2 Convegno

COGNITIVITA’ , MALATTIE NEUROLOGICHE E BIOETICA

Torino, 27 settembre 2013

PRESENTAZIONE DI UN PROTOCOLLO NEUROPSICOLOGICO

Sara Palermo

Introduzione

Lo studio della non consapevolezza di malattia ha:

• ripercussioni pratiche

• aggancio, compliance al trattamento e outcome del paziente

• ripercussioni teoriche

• comprensione delle funzioni corticali superiori

• comprensione dei substrati neurali sottostanti ai fenomeni di coscienza

L’assessment risente:

• Parcellizzazione del concetto di “consapevolezza” (singole manifestazioni cliniche)

• Ricerca delle singole funzioni coinvolte

→ frammentarietà degli strumenti

→ assenza di una batteria diagnostica completa

Classificazione dei metodi dì assessment

Non esiste in Letteratura un metodo o uno strumento elitario

5 approcci per la valutazione della consapevolezza nelle persone affette da demenza

Metodi di valutazione clinica

Metodi basati sui questionari

Metodi basati sulla performance

Metodi fenomenologici

Metodi multidimensionali o integrati

(Clare et al., 2005)

Metodi di valutazione clinica

Considerano la consapevolezza in termini di esame della realtà

Metodo dell’intervista semi-strutturata

Consentono:

1. Una rapida valutazione della consapevolezza del paziente

2. L’attribuzione del grado di consapevolezza

3. L’approfondimento di tematiche pertinenti allo scopo della valutazione

Limiti:

Attendibilità e validità

Clinical Insight Rating Scale (CIR)

(Ott & Fogel, 1992)

Valuta un ampio spettro della consapevolezza di malattia

Si sviluppa in 4 argomenti

Argomenti:

Ragione della visita

Deficit cognitivi

Deficit funzionali

Percezione della progressione della malattia

Punteggio (0-8):

2 Negazione totale o mancanza di insight

1 Parziale o minima consapevolezza

0 Piena consapevolezza

Guidelines for the Rating of Awareness Deficits (GRAD)

(Zanetti et al., 1998)

Specificatamente creata per la valutazione dei disturbi di memoria

Consta di 4 domande ad imbuto e 1 colloquio aperto con il paziente

Domande:

Per cortesia mi parli dei problemi per i quali lei è qui.

Ha altri disturbi?

Come va la sua memoria? Pensa di avere una cattiva memoria?

Non ha alcun problema di memoria? Va tutto bene?

Punteggio (1-4):

4 Insight adeguato

3 Insight lievemente compromesso

2 Insight moderatamente compromesso

1 Insight assente

Metodi basati sui questionari

Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: meta-riflessione / valutazione

performance

Metodo:

• valutazione soggettiva dell’esperienza

• confronto tra auto-valutazioni e valutazioni degli informatori

• discrepanza tra valutazione del partecipante e dell’informatore (misure parallele)

Consentono:

1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati

2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza

Limiti:

Attendibilità e validità

Awareness Questionnaire Disease In Dementia

(Migliorelli et al., 1995)

Valuta la consapevolezza cognitivo-funzionale e quella comportamentale

Si sviluppa in 30 domande

(22 funzionamento intellettivo, 8 funzionamento intellettuale)

Forme parallele A e B (a somministrazione blindata)

Punteggio (0-90):

3 Sempre 2 Spesso 1 A volte 0 Mai

Cut-Off:

≤ 14 consapevolezza preservata

≥ 32 consapevolezza compromessa

14≤ x ≤32 consapevolezza parziale e fluttuante (area borderline)

AQ-D

CAREGIVER

COGNIZIONE

COMPORTAMENTO

PAZIENTE

COGNIZIONE

COMPORTAMENTO

ADL iADL

DEPRESSION DISINHIBITION

AQ-D

Migliorelli et al., 1995

≤ 14

consapevolezza preservata

≥ 32

consapevolezza compromessa

Starkstein et al., 2006

≤ 4

consapevolezza preservata

≥ 4

consapevolezza compromessa

Awareness Questionnaire Disease In Dementia

(-)

Metodi basati sulla performance

Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: singoli domini modulari e non modulari

Metodo:

• confronto tra auto-valutazioni e performance a test obiettivi

• confronto tra valutazioni dell’informatore e performance a test obiettivi

• utilizzo di paradigmi sperimentali di meta-memoria

• osservazione comportamentale

Consentono:

1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati

2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza

Limiti:

Attendibilità e validità

Assessment of unawareness across single domains

(Palermo, Leotta, Geminiani, in corso)

Creazione di un indice ANOSOGNOSIA RATIO "AR"

2 indici di consapevolezza integrati

• (giudizio pre – giudizio post) / (giudizio pre + giudizio post)

• (giudizio post es – giudizio post pz) / (giudizio post es + giudizio post pz)

Metodi fenomenologici

Considerano la consapevolezza in termini di contesto sociale e psicologico del paziente

Metodo

• analisi verbale e non-verbale delle interviste di paziente ed informatore

Consentono:

1.L’entrata nel mondo esperenziale del paziente

2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza

Limiti:

• Possono impedire di cogliere la dissociazione tra manifestazione esplicita ed implicita

• Attendibilità e validità

Metodi multidimensionali

Considerano la multidimensionalità del fenomeno della non consapevolezza di malattia

Metodo

• integrazione di diversi tipi di misurazione riguardanti il paziente ed il caregiver

Consentono:

La valutazione di diversi aspetti della consapevolezza

Limiti:

• Differenti misurazioni, dovute a specifici approcci, correlano solo parzialmente

• Attendibilità e validità

Metodi di assessment raccomandati nella demenza

3 metodi maggiormente affidabili nell’indicazione del disturbo:

• valutazione clinica

• discrepanza tra previsione e performance del paziente

• discordanza tra punteggi ottenuti dal paziente e dal caregiver

(Starkstein et al., 2006)

Integrazione del dato:

• disinibizione

• apatia

• disfunzioni esecutive

(Starkstein et al., 2006, Amanzio et al., 2011,2013)

Assessment della non consapevolezza nell’Aquired Brain Injury

Self-Regulation Skills Interview (SRSI) (Ownsworth, McFarland and Young, 2000)

Valuta i livelli più complessi dell’auto-consapevolezza e delle abilità di auto-regolazione

(insight, motivazione e uso di strategie complesse)

6 domini di valutazione:

Problemi di memoria

Deficit di attenzione e concentrazione

Deflessione dell’umore, rabbia e frustrazione

Mancanza di motivazione

Povertà comunicativa

Punteggio (0-60):

0 Capacità ad alto livello ------------------- 10 Capacità a basso livello

Predizione del successo o della disabilità in programmi di riabilitazione

Conclusioni

Il concetto di “multidimensionalità” del fenomeno della non-consapevolezza di malattia è

altamente condiviso.

Ciò nonostante:

Non esistono strumenti adeguati per valutare le diverse dimensioni e le modalità

specifiche con cui si presenta nei diversi casi.

Si raccomanda:

• l’esplorazione del fenomeno in fase di anamnesi e prima della rilevazione testistica

• la blindatura del colloquio aperto con paziente e informatore

• la selezione di uno strumento idoneo alla rilevazione del caso in essere

• la valutazione del profilo neuropsichiatrico associato (disinibizione e apatia)

• la valutazione delle funzioni esecutive (testistica standard ed ecologica)

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE