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Trastornos del ritmo y de la conducción en
Insuficiencia Cardíaca
BEATRIZ SIERRA BERGUA
11 NOVIEMBRE 2009
JORNADAS IC
INTRODUCCION
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome precursor de arritmias y trastornos de la conducción. La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome precursor de arritmias y trastornos de la conducción.
Se consideran factores predisponentes y precipitantes de la misma.
Causalidad: tienen el potencial de causar el otro y establecer un círculo vicioso ente ambos.
ACOTAR EL PROBLEMA…
Frecuencia de las arritmias cardíacas y de los trastornos de conducción. Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):657-65
ACOTAR EL PROBLEMA…
Frecuencia de las arritmias cardíacas y de los trastornos de conducción. Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):657-65
ACOTAR EL PROBLEMA…
Frecuencia de las arritmias cardíacas y de los trastornos de conducción. Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):657-65
Trastornos del ritmo en Insuficiencia Cardíaca
La insuficiencia cardíaca (IC) es un precursor común para el desarrollo de taquiarritmias supraventriculares (TSV), en particular la fibrilación auricular (FA).
La incidencia de SVT en una población heterogénea de pacientes con IC durante un período de 3 años fue del 11%.
Una edad avanzada, el sexo masculino, mayor duración de la IC, y un corazón agrandado predijo un aumento significativo del riesgo de ésta complicación en pacientes con IC.
INCIDENCE, PREDICTIVE FACTORS, AND PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF SUPRAVENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS IN CONGESTIVE HEART FAILURE.
Chest 2000;118;914-922
TIME TO DEVELOPING SVT IN CHF PATIENTS.
Mathew J et al. Chest 2000;118:914-922
EFFECT OF SVT ON HOSPITALIZATION FOR WORSENING CHF.
Mathew J et al. Chest 2000;118:914-922
EFFECT OF SVT ON ALL-CAUSE MORTALITY IN CHF PATIENTS.
Mathew J et al. Chest 2000;118:914-922
EFFECT OF SVT ON FATAL OR NONFATAL STROKE IN CHF PATIENTS.
Mathew J et al. Chest 2000;118:914-922
La aparición de arritmias en pacientes con IC se asocia con un riesgo significativamente mayor de mortalidad, accidentes cerebrovasculares y hospitalización por empeoramiento de la IC.
CONCLUSIONES
El aumento del riesgo de estos resultados adversos en pacientes con IC que desarrollan arritmias es independiente de otros factores pronósticos como la edad, la fracción de eyección ventricular, clase funcional de la NYHA, y la causa de la IC.
La presencia de arritmias en pacientes con IC es un problema común que presagia una morbilidad y mortalidad.
FIBRILACIÓN AURICULAR
Arritmia más frecuente en la población general, de predominio en varones y aumenta con la edad.
La incidencia aumenta entre 8 y 20 veces en sujetos con IC. Coexisten FA e IC entre el 15 y 30% de los casos.
La IC es un Predictor de FA y aumenta su riesgo 6 veces.
La prevalencia de la FA aumenta conforme avanza la IC: está presente en el 10% casos de IC clase II NYHA y hasta 50% clase IV NYHA. (CONSENSUS/ GESICA/ V-HeFT/ SOLVD/ CHF-STAT).
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Prevención de la fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia cardiaca Antonio Hernández Madrida. Rev Esp Cardiol. 2006;6(Supl C):43-9.
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VALOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE…
No es valor predictivo independiente de mortalidad para IC en diversos estudios:
Carson et al ( Circulation1993)
Crijins et al (Eur Heart J 2000) >2500 suj
Mahoney et al (Am J Cardiol 1999)
Stevenson et al (J Am Coll Cardiol 1996)
Si es valor predictivo independiente:
Mathew et al (Chest 2000)
Pai et al (Circulation 2000)
Middlekauff et al (Circulation 1991) >10000 suj
Dries et al (J Am Coll Cardiol 1998)
Wyse et al (J Interv Card Electrophysiol 2001)
Ruiz et al (An Med Interna 2005)
Rivero Ayerza et al (European Heart Journal 2008)
VALOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE…
DEPENDE DE LA GRAVEDAD EN RELACIÓN INVERSA:
- Si la FE< 35% en sujetos con IC, la FA no se comporta como predictor independiente de mortalidad.
La fisiología restrictiva explica mayor disfunción diastólica y menor contribución de las aurículas al llenado. En estos casos el pronóstico viene dado por el componente hemodinámico más que por la arritmia.
- Si la FE>35% y presiones capilar pulmonar <16 mmHg, la FA tiene valor pronóstico con peor evolución que sujetos con IC sin arritmia.
1.- Pai RG, Silvet H y col: Impact of atrial fibrilation on mortality is greater in patients with preserved LV systolic function:result from a cohort of 8931 patients. Circulation 2000; 102 (Suppl II): II480.
2.- Hynes BJ et al: Atrial Fibrilation in patients with heart failure. Current opinion in Cardiology 2003; 18: 32-8.
La FA agrava o causa IC por diferentes mecanismos:
Pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular.
Aumento presión auricular.
Regurgitación ventriculoauricular.
Pérdida de sincronía auricular.
Frecuencia cardíaca elevada.
Reducción tiempo llenado diastólico.
Irregularidad intérvalo RR.
FISIOPATOLOGÍA
Hynes BJ et al: Atrial Fibrilation in patients with heart failure.
Current opinion in Cardiology 2003; 18: 32-8.
• La irregularidad de los intérvalos R-R tiene efecto deletéreo, aumenta el tono simpático con retención de agua y sodio. Se traduce en mayor sintomatología en aquellos pacientes con FA e IC que los de ritmo sinusal.
• Aumento de frecuencia auricular induce menor duración de períodos refractáreos.
• Cambios en corrientes auriculares, deplección de calcio, cambios en canales de proteinas…
• Inicialmente el PNa está aumentado y contrarresta el efecto S R-A-A promoviendo diuresis y natriuresis. De forma secundaria existe remodelado eléctrico con cambios estructurales en los miocitos que genera desdiferenciación celular con silencio endocrino y deplección de PNa.
• La IC da lugar a mayor fibrosis intersticial y remodelado.
FISIOPATOLOGÍA
1.- Ausma J et al. Structural changes of atrial myocardium due to sustained atrial fibrilation in the goat. Circulation 1997; 96: 3157-63
2.- Heist E et al. Atrial fibrillation and congestive heart failure. Progress in cariovasc diseases 2006.48 (4): 256-69.
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OBJETIVOS TERAPEUTICOS
CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA:
1.- Antiarritmicos: Digital, beta-bloqueantes,Calcioantag.
2.- Marcapasos mas ablación/ resincronizador.
REVERTIR Y MANTENER EL RITMO SINUSAL:
1.- Amiodarona.
2.- Dofetilide.
3.- Cardioversión eléctrica.
PREVENIR TROMBOEMBOLISMOS: Anticoagulación /AAS.
IECAs/ARA II. Inhibidores proteasas…
AMIODARONA:. Varios estudios (GESICA/ CHF-STAT)demostraron que la amiodarona mejora la sobrevida en los pacientes no isquémicos y que no la aumenta en pacientes isquémicos. La fibrilación auricular tiene menor prevalencia entre pacientes tratados con amiodarona.
DOFETILIDE:Mayor reversión y permanencia en ritmo sinusal (DIAMOND-CHF)y se reduce su riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. La droga no tuvo efecto sobre la mortalidad.
A partir de estudios AFFIRM y del RACE, sabemos que el control de la frecuencia cardíaca no tiene peor evolución que el control del ritmo.
CONTROL DE RITMO VS CONTROL FRECUENCIA
1.-The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825 -1833.2.-The Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. The RACE Study. N Engl J Med 2002; 347: 1834 -1840.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Probablemente el tratamiento no farmacológico sea el más efectivo para los pacientes con IC y FA.
El objetivo de esta terapéutica consistiría en el control de la frecuencia cardíaca, regularidad de los intervalos R -R, con mejoría en la función ventricular mediante ablación del nodo AV. Se consigue mejoría en la calidad de vida, en la capacidad funcional, en la capacidad para el ejercicio y en la función del ventrículo izquierdo.
El Marcapasos estimula desde la punta del ventrículo derecho, produce un trastorno de conducción que funciona como bloqueo de rama izquierda y un deterioro funcional de la cámara ventricular que podría enmascarar el beneficio del ritmo regular producido por la ablación.
Es la resincronización biventricular con estimulación simultánea desde ambos ventrículos la opción más útil en la actualidad.
CONTROL DE FRECUENCIA VS CONTROL RITMO
1.- Wood MA, Brown-Mahoney C y col: Clinical outcome after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation. A meta-analysis.Circulation 2000; 101: 1138-1144.2.-Brignole M y col: Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation. Circulation 1998; 98: 953-960.
• En un subestudio del MUSTIC (Leclerq y colaboradores) encontraron beneficio de la resincronización en pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y bloqueo auriculoventricular espontáneo o producido por ablación del nodo.
• Se trata el bloqueo funcional de la rama izquierda producido por el marcapaseo del ventrículo derecho, y de esta manera compensa la disinergia ventricular.
Leclerq C, Walker S y col: Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. MUSTIC Substudy. Eur Heart J 2002; 23: 1780 -1787.
TRC EN FA …
INDICACIONES:
1) Pacientes con FA e IC con indicación convencional de ablación del nodo AV debido una frecuencia ventricular elevada no controlada.
2) Pacientes con FA e IC más BRI espontáneo.
3) Nuevo grupo, que incluye a pacientes con FA e ICmoderada, a quienes la regularidad del intervalo RR los beneficiará y el resincronizador sería lo indicado para compensar el deterioro del marcapaseo del ventrículo derecho.
Brignole M: A novel use of cardiac pacing to improve cardiac function, quality of life and (hopefully) survival in patients withheart failure and permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2002; 23: 1732-1736
Trastornos de la conducción en Insuficiencia Cardíaca
INTRODUCCION
Definición: Alteración en la conducción de los impulsos eléctricos desde la aurícula al ventrículo a través del nodo auriculoventricular y/o del fascículo de Hiss.
Los bloqueos se producen por fibrosis del tejido perinodal que puede ser ocasionado por isquemia, por procesos infecciosos y/o degenerativos o por fármacos.
30-50% sujetos con IC tiene bloqueo de rama por alteración del sistema de conduccion.
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405
El bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) se encuentra presente en el 30% de los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática.
En el contexto de la IC clase funcional III-IV más del 30% de los pacientes tienen demoras en la conducción intraventricular, con predominio de bloqueo de rama izquierda.
La demora en la conducción auriculoventricular (AV) y la duración del QRS es uno de los indicadores de mal pronóstico de los pacientes con IC.
El BCRI aislado causa anormalidades en el tiempo de llenado diastólico, en el movimiento del tabique interventricular y en la fracción de eyección, empeorandola función diastólica y limitando el volumen sistólico del ventrículo izquierdo.
Algunos estudios muestran que los pacientes con IC, el BRI se asocia con mayor mortalidad total y mortalidad súbita independiente de la edad y enfermedad cardíaca subyacente.
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405
LO DEMOSTRADO…
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405.
Implicaciones clínicas de la duración del QRS en pacientes hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda. Norman C, Wang MD et al .JAMA.2008; 299 (22) :2656-2666
BRI se produce en 1 / 5 en los pacientes con IC que requieren hospitalización y se asocia con una mortalidad muy alta. Sin embargo, el alto mortalidad a largo plazo en esta población parece ser causado por comorbilidades cardíacas y disfunción miocárdica.
Fariborz Tabrizi, Anders Englund et al. Influence of left bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure. European Heart Journal (2007) 28, 2449–2455
LA DISINCRONÍA AURÍCULO-VENTRICULAR PRODUCE:
• Disminución del tiempo de llenado ventricular.• Regurgitación mitral diastólica.• Disminución de la precarga ventricular izquierda.
Ypenburg C, Lancellotti P, Bax J. Mechanism of improvement in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2008;29;6:757-765.
LA DISINCRONÍA INTERVENTRICULAR PRODUCE:
• Incoordinación de la contracción.• Deterioro de la función sistólica. • Disminución de 20% del gasto cardíaco.• Aumento del estrés de la pared.• Aumento del volumen de fin de sístole. • Retardo de la relajación.
Resincronización cardíaca Mucho más que reclutamiento de miocitos Cristian E. Botta. Rev Insuf Cardíaca 2008; (Vol 3) 4:165-172.
Corrigiendo la disincronía intra, inter y atrio-ventricular,mediante TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA, mejora los parámetros clínicos, incluyendo una mejoría del consumo de oxígeno, mejorando el test de la caminata de 6 minutos, la CF y la calidad de vida.
La resincronización interventricular e intraventricular en pacientes con complejo QRS ancho, especialmente con bloqueo de ramaizquierda, disminuye el número de reingresos e incluso mejora su supervivencia.
Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman SN, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2003;289:730-40.
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al, for the MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346:1845-53.
PARTE DE LA SOLUCIÓN…
Todos estos beneficios son atribuibles al remodelado reverso del ventrículo izquierdo (VI).
ESTUDIOS TRC…
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MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION