun lääkkeillä. Ensilinjan lääk-keitä ovat gabapentinoidit (gabapentiini, pregabaliini), trisykliset antidepressantit, duloksetiini ja venlafaksiini. Ks. Käypä hoi-to -suositus Kipu, [82–94]. • Nortriptyliiniä (amitriptyliinin aktiivi-

nen metaboliitti) voidaan käyttää ami-

triptyliinin vaihtoehtona, mutta tutki-muksia sen tehosta on niukasti.

– Neuropaattisen kivun lääkkeet tehoavat tavallista huonommin kemoterapian aihe-uttaman perifeerisen neuropaattisen kivun hoidossa [92, 95]. • Duloksetiini todennäköisesti lievittää

kemoterapian aiheuttamaa perifeeristä neuropaattista kipua [90].

– Opioidien teho neuropaattisen kivun hoi-dossa on epäselvä [92, 96]. Tramadolia suositellaan toisen linjan ja vahvoja opioi-deja kolmannen linjan lääkitykseksi [92].

– Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli eivät todennäköisesti ole tehokkaita neuropaatti-sen kivun hoidossa.

– Kapsaisiinikalvoa (8 %) ja lidokaiinikalvoa voidaan suositella toisen linjan hoitomuo-doiksi perifeerisessä neuropaattisessa kivus-sa [92, 97].

– Eri lääkeaineryhmien (gabapentinoidit, trisykliset antidepressantit, opioidit) kom-binaatiolla mahdollisesti saavutetaan pa-rempi kroonisen neuropaattisen kivun lie-vitys kuin monoterapialla [92, 98].

– Lääkeainekombinaatioissa haittavaikutuk-

TAULUKKO 4. Opioidien ekvianalgeettiset annokset. Lähde [78].

Morfiini p.o. (mg/vrk)

Hydromorfoni p.o. (mg/vrk)

Oksikodoni p.o. (mg/vrk)

Fentanyylilaastari (µg/h)

60–134 12–26 40–89 25

135–179 27–35 90–119 37,5

180–224 36–44 120–149 50

225–269 45–53 150–179 62,5

270–314 54–62 180–209 75

315–404 63–80 210–269 100

405–494 81–98 270–329 125

495–584 99–116 330–389 150

585–674 117–134 390–449 175

675–764 135–152 450–509 200

765–854 153–170 510–569 225

855–944 171–188 570–629 250

945–1 034 189–206 630–689 275

1 035–1 124 207–224 690–749 300

10



set saattavat lisääntyä. Kun toinen lääkeaine lisätään monoterapiaan (add-on), lääkeai-neen annosvaste saattaa olla erilainen kuin jos lääkehoito olisi suoraan aloitettu kombi-naatiohoitona [92, 98].

– Neuropaattisen kivun lääkkeet tehoavat tavallista huonommin HIV-infektioon liit-tyvän perifeerisen neuropaattisen kivun hoidossa [92, 95]. HIV-lääkkeiden yhteis-vaikutukset on huomioitava kipulääkitystä suunniteltaessa. • Kapsaisiini ja lamotrigiini saattavat lievit-

tää HIV-potilaiden neuropaattista kipua [99].

– Amputaation jälkeisen aavesäryn hoidossa morfiini ja gabapentiini saattavat olla tehok-kaita [100]. • Myös muita tavallisesti käytettäviä neu-

ropaattisen kivun hoidon lääkkeitä on suositeltu aavesäryn hoitoon [92].

Tavanomaiseen kipulääkitykseen reagoimattoman syöpäkivun hoito– Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvet-

ta syöpäkipupotilailla [101–104] D. Keta-miinin käyttö tulee tapahtua anestesiologia konsultoiden. Sen määräämisestä on lisätie-toa tausta-aineistossa.

– Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa [105–112] C.

– Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia [113–118] C. Erityisesti vaihto metadoniin tai metadonin lisääminen toisen vahvan opioidin rinnalle saattaa olla hyödyllistä vaikeissa kiputilois-sa [48, 119].

– Tutkimusnäyttö tukee lääkekannabinoidi-en käyttöä ainoastaan MS-tautiin liittyvän, muuhun hoitoon reagoimattoman spasti-suuden hoidossa.

– Näistä hoitomuodoista tulee konsultoida kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä.

Muun kuin syövästä johtuvan kivun hoito– Käytettävissä ei ole tutkimusnäyttöä pallia-

tiivisen tai saattohoitopotilaan muun kuin syövästä johtuvan kivun hoidosta, mutta

saattohoidossa voitaneen soveltaa samoja periaatteita ja lääkkeitä kuin syöpäkivun hoidossa (ks. edellä).

Kipulääkkeiden haittavaikutukset– Kipulääkkeiden haittavaikutuksia on seurat-

tava ja hoidettava aktiivisesti.– Ikääntyminen, perussairaudet, polyfarma-

sia, dehydraatio ja ravitsemushäiriöt suu-rentavat lääkkeisiin liittyvien haittavaiku-tusten ja yhteisvaikutusten riskiä.

– Opioidikipulääkkeiden tavallisia haittavai-kutuksia – ummetusta, pahoinvointia ja suun kuivumista – voidaan hoitaa lääkkeel-lisesti.

– Opioidien käytön aloittamiseen ja pitkä-aikaiskäyttöön liittyy murtumariski, joka osittain liittyy suurentuneeseen kaatumis-riskiin, mikä on syytä huomioida iäkkäitä potilaita hoidettaessa [77, 120, 121].

– Muilta osin kipulääkkeiden haittoja voidaan vähentää huolellisella annostitrauksella, an-nosta pienentämällä ja tarvittaessa lääkettä tai antoreittiä vaihtamalla. Erityisesti opioi-dien tarvetta voidaan vähentää käyttämällä rinnalla muita kipulääkkeitä.

– Lääkkeiden farmakokineettiset ja farmako-dynaamiset yhteisvaikutukset tulee huo-mioida haittavaikutusten vähentämiseksi. Tavallisia haittavaikutuksia esitetään lisätie-toaineistossa.

Kipusädehoito– Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aihe-

uttamaa kipua tehokkaasti 80 %:lla potilais-ta [122–124].

– Kertasädehoito lievittää kipua yhtä tehok-kaasti kuin pidempi sädehoito [122–124].

– Sädehoito voidaan usein uusia turvallisesti. Uusintasädehoito lievittää luustoetäpesäk-keiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti [125, 126].

– Sädehoidon kipua lievittävä vaikutus il-maantuu keskimäärin parissa viikossa (muutamasta päivästä 2–3 kuukauteen). Lopullinen vaste saavutetaan noin 2 kuu-kaudessa [122–126].

– Sädehoito edellyttää yhteistyökykyä. Seka-vuus on vasta-aihe sädehoidolle [127].

11


– Saattohoitovaiheessa sädehoitoa ei sen ai-heuttaman rasituksen ja hoitovasteen hitau-den vuoksi enää suositella [127].

– Radioisotooppihoito vähentää jonkin ver-ran luustometastaasikipua [127–130]. • Skleroottisten luustopesäkkeiden, kuten

eturauhassyövän, hoidossa voidaan ul-koisen sädehoidon vaihtoehtona käyt-tää samarium-radioisotooppihoitoa. (153samarium) etenkin laajalti luustoon levinneessä syövässä. Sen luustokipuja lievittävä teho on ulkoisen sädehoidon kaltainen mutta kattaa koko luuston.

• Samarium aiheuttaa luuydintoksisuutta (anemia, trombosytopenia, leukopenia), joka kestää 2–3 kuukautta.

• Myös radium lievittää tehokkaasti etu-rauhassyövän luustoetäpesäkkeiden ai-heuttamaa kipua, mutta sillä ei ole käyt-töaihetta pelkästään kivunhoitoon.

– Luotettava näyttö bisfosfonaattien ja denosumabin suorasta analgeettisesta te-hosta luustoetäpesäkkeiden aiheuttaman kivun hoidossa puuttuu. • Näyttö bisfosfonaattien ja denosumabin

analgeettisesta tehosta on heikko [131– 136] A.

• Kontrolloiduissa tutkimuksissa bisfos-fonaatit ja denosumabi ovat ehkäisseet luustokipujen ilmaantumista tai voimis-tumista, mutta niiden suoraa analgeettis-ta tehoa ei ole osoitettu.

• Vaikutus ilmaantuu hitaasti kuukausien kuluessa.

• Bisfosfonaatit ja denosumabi eivät ole te-hokkaita akuutin kivun hoidossa.

– Luustoetäpesäkkeiden systeemihoidossa bisfosfonaattien käyttöä voidaan jatkaa pal-liatiivisessa vaiheessa, etenkin jos potilaalla on oireisia luustopesäkkeitä tai elinajan-odote on pitkä. Tutkittua tietoa siitä, mil-loin hoito tulisi lopettaa, ei kuitenkaan ole. Stabiilissa tilanteessa annostelua voidaan harventaa.

– Saattohoitovaiheessa bisfosfonaattihoidon aloittamisesta tai jatkamisesta ei ole hyötyä.

– Luustoetäpesäkkeiden aiheuttamassa kroo-nisessa kivussa kalsitoniinista ei liene hyö-tyä [137].

– Ks. Vältä viisaasti -suositus: Bifosfonaatit ja denosumabi saattohoitopotilaiden malig-nin luustokivun hoidossa.

Hengitystieoireet

– Hengitystieoireet vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun lasten saattohoidossa.

Hengenahdistus (dyspnea)– Pitkälle edenneissä sairauksissa hengen-

ahdistus on yleinen oire. Sitä esiintyy keuhkoahtaumataudissa noin 90–95 %:lla, sydämen vajaatoiminnassa 60 %:lla, keuh-kosyövässä 45–90 %:lla ja muissa syövissä 30–70 %:lla potilaista [24, 138, 139].

– Hengenahdistuksen syynä voivat olla • hengitystieobstruktio (mm. keuhkoah-

taumatauti, ahtauttava kasvain)• hengitystilavuuden pienentyminen

(esim. pleuraneste, tuumorikompressio, askites)

• keuhkokudoksen ongelma (esim. fibroo-si, sädereaktio, keuhkoödeema)

• verenkierron ongelma (esim. keuhkove-ritulppa, yläonttolaskimon ahtauma, vai-kea sydänsairaus)

• hengityslihasheikkous (esim. ALS, ka-keksia)

• psyykkiset tekijät (esim. ahdistuneisuus)• muut syyt (esim. anemia, asidoosi).

– Hengenahdistusta aiheuttava pleuraneste suositellaan poistettavan punktoimalla tai dreenillä. Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuu-kaudessa [140]. • Muilla kuin saattohoitovaiheen potilailla

tulee siten harkita tunneloidun pleurad-reenin asettamista tai pleurodeesia laitta-malla talkkia pleuratilaan, jos punktion tarve uusiutuu nopeasti [140, 141]. Mo-lemmat menetelmät ovat tutkimuksissa lievittäneet hengenahdistusta saman-veroisesti, mutta tunneloitu dreeni on asennettavissa polikliinisesti [142].

– Kasvaimen aiheuttamaa ilmatieahtaumaa voidaan hoitaa endoskooppisilla tekniikoil-la (esim. diatermia, laserhoidot ja stentit) tai sädehoidolla [143]. Ks. Käypä hoito

12



-suositus Keuhkosyöpä.– Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheutta-

maa hengenahdistusta (hengitysteiden kas-vain) noin joka toisella [144, 145].

– Kasvaimen ahtauttaman yläonttolaskimon aiheuttamia oireita (esim. hengenahdistus) voidaan lievittää sädehoidolla. Hoitona on lisäksi käytetty kortisonia (esim. deksame-tasoni 9–30 mg/vrk) [146].

– Opioidien käyttö saattaa vähentää paran-tumattomasti sairaiden hengenahdistusta [147–151] C. • Kaikkia vahvoja opioideja voidaan käyt-

tää, vaikka morfiinista on eniten tutki-musnäyttöä. * Annos on potilaskohtainen, ja se riip-

puu ainakin potilaan iästä, yleiskun-nosta sekä munuaisten ja maksan toi-minnasta (ks. kohta Kipu).

• Hoito voidaan aloittaa esimerkiksi seu-raavilla tavoilla: * pitkävaikutteinen morfiini 10 mg × 2

ja lyhytvaikutteinen 4–10 mg tarvitta-essa p.o.

* lyhytvaikutteinen morfiini 4–10 mg tarvittaessa p.o. (ajoittainen hengen-ahdistus)

* lyhytvaikutteinen morfiini 4–10 mg 4 tunnin välein ja lisäannos tarvittaessa p.o.

* 2–4 mg morfiinia s.c. tai i.v. tarvittaes-sa toistaen tai infuusiolla jatkaen (ks. TAULUKKO 4)

* jos opioidi jo käytössä, annosta voi-daan suurentaa noin 25 % kerrallaan.

• Kontrolloidut tutkimukset eivät tue in-haloitavan opioidin käyttöä [152].

• Merkittävän hengitysvajauksen riski on pieni, kun opioideja annostellaan vain sen verran kuin hengenahdistuksen lie-vittämiseksi on tarpeen [153, 154].

– Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdis-tuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuk-sen perusteella niiden käyttöä yksin tai yh-dessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua [155–158] D. • Annoksina on käytetty esimerkiksi 0,5–1

mg loratsepaamia 1–3 kertaa vuorokau-

dessa [138, 156].– Kotihappihoito ei lievitä ilmavirtaa parem-

min hengenahdistusta pitkälle edennees-tä sairaudesta kärsivillä potilailla, joilla ei esiinny hypoksiaa [159–164] A.

– Happihoito saattaa lievittää oireita poti-lailla, joilla esiintyy hypoksiaa, mutta tut-kimusnäyttö asiasta on ristiriitaista [165–167]. Potilaalla ei ole kotihappihoitoa edel-lyttävää hypoksiaa, jos happisaturaatio on yli 90 % tai valtimoveren happiosapaine on yli 8 kPa huoneilmalla mitattuna.

– Ilmavirta saattaa lievittää hengenahdistusta [159, 161, 168–170] C. Kasvoihin suunnat-tu tuuletin voi lievittää hengenahdistusta, ja sen käyttöä suositellaan [169, 170].

