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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA.

MODULO ENFERMERIA EN LA SALUD INFANTIL Y DEL ADOLESCESNTEQUINTO SEMESTRE

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN ADOLESCENTE CON ALTERACION EN LA NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION

Alumno: Lara López BryanAsesoro: Arrieta Torres OliviaFecha de entrega: 23-Nov-07

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INDICE

INTRODUCCION……………………………………………………………………..3

OBJETIVOS…………………………………………………………………………...4

METODOLOGIA……………………………………………………………………….5

FUNDAMENTACION TEORICA DEL CUIDADO………………………………….6

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERIA………………………………………31

CONCLUSIONES…………………………………………………………………...49

REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………50

GLOSARIO………………………………………………………………………51

ANEXOS……………………………………………………………………………52

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I. INTRODUCCIÓN

El proceso enfermero es un método que nos permite valorar de manera lógica a nuestro paciente a través de sus etapas empleando el instrumento de valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson para después realizar intervenciones de enfermería que se adecuen a sus necesidades. En este trabajo se emplea el proceso a un paciente seleccionado en el hospital pediátrico Legaría con presencia de factores de riesgo enfocados la salud. En base a esta valoración se elaboro el diagnostico enfermero y se planearon las intervenciones que se llevaron a cabo con la finalidad de proporcionar un cuidado holístico

El empiema epidural intracraneal es uno de los procesos supurativos localizados que con menor frecuencia se describe, y su aparición se relaciona con la extensión de un foco contiguo de infección, como la sinusitis, mastoiditis, celulitis del cuero cabelludo u orbitaria, mucormicosis rinocerebral, además defecto craneal por fractura, proceder neuroquirúrgico o una complicación de la monitorización fetal.

Su incidencia se calcula entre 0.2% y 1.2 % de los casos por 10, 000 ingresos hospitalarios y se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad en paciente aun tratados adecuadamente.

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II. OBJETIVO GENERAL

A través del proceso enfermero otorgar al adolescente un cuidado integral e holístico que ayude a la mejora de salud de la paciente

Aplicar el proceso de enfermería tomando en base la propuesta filosófica de Virginia Henderson a un adolescente con dependencia en la necesidad de seguridad y protección con el fin de que recupere su independencia

Que el estudiante de la licenciatura en enfermería desarrolle habilidades en la aplicación de los procedimientos de enfermería para la recuperación de su paciente.

OBJETIVO DE APRENDIZAJE

Valorar acorde con su cr5ecimiento y desarrollo las 14 necesidades de Virginia Henderson detectando las necesidades en dependencia

Elaborar un plan de intervención acorde a sus necesidades detectadas para conseguir su grado máximo de independencia

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III. METODOLOGIA

Como primera instancia se selecciono un caso del Hospital Pediátrico Legaría que en este caso fue con paciente con diagnostico medico de Empyema epidural con capsula temprana.

Para la cimentación de este proceso enfermero se requirió de un marco teórico que se integra por medio de bibliografía, revistas y paginas internet, relacionados con los temas primordiales como son proceso enfermero, teoría de Virginia Henderson y patología.

Posteriormente se irá desglosando el proceso enfermero, realizándose cada paso del cual se integra, y obteniendo la mayoría de los objetivos planteados.

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IV. FUNDAMENTACION TEORICA DEL CUIDADO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente.

Características:

Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera (o), que le permite su trabajo y solucionar problemas relacionados con la salud de tal motivo se compara con las etapas del método de solución de problemas y del método científico.

Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un orden lógico y conducen al logro del resultado (valoración, diagnostico, planeación ejecuciones y evaluación.)

Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e integrado)

Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las acciones para resolver las causas del problema disminuir los factores de riesgo al mismo tiempo que valora los riesgos (capacidades) el desempeño del usuario y el de la propia enfermera (o).

Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la naturaleza propia del hombre.

Es flexible por que puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de la enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.

Es interactivo por requerir de la interrelación humano-humano.

Beneficios de su aplicación:

Aplicar el proceso enfermero en nuestro medio es un verdadero reto por el sin numero de factores que caracterizan la formación y practica de la enfermería mexicana.

Sin embargo no debe constituir un obstáculo para que toda enfermera (o) que busca el logro de identidad profesional y brindar una atención de calidad empiece a trabajar con esta metodología.

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Con la aplicación del proceso se delimita el campo de acción específico de la enfermería (o) profesional realiza numerosas acciones que van más allá del cumplimiento de una prescripción médica.

Las enfermeras (os) al aplicar el proceso podrán experimentar satisfacción al ser valoradas (o) por los integrantes del equipo sanitario dadas sus diversas competencias profesionales.

Etapas del proceso enfermero.

Consta de cinco etapas las cuales se encuentran estrechamente relacionadas, de tal forme que el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente:

1. VALORACION

2. DIAGNOSTICO

3. PLANEACION

4. EJECUCION

5. EVALUACION

La valoración nos permite reunir la información necesaria referente al usuario, familia y comunidad con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas así como los recursos (capacidades) con los que se cuentan.

El diagnostico consiste en el análisis de la información obtenida para emitir un juicio crítico sobre el estado de salud, familiar y comunidad.

La planeación es el desarrollo de un proyecto donde se establecen objetivos y acciones encaminados a predecir prevenir y tratar problemas relacionados con la salud.

La ejecución consiste en llevar a la práctica el plan mediante acciones que conduzcan el logro de los objetivos establecidos.

La evaluación permite determinar el progreso del usuario, familiar y comunidad hacia logros de objetivos y valorar las competencias de la enfermera (o) en el desarrollo de las cuatro etapas anteriores, lo que posibilita hacer las modificaciones necesarias.

Requerimiento para aplicar proceso enfermero.

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La enfermedad (o) debe reunir una serie de competencias profesionales en las áreas del saber, saber hacer y saber ser y convivir para aplicar el proceso con facilidad y lograr cambiamos que favorezcan la salud, familia y comunidad.

Las competencias del área del saber se refieren al dominio de conocimientos propios de la enfermería y de disciplinas afines y complementarias a la profesión.

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TEORIA DE VIRGINA HENDERSON

Considera al paciente como un individuo que necesita ayuda para conseguir su independencia. Opina que el ejercicio de la enfermería es independiente de los médicos. Henderson interpreta la función de la enfermería como una síntesis de muchas influencias. Su filosofía se basa en la obra de Thorndike, en su experiencia de rehabilitación y en su trabajo de Orlando acerca de una continua acción deliberada en enfermería. Henderson hace hincapié en el arte de la enfermería e identifica 14 necesidades. Sus contribuciones incluyen el diseño de las funciones autónomas de enfermería, el señalamiento de los principales objetivos de la independencia para el paciente y la creación de los conceptos de autocuidado que influyeron en Abdellah y en Adam.

Las necesidades humanas básicas según Henderson, son:

1º.- Respirar con normalidad. 2º.- Comer y beber adecuadamente. 3º.- Eliminar los desechos del organismo. 4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5º.- Descansar y dormir. 6º.- Seleccionar vestimenta adecuada. 7º.- Mantener la temperatura corporal. 8º.- Mantener la higiene corporal. 9º.- Evitar los peligros del entorno. 10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión. 12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13º.- Participar en todas las formas de recreación y ocio.

14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.

Definición de Henderson de los 4 conceptos básicos del Metaparadigma de enfermería:

- Persona:

Individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad. La persona es una unidad corporal/física y mental, que está constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.

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La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia .Tiene una serie de necesidades básicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos, conocimientos para realizar las actividades necesarias para una vida sana.

- Entorno:

Incluye relaciones con la propia familia, así mismo incluye las responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados.

- Salud:

La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida.

Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de Enfermería. Equipara salud con independencia.

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SINUSITIS

Sinusitis es la inflamación de la mucosa que tapiza las cavidades paranasales denominadas senos: maxilares, etmoidales, frontales y esfenoidales. Esta reacción inflamatoria actúa como respuesta del organismo a cualquier agresión o injuria, poniendo en juego mecanismos sistémicos y locales que rechazaran o aislaran al agente agresor, para luego repara el daño provocado.Varios factores deben estar presentes para proporcionar un buen mecanismo de defensa, entre ellos:

Permeabilidad de las fosas nasales Permeabilidad de los ostium sinusales Acción ciliar eficaz de la mucosa Manto normal de la secreción mucosa Presencia de lisosomas en las secreciones

La infección sinusitis supurada o purulenta, aparece cuando la secreción producida por las glándulas de la mucosa, o cualquier otro contenido intrasinusal (sangre, exudado, trasudado, agua que penetro por inmersión ya sea dulce o salada, cuerpos extraños, raíces dentarias, etc.), no se vierten libremente hacia las fosas nasales a través de sus respectivos conductos y se contaminan con agentes microbianos.Los cambios a nivel de la mucosa y sus consecuencias darán signos y síntomas diferentes para cada estructura comprometida.

La hipersecreción nasal, en estos casos, es debida a la hiperfunción de las glándulas de la mucosa nasal, por desequilibrio neurovegetativo o por reacción a un alérgeno determinado.

B- FISIOPATOLOGIA

I- MECANISMOS DE DEFENSA

1- Permeabilidad nasalLa integridad funcional de los senos paranasales, depende en gran medida, de la ventilación nasal.El aire espirado por las fosas nasales, al pasar a través de las diferentes bocas de avenamiento de los senos, facilita, por diferencia de presiones, la salida del aire contenido dentro de ellos, como así también de las secreciones.Cualquier factor que provoque una disminución del pasaje aéreo a través de las fosas nasales, y por ende de los OSTIA, interrumpiría este mecanismo: pólipos nasales, rinitis hiperplasias, desviaciones setales, cuerpos extraños, hipertrofias de cornetes, hipertrofia adenoidea, tumores nasales.

