24.9.2015

Palliatiivinen hoidon ja saattohoidon järjestäminen

Tiina Saarto, Palliatiivisen lääketieteen professori,

Helsingin Yliopisto

• Mitä palliatiivisella hoidolla ja saattohoidolla tarkoitetaan

• Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon tarve ja saatavuus meillä ja maailmalla

• Miten palliatiivinen hoito ja saattohoito tulisi järjestää– Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin

hoitoketjusuunnitelma

The Hospices de Beaune, vuosina 1443 - 1971

Pallium (l) = viitta

Palliatus (l) = peitetty, suojattu

Palliate (e) = lievittää

Cicely Mary Saunders (22.6.1918–14.7.2005)

• Modernin saattohoidon äiti- sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä, lääkäri

• St. Christopher Hospice vuodesta 1967

- modernin palliatiivisen lääketieteen alku

WHO määritelmä

• Palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan henkeä uhkaavaa tai kuolemaan johtavaa sairautta sairastavien potilaiden ja heidän läheistensä kärsimystä lievittävää ja elämänlaatua vaalivaa hoitoa, huomioiden fyysinen, psykososiaalinen ja henkinen kärsimyksen

• Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ajoittuen oletetun kuoleman ajankohdan välittämään läheisyyteen

• kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana

• tarkoituksena ei ole pidentää eikä lyhentää elämää

• autetaan potilasta elämään niin aktiivista elämää kuin mahdollista aina kuolemaan saakka

• autetaan läheisiä sopeutumaan ja tuetaan heitä heidän surussaan

Palliatiivisessa hoidossa

• Mitä palliatiivisella hoidolla ja saattohoidolla tarkoitetaan

• Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon tarve ja saatavuus meillä ja maailmalla

• Miten palliatiivinen hoito ja saattohoito tulisi järjestää– Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin

hoitoketjusuunnitelma

WHO arvio palliatiivisen hoidon tarpeesta

• Vuonna 2012 maalimalla kuoli 56 milj. ihmistä• Ei-tarttuviin tauteihin kuolee vuosittain 38 milj.

(68% kaikista kuolemista) • 38% kaikista kuolevista tarvitsee palliatiivista

hoitoa– 20 milj. potilaista tarvitsisi elämänsä

loppuvaiheessa palliatiivista hoitoa – noin 40 milj. varhaisemman vaiheen

palliatiivista hoitoa• 1/10 saa asianmukaista palliatiivista hoitoa

Vuonna 2011 19 milj. palliatiivista hoitoa tarvitsevan aikuisen kuolinsyyjakauma

Sydän ja verisuoni-sairaudet 38%

Syöpä 34%

HIV/AIDS 6%Diabetes 5%

Munuaissairaudet 2%Maksakirroosi 2%Dementia 2%Multiresistentti tuberkuloosi 1%

Kr. obstruktiiviset keuhkosairaudet 10%

Kuolemat Suomessa 2013• Vuonna 2013 Suomessa kuoli 51 478 ihmistä

– 19 548 verenkiertoelinten sairauksiin (38%)• aivoverisuonien sairaudet 4380, sydämen vajaatoiminta

1806

– 11 896 syöpään (23%)– 7543 dementiaan (15%)– 1892 hengityselinten sairauksiin (4%)

• keuhkoahtaumatauti 1152

– 1926 alkoholiperäisiin tauteihin (4%)– 1270 ruuansulatuselinten sairauksiin (2,5%)• 82% oli kuollessaan yli 65 vuotiaita

WHO suositusten mukainen tarve

• Palliatiivista hoitoa tarvitaan kroonisissa sairauksissa jo sairauden varhaisemmasta vaiheesta alkaen yhdessä perussairauden hoidon kanssa – arviolta 12-15 000 potilasta tarvitsee palliatiivista ja

saattohoitoa elämänsä loppuvaiheessa – arviolta yhtä moni potilas tarvitsee palliatiivista hoitoa

ennen viimeistä elinvuotta kuin viimeisen elinvuoden aikana 28 000

• Palliatiivinen hoito tulee integroida olemassa olevaan terveydenhuoltojärjestelmään

Palliatiivisen hoidon saatavuus

• 20 maassa (8%) palliatiivinen hoito on hyvin integroituna terveydenhuoltojärjestelmään– Australia, Belgia, Hong Kong, Islanti, Irlanti, Iso-Britania,

Italia, Itävalta, Japani, Kanada, Norja, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Saksa, Singapore, Sveitsi, Uganda, USA

• 42% maassa ei ole palliatiivisen hoidon palveluja • 80% maailman väestöstä ei ole mahdollisuutta saada

edes asianmukaista kivun lievitystä

Palliatiivisen hoito Suomessa WHO kriteerein

Palliatiivisen hoidon yhteiskunnallinen asema

Yhteiskunnallinen tietoisuus palliatiivisen hoidon tarpeestaLainsäädäntöKansallinen hoitosuunnitelma

Yhteiskunnallinen aktiivisuus Kansalliset järjestötKansalliset hoitosuositukset

Hoidon saatavuus Vahvat kipulääkkeet saatavillaEri palvelumuodotPalveluiden saatavuus ja kattavuus

Opetus, koulutus ja tutkimus Yhteistyö yliopistojen kanssaOpetuksen ja koulutuksen tasoTutkimus

• Mitä palliatiivisella hoidolla ja saattohoidolla tarkoitetaan

• Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon tarve ja saatavuus meillä ja maailmalla

• Miten palliatiivinen hoito ja saattohoito tulisi järjestää– Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin

hoitoketjusuunnitelma

Hoitopaikkojen tarve Suomessa

• EU arvio erikoistuneiden hoitopaikkojen tarpeesta– 1 moniammatillista kotisaattohoitoyksikkö / 100 000

asukas– 1 saattohoitovuodepaikka / 10 000 asukas

• 550 saattohoitopaikkaa ja 55 kotisaattohoitoyksikköä Suomeen

• henkilökunnan vähimmäistarve 1,2 hoitajaa ja 0,15 lääkäriä / vuodepaikka

• erikoiskoulutettu henkilökunta

• 28 000 palliatiivista hoitoa tarvitsevaa potilasta

• 12-15 000 tarvitsee erityistason hoitoa elämän loppuvaiheessa

Palliatiivisen ja saattohoidon 3-portainen järjestämismalli

• A: Perustasoa – sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköt

• B: Erityistaso: Alueelliset saattohoitoyksiköt, 24/7 – kotisairaala– kotisairaalan tukiosastot– saattohoito-vuodeosastot tai –paikat – vastaavat alueellisesta saattohoidosta,

konsultaatiotoiminnasta ja koulutuksesta • C: Vaativa erityistaso

– Yliopisto- ja keskussairaalat, saattokodit – hoitoketjuvastuu, alueellinen konsultaatiotoiminta– erikoissairaanhoidon potilaat – opetus, koulutus, tutkimus

Perustason saattohoito (A)

• Potilaat, jotka sairastavat vähäoireisia, hitaasti eteneviä sairauksia

• Terveydenhuollon ammattilaiset, joilla on perusopetuksen antamat valmiudet

• Edellytetään valmiutta perustason saattohoitoon, jotta hoitopaikan siirroilta elämän loppuvaiheessa vältytään – Sairaanhoitoalueiden saattohoitoketjuissa tulee olla suunniteltu

toimiva erityistason konsultaatiotuki 24/7– Jokaisessa kuolevia potilaita hoitavassa yksiköllä tulee olla

käytettävissä saattohoitoon tarvittavat peruslääkkeet

Erityistaso (B)

• Potilaat, joilla on nopeasti etenevä tai monioireinen sairaus– hoito vaatii erityisosaamista – hoidon saatavuutta 24/7

• Yksiköt, mihin on keskitetty saattohoitoa– kokemus (väestöpohja ~ > 20-50 000 asukasta)

• Erityiskoulutettu henkilökunta – osaaminen

Käytännön kokemus• Iso-Britanniassa yleislääkäri (2000 väestöpohja)

– 20 kuolevaa potilasta vuodessa (1% kuolemia)– 9 uutta syöpäpotilasta vuodessa – 5-6 syöpään kuolevaa– 6 sydämen vajaatoimintaan, COPD tai munuaisten

vajaatoimintaan kuoleva potilasta– 7 dementiaan kuolevaa

• GP keskeinen rooli palliatiivisessa ja saattohoidossa

• Kokemusta ja asiantuntemusta ei kerry vaativan erityistason palliatiiviseen hoitoon

Murray & Kok 2008

• Kotisairaalaverkosto (24/7 palvelu) • Saattohoito-osastot

– toimivat myös kotisairaaloiden tukiosastoina turvaamaan siirtymisen vuodeosastolle ilman päivystyskäyntiä

• Moniammatillinen työryhmä – lääkärit, sairaanhoitajat, erityistyöntekijät

• Perustason jälkeistä koulutusta– Vähintään yhdellä lääkärillä palliatiivisen

lääketieteen erityispätevyys ja osalla sairaanhoitajista pitkä kokemus tai koulutusta

Alueelliset saattohoitoyksiköt (B)

Alueelliset saattohoitoyksiköiden tehtävät (B)

• Vastaavat oman alueensa erityistason palliatiivisesta hoidosta ja saattohoidosta

• Hallitsevat mm.– oirehoidon erityistekniikat – hätätilanteiden hoidon – psykososiaalisen ja henkisen tuen antamisen

• Toimivat alueellisina konsultoivina ja kouluttavina yksikköinä– tuki perustasolle

Vaativa erityistaso (C)• Yliopistosairaaloiden ja keskussairaaloiden palliatiiviset yksiköt

ja saattokodit• Moniammatillinen työryhmä

– Lääkärit, sairaanhoitajat, erityistyöntekijät• Lääkäreillä palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys ja

hoitohenkilökunnalla pitkä kokemus alalta ja lisäkoulutusta

– Eri erikoisalojen erityisosaamisen • Kivunhoidon, psykososiaalisen ja henkisen tuen erityisosaaminen • Osaamista ja kokemusta erityisryhmien hoidosta

• Hoitoketjuvastuu• Vastuu hoidon kehittämisetä, opetuksesta ja koulutuksesta

• Palliatiivisen hoidon järjestäminen ESH:ssa

Erityistason palliatiivisen hoidon saatavuus Suomessa – ETENEN selvitys 2012

Tarve 540 paikkaa

• Saattohoitopaikoilla oli hoidettu 3 090 potilasta vuodessa• Heistä kotisaattohoidossa 16 %, 508 potilasta

Saattohoito Suomessa vuosina 2001, 2009 ja 2011–suunnitelmat ja toteutus. ETENE–julkaisuja 36

ETENE: johtopäätös

• Vain 25% erityistason saattohoitoa tarvitseva potilas on hoidettu asianmukaisissa hoitopaikassa

• Saattohoitosuunnitelmien yhtenä lähtökohtana tulisi olla alueellinen saattohoidontarve – Väestölukuihin perustuvaa suunnittelua ei juurikaan

ollut saattohoitosuunnitelmissa

ETENE: jatkoselvitystarpeet

• Erityistason saattohoitopaikkojen lisääminen (B, C)• Erityistason (B ja C) ja kaikkien kuolevien

potilaiden (A) saattohoidon eron selkiinnyttäminen• Moniammatillisen tiimityöskentelyn toteutuminen• Saattohoidon toteutuminen potilaan ja omaisten

tarpeiden ja toiveiden kannalta • Kansalaiskeskustelun tarve saattohoidon

järjestämisestä

• Mitä palliatiivisella hoidolla ja saattohoidolla tarkoitetaan

• Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon tarve ja saatavuus meillä ja maailmalla

• Miten palliatiivinen hoito ja saattohoito tulisi järjestää– Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin

hoitoketjusuunnitelma

Vaativa erityistaso HUS sairaanhoitopiirissä (C)

• HYKS palliatiivinen keskus (palliatiivinen hoito)• Terhokoti (saattohoito) • Järjestämisvastuu HYKS:llä, HYKS

Palliatiivisella keskuksella • Terhokodin palvelut rinnastetaan HYKSin

palveluihin

HYKS palliatiivinen keskus (C)- vuodesta 1999

• HUS alueen potilaat• Erikoissairaanhoidon potilaat

– palliatiivisen hoidon varhainen mukaantulo

• HUS ja HYKS-saattohoitoketjut • Konsultaatio pkl

– moniammatillinen ja monialainen työryhmä– jalkautuva konsultti

• Psykososiaalisen tuen yksikkö• Yhteistyö Meilahden kipuklinikan kanssa• Yliopistotoiminta

– opetus, koulutus ja tutkimus

Terhokoti (C)

• 17 vuodepaikkaa, päiväterho ja KSH• Saattohoidon erityisosaaminen• Psykososiaalisen tuen osaaminen, terapeuttipalvelut• Moniongelmaiset potilaat

– vaikea psykososiaalinen tai eksistentiaalinen kärsimys– sosiaalisesti haastava tilanne

• esimerkiksi lapsiperheet, nuoret potilas

– vaikeahoitoisia oireita – saattohoitovaihe edellyttää

erityisosaamista/toimenpiteitä

Vaativan erityistason hoidon kehittämien

• Vaativan erityistason hoitoon ohjaus HYKS Palliatiivisen keskuksen kautta– tasa-arvoinen hoitoonohjaus koko HUS alueella

• Terhokodin ja HYKS palliatiivisen keskuksen yhteistoimintana mobiilin konsultaatiotiimi palvelemaan koko HUS sairaanhoitopiirin aluetta vaativan erityistason palliatiivisen ja saattohoidon jalkauttamiseksi lähelle kotia

• Palliatiivinen osasto HYKSiin lyhyitä ongelmatilanteiden hoitojaksoja varten

Erityistason palliatiivisen ja saattohoidon kehittäminen HUS sairaanhoitoalueilla

• HUS sairaanhoitoalueilla tulee olla– saattohoitoketju, jossa on suunniteltu erityistason ja

vaativan erityistason palliatiivisen ja saattohoidon satavuus ja konsultaatiotuki perustasolle

– HUS sairaaloissa palliatiivisen hoidon poliklinikat• hoitoketjuvastuu

– kotisairaalaverkosto tukiosastoineen (palvelut 24/7)– erityistason saatto-osasto (1 saattohoitopaikka/10 000

asukasta)– lähipalveluiden turvaamiseksi paikallisissa sosiaali- ja

terveydenhuollon yksiköissä saattohoitopaikkoja, mihin on keskitetty saattohoidon osaamista (taso AB)

Alueelliset ESH ja PTH yhteiset palliatiivisen hoidon keskukset (B)

• Palliatiivinen PKL• Konsultaatiotiimi sairaaloihin• Kotisairaala • Päiväsairaala• Saatto-osasto

HUS sairaanhoitopiiriErityistason palliatiivinen hoito ja saattohoito

Tammiharjun sairaala

Kellokosken sairaala

Jorvin sairaala

Hyvinkään sairaala

Lohjan sairaalaPaloniemen sairaala

Peijaksensairaala

Lapinjärvi

Loviisa

Askola

Mäntsälä

Porvoo

PornainenJärvenpää

Sipoo

Kerava

Hyvinkää

Nurmijärvi

VantaaEspoo

 

Karkkila

NummiPusula 

Kauniainen

KirkkonummiSiuntio

LohjaKarjalohja

Hanko

Raasepori Inkoo

Länsi-Uusimaan sairaala

Porvoon

sairaalaHelsinki

Tuusula

C-tasoB-tasoPerusteillaKotisairaalaSaatto-osastoPalliatiivinen poliklinikka

Onko hoitoketjuilla merkitystä?

0123456

Kotisairaalat

• HYKS sha saattohoitoketjun valmistui 2011– kotisairaalat 7 10 (EU suositus 11)

– saattohoitovuodepaikat 35 85 100 vuonna 2016 (suositsi

110) 2011 vuosi 2015 vuosi

Hoitoketjuilla on merkitystä

• Tietoisuus palliatiivisestä hoidosta ja saattohoidosta lisääntyy

• Alueelliset vahvuudet ja kehittämiskohteet tulevat esiin– Palveluiden saatavuuden vertailu helpottuu

• Konsultaatiomahdollisuudet paranevat• Potilaat ohjautuvat oikeisiin hoitopaikkoihin

Yhteenveto

• Palliatiivisen hoidon tarve kasvaa maailman laajuisesti – 2/3 väestöstä kuolee kroonisiin sairauksiin iäkkäänä

• Lääketieteen opetuksen ja terveydenhuoltojärjestelmän painopistettä tulee suunnata kroonisiin sairauksiin, palliatiiviseen hoitoon ja geriatriaan– Palliatiivinen hoito tulee integroida osaksi

terveydenhuoltojärjestelmää– Kaikkiin yliopistoihin ja terveysalan ammatillisiin

oppilaitoksiin tarvitaan palliatiivisen hoidon opetusohjelmat

• Suomessa hyvä tahtotila (poliittinen ja akateeminen)