– Äkillisessä hengitysvajauksessa kajoamaton (noninvasiivinen) ventilaatio (NIV) lievit-tää hengenahdistusta ja voi auttaa potilasta vielä selviämään tilapäisestä pahenemisvai-heesta myös palliatiivisen hoidon vaiheessa [171–174]. NIV:llä tulee kuitenkin saavut-taa oirehyötyä eikä aiheettomasti pitkittää kuolinprosessia. Palliatiivisen NIV:n ta-voitteet ja tarve tulisi määrittää etukäteen [174–176].

– Pitkäaikainen NIV kotona pidentää elinai-kaa, vähentää hengitysvajauksen oireita ja parantaa elämänlaatua motoneuronitaudis-sa (ALS). Lisäksi se saattaa helpottaa joi-denkuiden keuhkoahtaumatautipotilaiden oireita [177, 178].

– Hengenahdistusta voidaan usein potilas-kohtaisesti lievittää erilaisilla hengitysfysio-terapian menetelmillä, liikkumisen apuväli-neillä, lihasvoimia ylläpitävällä harjoittelul-la ja asentohoidolla [179, 180].

Yskä ja veriyskä– Pitkälle edenneissä sairauksissa yskästä kär-

sii noin 50–60 % keuhkoahtaumatautipoti-laista sekä noin 60–80 % keuhkosyöpä- ja keuhkofibroosipotilaista [138, 181–183].

– Veriyskää esiintyy noin 10–40 %:lla keuh-kosyöpäpotilaista ja joskus myös muita syö-piä sairastavilla [138, 184].

– Tehokkain oireiden lievitys saavutetaan, jos voidaan hoitaa yskän syitä. Syynä voivat olla muun muassa obstruktiivinen keuhko-

13


sairaus, hengitystieinfektio, hengitysteiden kasvain, aspiraatio, gastroesofageaalinen refluksi, keuhkopöhö ja pleuran ärsytys.

– Opioidit saattavat lievittää yskää [185–187]– Inhaloitavaa natriumkromoglikaattia voi

yksilöllisesti kokeilla [187, 188].– Sädehoito lievittää syövän (hengitystei-

den kasvain) aiheuttamaa yskää noin 50–60 %:lla ja veriyskää noin 70–95 %:lla po-tilaista [144, 145].

– Veriyskän lääkehoitona on kliinisen koke-muksen perusteella käytetty traneksaami-happoa.

– Massiivinen verenvuoto hengitysteihin (ns. verensyöksy) on harvinaista mutta mahdol-lista. Kuolemassa olevalle potilaalle suosi-tellaan tällöin sedaatiota (ks. kohta Palliatii-vinen sedaatio).

Hengitystie-eritteet– Hengitystie-eritteet aiheuttavat yskää, hen-

genahdistusta ja hengityksen korinaa.– Eritteiden aiheuttamien oireiden hoidosta

ei ole kontrolloituja tutkimuksia.– Hengitysfysioterapian menetelmistä ja

apuvälineistä on usein apua. Yksi esimerk-ki näistä on ohuella letkulla puhaltaminen pulloon, jossa on noin 10–20 cm vettä. Me-netelmässä hyödynnetään uloshengityksen vastapainetta.

– Juoksevien eritteiden hoitoon on käytetty antikolinergisia lääkkeitä (esim. ipra- tai tiotropiini inhaloituna, amitriptyliini p.o., skopolamiinilaastarit tai glykopyrroni s.c./i.v.)

– Sitkeään limaan voi olla apua mukolyyteistä (esim. erdosteiini) tai keittosuolainhalaati-osta.

– Kuolemassa olevan potilaan hengityksen korinaa (death rattle) on hoidettu esimer-kiksi glykopyrronilla (esim. 0,6 mg/vrk in-fuusiona tai 0,2 mg boluksina) tai butyylis-kopolamiinilla (esim. 60 mg/vrk infuusiona tai 20 mg boluksina), mutta minkään hoi-don tehosta ei ole selvää tutkimusnäyttöä [189, 190].

Hikka– Palliatiivisilla potilailla yleisimmät hikan

syyt ovat pallean ärsytys (mahan venytty-minen, hepatomegalia, kasvainmassa, aski-tes), metaboliset syyt (uremia, hypokale-mia tai hyponatremia), infektio tai keskus-hermostoperäinen syy.

– Myös osa lääkkeistä, kuten barbituraatit, metyylidopa ja kortikosteroidit, voivat al-tistaa hikalle.

– Pitkittynyt hikka on kiusallinen ja hoitoa vaativa oire.

– Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [191–200] D. Mahdollinen lääke-vaste on havaittavissa muutamassa päivässä.

– Pitkittyneen hikan lääkehoitoa kuvataan TAULUKOSSA 5.

Maha-suolikanavan oireet

– Saattohoidossa olevat lapset tarvitsevat ak-tiivista suolisto-oireiden hoitoa.

Pahoinvointi– Parantumattomasti sairaista 30 %:lla esiin-

tyy loppuvaiheessa oksentelua ja jopa 60 %:lla pahoinvointia [201]. Pahoinvoin-tia voidaan lievittää hoitamalla sen syytä (TAULUKKO 6) ja käyttämällä pahoinvointi-lääkitystä (TAULUKKO 7). • Saman vaikutusmekanismin lääkkeitä ei

pidä yhdistää, mutta eri tavoin vaikutta-via lääkeaineita voi olla tarpeen käyttää samanaikaisesti.

– Metoklopramidi lisää mahan motiliteettia ohutsuoleen asti [202]. • Metoklopramidi näyttää olevan tehokas

syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa [202–205] C.

• Potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, metoklopramidiannosta tulee pienentää puoleen suositusannoksesta [201].

– Serotoniiniantagonisteista (5-HT3-resep-torin salpaajat, esim. granisetroni, tropiset-roni ja ondansetroni) saattaa olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa [204, 206] C.

– Serotoniiniantagonistit ovat erityisen te-hokkaita solunsalpaajien ja sädehoidon ai-

14



heuttamassa akuutissa pahoinvoinnissa, ja niistä saattaa olla hyötyä myös suolitukos-potilaille ja munuaisten vajaatoiminnassa. • Serotoniiniantagonisteilla on kuvattu

olevan haloperidolin ja deksametasonin kanssa synergistisiä vaikutuksia vaikea-hoitoisessa pahoinvoinnissa [207].

• Haittavaikutuksia ovat päänsärky, um-metus ja huimaus.

– Haloperidoli saattaa olla hyödyllinen pa-rantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [208] D. • Munuaisten vajaatoiminnassa halope-

ridolin annosta ei tarvitse pienentää [201].

– Olantsapiini saattaa olla tehokas palliatii-visessa hoidossa olevan syöpäpotilaan pa-hoinvoinnissa, mutta luotettava näyttö asi-asta puuttuu [209–211] D. • Olantsapiinista on myös suussa liukene-

va tablettimuoto.– Kortisonin yhdistäminen muuhun pahoin-

vointilääkitykseen – etenkin metoklop-ramidiin – on joissakin tilanteissa tuonut synergiaetua. Ei kuitenkaan ole luotettavaa tutkimusnäyttöä siitä, onko deksametaso-nin lisäämisestä metoklopramidin rinnalle hyötyä parantumattomasti sairaiden pa-hoinvoinnin hoidossa [212] D.

Ummetus– Ummetuksella tarkoitetaan harventunutta

ulostamista (alle 3 kertaa viikossa), jolloin ulostemassa on kovaa, ulostaminen on vai-keutunut ja maha-suolikanavan läpimeno-

aika on yli 5 vuorokautta [14]. Opioidien aiheuttama ummetus on erotettava toimin-nallisesta ummetuksesta [214].

– Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidos-sa olevista potilaista kärsii ummetuksesta [215]. Lisäksi siitä kärsivät lähes kaikki edennyttä syöpää sairastavat potilaat, joi-den kipua hoidetaan opioideilla.

– Opioidien aiheuttamalle ummetukselle ei kehity toleranssia [216].

– Potilas voi kärsiä ummetuksesta, vaikka hän ei söisi paljon, koska ulostusta muodostuu mahasuolikanavan eritteistä, suolen epitee-lisoluista ja bakteerimassasta [217].

Laksatiivit– Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä tukemaan

minkään tietyn laksatiivin tai yhdistelmän käyttöä palliatiivisessa hoidossa [218] D.

– Magrokoli on todettu laktuloosia parem-min siedetyksi [219].

– On suositeltavaa käyttää pehmittävän lak-satiivin (esim. makrogoli tai laktuloosi) ja suolta stimuloivan laksatiivin (esim. senna tai natriumpikosulfaatti) yhdistelmää, jos jommankumman ryhmän valmisteella ei yksin saavuteta riittävää tehoa. Molempien annosta suurennetaan tarpeen mukaan.

– Bulkkilaksatiiveja (ulosteen tilavuutta suu-rentavat laksatiivit, kuten vehnänleseet tai metyyliselluloosa) ei suolen vetovaikeuk-sien ja vähäisen nesteytymisen vuoksi suo-sitella palliatiivisessa tai saattohoidossa ole-vien potilaiden ummetuksen hoitoon [14, 220].

TAULUKKO 5. Hikan lääkehoito

Lääke Annos/vrk Huomioitavaa

Baklofeeni 5–10 mg × 3 suun kautta

Klooripromatsiini 12,5–25 mg × 1–2 suun kautta tai lihakseen

Metoklopramidi 10 mg × 3 suun kautta tai 5–10 mg × 2–3 laskimoon

Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava

Omepratsoli 20 mg × 2 suun kautta Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava

Nifedipiini 10 mg × 1–3 suun kautta

Gabapentiini 300 mg × 3 suun kautta

15


Opioidiantagonistit– Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan

laukaista ihon alle annosteltavalla metyyli-naltreksonibromidilla, jos laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta [221, 222] A, (NNT =3), [223]. • Metyylinaltreksoni vaikuttaa lievittävän

lumeeseen verrattuna ummetuksesta ai-heutuvia oireita. Tavallisin syöpäpotilai-den kokema sivuvaikutus on vatsakipu [224]. Lääkitys on vasta-aiheinen suo-listotukoksessa tai tiloissa, joihin liittyy suolistoperforaatioriski. Metyylinaltrek-soni soveltuu rajallisesti kotihoitoon, koska sillä ei ole korvattavuutta

– Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmäval-mistetta on tutkittu ensisijaisesti kroonisen kivun hoidossa mutta myös levinnyttä syö-pää sairastavilla potilailla. • Valmisteella on mahdollista lievittää

laksatiiveille riittämättömästi reagoivaa opioidiummetusta. Syöpäpotilailla tar-vittavien laksatiivien tarve väheni viiden-neksen [225, 226].

• Lääkitys on hyvin siedetty.• Käytössä on huomioitava valmisteen

maksimiannos (80/40 mg oksikodonia/naloksonia × 2 vuorokaudessa).

• Lääke on vasta-aiheinen kohtalaisessa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa.

• Lääkkeeltä puuttuu suositusta päivitettä-essä korvattavuus [225, 226].

– Naloksegolilla voidaan hieman lievittää opi-oidiummetusta [227–229] A. Naloksegoli 25 mg päivittäin lisäsi spontaania suolen toimintaa keskimäärin kahdesta kerrasta kolmeen kertaan viikossa (NNT=5) [227–229]. • Pitkäaikaisen lääkityksen tehoa ja turval-

lisuutta ei ole juuri tutkittu palliatiivisen hoidon potilailla, mutta opioidien kivun-lievitysteho ja naloksegolin siedettävyys kroonisen kivun potilailla säilyivät 52 viikon hoitotutkimuksessa [230].

Selkäydinvammapotilaan ummetus– Erotusdiagnostiikassa on huomioitava sel-

käydinvamman mahdollisuus ja siihen liit-tyvä suoliston tai sulkijalihaksen halvaus esimerkiksi selkärankaetäpesäkkeen aiheut-taman halvauksen yhteydessä. Tällöin poti-laalta puuttuvat suolen täyttymisen tunne ja ulostustarve.

– Selkäydinvammapotilaiden hoidosta on mahdollista konsultoida alueellista selkä-ydinvammayksikköä [231].

TAULUKKO 6. Pahoinvoinnin mahdollisia syitä, joita hoitamalla pahoinvointia voidaan lievittää ainakin osittain [213].

Syy Hoito

Infektio Antibiootit, suun sammaksen hoito

Kohonnut kallonsisäinen paine Kortikosteroidi, syklitsiini

Mahaärsytys tai -haavauma PPI-lääkitys, tulehduskipulääkkeen käytön lopetus

Ummetus Laksatiivi, suolen tyhjentäminen, opioidiantagonistit opioidiummetuksessa

Hyperkalsemia Bisfosfonaatit, kortikosteroidit, nesteytys

Lääkkeet Lääkityksen lopetus, vaihto tai annoksen pienentäminen (Huom.! Opioidipahoinvointi lievittyy usein 3–4 päivän kuluttua lääkityksen aloituksesta)

Solunsalpaaja- tai sädehoito Pahoinvoinnin estolääkitys

Runsas askites Askiteksen poisto

Ahdistuneisuus Informointi, rauhoittaminen, anksiolyytit (loratsepaami)

Yskä ja limaisuus Yskänärsytyksen lievittäminen lääkityksin (kodeiini, morfiini), glykopyrolaatti, erdosteiini

Vaikea kipu Kivun lievitys

16



TAULUKKO 7. Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan

Suositeltu pahoinvoin-tilääke

Annos/vrk ja antoreitti Etiologia Huomioitavaa

Metoklopramidi 10 mg × 3 p.o., p.r., s.c. 10 mg × 3 i.v.

Mahalaukun hidastunut tyhjeneminen, solunsalpaaja- tai sädehoito, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi

Annosta pienennettävä munuaisten ja maksan vajaatoiminnassa. Varovaisuutta noudatettava mekaanisessa suolitukoksessa (voi aiheuttaa prokineettisenä koliikkikipuja).

Haloperidoli 0,5–2 mg × 2–3 p.o., s.c., i.m., i.v. (ad 10 mg/vrk)

Opioidien ja muiden lääkkeiden aiheuttama pahoinvointi esim. opioidien aloituksen ja annosnostojen yhteydessä, suolitukos

Ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset ja rigiditeetti etenkin vanhuksilla

Olantsapiini 2,5–10 mg p.o. resoriblettina, joko kerta-annoksena tai kahteen annokseen jaettuna

Muihin hoitoihin reagoimaton pahoinvointi, vaikean solunsalpaajahoidon aiheuttaman pahoinvoinnin yhdistelmälääkityksessä

Lievästi väsyttävä

Syklitsiini 25–50 mg × 3 p.o. Liike- ja asentopahoinvointi, kohonnut kallonsisäinen paine, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi

Kumoaa metoklopramidin vaikutusta, minkä vuoksi yhteiskäyttö ei suositeltava

Deksametasoni 1,5–5 mg × 1–4 p.o., (i.m.), i.v.

Kohonnut kallonsisäinen paine, solunsalpaajien aiheuttama pahoinvointi, suolitukos

Kortisonihoidon haittavaikutukset: veren glukoosipitoisuuden suureneminen, vatsaärsytys Pitkäaikainen kortikosteroidihoito lopetettava annosta hitaasti pienentäen

Skopolamiini 1 mg/3 vrk t.d. Suolitukos, vatsakalvon ärsytys, limaisuus

Antikolinergiset haitat, kumoaa metoklopramidin vaikutusta

Loratsepaami 0,5–2 mg × 1–3 p.o. Ahdistuneisuus, paniikki

Granisetroni 1 mg × 2 tai 2 mg × 1 p.o., 3 mg × 1–2 i.v. tai 3,1mg/ 24h transdermaalisesti laastarina, 7 vrk vaihtovälein

Akuutti solunsalpaajien tai sädehoidon aiheuttama pahoinvointi, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi

Haittavaikutuksina päänsärky ja ummetus Laastari peruskorvattu potilailla, joilla on nielemisvaikeuksia

Ondansetroni 8 mg × 2 p.o., 16 mg × 1 p.r., 8 mg × 1–3 i.v.

Ks. edeltä Ks. edeltä, myös resoriblettimuoto

Levomepromatsiini 5–10 mg × 1–2 p.o. tai 12,5–25 mg vuorokaudessa jatkuvana infuusiona i.v.

Solunsalpaajapahoinvoin-nin tukilääkkeeksi, opioidi-pahoinvointi

Ei Parkinson-potilaille, väsyttävä infuusiomuoto erityislupavalmiste

p.o. = suun kautta p.r. = peräsuoleen t.d. = laastarina s.c. = ihon alle i.m. = lihakseen i.v. = laskimoon

17


– Hoito-ohje selkäydinvammapotilaan suolen hoidosta on lisätietoaineistossa.

Ripuli– Ripuli on saattohoitopotilailla huomatta-

vasti harvinaisempi oire kuin ummetus. Syöpäpotilailla elämän loppuvaiheessa ripulin esiintyvyydeksi on arvioitu alle 10 % [232, 233].

– Tavallisia ripulin aiheuttajia ovat umme-tuslääkkeet, osittainen suolitukos (ohivir-tausripuli) tai imeytymishäiriöt. Ripuli voi liittyä annettuihin syöpähoitoihin tai suolis-toinfektioon.

– Ripulin hoidosta palliatiivisilla potilailla on vain vähän tutkittua tietoa. Palliatiivisessa hoidossa yleisimmin käytetty ripulilääke on loperamidi.

– Loperamidin käytöstä palliatiivisessa hoi-dossa olevan potilaan ripulinhoidossa ei ole tutkittua tietoa [232] D. • Loperamidi vähentää suolen peristaltiik-

kaa ja eritystä. Se myös lisää peräaukon sulkijalihasten jänteyttä ja ulosteenpidä-tyskykyä.

• Vakavassa koliitissa tai infektioripulissa loperamidia tulee käyttää varovaisesti, sillä ulosteen kerääntyminen suolistoon saattaa johtaa toksisen megakoolonin ke-hittymiseen.

– Oktreotidi ja somatostatiini saattavat vä-hentää kroonista ripulia [234] C.• Oktreotidi pidentää läpikulkuaikaa ja vä-

hentää nesteiden erittymistä jejunumissa ja ileumissa.

• Oktreotidia voidaan antaa suonen sisäi-sesti tai ihon alle joko boluksina 3 vuo-rokausiannokseen jaettuna tai jatkuvana infuusiona (aloitusannos 150 µg/vrk, suurennetaan ad 600 µg/vrk).

– Ripulilääkkeet voivat myös lievittää vetisen ulosteen aiheuttamaa pidätyskyvyttömyyttä [235].

– Haiman vajaatoiminnan aiheuttaman ras-varipulin hoidossa käytetään haimaent-syymivalmisteita [236] ja sappihappojen aiheuttaman ripulin hoidossa sappihappoja sitovaa kolestyramiinia (4 g × 1–4/vrk), joskin luotettava näyttö niiden tehosta vä-

hentämään ripulia puuttuu [235].– Mekaaninen peräsuolikatetri eli ulosteke-

rääjäputki saattaa soveltua joillekuille poti-laille.

Suolitukos– Pahanlaatuisessa suolitukoksessa kyseessä

on syövän aiheuttama suolen ontelon tuk-keuma tai suolen seinämän pareesista joh-tuva tyhjennysliikkeen puuttuminen. Ero-tuksena on kiinnikkeiden aiheuttama tukos.

– Suolitukoksen oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus sekä jatkuvat ja koliik-kimaiset vatsakivut [237].

– Tarkkoja kriteereitä hoitolinjan valintaan ei ole. Suolistotukoksen hoito riippuu poti-laan yleistilasta ja syövän kokonaistilantees-ta ja ennusteesta [238].

– Hoitoarvio edellyttää yleensä kirurgin kon-sultaation hoitolinjasta (kirurginen, endo-skooppinen tai konservatiivinen hoito), paitsi saattohoitopotilailla [238, 239]. Suo-litukoksen kirurgisen hoidon ehdottomina vasta-aiheina voidaan pitää seuraavia: • Jo ennen suolisto-oireiden ilmaantumis-

ta on arvioitu, että potilas kuolee lähiai-koina.

• Potilas kieltäytyy leikkauksesta.• Potilas ei sovellu leikkaushoitoon.

– Suhteellisia vasta-aiheita ovat esimerkiksi • laajalle levinnyt syöpä (esim. runsas aski-

tesmuodostus, suolitukos usealla tasolla etenkin ohutsuolessa, peritoneaalikarsi-noosi)

• heikko yleistila, kakeksia ja potilaan mo-nisairaus ja hauraus.

– Ventrikkeliretentiossa laitetaan nenä-maha-letku ja dehydraatio korjataan parenteraali-sella nesteytyksellä.

– Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumatto-man suolitukoksen konservatiivisena hoi-tona käytetään antisekretorisen lääkkeen (somatostatiini tai antikolinergi), opioidin ja antiemeetin yhdistelmää [240, 241] C, (TAULUKKO 8).

– Oktreotidi saattaa vähentää nenä-mahalet-kueritystä, pahoinvointia ja oksentelua lu-metta ja butyyliskopolamiinia tehokkaam-min pahanlaatuisessa ei leikattavissa olevas-

18



TAULUKKO 8. Suolitukoksen lääkehoito.

Lääke Aloitusannos/vrk Antotapa Enimmäisannos/vrk

Käyttöaihe

Vaihe 1

Morfiini (tai muu vahva opioidi)

Morfiini 20–30 mg (potilaalle, joilla ei aiempaa opioidilääkitystä)

s.c., i.v. jatkuvana infuusiona

Suurennetaan annosta 25–30 % edellisestä vuoro-kausiannoksesta. Lisäkipulääke voi-daan antaa eri ka-nyylista boluksina.

Kipu

Haloperidoli 1–2,5 mg s.c., i.v. jatkuvana infuusiona

10 mg Pahoinvointi

Oktreotidi 100–150 µg s.c./i.v. jatkuvana infuusiona tai 50 µg × 3 s.c./i.v.- boluksina

600–(900) µg Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu

TAI okreotidin sijaan

Hyoskiinibutyylibro-midi

40 mg s.c. jatkuvana infuusiona

100–(120) mg Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, koliikkikivut

TAI okreotidin tai hyoskiinibutyylibro-midin sijaan

Glykopyrrolaatti 0,4–0,6 mg s.c. jatkuvana infuusiona tai boluksina jaettuna 2–3 annokseen/ vrk s.c./i.v.

1,2 mg Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, koliikkikivut

Vaihe 2 (jos ei riittävää vastetta vaiheessa 1)

Lisätään kortikosteroidi esimerkiksi deksametasoni

Deksametasoni 16 mg

s.c., i.v. boluksena aamulla

Tukosoireiden laukaiseminen, pahoinvointi

Jos lääkitys aloitettu hyoskiinibutyylibro-midilla tai glykopyr-rolaatilla, vaihdetaan oktreotidiin

ks. yllä ks. yllä ks. yllä Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu

Jos lääkitys aloitettu oktreotidilla, lää-kitykseen liitetään antikolinergi (hyos-kiinibutyylibromidi, glykopyrolaatti)

ks. yllä ks. yllä ks. yllä Koliikkikipu

Muut pahoinvoinnin estolääkkeet (ks. TAULUKKO 7)

Pahoinvointi

Perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma (PEG)

Lääkehoitoon reagoimaton oksentelu, korkea tukos

* p.o. = suun kautta, * p.r. = peräsuoleen, * t.d. = laastarina, * s.c. = ihon alle, * i.m. = lihakseen, * i.v. = laskimoon

19


sa suolitukoksessa [242–247] C.– Oktreotidi näyttää vähentävän antigoliner-

gia nopeammin nenä-mahaletkun eritystä, pahoinvointia ja oksentelua.

– Pitkävaikutteisella lanreotidista ei liene vaikutusta oksenteluun pahanlaatuisessa ei leikattavissa olevassa suolitukoksessa [248, 249] C.

– Kortikosteroidit saattavat olla hyödylli-siä pahanlaatuisen ei leikattavissa olevan suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa [250] C. • Kortikosteroideilla NNT on 6 [250].

– Lääkehoito aloitetaan jatkuvana infuusiona ihon alle tai suoneen (TAULUKKO 8).

– Kun oksentelu on harventunut, potilas voi juoda nesteitä ja syödä helposti sulavaa ruo-kaa pieninä annoksina.

– Korkeassa tukoksessa lääkehoidon teho päivittäisen oksentelun hillitsemisessä on epätodennäköisempi. Oksentelun vähentä-miseksi ja suolen sisällön tyhjentämiseksi suositellaan ennemmin perkutaanista en-doskooppista gastrostoomaa (PEG-letkua) kuin nenä-mahaletkua [238].

Askites

– Maksakirroosi on yleisin askiteksen aiheut-taja.

– Pahanlaatuisen askiteksen aiheuttajana ovat yleensä maksan tai vatsakalvon (peritone-aalikarsinoosi) etäpesäkkeet.

– Oireina ovat vatsan kasvu, täyttymisen tun-ne, pahoinvointi, oksentelu, suolen vetovai-keudet ja hengenahdistus.

– Tehokas tapa helpottaa askiteksen aiheut-tamaa epämukavuutta on tyhjentää vatsa-ontelosta nestettä kertapunktioin tai vatsa-onteloon asetetun dreenin tai tunneloidun katetrin avulla [82, 83]. • Tiuha dreneeraustarve puoltaa tunneloi-

tua katetria [251].• Ei ole selvää tutkimusnäyttöä siitä, mil-

lainen olisi suositeltava kerralla poistetta-va askitesnesteen määrä.

– Maksakirroosin aiheuttaman askiteksen hoidossa käytetään askitesdreneerauksen yhteydessä albumiinikorvaushoitoa [83,

252].– Syövän aiheuttaman askiteksen hoidossa

albumiinikrorvaushoidosta ei ole tutkittua tietoa [82, 84].

– Tiuhaan uusiutuvassa askiteksessa valtaosa loppuvaiheen potilaista ei hyödy diureeteis-ta [82, 83].

– Diureettien käyttöön liittyy huonokuntoi-silla potilailla suuri hypovolemian ja elekt-rolyyttihäiriöiden riski [82, 83].

Nielemisvaikeudet– Nielemisvaikeus voi liittyä neurologisiin

häiriöihin, kakeksiaan, limakalvovaurioi-hin (esim. limakalvojen kuivuus, sammas, herpes tai refluksitaudin aiheuttama ruoka-torven ahtauma) tai pään ja kaulan alueen, ruokatorven, kardian ja medistinumin alu-een kasvaimiin.

– Luumenia ahtauttava kasvain aiheuttaa aluksi vaikeuksia niellä kiinteää ruokaa, mutta soseutetun ruoan syönti yleensä on-nistuu.

– Hermo-lihashäiriö (esim. neurologiset sairaudet, kuten ALS) hankaloittaa myös nesteiden nielemistä. Tällöin ruoan koostu-muksen muuttamisesta voi olla apua (esim. muunnellun perunatärkkelyksen avulla).

– Nielemisvaikeuksia tutkittaessa pyritään syynmukaiseen hoitoon potilaan kokonais-tilanteen pohjalta [253].

– Ellei potilas saa riittävästi ravintoa ja nes-teitä suun kautta, ruokatorven kasvaimen aiheuttamaa nielemisvaikeutta voidaan lie-vittää yleisanestesiassa ruokatorveen asen-nettavalla stentillä (nopea ja pitkäkestoinen vaste) [254] tai muulla endoskooppisella hoidolla (laajennus, laserointi; nopea mutta lyhytkestoinen vaste) tai sädehoidolla (hi-das vaste) [255]. • Ruokatorvisyöpäpotilaan nielemisvai-

keutta voidaan helpottaa ruokatorveen asennettavalla stentillä [256–258] A.

– Ellei nielemistä muutoin saada helpotetuksi, harkitaan gastrostomiaa (PEG) sairauden kokonaistilanteen ja ennusteen pohjalta.

– Saattohoitopotilaat eivät yleensä hyödy in-vasiivisista toimenpiteistä.

– Hyvä yleishoito ja suun kostuttaminen ja

20



puhdistaminen poistavat yleensä janon tun-teen. Ks. kohta Suun kuivuminen.

– Myös asentohoidolla ja sängyn päädyn nos-tamisella voi helpottaa nielemisvaikeutta.

Suun oireet (suun kuivuminen, hypersalivaatio, suun kipu, suun infektiot, hypersalivaatio)

Suun kuivuminen

– Tunne suun kuivuudesta (kserostomia) liit-tyy usein syljen erittymisen vähenemiseen. Tavallisimpia syitä ovat lääkkeet (opioidit, antikolinergit tai antikolinergisesti vaikut-tavat lääkkeet, diureetit). Muita syitä ovat ruoan pureskelukyvyn heikkeneminen ja suun kautta hengittäminen sekä mahdolli-nen lisähappi.

– Suun limakalvojen sieni-infektio saattaa il-metä suun kuivuuden tunteena.

– Suun kostutuksesta (nesteen lisäksi öljy) ja hygieniasta tulee huolehtia (suun puhdis-taminen 2 kertaa päivässä, huulien rasvaus, proteesit, alkoholittomat suuvedet).

– Sädehoitoon liittyvän kserostomian ja hy-posalivaation hoidossa pilokarpiini on il-meisesti tehokas [259, 260] B.

– Sokerittomasta purukumista saattaa olla hyötyä suun kuivuuden hoidossa [260].

Suun kipu– Kylmät juomat ja jääpalojen imeskely voi-

vat helpottaa suun kipua.– Suun limakalvon paikallispuudutukseen

voidaan käyttää 2-prosenttista lidokaiini-geeliä.

– Aftoihin ja suun limakalvorikkoutumien hoitoon voidaan käyttää paikallisantisep-teja (1-prosenttinen klooriheksidiinigeeli), suun limakalvoja suojaavaa geeliä tai steroi-disuspensiota.

– Paikalliseen kipuun voidaan käyttää morfii-nisuuvettä ja morfiinigeeliä sekä lidokaiini-suuvettä ja kolmoisgeeliä sekä nelosgeeliä. Ks. lisätietoaineisto ja artikkelit [261, 262].

Suun infektiot– Suun infektiot voivat aiheuttaa kipua suus-

sa. Sieni-, virus- tai bakteeri-infektio hoide-taan aiheuttajan mukaan näiden hoitoon käytettävillä lääkkeillä. Sienilääkkeillä on runsaasti yhteisvaikutuksia muiden lääk-keiden (erityisesti varfariinin) kanssa, mikä tulee huomioida.

– Suun infektion hoitona voidaan käyttää myös ex tempore -reseptillä määrättävää kolmoisgeeliä tai nelosgeeliä. Suun infek-tioiden syy tulee tarvittaessa selvittää suun terveydenhuollon ammattilaisten kanssa.

Hypersalivaatio– Syljeneritystä voidaan vähentää antiko-

linergisilla lääkkeillä (glykopyrrolaatti ja skopolamiini) tai lääkkeillä, joilla on anti-kolinergisia vaikutuksia (esim. trisykliset masennuslääkkeet).

– Ellei muu hoito auta, ALS-potilailla voi-daan harkita sylkirauhasen botuliinitoksii-ni-injektiota tai sädehoitoa.

Kuivuminen (dehydraatio)

– Kuivumisen yleisimmät syyt ovat nesteiden menetys (esim. oksentelu, ripuli, kuume, diureetit) tai niiden riittämätön saanti, jol-loin nesteytys saattaa olla tarpeen potilaan oireiden lievittämiseksi.

– Saattohoitopotilaan kuivuminen voi johtua myös kiertävän nestetilavuuden siirtymi-sestä interstitiaalitilaan, jolloin nesteytys ei paranna potilaan yleistilaa [87].

– Potilaan janontunteen ja dehydraatiota ku-vaavien laboratoriolöydösten välillä on hy-vin heikko yhteys [263].

– Tutkimustietoa saattohoitopotilaiden nes-teytyksestä on niukasti.

– Saattohoidossa suun kautta nesteiden naut-timinen on yleensä riittävää, • Janontunnetta voidaan parhaiten lievit-

tää kostuttamalla suuta.– Saattohoidossa laskimoon tai ihon alle an-

nettava nesteytys (max 1 000–1 500 ml/vrk) saattaa jonkin verran lievittää sedaa-tiota, myoklonusta ja janon tunnetta sekä kosteuttaa limakalvoja [264–269] C, mutta sillä ei ole vaikutusta ennusteeseen ja sen haittavaikutukset ovat olleet merkittäviä:

21


• Turvotukset, hengenahdistus ja pleura-nesteen ja askiteksen muodostuminen voivat lisääntyä.

• Potilaan liikkuminen rajoittuu.• Heikkous, hallusinaatiot ja deliriumit ei-

vät vähene eikä kreatiniinipitoisuus pie-nene [265– 269] B.

Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia)

– Kakeksia-anoreksialla tarkoitetaan meta-bolista oireyhtymää, jota kuvastaa etenevä tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai ravinnon vähyydestä johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia).

– Loppuvaiheessa yli 80 % potilaista kärsii kakeksiasta [270].

– Loppuvaiheen syöpää tai vaikean vaiheen dementiaa sairastavien ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä pidennä elin-aikaa [271– 273] D.

– Deksametasonia (3–6 mg/vrk suun kautta) tai esimerkiksi prednisolonia voidaan ko-keilla ruokahaluttomuuden lyhytaikaiseen hoitoon (vaikutuksen kesto alle 2 kuukaut-ta) [274–276], mutta näyttö sen tehosta puuttuu.

– Megestroliasetaatti on lisännyt painoa ja ruokahalua enemmän kuin lume, mutta pai-non lisäys on kohdistunut rasvakudokseen eikä lihaskudokseen eikä megestrolilla ole ollut merkittäviä vaikutuksia elämänlaatuun [270, 277] C, [278].

– Megestroliasetaatti ei eroa muista kakeksian hoitoon kokeilluista lääkkeistä, kuten korti-kosteroideista [270, 277] C.

– Megestroliasetaatti ei ole Suomessa saata-vana, eikä Suomessa saatavaa medroksipro-gesteroniasetaattia ole tutkittu ruokahalut-tomuuden hoidossa.

– Deksametasonilla on kortikosteroideille tyypillisiä haittavaikutuksia, ja megestro-liasetaatin käyttöön on liittynyt enemmän laskimotukoksia [279].

– Lihastoimintaa ylläpitävät säännölliset har-joitukset voivat vaikuttaa suotuisasti kakek-siaan [280].

– Vitamiineja, hivenaineita ja ravinnelisiä ei

voida tutkimusten perusteella suositella kakeksia-anoreksian hoitoon, koska näyttö tehosta puuttuu [281, 282].

Poikkeava uupumus (fatiikki)

– Poikkeavalla uupumuksella tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät suorituskyvyn heikke-neminen, energian vähyys, heikkous, vä-syneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia [283].

– Poikkeava uupumus eroaa muusta väsy-myksestä siten, ettei se lievity levolla.

– Edennyttä syöpää sairastavista 60–90 % kärsii poikkeavasta uupumuksesta.

– Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboli-set häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio sekä lääkkeiden haittavaikutukset, on erotettava varsinaisesta poikkeavasta uu-pumuksesta.

– Yhteys koettuun masennukseen ja ahdistu-neisuuteen näyttää olevan olemassa, mutta se ei yksin selitä poikkeavaa uupumusta. • Monia lääkkeitä (esim. masennuslääkkei-

tä, talidomidia, testosteronia ja psykosti-mulantteja) on kokeiltu poikkeavaan uu-pumukseen, mutta näyttöön perustuvia suosituksia minkään lääkkeen tehosta sen hoidossa ei kuitenkaan voida antaa [284] D.

– Steroideilla on kliinisen kokemuksen mu-kaan vaikutusta osalla potilaista, joten hoi-tokokeilu deksametasoniannoksella 3–6 mg/vrk voi olla aiheellista.

Verituotteiden käyttö

– Palliatiivisessa hoidossa verensiirtojen tulee perustua pienen hemoglobiinipitoisuuden aiheuttamiin oireisiin (esim. rasitushengen-ahdistus tai rintakipu) ja oirevastetta tulee seurata. Pelkkää hemoglobiinipitoisuutta ei ole mielekästä korjata ilman oirehyötyä.

– Väsymys elämän loppuvaiheessa voi taus-taltaan olla monitekijäinen eikä useinkaan korjaannu verensiirrolla. • Punasolusiirron hyödyllisyydestä syöpä-

potilailla elämän loppuvaiheessa ei ole näyttöä [285] D.

22



• Jos verensiirrosta on ollut apua, vaste on ollut lyhytkestoinen.

– Saattohoidossa ei tule antaa verensiirtoja.

Sairaalahoitoon liittyvä tukosten ehkäisy

– Laskimotukosprofylaksin hyöty palliatiivi-sessa hoidossa olevalle potilaalle on kyseen-alainen

– Sairaalahoitoon joutuvilla palliatiivisessa vaiheessa olevilla potilailla on moninker-taisesti enemmän merkittäviä vuotoja kuin oireisia laskimotukoksia [286]. • Tukosprofylaksi todettiin näiden vuoto-

jen itsenäiseksi vaaratekijäksi [286].• Vuototapahtumia oli 3–9 kertaisesti ver-

rattuna muihin ei-kirurgisiin sairaalapo-tilaisiin. Vuoto johti myös usein kuole-maan.

– Säännönmukainen laskimotukoksen esto-hoito ei vuotovaaran ja saavutettavan hyö-dyn näkökulmasta ole aiheellista. • Tukosprofylaksiaa voidaan harkita, jos

tukoksen riski arvioidaan selvästi suu-rentuneeksi (esim. aiempi sairastettu tukos) ja sairaalaan ottamisen syyn arvi-oidaan olevan reversiibeli akuutti tapah-tuma eikä erityisen suurta vuotovaaraa ole [286] D.

• Jos lääkkeellinen tukosprofylaksi pää-dytään aloittamaan, käytetään joko pie-nimolekyylistä hepariinia tai fondapari-nuuksia.

• Suoria suun kautta otettavia antikoagu-lantteja ei käytetä tähän tarkoitukseen.

– Saattohoitovaiheessa tukosprofylaksia ei käytetä ja mahdollinen tromboembolia hoi-detaan oireenmukaisesti.

Kutina

– Kutinaa esiintyy 5–12 %:lla kuolevista po-tilaista. Kutina voidaan jakaa iholähtöiseen, neuropaattiseen, neurogeeniseen ja psyko-geeniseen kutinaan [85]. Yleistynyt kutina voi olla myös syöpään liittyvä paraneoplas-tinen ilmiö.

– Hoito tulisi kohdistaa perussyyhyn, mutta

se ei kohderyhmässä useinkaan ole mah-dollista.

– Kuivasta ihosta johtuvaa kutinaa (kseroosi) hoidetaan ihon rasvaamalla ja ihon vesipe-suja harventamalla. • Paikallishoitona 1-prosenttinen mentoli-

liuos tai 2,5-prosenttinen lidokaiiniliuos tai -geeli saattaa helpottaa hetkellisesti. Mentolirisiiniöljysprii- ja levomentoli-voidereseptit löytyvät Terveysportin ex tempore -kohdasta. Lisäksi 2-prosent-tinen lidokaiinigeeli tai 5-prosenttinen voide ovat saatavilla. Myös paikallista kortisonivoidetta voidaan käyttää.

– Saattohoitovaiheen potilaiden kutina on monisyistä. Lääkehoidolla voitaneen vai-kuttaa siihen [287– 295] C. • Sappistaasin ja siihen liittyvän kutinan

hoitona voidaan käyttää sappiteiden dre-neerausta. Kutina ei kuitenkaan korreloi bilirubiinitasoon. Kolestyramiini ei auta erityisen hyvin kolestaattisessa kutinassa. Edennyttä sairautta sairastavilla kutina on harvoin histamiinivälitteistä, joten an-tihistamiineista on varsin vähän hyötyä.

• Gabapentiini tai pregabaliini saattavat helpottaa neuropaattista kutinaa [296, 297].

• Paroksetiinilla (5–10 mg/vrk) ja mirtat-sapiinilla (7,5 mg yöksi) saattaa olla vai-kutusta serotoniinivälitteisessä kutinassa (kolestaattinen, renaalinen, opioidien aiheuttama).

• Opioidit aiheuttavat kutinaa etenkin spi-naalisesti annosteltuna. 5-HT3-resepto-rin salpaajilla saattaa olla vaikutusta opi-oidikutinaan. Spinaaliseen annosteluun lisätty bupivakaiini saattaa vähentää spi-naalisesti annostellun morfiinin aiheut-tamaa kutinaa.

• Opiodiantagonistit naloksoni ja nalt-reksoni saattavat vähentää opioidien ai heuttamaa kutinaa. Opioidiantagonis-tien avusta kutinaan on tapausselosteita, joissa 8–12 mg:n ihon alle annettavilla metyylinaltreksoniannoksilla saattaa olla vaikutusta kutinaan. Jos opioidiantago-nistin käyttö ei ole mahdollista, voidaan kokeilla opioidirotaatiota.

23


Muut iho-oireet– Yleisimmät haavatyypit ovat etäpesäkkee-

seen liittyvä haavauma, painehaavauma, arteriaperäinen haavauma ja trauman jäl-keinen haava (kaatuminen, ihon repeyty-minen).

– Syöpätauteihin liittyvät haavaumat (pa-hanlaatuiset haavat) eivät yleensä parane kuolevilla potilailla. Kahdella kolmasosalla potilaista haavoihin liittyy kipua, ulkonä-köhaittoja, eritystä, pahaa hajua, kutinaa ja verenvuotoa [298, 299]. Syöpäpotilaan tur-votus voi johtua imunestekierron häiriöstä. Lymfedeeman hoidon tavoitteena on tur-votuksen vähentäminen ja toimintakyvyn säilyttäminen. Näyttöä eri hoitomuotojen tehosta on niukasti.

Haavakipu– Kipu saattaa vaatia systeemistä opioidilääki-

tystä [300].– Haavakipu on sekamuotoista nosiseptiivis-

ta ja neuropaattista kipua. Paikallisopioidi-na voidaan käyttää morfiini- tai metadoni-geeliä tai metadonipulveria [301].

– Morfiinigeelin ohje on lisätietoaineistossa.– Allodyniaa (heikko, normaalisti kipua aihe-

uttamaton ärsyke aiheuttaa kivun) voidaan hoitaa neuropaattisen kivun hoidossa käy-tettävillä lääkkeillä tai paikallisesti lidokaii-ni- tai morfiinigeelillä [302, 303]. Myös to-pikaalista kapsaisiinia voidaan erityisluvalla käyttää.

– Yleistilaltaan hyväkuntoisen potilaan pai-kallisesta ihometastaasin hoidosta tulee konsultoida onkologista hoitoyksikköä aja-tellen säde- tai operatiivisen hoidon mah-dollisuutta.

Ihometastaasien aiheuttama verenvuoto– Käytössä olevan antitromboottisen lääke-

hoidon tarpeellisuus tulee tarkistaa.– Traneksaamihappo (500–1 000 mg × 1–3/

vrk) saattaa hillitä verenvuotoa.– Traneksaamihappoa tai adrenaliinia

(1:1 000 keittosuolataitoksissa) voidaan laittaa paikallisesti keittosuolataitoksiin. Vaikutus on lyhytkestoinen etenkin adrena-

liinilla.– Paikallinen kylmähoito saattaa jonkin ver-

ran hillitä verenvuotoa.– Pieniin vuotaviin muutoksiin voidaan käyt-

tää hopeanitraattikäsittelyä.– Rajoittuneessa vuotavassa ihometastasoin-

nissa voi konsultoida onkologia sädehoidon mahdollisuudesta

Tulehtuneen haavan hajuhaitta– Haju johtuu usein nekroottisten muutosten

anaerobi-infektiosta (esim. pseudomonas), jonka paikallishoidossa suositellaan käytet-täväksi hopeaa sisältäviä haavanhoitotuot-teita.

– Paikallishoitoina voidaan käyttää aktiivihii-lisidoksia, hopeasidoksia, hunajavoiteita, pihkavoidetta ja eritettä imeviä sidoksia ja uloimpiin taitoksiin piparminttuöljyä tai hajustettua talkkia [304].

– Hoitohuoneen voimakkaita hajuja voidaan peittää esimerkiksi jauhetulla kahvilla, suit-sukkeilla tai aromaattisilla öljyillä.

Hikoilu

– Hikoilu voi johtua lääkehoidoista (esim. opioidit, hormonaaliset syöpälääkkeet), syövästä (paraneoplatinen ilmiö, nekrootti-set syöpäpesäkkeet), syövän hoidoista (en-dokriiniset vaikutukset) tai vaihdevuosista.

– Pääosin rintasyöpäpotilailla tehtyjen tut-kimusten mukaan hikoilua voidaan lievit-tää masennuslääkkeillä, kuten serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI) (paroksetiini 10–20 mg, fluoksetiini 20 mg, sertraliini 50 mg kerran päivässä annosteltuna) ja se-rotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjillä (SNRI) (venlafaksiini 37,5–75 mg × 1/vrk), epilepsialääkkeillä (gabapentiini 300 mg × 1–3/vrk, pregabaliini 75 mg × 2/vrk), klonidiinilla (75 µg × 2/vrk) tai ex tempore -reseptillä valmistettavalla sekoite-valmisteella (ergotamiinitartraatti 0,3 mg, extratum belladonna 10 mg, fenobarbitaa-li 20 mg, 1–2 kapselia yksi tai kaksi kertaa vuorokaudessa) [305].

– Vaihdevuosiin liittyvää hikoilua voidaan lie-vittää keltarauhashormonilla (esim. 30–50

24



mg:lla medroksiprogesteroniasetaattia vuo-rokaudessa) tai estrogeenivalmisteella.

– Eturauhassyöpäpotilailla kastraatiohoidon (LHRH-analogi) purkaminen saattaa lievit-tää hikoilua.

– Tuumorikuumeiluun liittyvää hikoilua voi-daan lievittää säännöllisellä tulehduskipu-lääkkeen tai parasetamolin käytöllä.

Psykososiaalinen ja eksistentiaaliseen kärsimykseen liittyvä tuki– Palliatiivisesssa hoidossa olevista potilaista

masennustiloja on noin 25 %:lla, ahdistu-neisuushäiriöitä noin 10 %:lla ja sopeutu-mishäiriöitä noin 15 %:lla. Depressio- ja ahdistusoireita, myös eksistentiaaliselta pohjalta, esiintyy enemmän kuin diag-nosoituja häiriöitä. Kuolevilla potilailla depressio-oireita on 1/3–2/3:lla ja ahdistu-neisuutta 1/3:lla [306].

– Psyykkisten oireiden tunnistaminen ja huo-mioiminen on keskeinen osa palliatiivista hoitoa, koska ne heikentävät merkittävästi elämänlaatua [307–309].

– Pitkälle edenneessä sairaudessa psyykkisen tilan arviointia vaikeuttavat monet somaat-tiset oireet. • Yleisimpiä ovat poikkeava uupumus (fa-

tiikki), ruokahalun muutokset ja kogni-tiiviset oireet [310, 311].

– Depressiota voidaan seuloa esimerkiksi PRIME-MD:n kahden kysymyksen seulal-la: 1. ”Oletko viimeisen kuukauden aikana

usein ollut huolissasi tuntemastasi ala-kulosta, masentuneisuudesta tai toivot-tomuudesta?”

2. ”Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mie-lenkiinnon puutteesta tai haluttomuu-desta?” (Ks. Käypä hoito -suosituksen Depressio kohta Depression seulonta terveydenhuollossa)

– Elämän loppuvaiheessa todettu masennus on usein kehittynyt jo varhaisemmassa vai-heessa. Varhainen toteaminen mahdollis-taa myös masennuslääkehoidon [312]. Ks.

Käypä hoito -suosituksen Depressio tau-lukko 3. Suomessa vuonna 2016 käytössä olevat depressiolääkkeet ja niiden annokset aikuispotilaille. • Masennuslääkkeiden vaikutus tulee vii-

veellä, eikä saattohoitovaiheessa tehoa aina enää ehditä saavuttaa. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio.

– Psyykkisen tuen järjestämisen osalta ar-vioidaan, riittääkö somaattiseen hoitoon kuuluva psyykkinen tuki, tarvitaanko mui-ta ammattiryhmiä (esim. sairaalapappi tai mielenterveystyön ammattilainen) vai kon-sultoidaanko psykiatrian erikoisalaa.

– Asianmukainen palliatiivinen hoito ja hyvä vuorovaikutus vähentävät erillisen psyko-sosiaalisen tuen tarvetta.

– Elettyä elämää arvostava muistelu ja su-rutyö suojaavat vaikeammilta psyykkisiltä häiriöiltä ja auttavat potilasta suhtautumaan tyynemmin ja hyväksyvämmin elettyyn elä-mään ja lähestyvään kuolemaan [313–315]. Lasten ja muiden läheisten huomioiminen on tärkeää. Alaikäisten lasten osalta tulee toimia ikätasoisesti.

– Surua voi olla vaikea erottaa masennuk-sesta. Saattohoitopotilaan psyykkisen ti-lan arvioinnissa lähtökohtana on potilaan, omaisten ja hoitoryhmän jäsenten yhteinen tietoisuus siitä, että potilas on lähestymässä kuolemaa.

– Eksistentiaaliset kysymykset saattavat ai-heuttaa tuen tarvetta. Niiden kohtaaminen edellyttää työntekijältä valmiuksia olla läs-nä.

Masennuksen lääkehoito– Masennuslääkehoito saattaa helpottaa pal-

liatiivisessa hoidossa olevan potilaan ma-sennusta [310, 311] C.

– Saattohoitopotilailla masennuslääkkeen vastetta ei aina ehditä saada.

– Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saa selvän vasteen, ja noin 40–50 %:lla oireet häviävät melko täydellisesti noin 6–8 viikon aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio. • Tutkimusnäyttöä metyylifenidaatin so-

veltuvuudesta masennuksen hoitoon ei

25


ole [316–318] D.– Ketamiinia pidetään tehokkaana lääkere-

sistentin depression hoidossa (Ks. Käypä hoito -suositus Depressio) somaattisesti terveillä potilailla. Näyttö saattohoidossa on tapausselostusten pohjalta niukkaa.

Ahdistuneisuuden lääkehoito– Anksiolyyteillä voitaneen helpottaa saatto-

hoitopotilaan ahdistusta, mutta tutkimus-näyttöä asiasta ei ole [319] D.

– Nykyiset suositukset perustuvat somaatti-sesti terveille potilaille tehtyihin tutkimuk-siin ja kliiniseen kokemukseen.

– Kliinisen kokemuksen mukaan on käytetty bentsodiatsepiineja, kuten loratsepaamia (0,5–1 mg × 1–3/vrk) tai oksatsepaamia (7,5–30 mg × 1–3/vrk).

Masennuksen ja ahdistuneisuuden lääkkeettömät hoidot– Palliatiiviset hoitosuositukset psykotera-

pioiden suhteen perustuvat pitkälti muilla kohderyhmillä tehtyihin tutkimuksiin. Elä-män loppuvaiheessa olevilla potilailla teh-tyjä tutkimuksia on vähän. • Lääkkeettömillä (psykososiaalisilla) hoi-

doilla voitaneen helpottaa kuolevan po-tilaan ahdistus- ja masennusoireita [315, 320–322] C.

– Kognitiivinen terapia (CBT) on eniten tut-kittu terapiamuoto fyysisesti sairaiden po-tilaiden masennuksen hoidossa, johon sen teho on osoitettu. CBT:tä on tutkittu vain vähän elämän loppuvaiheessa olevien poti-laiden oireiden hoidossa.

– Kuolevien potilaiden masennusoireiden hoidosta on kohtalaista näyttöä myös tu-kea-antavasta ja ratkaisukeskeisestä terapi-asta.

– Dignity-interventio on erityisesti elämän loppuvaiheeseen kehitetty lyhytpsykote-rapiaan pohjautuva osin strukturoitu tera-peuttinen interventio, jossa tutustutaan ja keskitytään eletyn elämän hyviin asioihin ja ihmissuhteisiin. • Interventiolle on luonteenomaista elä-

män merkityksen ja arvokkuuden säi-lyttäminen. Se tarjoaa potilaille mahdol-

lisuuden pohtia heille tärkeitä asioita, muistella haluamiinsa asioita ja miettiä, mitä asioita he haluavat välittää toisille ihmisille.

• Dignity-intervention tehosta on yhä enemmän mutta edelleen puutteellisesti tutkimusnäyttöä ahdistus- ja masennus-oireisiin elämän loppuvaiheessa.

– Varsinaisten terapioiden lisäksi supportii-vista ja eläytyvää kuuntelua pidetään ylei-sesti terapeuttisena.

– Hoitosuhteen jatkuvuus on oleellinen osa hoitoa.

Unettomuus– Unettomuus on yleinen oire palliatiiviseen

hoitoon siirryttäessä [323, 324].– Lääkkeettömiä hoitoja on kuvattu laajem-

min Käypä hoito -suosituksessa Unetto-muus. • Ohjattu kotiharjoitteluohjelma, jonka

toteutumista seurataan, saattaa parantaa pitkälle edennyttä syöpää sairastavien potilaiden unen laatua [325].

• Rentoutumistekniikoiden vaikuttavuu-desta palliatiivisilla potilailla ei ole tutki-mustietoa [326].

– Tavanomaisia unettomuuden lääkehoitoan-noksia ei-palliatiivisilla potilailla on kuvattu Käypä hoito -suosituksen Unettomuus tau-lukossa 5. Unettomuuden hoidossa käytet-täviä lääkkeitä. • Palliatiiviset potilaat voivat olla alttiim-

pia lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutuk-sille.

Orgaaniset sekavuustilat (delirium)

– Delirium on akuutti sekavuustila, jonka taustalla on orgaaninen aivotoiminnan häi-riö. Sitä luonnehtivat samanaikainen tietoi-suuden heikkeneminen, tarkkaavuushäiriö, ajattelun ja muistin häiriöt, psykomotoriset ja emotionaaliset muutokset sekä uni-valve-rytmin muutokset. • Deliriumissa on hyper- ja hypoaktiivi-

nen muoto. Hypoaktiivisessa deliriumis-sa potilaan sisäinen hajaannus on yhtä suurta kuin hyperaktiivisessa muodossa

26



mutta ulkoiset deliriumin merkit puuttu-vat.

– Esiintyvyys edennyttä syöpää sairastavilla on 26–44 % ja viimeisinä elinpäivinä jopa 88 % [327].

– Deliriumin tavallisimpia lievitettäviä syitä voivat olla lääkehoito (esim. opioidit, ste-roidit, antikolinergit), infektiot, hypoksia, hyperkalsemia, elektrolyyttihäiriöt, aivoe-täpesäkkeet ja uremia [327].

– Potilaalle tulee järjestää turvallinen, rauhal-linen ja valvottu ympäristö. Saattohoidos-sa deliriumin lääkehoito antipsykooteilla ilmeisesti lisää deliriumoireita ja aiheuttaa haittavaikutuksia [328] B.

– Ensisijaisesti suositellaan lääkkeettömiä de-liriumin hoitokeinoja.

– Ellei deliriumpotilaan psykoosioireita saa-da hallintaan lääkkeettömällä hoidolla, ai-empien käytäntöjen mukaisesti on käytet-ty psykoosilääkkeitä. Saattohoitopotilailla psykoosilääkkeisiin tulee suhtautua varauk-sellisesti. • Yleisimmin psykoottisten oireiden rau-

hoittamiseksi on käytetty haloperidolia, risperidonia ja olantsapiinia [329, 330].

• Bentsodiatsepiinin lisääminen psykoo-silääkkeeseen näyttää vähentävän agitaa-tiota [331, 332].

• Kliininen kokemus kuolevien potilaiden metyylifenidaattilääkityksestä on vähäis-tä [333].

Palliatiivinen sedaatio

– Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan sitä, että kuolevaa potilasta rauhoitetaan lääk-kein ja hänen tajuntaansa alennetaan oi-reiden lieventämiseksi tavalla, jonka niin hän, hänen läheisensä kuin hoitohenkilöstö hyväksyvät. Palliatiivisella sedaatiolla voita-neen lievittää elämän loppuvaiheessa oirei-ta, joita ei kyetä hallitsemaan muilla keinoin [334–336] D.

– Palliatiivista sedaatiota tulee harkita ti-lanteessa, jossa sietämättömiin ja hallitse-mattomiin oireisiin ei ole muuta lievitystä [337]. Kuolevan potilaan sedaatiota käyte-tään sietämättömän, muuten hallitsematto-

man kivun, hengenahdistuksen, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon. Näiden oireiden esiintyvyydestä kuolevilla potilailla ei ole tarkkaa tietoa.

– Palliatiivisen sedaation tarpeen yleisyydestä ei ole tietoa.

– Palliatiivisen sedaation tarkoitus ei ole kuo-leman edistäminen.

– Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys on antanut vuonna 2009 oman suosituksensa sedaation toteuttamisesta [337].

– Ennen sedaation aloittamista on varmistet-tava, että muut keinot oireiden hallitsemi-seksi on kokeiltu (kipulääkärin tai palliatii-visen hoidon lääkärin konsultaatio) ja että potilas, hänen läheisensä ja hoitohenkilöstö ymmärtävät hoidon tavoitteet ja toteutuk-sen.

– Käytettävän lääkityksen määräävät potilaan oireet ja hoitopaikan tottumukset erilaisten sedatiivisten lääkkeiden käytöstä. Annos määritetään yksilöllisesti ja sitä suurenne-taan asteittain ja oireiden lievittymistä seu-raten.

– Koneellista vitaalitoimintojen monitoroin-tia ei käytetä.

– Jatkuvaa syvää sedaatiota tulee käyttää vain potilaille, joiden elinajanodote on tunteja tai vuorokausia [337].

– Sedaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi seu-raavasti: • Annetaan midatsolaamia 0,5–5 mg/h

(ad 20 mg/h erityistapauksissa) tai lorat-sepaamia 0,5 mg/h (ad 5 mg/h erityis-tapauksissa) jatkuvana laskimonsisäisenä tai ihonalaisena infuusiona.

• Annetaan propofolia (10–30 mg/h las-kimoon) tai deksmedetomidiinia aneste-siologian erikoislääkärin ohjauksessa.

• Akuutissa tilanteessa aloitusannoksena voidaan antaa nopeana kerta-annoksena esimerkiksi midatsolaamia 2–5 mg las-kimoon 5–10 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu.

• Akuuteissa hätätilanteissa (tukehtu-minen) tulee saada aikaan nopea syvä sedaatio (bolusannos midatsolaamia 10(–30) mg ja opioidia aiemman käytön mukaan, esimerkiksi aiempi läpilyöntiki-

27


puannos puolitoistakertaisena).• Potilaan säännöllisesti käyttämän kipu-

lääkkeen antoa tulee jatkaa, ja tarvitta-essa vaihdetaan antoreittiä. Lisäksi opi-oidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittämiseksi.

Antibiootit oireiden hoidossa

– Antibioottihoidon tulee perustua selkeään infektioepäilyyn tai näyttöön bakteeri-in-fektiosta. Suureneva CRP-arvo elämän lop-puvaiheessa voi olla seurausta etenevästä sairaudesta ja siten myös huonosta ennus-teesta.

– Näyttö antibioottihoidon tehosta kuole-van potilaan oirehoidossa on puutteellista [338–342] D.

– Saattohoitovaiheessa antibioottihoitoja suositetaan käytettävän ainoastaan sellais-ten infektion aiheuttamien oireiden lievit-tämiseksi, joita ei muuten saada rauhoit-tumaan, kuten kirvelyyn virtsatieinfektion hoidossa.

– Antibioottihoitoa saavien potilaiden elin-ajassa ei yleensä ole merkittävää eroa mui-hin saattohoitopotilaisiin verrattuna [341].

– Antibioottihoitoa voidaan kokeilla lyhytai-kaisesti oireiden helpottamiseen, mutta se on syytä lopettaa, ellei vastetta saada.

Akuuttitilanteita syöpäpotilaiden palliatiivisessa hoidossa ja saattohoidossa

Kohonnut kallonsisäinen paine

– Kallonsisäisen paineen nousu syöpäpoti-lailla voi johtua primaarista aivokasvaimes-ta tai etäpesäkkeistä.

– Tavallisimmat oireet ovat päänsärky, hemi-pareesi, kognitiiviset häiriöt, kouristukset, pahoinvointi, oksentelu ja tajunnantason lasku.

– Ensihoitona annetaan kortikosteroidia las-kemaan kallonsisäistä painetta. Tutkittua tietoa annosvasteesta ei ole, mutta yleisim-min on käytetty deksametasonia 4–16 mg/

vrk i.v., s.c. tai p.o.) oireiden vakavuuden mukaan [343].

– Ehkäisevästä antiepilepsialääkityksestä ei ole näyttöä tapauksissa, joissa potilas ei ole kouristanut. Jos potilas on kouristanut, aloitetaan yleisen käytännön mukaan antie-pileptinen lääkitys [343].

– Ei ole tutkimustietoa siitä, mitä suun kaut-ta otetulle epilepsialääkitykselle tulisi saat-tohoitopotilaalla tehdä, kun nielemiskyky heikkenee. Käytännössä lääkitys joko vaih-detaan parenteraaliseksi tai lopetetaan ja käytetään tarvittaessa bentsodiatsepiineja kouristuskohtauksen hoidossa.

– Palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan sä-dehoito annetaan tavallisimmin koko aivo-jen alueelle viikon hoitona (20 Gy viitenä fraktiona). Yksittäisiä pesäkkeitä voidaan hoitaa myös paikallisesti stereotaktisella sä-dehoidolla [344].• Sädehoito edellyttää yhteistoimintakykyä.• Kohonnut kallonsisäinen paine tulee

ensin laskea deksametasonilla, mikä sit-temmin asteittain puretaan oireiden hel-pottuessa.

• Parhaimmillaan sädehoito lievittää oi-reita ja pidentää elinajanodotetta, mutta huonon ennusteen potilailla (Karnofsky < 70, laajalle levinnyt progredioiva syö-pä, korkea ikä) elinaika- tai elämänlaatu-hyötyä ei ole saavutettu [343–345]. * Noin neljännes tai viidennes koko-

aivosädehoitoa saaneista potilaista kuolee 2 kuukauden sisällä hoidosta [345].

• Sädehoitoa harkittaessa tulee arvioida syövän kokonaistilanne, potilaan yleistila ja elinaikaennuste. Jos elinajanodote on alle 2 kuukautta, sädehoitoa ei vasteen hitauden vuoksi enää suositella [345].

Selkäydinkompressio– Levinnyttä syöpää sairastavista noin 5 %:lle

kehittyy selkäydinkompressio. Ensisijaisia aiheuttajia ovat rinta-, keuhko- ja eturau-hassyöpä sekä munuaissyöpä ja myeloo-ma. Useimmiten kyseessä on rintanikama (70 %) ja harvemmin lanne- (20 %) tai kaulanikama (10 %) [346]

28



– Oireita ovat selkäkipu, raajojen motorinen heikkous, tuntopuutokset ja sfinkteritonuk-sen heikkous.

– Hoidon aloituksella on aina kiire.– Ensiapuna aloitetaan suuriannoksinen

deksametasonihoito. Näyttöä eri annosten tehosta ei ole, mutta tavallisimmin annos valitaan oireiden vaikeusasteen mukaan. Mitä vaikeampia oireet ovat, sitä suurem-paa annosta käytetään (ad 100 mg/vrk). Tavallisimmin käytetty aloitusannos on 10 mg i.v., ja ylläpitoannos on oireiden mu-kaan 15–(30 mg)/vrk p.o. tai i.v. [346].

– Sädehoito tulee aloittaa päivystysluontoi-sesti, minkä vuoksi selkäydinpinne-epäi-lyissä potilas tulee lähettää päivystyksenä keskus- tai yliopistosairaalaan, jossa voi-daan tehdä magneettikuvaus (MRI) ja to-teuttaa sädehoito.

– Useita vuorokausia kestänyt täydellinen pa-raplegia reagoi hoitoon vain harvoin.

Pahanlaatuinen hyperkalsemia– Hyperkalsemiassa plasman kokonaiskal-

siumpitoisuus (P-Ca) on yli 2,60–2,65 mmol/l tai ionisoitu kalsiumpitoisuus (P-Ca-Ion) > 1,30 mmol/l, hyperkalseemises-sa kriisissä yli 3,50–3,75 mmol/l.

– Hyperkalsemiaa esiintyy 10–30 %:lla eden-nyttä syöpää sairastavista potilaista. Tavalli-sinta se on rinta-, keuhko- ja munuaissyö-pää, myeloomaa tai imukudossyöpiä sairas-tavilla.

– Hyperkalsemia aiheuttaa häiriötä ruoansu-latuskanavan (huonovointisuus, oksentelu, ummetus, vatsakivut), munuaisten (jano, polyuria) ja keskushermoston toiminnassa (väsymys, lihasheikkous, tokkuraisuus ja se-kavuus).

– Dehydraation korjaaminen nesteytyksellä, tarvittaessa diureettien tuella, ja seerumin kalsiumpitoisuuden pienentäminen lääk-kein (bisfosfonaatit) helpottavat merkitse-västi oireita [220, 347]. • Tsoledronihappo 4 mg i.v. on yleisimmin

käytetty bisfosfonaatti pahanlaatuisen hyperkalsemian akuutissa hoidossa.

• Jos bisfosfonaattien käyttö on vasta-aiheista (esim. munuaisten vajaatoimin-

ta), voidaan käyttää kalsitoniinia (nopea mutta lyhytvaikutteinen) tai denosuma-bia, vaikka luotettava näyttö denosuma-bista pahanlaatuisen hyperkalsemian hoidossa puuttuu [348].

• myeloomassa ja lymfoomissa hyperkal-semian hoidossa käytetään myös korti-kosteroideja (prednisoni tai prednisolo-ni 30–100 mg suun kautta/vrk).

Virtsaumpi (virtsaretentio)– Virtsaummen syynä voi olla muun muassa

lääkitys (esim. opioidit, trisykliset masen-nuslääkkeet, antikolinergisesti vaikuttavat lääkeaineet), eturauhasen liikakasvu tai etu-rauhassyöpä [237].

– Hoitona on katetrointi tai rakkopistokatet-rointi (suprapubinen kystostomia). Myös saattohoitopotilaan virtsaumpi tulee lau-kaista [237].

Verivirtsaisuus– Virtsarakon ja eturauhasen syövät ja kaikki

virtsarakkoon infiltroivat syövät saattavat aiheuttaa tihkuvuotoa rakkoon.

– Sädehoito vähentää tihkuvuotoa.– Traneksaamihapon käyttöön tulee suhtau-

tua varovaisesti, koska se saattaa aiheuttaa hyytymiä ja rakkotamponaation. Rakko-tamponaatio vaatii huuhtelun paksulla ka-tetrilla tai kystoskopin avulla [237].

Dementiapotilaiden elämän loppuvaiheen hoito

– Vaikeaa dementiaa sairastavien potilaiden elämän loppuvaiheen hoito ei aina toteu-du optimaalisesti, koska tilaa ei välttämättä tunnisteta kuolemaan johtavaksi [349].

– Ennusteen arvioinnin apuna voi käyttää en-nustemittareita, joiden täyttyessä potilaan arvioitu elinaika on alle 6 kuukautta. Ennus-temittarit antavat vain karkean arvion poti-laan jäljellä olevasta elinajasta [350, 351].

– Vaikeaa dementiaa sairastavat kärsivät usein hankalista oireista elämän loppuvaiheessa: kipua on 25–52 %:lla ja hengenahdistusta ja agitaatiota noin kolmanneksella potilais-ta [12, 332].

29


– Muistisairaiden kipuja tulee aktiivisesti arvioida joko kysymällä niistä suoraan tai havainnoimalla niitä esimerkiksi PAINAD-kysymysten avulla [352, 353].

– Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma ja hoitotahto tulee tehdä riittävän varhaisessa vaiheessa, jotta potilas pystyy ilmaisemaan kantansa muun muassa antibioottihoitoi-hin, ravitsemukseen liittyviin kysymyksiin ja sairaalasiirtoihin. Potilaan lisäksi myös läheisiä tulee informoida sairauden kulus-ta ja elämän loppuvaiheeseen liittyvistä komplikaatioista. Ks. Käypä hoito -suositus Muistisairaudet.

– Dementiapotilaan viimeistä elinvuotta lei-maa yleensä hankala toiminnanvajaus, jota kuvaa hyvin GDS-FAST-asteikon luokka 7: ”kognitiivinen toimintakyky on heiken-tynyt merkittävästi, potilas ei mm. tunnista läheisiään, verbaalinen kommunikaatioky-ky on vähäistä, liikkuminen itsenäisesti ei onnistu eikä hän pysty hallitsemaan rakon tai suolen toimintaa” [354, 355].

– Lähes yhdeksällä kymmenestä vaikeaa de-mentiaa sairastavasta esiintyy syömisongel-mia elämän loppuvaiheessa [12].• Letkuruokinnan hyödyistä ei ole näyt-

töä, ja se saattaa lisätä kärsimystä [272].– Vaikeasti dementoituneista lähes puolet

sairastuu elämänsä viimeisten kuukausien aikana pneumoniaan, ja joka toinen sairas-tuneista kuolee seuraavien 6 kuukauden ai-kana [12] • Pneumonian antibioottihoidossa tulee

huomioida kokonaisennuste [356–360].– Hoitopaikkasiirtoja tulee välttää elämän

loppuvaiheessa, sillä niihin liittyy paljon riskejä, kuten sekavuuden paheneminen ja altistuminen turhille toimenpiteille ja tut-kimuksille, jotka eivät lisää hyvinvointia. Esimerkiksi infektiot voidaan usein hoitaa suun kautta annettavalla antibiootilla poti-laan pysyvässä hoitopaikassa [361–363].

Sydämen vajaatoimintapotilaan elämän loppuvaiheen hoito

– Suositus sydämen vajaatoiminnan palliatii-visen hoitoon siirtymisen ajoittamisesta ja

hoidon toteuttamisesta on julkaistu osana Käypä hoito -suositusta Sydämen vajaatoi-minta.

Keuhkoahtaumatautipotilaan elämän loppuvaiheen hoito

– Suositus keuhkoahtaumataudin palliatiivi-sen hoidon ajoittamisesta ja toteuttamisesta on julkaistu osana Käypä hoito -suositusta Keuhkoahtaumatauti.

Lääkehoidossa huomioitavaa

– Palliatiivisessa hoidossa ja saattohoidossa eri lääkkeiden tarkoituksenmukaisuus tulee arvioida säännöllisesti. Esimerkiksi sairauk-sia ehkäisevä lääkitys voidaan usein purkaa.

– Lääkkeiden yhteisvaikutukset ovat mah-dollisia myös palliatiivisessa hoidossa ole-villa potilailla. Interaktioiden seurauksena syntyvät haittavaikutukset lisäävät potilaan oiretaakkaa ja saattavat olla vaarallisia.

– Palliatiivisessa hoidossa yleisiä lääkkeitä, joihin liittyy merkittäviä yhteisvaikutuksia, ovat muun muassa flukonatsoli (mm. mi-datsolaamin, metadonin ja varfariinin kans-sa), deksametasoni, prednisoloni ja kipu-lääkkeet. Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia luetellaan lisätietoaineis-tossa. Ks. tarvittaessa lisätietoja esimerkiksi Terveysportin Sfinx-palvelusta.

– Munuaisten vajaatoiminta muuttaa useiden palliatiivisessa hoidossa yleisesti käytetty-jen lääkkeiden eritystä munuaisten kautta.

– Maksan vajaatoiminta muuttaa useiden pal-liatiivisessa hoidossa yleisesti käytettyjen lääkkeiden metaboliaa.

– Potilaille ja heidän läheisilleen annettava ohjaus parantaa potilaiden sitoutumista lääkehoitoon. Potilaat ja heidän läheisensä tarvitsevat tietoa oirehoidon tavoitteista, käytännön toteutuksesta, lopettamisesta, lääkkeiden haittavaikutuksista ja niiden hoi-dosta [364–366].

30



SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN PALLIATIIVISEN LÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:Tiina Saarto, palliatiivisen lääketieteen professori, syöpätautien ja sädehoidon dosentti, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri HYKS Syöpäkeskus ja Helsingin yliopistoJäsenet:Katri Hamunen, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys HUS, HYKS-sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon klinikka, Meilahden sairaalaTarja Konttila, LL, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Kuusamon terveyskeskusTanja Laukkala, LT, psykiatrian erikoislääkäri, vastaava asiantuntijalääkäri, Käypä hoito -toimittaja KelaJuho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, vs. ylilääkäri Syöpätautien vastuualue, palliatiivinen yksikkö, TAYS ja Tampereen yliopistoAri Matila, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kivunhoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Kainuun keskussairaala, Länsi-Pohjan keskussairaala ja Raahen aluesairaalaPirjo Mustonen, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaalaReino Pöyhiä, LT, dosentti, anestesia, tehohoito ja palliatiivinen lääketiede, palliatiivisen lääketieteen ja kivunhoidon erityispätevyydet Kaunialan sairaalaEeva Rahko, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Oulun yliopistollinen sairaalaSami Räsänen, LT, psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri OYS, Psykiatrian tulosalueen yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaKirsti Sirkiä, LT, lastenhematologian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys HYKS, Lasten veri- ja syöpät. ja kantasolusiirtoklinikkaHarri Tohmo, LT, MBA, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, hallinnon pätevyys, ylilääkäri HUS Hyvinkään sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon vastuualueEero Vuorinen, LL, anestesiologian erikoislääkäri, kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyydet, osastonylilääkäri Kymenlaakson keskussairaalan kuntoutus- ja kipupoliklinikka, KotkaLiisa Väkevä, LKT, dosentti, ihotautien erikoislääkäri HYKS Iho- ja allergiasairaala

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

KOODI NÄYTÖN ASTE SELITYS

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

31


KIRJALLISUUTTA1. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life January 2014. 2. Brinkman-Stoppelenburg A ym. Palliat Med 2014;28:1000-25 3. Björk-man M ym. Suom Lääkäril 2007;62:2547-53 4. Hansen-Flaschen J. Respir Care 2004;49:90-7 5. Pierson DJ. Respir Care 2004;49:99-109 6. Hanratty B ym. BMJ 2002;325:581-5 7. Higginson IJ ym. J Palliat Care 2006;22:158-65 8. Oliver D ym. Oxford University Press 2000 9. Chater S ym. Clin Nephrol 2006;66:364-72 10. Murtagh FE ym. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14:82-99 11. Mitchell SL ym. Ann Intern Med 2012;156:45-51 12. Mitchell SL ym. N Engl J Med 2009;361:1529-38 13. Boyd K ym. BMJ 2010;341:c4863 14. The gold standards framework: Prognostic indicator guidance paper. National golden standards framework center England 2008 15. Boland J ym. Palliat Med 2013;27:811-6 16. Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803 17. Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. Hosp J 1996;11:47-63 18. Ferrell BR ym. J Clin On-col 2017;35:96-112 19. Martin RS ym. J Am Med Dir Assoc 2016;17:284-93 20. Detering KM ym. BMJ 2010;340:c1345 21. Smith TJ ym. J Clin Oncol 2012;30:880-7 22. Temel JS ym. N Engl J Med 2010;363:733-42 23. Sillanpää M ym. ISBN 978-952-302-782-4 (verk-kojulkaisu) 24. Solano JP ym. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69 25. Svendsen KB ym. Eur J Pain 2005;9:195-206 26. Zeppetella G ym. Palliat Med 2001;15:243-6 27. World Health Organization.Cancer pain relief. WHO Office Publication, Geneve, 1996. http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf 28. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer. A National clincal guideline. www.sign.ac.uk 29. Jadad AR ym. JAMA 1995;274:1870-3 30. Zech DF ym. Pain 1995;63:65-76 31. Grond S ym. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 32. Mercadante S. Can-cer 1999;85:1849-58 33. Mishra S ym. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:447-51 34. Marinangeli F ym. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 35. Bandieri E ym. J Clin Oncol 2016;34:436-42 36. Maltoni M ym. Support Care Cancer 2005;13:888-94 37. Wiffen PJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD003868 38. Nicholson AB. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003971 39. Ahmedzai S ym. J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61 40. Schmidt-Hansen M ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003870 41. Wiffen PJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD012508 42. Rodriguez RF ym. J Palliat Med 2007;10:56-60 43. Hanks GW ym. Br J Cancer 2001;84:587-93 44. Quigley C. BMJ 2005;331:825-9 45. Muijsers RB ym. Drugs 2001;61:2289-307 46. Ripamonti C ym. Support Care Cancer 2006;14:400-7 47. Davis MP ym. Support Care Cancer 2001;9:73-83 48. Fürst P ym. J Palliat Med 2017;: 49. Bennett MI. Palliat Med 2011;25:553-9 50. Caraceni A ym. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 51. Keskinbora K ym. J Pain Symptom Manage 2007;34:183-9 52. Mercadante S ym. Tumori 2002;88:239-42 53. Walsh TD. Proceedings of ASCO 1986;237 54. Saarto T ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005454 55. Arai YC ym. J Anesth 2010;24:407-10 56. Mishra S ym. Am J Hosp Palliat Care 2012;29:177-82 57. Dou Z ym. Asia Pac J Clin Oncol 2017;13:e57-e64 58. Bennett MI ym. Pain Med 2013;14:1681-8 59. Banerjee M ym. Indian J Pharmacol 2013;45:334-8 60. Ray D ym. J Evid Based Med Healthcare 2015;2:5669-83 61. van den Beuken-van Everdingen MH ym. Pain Pract 2017;17:409-419 62. Kane CM ym. Palliat Med 2018;32:276-286 63. Mercadante S ym. Clin J Pain 2013;29:15-9 64. Ross JR ym. J Palliat Med 2005;8:1118-26 65. Nabal M ym. Palliat Med 2012;26:305-12 66. Derry S ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012638 67. Moore RA ym. Eur J Pain 2015;19:1213-23 68. Ennis ZN ym. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016;118:184-9 69. Wiff-en PJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012637 70. Stockler M ym. J Clin Oncol 2004;22:3389-94 71. Israel FJ ym. J Pain Symptom Manage 2010;39:548-54 72. Axelsson B ym. Acta Oncol 2008;47:891-5 73. Mercadante S ym. Eur J Cancer 2002;38:1358-63 74. Straube C ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD006601 75. Hunold KM ym. Acad Emerg Med 2013;20:872-9 76. Solomon DH ym. Arch Intern Med 2010;170:1979-86 77. Solomon DH ym. Arch In-tern Med 2010;170:1968-76 78. Guidelines & Protocols Advisory Committee. Palliative Care for the Patient with Incurable Cancer or

Advanced Disease. Part 2: Pain and Symptom Management. Effec-tive Date: September 30, 2011 79. Zeppetella G ym. Cochrane Data-base Syst Rev 2013;:CD004311 80. Pöyhiä R. Suom Lääkäril 2004;59:629-32 81. Zeppetella G ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004311 82. Becker G ym. Eur J Cancer 2006;42:589-97 83. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2010;53:397-417 84. Pockros PJ ym. Gastroenterology 1992;103:1302-6 85. Clemens KE ym. Jpn J Clin Oncol 2010;40:1068-72 86. Portela MA ym. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:164-8 87. Morita T ym. J Pain Symptom Manage 2006;31:130-9 88. Good P ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD006273 89. Dalal S ym. Curr Opin Support Palliat Care 2009;3:72-8 90. Smith EM ym. JAMA 2013;309:1359-67 91. Gallagher HC ym. Cochrane Data-base Syst Rev 2015;:CD011091 92. Finnerup NB ym. Lancet Neurol 2015;14:162-73 93. Wiffen PJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD010567 94. Wiffen PJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD007938 95. Simpson DM ym. Pain 2014;155:1943-54 96. Raptis E ym. Pain Pract 2014;14:32-42 97. Derry S ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD007393 98. Chaparro LE ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD008943 99. Phillips TJ ym. PLoS One 2010;5:e14433 100. Alviar MJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD006380 101. Bell RF ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003351 102. Ishizuka P ym. Rev Bras Anestesi-ol 2007;57:19-31 103. Hardy J ym. J Clin Oncol 2012;30:3611-7 104. Bredlau AL ym. Pain Med 2013;14:1505-17 105. Myers J ym. Support Care Cancer 2010;18:137-49 106. Mercadante S ym. Clin J Pain 2007;23:793-8 107. Vayne-Bossert P ym. Support Care Cancer 2016;24:1429-38 108. Kurita GP ym. Palliat Med 2011;25:560-77 109. Kurita GP ym. Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:1103-15 110. Mercadante S ym. Crit Rev Oncol Hematol 2015;96:577-83 111. Peng L ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD009389 112. Nagels W ym. Pain Med 2013;14:1140-63 113. Narabayashi M ym. Jpn J Clin Oncol 2008;38:296-304 114. Wirz S ym. Clin J Pain 2006;22:770-5 115. Dale O ym. Palliat Med 2011;25:494-503 116. Radbruch L ym. Palliat Med 2011;25:578-96 117. Mercadante S ym. J Pain Symptom Manage 2013;45:298-304 118. Mercadante S. Pain Med 2012;13:399-404 119. Poulain P ym. J Pain Symptom Manage 2016;52:626-636.e1 120. Li L ym. Am J Epidemiol 2013;178:559-69 121. Teng Z ym. PLoS One 2015;10:e0128232 122. Lutz S ym. Pract Radiat Oncol 2017;7:4-12 123. Lutz S ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:965-76 124. Bedard G ym. Radiother Oncol 2014;112:125-7 125. Huisman M ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:8-14 126. Wong E ym. Radiother Oncol 2014;110:61-70 127. Jones JA ym. CA Cancer J Clin 2014;64:296-310 128. Roqué I Figuls M ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003347 129. Rubini G ym. Cancer Biother Radiopharm 2014;29:1-11 130. Tomblyn M. Can-cer Control 2012;19:137-44 131. Porta-Sales J ym. Palliat Med 2017;31:5-25 132. Wong R ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002068 133. Yuen KK ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD006250 134. O’Carrigan B ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD003474 135. Mhaskar R ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD003188 136. Geng CJ ym. BMJ Open 2015;5:e007258 137. Martinez-Zapata MJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003223 138. Cachia E ym. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 139. Vainio A ym. J Pain Symptom Manage 1996;12:3-10 140. Roberts ME ym. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii32-40 141. Shaw P ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD002916 142. Davies HE ym. JAMA 2012;307:2383-9 143. Du Rand IA ym. Thorax 2011;66:1014-5 144. Reinfuss M ym. Lung Cancer 2011;71:344-9 145. Fairchild A ym. J Clin Oncol 2008;26:4001-11 146. Rowell NP ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD001316 147. Barnes H ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD011008 148. Abernethy AP ym. BMJ 2003;327:523-8 149. Oxberry SG ym. Eur J Heart Fail 2011;13:1006-12 150. Oxberry SG ym. J Palliat Med 2013;16:250-5 151. Currow DC ym. J Pain Symptom Manage 2011;42:388-99 152. Jennings AL ym. Thorax 2002;57:939-44 153. Jennings AL ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD002066 154.

32



Clemens KE ym. J Palliat Med 2008;11:204-16 155. Simon ST ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD007354 156. Navigante AH ym. J Pain Symptom Manage 2010;39:820-30 157. Navigante AH ym. J Pain Symptom Manage 2006;31:38-47 158. Hardy J ym. Support Care Cancer 2016;24:3069-76 159. Abernethy AP ym. Lancet 2010;376:784-93 160. Cranston JM ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004769 161. Philip J ym. J Pain Symptom Manage 2006;32:541-50 162. Moore RP ym. Thorax 2011;66:32-7 163. Ek-ström M ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD006429 164. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. N Engl J Med 2016;375:1617-1627 165. Cranston JM ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD001744 166. Bruera E ym. Lancet 1993;342:13-4 167. Booth S ym. Respir Med 2004;98:66-77 168. Gallagher R ym. J Pain Palliat Care Pharmacother 2004;18:3-15 169. Galbraith S ym. J Pain Symptom Manage 2010;39:831-8 170. Wong SL ym. Am J Hosp Pal-liat Care 2017;34:42-46 171. Chu CM ym. Crit Care Med 2004;32:372-7 172. Cuomo A ym. Palliat Med 2004;18:602-10 173. Nava S ym. Lancet Oncol 2013;14:219-27 174. Hengitysvajaus (äkil-linen). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 175. Ambrosino N ym. Eur Respir J 2011;38:440-9 176. Curtis JR ym. Crit Care Med 2007;35:932-9 177. Bourke SC ym. Lancet Neurol 2006;5:140-7 178. Kolodziej MA ym. Eur Respir J 2007;30:293-306 179. Bausewein C ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD005623 180. Higginson IJ ym. Lancet Respir Med 2014;2:979-87 181. Brown KK. Chest 2006;129:180S-185S 182. Blinderman CD ym. J Pain Symptom Man-age 2009;38:115-23 183. Edmonds P ym. Palliat Med 2001;15:287-95 184. Kvale PA ym. Chest 2007;132:368S-403S 185. Morice AH ym. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:312-5 186. Wee B. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:105-9 187. Wee B ym. Palliat Med 2012;26:780-7 188. Moroni M ym. Br J Cancer 1996;74:309-11 189. Wee B ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005177 190. Mer-cadamte S. Support Care Cancer 2014;22:571-5 191. Ramírez FC ym. Am J Gastroenterol 1992;87:1789-91 192. Guelaud C ym. Eur Respir J 1995;8:235-7 193. Petroianu G ym. Clin Ther 1997;19:1031-8 194. FRIEDGOOD CE ym. J Am Med Assoc 1955;157:309-10 195. Madanagopolan N. Curr Med Res Opin 1975;3:371-4 196. Lipps DC ym. Neurology 1990;40:531-2 197. Hernández JL ym. Am J Med 2004;117:279-81 198. Moretti R ym. Eur J Neurol 1999;6:617 199. Petroianu G ym. J Clin Gastroenterol 2000;30:321-4 200. Porzio G ym. Clin Neuropharmacol 2010;33:179-80 201. Davis MP ym. Sup-port Care Cancer 2000;8:444-52 202. Bruera E ym. J Pain Symptom Manage 1996;11:147-53 203. Bruera E ym. J Pain Symptom Manage 2000;19:427-35 204. Hardy J ym. Support Care Cancer 2002;10:231-6 205. Wilson J ym. J Palliat Care 2002;18:84-91 206. Mystakidou K ym. Cancer 1998;83:1214-23 207. Cole RM ym. J Pain Symptom Manage 1994;9:48-50 208. Perkins P ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006271 209. Passik SD ym. J Pain Symptom Manage 2002;23:526-32 210. Kaneishi K ym. J Pain Symptom Manage 2012;44:604-7 211. MacKintosh D. J Palliat Med 2016;19:87-90 212. Bruera E ym. J Pain Symptom Manage 2004;28:381-8 213. Baines M. Nausea, vomiting in patients with cancer. Kirjassa: Fallon M, O’Neill B (toim.) ABC of palliative care. London. BMJ Books, 1998 214. Lacy BE ym. Gastroenterology 2016;150:1393-1407 215. Noguera A ym. J Palliat Med 2009;12:915-20 216. Sykes NP. Palliat Med 1998;12:375-82 217. Librach SL ym. J Pain Symptom Manage 2010;40:761-73 218. Candy B ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003448 219. Lopez AD ym. Lancet 2006;367:1747-57 220. Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M ym. (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2016, 19. uudistettu painos 221. Candy B ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003448 222. Bull J ym. J Palliat Med 2015;18:593-600 223. Ford AC ym. Am J Gastroenterol 2013;108:1566-74 224. Siemens W ym. Ther Clin Risk Manag 2016;12:401-12 225. Schutter U ym. Curr Med Res Opin 2010;26:1377-87 226. Ahmedzai SH ym. Palliat Med 2012;26:50-60 227. Chey WD ym. N Engl J Med 2014;370:2387-96 228. Jones R ym. Am J Hosp Palliat Care 2016;33:875-880 229. Tack J ym. United European Gastroenterol J 2015;3:471-80 230. Webster L ym. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:771-9 231. Krassioukov A ym. Spinal Cord 2010;48:718-33

232. Pastrana T ym. Schmerz 2013;27:182-9 233. Cherny NI. J Pain Symptom Manage 2008;36:413-23 234. Szilagyi A ym. Aliment Phar-macol Ther 2001;15:1889-97 235. Omar MI ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD002116 236. Taylor JR ym. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:57-72 237. Saarto T ym. (toim.). Palliatiivinen hoito. Kustannus Oy Duodecim 2016, 3. uudistettu painos 238. Laval G ym. J Pain Symptom Manage 2014;48:75-91 239. Paul Olson TJ ym. JAMA Surg 2014;149:383-92 240. Baines M ym. Lancet 1985;2:990-3 241. Ventafridda V ym. Tumori 1990;76:389-93 242. Mystakidou K ym. Anticancer Res 2002;22:1187-92 243. Mercadante S ym. Support Care Cancer 2000;8:188-91 244. Ripamonti C ym. J Pain Symptom Manage 2000;19:23-34 245. Peng X ym. World J Surg Oncol 2015;13:50 246. Currow DC ym. J Pain Symptom Manage 2015;49:814-21 247. Obita GP ym. J Pain Symptom Manage 2016;52:901-919.e1 248. Laval G ym. Bull Cancer 2012;99:E1-9 249. Mariani P ym. J Clin Oncol 2012;30:4337-43 250. Feuer DJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001219 251. Cavazzoni E ym. Int J Clin Oncol 2013;18:1-9 252. Nusrat S ym. World J Gastro-enterol 2014;20:5442-60 253. Ripamonti C ym. Oxford University Press 1997 254. Sreedharan A ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD005048 255. Wenger U ym. Surg Endosc 2006;20:1675-80 256. Dai Y ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD005048 257. Coron E ym. Endosc Int Open 2016;4:E730-6 258. Javed A ym. J Gastrointest Cancer 2012;43:63-9 259. Mercadante V ym. Oral Oncol 2017;66:64-74 260. Bots CP ym. Palliat Med 2005;19:202-7 261. Cerchietti LC ym. Pain 2003;105:265-73 262. Cerchietti LC ym. Can-cer 2002;95:2230-6 263. Morita T ym. Support Care Cancer 2001;9:177-86 264. Morita T ym. Ann Oncol 2005;16:640-7 265. Bru-era E ym. J Clin Oncol 2005;23:2366-71 266. Bruera E ym. J Clin Oncol 2013;31:111-8 267. Yamaguchi T ym. J Pain Symptom Manage 2012;43:1001-12 268. Nakajima N ym. J Palliat Med 2014;17:1037-41 269. Nakajima N ym. J Palliat Med 2013;16:185-9 270. Berenstein EG ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD004310 271. Good P ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006274 272. Sampson EL ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD007209 273. Chow R ym. Ann Palliat Med 2016;5:30-41 274. Mercadante S ym. Support Care Cancer 2001;9:386-9 275. Hardy JR ym. Palliat Med 2001;15:3-8 276. Inui A. CA Cancer J Clin 2002;52:72-91 277. Ruiz Garcia V ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004310 278. Gadducci A ym. Anticancer Res 2001;21:2941-7 279. Loprinzi CL ym. J Clin On-col 1999;17:3299-306 280. Lira FS ym. Curr Opin Support Palliat Care 2015;9:317-24 281. Radbruch L ym. Department of Palliative Medicinen/ European Palliative Care Research Collaborative; 2010. http://www.epcrc.org 282. Mochamat ym. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017;8:25-39 283. Strasser F ym. Oxford University Press 2002 284. Mücke M ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD006788 285. Preston NJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009007 286. Tardy B ym. J Thromb Haemost 2017;15:420-428 287. Price TJ ym. Support Care Cancer 1998;6:533-5 288. Mer-cadante S ym. Support Care Cancer 2001;9:467-8 289. Yue J ym. Int Urol Nephrol 2015;47:161-7 290. Schwörer H ym. Pain 1995;61:33-7 291. Terg R ym. J Hepatol 2002;37:717-22 292. Wolfhagen FH ym. Gastroenterology 1997;113:1264-9 293. Bergasa NV ym. J Am Acad Dermatol 1999;41:431-4 294. Naini AE ym. Saudi J Kidney Dis Trans-pl 2007;18:378-81 295. Gunal AI ym. Nephrol Dial Transplant 2004;19:3137-9 296. Anand S. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:192-6 297. Matsuda KM ym. J Am Acad Dermatol 2016;75:619-625.e6 298. Gallagher R. Can Fam Physician 2010;56:883-5, e315-7 299. Grocott P ym. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:101-5 300. Maida V ym. J Pain Symptom Manage 2009;37:206-11 301. Krajnik M ym. Pain 1999;80:121-5 302. Breneman DL ym. J Am Acad Dermatol 1992;26:91-4 303. Lam VY ym. J Pain 2011;12:323-30 304. Adderley UJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD003948 305. Des-marais JE ym. Maturitas 2010;67:296-308 306. Hotopf M ym. Palliat Med 2002;16:81-97 307. Grassi L ym. J Pain Symptom Manage 1996;12:300-7 308. Uitterhoeve RJ ym. Br J Cancer 2004;91:1050-62 309. Bužgová R ym. Eur J Cancer Care (Engl) 2014;23:685-94 310. Ujeyl M ym. Schmerz 2012;26:523-36 311. Rayner L ym. Palliat Med

33


2011;25:36-51 312. Warmenhoven F ym. Br J Gen Pract 2013;63:e303-8 313. Hack TF ym. Palliat Med 2010;24:715-23 314. Donato SC ym. Rev Esc Enferm USP 2016;50:1014-1024 315. Mar-tínez M ym. Palliat Med 2017;31:492-509 316. Kerr CW ym. J Pain Symptom Manage 2012;43:68-77 317. Sullivan DR ym. Psychooncol-ogy 2017;26:1763-1769 318. Ng CG ym. Eur Neuropsychopharmacol 2014;24:491-8 319. Candy B ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD004596 320. Beltman MW ym. Br J Psychiatry 2010;197:11-9 321. Akechi T ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005537 322. Julião M ym. J Palliat Med 2014;17:688-95 323. Renom-Guiteras A ym. BMC Palliat Care 2014;13:40 324. Mer-cadante S ym. Support Care Cancer 2017;25:1301-1306 325. Che-ville AL ym. J Pain Symptom Manage 2013;45:811-21 326. Ducloux D ym. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:536-40 327. Keeley PW. BMJ Clin Evid 2007;2007: 328. Agar MR ym. JAMA Intern Med 2017;177:34-42 329. Lonergan E ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005594 330. Candy B ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD004770 331. Hui D ym. JAMA 2017;318:1047-1056 332. Hendriks SA ym. J Pain Symptom Manage 2014;47:710-20 333. Gag-non B ym. J Psychiatry Neurosci 2005;30:100-7 334. Morita T ym. J Pain Symptom Manage 2005;30:320-8 335. Lundström S ym. J Pain Symptom Manage 2005;30:570-7 336. Beller EM ym. Cochrane Data-base Syst Rev 2015;1:CD010206 337. Cherny NI ym. Palliat Med 2009;23:581-93 338. Rosenberg JH ym. J Palliat Med 2013;16:1568-

74 339. White PH ym. J Pain Symptom Manage 2003;25:438-43 340. Lam PT ym. J Pain Symptom Manage 2005;30:536-43 341. Reinbolt RE ym. J Pain Symptom Manage 2005;30:175-82 342. Pautex S ym. J Palliat Med 2013;16:669-74 343. McDonald MW ym. Curr Probl Cancer 2015;39:70-88 344. Mulvenna P ym. Lancet 2016;388:2004-2014 345. Windsor AA ym. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:674-80 346. Cole JS ym. Lancet Neurol 2008;7:459-66 347. Minisola S ym. BMJ 2015;350:h2723 348. Thosani S ym. Future Oncol 2015;11:2865-71 349. Mitchell SL ym. Arch Intern Med 2004;164:321-6 350. Mitchell SL ym. JAMA 2010;304:1929-35 351. Medical guide-lines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. Hosp J 1996;11:47-63 352. Corbett A ym. Nat Rev Neurol 2012;8:264-74 353. Bell JS ym. Pain 2011;152:543-7 354. Gill TM ym. N Engl J Med 2010;362:1173-80 355. Reisberg B ym. Am J Psy-chiatry 1982;139:1136-9 356. van der Steen JT ym. J Am Geriatr Soc 2002;50:1681-8 357. Van Der Steen JT ym. Scand J Infect Dis 2009;41:143-51 358. Givens JL ym. Arch Intern Med 2010;170:1102-7 359. van der Steen JT ym. J Am Med Dir Assoc 2012;13:156-61 360. van der Maaden T ym. J Am Med Dir Assoc 2016;17:128-35 361. Aal-tonen M ym. Age Ageing 2012;41:52-7 362. Givens JL ym. J Am Geri-atr Soc 2012;60:905-9 363. Gozalo P ym. N Engl J Med 2011;365:1212-21 364. Miaskowski C ym. Pain 2007;129:55-63 365. Wells N ym. J Pain Symptom Manage 2003;25:344-56 366. Chang MC ym. Cancer Nurs 2002;25:470-6

palliatiivinen hoito ja saattohoito - ebm-guidelines.com · 3 palliatiivinen hoito ja saattohoito...

Documents