Kokemuksia pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden terveydenhoidosta

PALOMA 8.2.2017

Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden mielenterveyden hoito perusterveydenhuollossa

Terveyskeskuslkri, psykoterapeutti Valentina Oroza

SidonnaisuudetKoulutus ja ty:Terveyskeskuslkri, Turun hyvinvointitoimiala HYTODiploma for Health Care in Developing Countries Uppsala 1998Psykoterapeutti 2013Jrjestt:Suomen Psykiatriyhdistyksen transkulttuurisen psykiatrian jaos, hallituksen jsenMuuta PALOMA-hanke, ohjausryhmn jsen

2

Turun ulkomaalaistoimisto(itse vuodesta 1999)Pakolaisten vastaanottovaiheen palveluja vuodesta 1987Turkulaiset, alle 3 vuotta oleskeluluvan alusta6 sosiaalityntekij, 3 ohjaajaa, KOTO-toiminta (1+ 3+)Omalkri, 3-4 terveydenhoitajaa, lhihoitajaErityiskustannusten korvausten hakeminen, 2-6 milj. euroa/vuosiTulkkikeskus ylkerrassaPsykologit ostopalvelunaMys mielenterveysongelmat, esimerkiksi kidutuksesta selvinneiden hoitoTurvapaikanhakijat aiemmin ostopalveluna

Luennon aiheita

Mahdollisia ratkaisuja ja ehdotuksia pth nkkulmastaKohtaamisistaTurun UT:n toimintatapojaKoko kehon hoito voimavarana

Kyp hoito ei pdekn?

Ruotsalaisessa tutkimuksessa EU-maiden ulkopuolelta tulleet saivat sydninfarktin jlkeen 20-30 % vhemmn hoitosuositusten mukaista lkityst

Equal access to treatment? Population-based follow-up of drugs dispensed to patients after acute myocardial infarction in Sweden.Ringbck Weitoft G, Ericsson O, Lfroth E, Rosn M. Eur J Clin Pharmacol. 2008.

KohtaamispulmiaValkoisen lkrin ja ei-valkoisen potilaan vlill oli vhemmn tunnetason vuorovaikutusta Yhteinen ymmrrys lytyi huonomminKielivaikeudet eivt selittneet eroja Schouten ja Meeuwesen. Review. Cultural differences in medical communication Patient Educ Couns 2006

Potilaat ympri maailmaa toivovat lkrilt kaksisuuntaista vuorovaikutusta ja kumppanuutta

Tutkimus Jaavalla, miss kulttuuri on hierarkkinen Potilaat olivat yleisesti tyytymttmi, mutta eivt ilmaisseet sit suoraan

Doctorpatient communication in Southeast Asia: a different culture? Mora Claramita ym. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013

Kielellinen epsymmetriaKielellisesti ja epsymmetrinen tilanne on raskas mys osaavammalle osapuolelleVuorovaikutus lhtee ksist

Paananen, Jenny 2015 : Kuinka eleet helpottavat yhteisymmrryst? Ikoniset ja deiktiseteleetmonikulttuurisilla lkrin vastaanotoilla.Puhe ja kieli.Haavoittuva keskustelu Leskel & Lindholm (toim.) 2011

Tulkki on terveydenhuollossa trke pt:lle ja tyntekijlle

Asioimistulkki! Esim. Kirmayer ym. 2011. Common mental health problems in immigrants and refugees: general approach in primary care.Ammattilainen, vaitiolovelvollisuusSelket kytnnt: tilataan etukteen, status, kieli (mys lhetteisiin!)Ei omaista tai tuttua tulkiksiLapsen tehtv ei ole toimia tulkkina

Tulkkaus on herkk tilanne

Jos huomaat epmukavuutta tai epluottamusta, koita selvitt mist se johtuuAsiakkaan toivetta tulkista ja tulkin sukupuolesta tulee psntisesti kunnioittaa

Pakolaisten ja turvanpaikanhakijoiden tulkkaukset maksaa valtio

Pakolaisen sosiaalinen todellisuus

Menetykset(mm. identiteetti)Haasteet ja vastaanotto Suomessa

Tavallinen elm

Sosiaalinen verkosto: miss on perheeni?

Pakolaisen sosiaalinen todellisuus

Menetykset(mm. identiteetti)Haasteet ja vastaanotto Suomessa

Tavallinen elm

Sosiaalinen verkosto: miss on perheeni?Trauma

Kysy taustasta, perheest ja kotoutumisesta1. kynti (esimerkiksi maahantulotarkastus tai ensimminen kuntakynti, 40 min):Lue sairaskertomustiedot, jos vain ehdit (VOK-aika!)Kohtelias esittytyminen, tervetuloa Suomeen ja TurkuunMist tulet, mit kieli puhut, mik koulutus ja tyhistoria (voimavaroja), mik tilanne juuri nytMiss perhe, onko toivoa perheenyhdistmisest?Onko verkostoa Turussa/Suomessa?Jos paljon terveysongelmia, aloita niistD-vitamiiniresepti kaikille Vitamin D supplementation for patients with chronic pain. Kragstrup 2011

Somatisoiva pakolainen on usein traumatisoitunutTraumaattisista kokemuksista on parasta kysy suoraanEsimerkiksi tyyliin: Tiedn, ett pakolaisilla on usein ollut vaikea elm. Onko sinulla ollut rankkoja kokemuksia, kuten sotaa, vankeutta, vkivaltaa ja menetyksi?. Empaattiset arvaukset voivat olla ok.Sandra S Crosby. Primary Care Management of Non-English-Speaking Refugees Who Have Experienced Trauma. JAMA August 7, 2013Shannon ym. Refugees advice to physicians: how to ask about mental health. Family Practise May 2014Cook ja Rhiannon: Pain in the heart; primary care consultations with frequantly attending refugees. Primary Care Mental Health 2004

Traumatisoitunut on usein muistiongelmainen, uneton ja kipe rtymys, keskittymisvaikeudet, (pelot, painajaiset)Paniikkikohtaukset (neuvonta auttaa!)Moni hpe oireita, koska pelk olevansa hullu. Psykoedukaatio toivoa herttvsti: saat apuaLkehoito ei ole ensisijainen, mutta uni trke! Kyp hoito suosituksen mukaisestiTerveydenhoitajat kertovat unen huollosta, liikuntaKokemuksia: kipu/pnsrkypotilaille amitriptyliini, ruokahaluttomille mirtatsapiini, melatoniini ok, ei bentsoja

PTSD perusterveydenhuollossa

Mielenterveyden hoidosta ulkomaalaistoimistossaMatala kynnys, moniammatillinen tyAsiakasta tukeva verkosto24v luku- ja kirjoitustaidoton Mirkku, jolla leikki-ikinen lapsi ja 6 kk vauva. Aviomies kurssilla. Ky (koko perhe mukana) toistuvasti akuutisti hoitajalla ja lkrill vauvaan liittyvien huolien ja omien oireiden ja kipujen vuoksi, mm. rintakehn kipua. Sospuolella kotoutumissuunnitelmaVauva voi hyvin, idille omat ajanvarauskynnit: rauhoitellaan rintavaivan suhteen. Keskustelussa toteaa muuttuneensa toisen synnytyksen jlkeen. Yksininen. Mirkku menee lasten kanssa kotiitien KOTO-toimintaan 2 kertaa viikossa. Aloitetaan synnytyksen jlkeiseen masennukseen ssri, (1/2 annos). Alkaa kyd uimahallissa maahanmuuttajanaisten vuorolla. Vointi paranee.Mik auttoi: sosiaaliset kontaktit, Turku tukee liikuntaa, akuuttikynneist hoitosuhteeseen (etsiv ty)

Matala kynnys psykologilleKuka tahansa tyntekij (sostt, th) voi ohjata asiakkaan psykologille, joskus asiakas pyyt sit itseMitn F-diagnoosia tai ongelmanmrittelykn ei tarvita. Aiemmin kaikille aika, ei toiminutTyntekij arvioi, ett asiakas voi hyty keskustelusta (esim vkivaltatausta tulotiedoissa) ja asiakas puhuu siit, mist haluaa. Mies/nainen.Joskus heti, joskus pehmittelyn jlkeen voit kokeilla kerran. Sama osoite. Mitn ei ole pakko tehd, mieti asiaaMaahanmuuttokriisi, perheongelmat, py, PTSD, OCD, skitsofrenia, kidutetut. Tarvittaessa tiiviskin terapeuttinen hoito. Tiivis yhteisty tarvittaessa, potilaan lupa

Kriisity (nin mm. vltetn osastohoitoja!)Joka piv akuuttihoitaja ja lkrin akuuttiajat (30 min)Usein asiakas ky jo psykologilla35v Iiro, perhe juuri tullut Suomeen. Vaikea migreeni, aikuistyypin diabetes, voimakas PTSD. Kynnit lkrill ja psykologilla Omainen menehtyy kotimaassa. Psykologi toteaa, ett ei ole nukkunut pariin yhn, pelot lisntyneet, net lisntyneet yhteydenotto lkriin ja akuuttiaika Lkrin mt-arvio. Listn lkityst, sairasloma, pari bentsoa mukaan (ei reseptille) ja kontrolli 2-7 pvToistuvat keskustelut lkkeist ja niiden sivuvaikutuksista Neurologi, MRI (poissulkumieless), huoli pois

Kulttuurierot tai ehkp yleinen slUusi tulija ei tunne suomalaisia systeemej, ja nekin muuttuvat koko ajanVink vink lkkeist: kaikki purkit vastaanotoilleUusia asioita: kuntoutus, psykiatriaAikaa ja krsivllisyytt varattava asioiden selittmiseen ja keskusteluun. Maahanmuuttajien infopisteet avuksi.Kotouttava ote: asiakkaan kanssa, ei puolesta. Luottamuksen kannalta ohjaus on olennaistaVirkamies/nainen luo tulijalle kuvaa suomalaisuudesta

KanssakulkijaMielenterveysongelmista krsivill pakolaisilla on paljon sairauksia ja vammojaJokaisella (kielitaidottomalla) pakolaisella pitisi olla oma terveydenhoitaja ja omalkriJoku, joka seuraa kokonaisuutta, mys erikoissairaanhoidon toteutumista (seuraavat ajat, kyntien toteutuminen, ymmrsik asiat?)

Kurssille ja tihinKurssi tai ty/tyharjoittelu tukee mielenterveyttTue kurssilla jaksamista. Realismi: kurssilta ei saa olla poissa ilman sairaustodistusta, jos olet paljon poissa, sinut heitetn ulos kurssilta. Opettajista usein paljon tukea. Unirytmi, ihmiskontaktit. Tukee toimijuuden tunnon palautumista (Olli Snellman ym. 2014).Esimerkki: nuori mies Pentti, kidutustausta, turhautuneita kohtaamisia. Ensimmisell kynnill varautunut, ylivireinen, pyysi koko marraskuuksi sairaslomaa kylmn vuoksi. Anamneesi, auskultaatiossa kuului vinkunoita ja pt:lle aloitettiin astmalke. Parin pivn sairasloma. Seuraava kynti sujui jo rennommin. Ei (tarvitse) psykologia, ehk myhemmin.VOK-aika ja maahanmuuttopolitiikka murentaa luottamustaIhminen haluaa tiet, oletko aidosti kiinnostunut hnestTynohjaaja: luottamus annetaan. Oma ahaa-elmys.

Krsimys on kehollinen kokemus Krsimyksen somatisointi on universaali ilmiEi-lnsimaiset ihmiset taipuvaisempia somatisoimaan? Krsimyksen somatisointi on yleismaailmallinen ilmiPsylippuoire lkrille kaikkiallaLaurence Kirmayer. Cultural Variations in the Clinical Presentation of Depression and Anxiety: Implications for Diagnosis and Treatment. J Clin Psyc 2001

Maahanmuuttajavestll enemmn Kerkkl ja Svl 2015

Psykologinen selittminen voi johtaa konfliktiin monikulttuurisessa tyssSomatisoivat potilaat yrittivt ymmrt kliinikon selityksi. Somaattisen oireilun selittminen psykologialla voi olla potilaalle repiv ja est toipumista. Ruotsissa Sofie Brnhielm ja Solvig Ekblad 2008 haastattelivat focus group -muodossa perusterveydenhuollon ja psykiatrian tyntekijitUudessa ympristss kehon kyttminen viestimen on keino tulla kuulluksi ja otetuksi todestaPerusterveydenhuollossa ei ollut resursseja mielenterveyden hoitoon, psykiatrialle ei otettu hoitoon resurssipulan vuoksi (nin on Suomessakin)

Tutkijoiden yhteenvetoAmmattilaiset korostivat luottamuksellisen hoitosuhteen ja yhteistyn merkityst. Thn mys panostettiinMys siihen panostettiin, ett potilas ymmrtisi ammattilaisen ksityksen tilanteesta

Tm ei sisltnyt potilaslhtist tyskentely, jossa olisi selvitetty potilaan nkemyksi sairaudestaPotilaiden sairausmerkityksi tai odotuksia hoidon suhteen ei tutkittu (harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta). Esimerkiksi: mit oman kulttuurin hoitoja tai lkkeit potilas kytt?

Tykaluja: Kulttuurinen haastattelu (Venla Lehti luento 10.1. PALOMA

Maahanmuuttajan kanssaJos oireille kerrotaan uskonnollinen tai kansanperinteen mukainen selitys, l tyrm sit. Olet ollut luottamuksen arvoinen! Monta selityst voi kulkea rinnakkain (esim. kohtausoireet). Perinteisi hoitoja voi kytt, jos niist ei ole selv haittaa.

Mys shkpostikeskustelu tkl Sari Jonsson, 2017

Kehon hoito hoitaa mielt ja toisin pinPerusterveydenhuollossa fyysis-psyykkinen eli kokonaisvaltainen lhestymistapa on voimavara! Jos viel sosiaalinen puoli mukana, sit parempiKeskustelu voi kulkea luontevasti pnsryist uneen ja stressiin, menneisyyteen ja tulevaisuuden rakentamiseenPotilaat nkevt yleens kokemustensa yhteyden oireisiin, ahaa-elmyksi, joskus pitk tiePoissulku huolellisesti (hypotyreoosi, dm, sydn- ja verenkierron sairaudet, anemia), usein monenlaista yhdess, pitkaikainen stressi rasittaaVammat muistuttavat traumoista, ja kaikki kivut Yhteinen ymmrrys ongelmasta ja hoidosta Poissulku ei riit, vaan tarvitaan action plan, oireiden lievittminen, toimintakyvyn parantaminen (liikunta!)

Kyp hoito ei pdekn?

Ruotsalaisessa tutkimuksessa EU-maiden ulkopuolelta tulleet saivat sydninfarktin jlkeen 20-30 % vhemmn hoitosuositusten mukaista lkityst

Equal access to treatment? Population-based follow-up of drugs dispensed to patients after acute myocardial infarction in Sweden.Ringbck Weitoft G, Ericsson O, Lfroth E, Rosn M. Eur J Clin Pharmacol. 2008.

Stereotypiat terveydenhuollossaStereotypioiden kautta arvioiminen koskee mys terveydenhuollon ammattilaisia. Ne vaikuttavat tyntekijn tulkintaan potilaan oireista ja kytksest. Ja ne vaikuttavat kliiniseen ptksentekoon.

Reducing Racial Bias Among Health Care Providers: Lessons from Social-Cognitive Psychology. Burges ym 2007

Miten pst eroon stereotypioistaMys minussa asuu pieni rasistiIhmisen yksilllisen kohtaamisen kautta psee stereotypioiden yli (vanha kunnon potilaslhtisyys)

Reducing Racial Bias Among Health Care Providers: Lessons from Social-Cognitive Psychology. Burges ym 2007

Kysy ihmisilt ammatista, unelmista, arvoista, harrastuksista. Krsivien pakolaisten lisksi alat nhd runoilijoita, rakastuneita, vanhempia, akvaarioharrastajia. Tykin tulee antoisammaksi.

Ei tarvitse stressata kulttuurien osaamisestaKysy, miten potilas/perhe toteuttaa omaa kulttuuriaanKoita empaattisesti nhd, miten ihminen nkee ongelmansa ja elmntilanteensa. Mys ambivalenssin eri arvojen ja tapojen vliss.

Kleinman ja Benson. Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix It. 2006

Castaneda ym.KIITOSKIITOS