2- Permeabilidad ostialEs quizás el factor más importante. Su obstrucción provoca el

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estancamiento de las secreciones dentro de los senos, facilitando la contaminación por microorganismos.Las causas más comunes que provocan disminución u obstrucción de estos orificios son el edema generalizado de la mucosa nasal y sensual, por factores locales o generales, virosis, infección bacteriana, y en especial las rinitis vasomotoras alérgicas o colinergicas y las hiperplasticas; por el edema que provocan, o por la producción de pólipos que disminuyen u obstruyen la luz de estos orificios. 3- Acción ciliar eficazEl epitelio mucoso que tapiza las cavidades nasales y paranasales, es mayoritariamente del tipo respiratorio, con una pequeña área de epitelio olfatorio. Es pseudoestratificado con células ciliadas y no ciliadas con microvellosidades.Contiene además células caliciformes; células basales (con capacidad de diferenciación) y glándulas seromucosas en la submucosa.Las microvellosidades (300-400 por cada célula) son 3 um más bajas que las cilias, que miden 5um de altura. Aumentan la superficie y previenen la desecación.Estas cilias, (unas 50-100 por cada célula), tienen un movimiento automático e independiente de todo control neural central, tal es así que sus movimientos no se detienen hasta mucho después de ser retiradas del cuerpo que las contenía.Este movimiento ciliar es sincrónico, y provee por sucesivas batidas, (72-90 por min.), un sistema de transporte de las secreciones o cuerpos extraños, que se hallen en la superficie de las mucosas, hacia la parte posterior de las fosas nasales, para luego pasar a la faringe, desde donde ser n deglutida o expectorada.La velocidad del traslado es de aproximadamente 0,5 cm/min. Se estima que 3 veces por hora, se realiza una total renovación de la capa mucosa de secreción y de su contenido, por esta acción de transporte ciliar.Es esta actividad la que permite que las secreciones de los senos sean dirigidas hacia los orificios de salida.Este movimiento disminuye, o se detiene, por efecto de la deshidratación ambiental por debajo del 50%; por el frío por debajo de los 18 grados; y por efecto de algunos agentes (ver polución ambiental).En el caso del seno maxilar, este orificio está situado por encima del nivel del piso, de manera tal que el drenaje por gravedad es inoperante.De no existir este mecanismo ciliar, las secreciones pasarían al ostium solamente por "desborde" o con los cambios de posición de la cabeza. 4-La secreción mucosaLas células del epitelio respiratorio nasal y de los senos provee un tipo de secreción mucosa elástica y muy viscosa, que actúa como un importante y necesario protector del epitelio subyacente.Esta secreción mucosa se moviliza en dos capas, una superior viscosa y elástica y otra inferior menos viscosa que permite el movimiento ciliar.Esta capa mucosa es la que permite la adhesión sobre su superficie de los cuerpos extraños y microorganismos, los que son "atrapados" del aire inspirado por impactación sobre esta superficie viscosa de moco y por cambios electroestáticos entre ambas superficies.Solo el 5% de la secreción total proviene de los senos paranasales.

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Los cuerpos extraños y los microorganismos que así se depositan en la secreción de la mucosa nasal son transportados hacia la faringe, desde donde pasan al estomago y allí son destruidos por el jugo gástrico.La alteración de los componentes químicos, o de las constantes físicas de este moco (sequedad extrema del aire inspirado, los cambios de pH entre otros factores) entorpecerían notablemente el mecanismo protector que brinda esta capa mucosa, facilitando la agresión directa de los microoorganismos; los que al no ser rápidamente transportados hacia la faringe se depositan directamente sobre las células del epitelio respiratorio. Por esta causa pueden llegar a proliferar con facilidad y pasar al torrente sanguíneo por vía mucosa, además de producir una acción irritativa local.La actividad viral, provoca par lisis ciliar y necrosis celular, constituyendo un medio apto para el desarrollo bacteriano, el cual se manifiesta en 24-48 horas. 5-Presencia de agentes antibacterianos y antivirales en la secreción mucosa.En el mucus nasal, existe esta enzima mucolítica (muramidasa) antibiótico natural que provoca la desintegración de un gran número de bacterias, por destrucción de sus membranas ectoplasmaticas. Ambas entrarían en contacto en la superficie de la capa secretoria mucosa. Es de hacer notar, desde ya la importancia de algunos virus causantes de resfrío común, como el Rinovirus, que de por sí, serian capaces de inhibir tanto la formación de lisosomas como también el movimiento ciliar. De allí que estos cuadros de resfríos banales, predisponen a la mucosa nasal a la infección y por ende a una ulterior sinusitis. Además de estos mecanismos mencionados, debemos recordar también que la mucosa nasal es productora de Inmunoglobulina en especial de la IgA secretoria y de la IgG; y de la presencia de mastositos y eocinofilos.Se ha demostrado también la presencia a nivel de la mucosa secretoria nasal de un agente que en la actualidad se le concede importantes propiedades antivirosicas: el interferon.

II- COMO SE INFECTAN LOS SENOS PARANASALESGeneralmente la infección llega por vía nasal. En otras ocasiones llega por el piso del seno maxilar, donde ciertas piezas dentarias de la arcada superior, están tan próximas a ella, que sus procesos apicales pueden comprometer al seno.No existen prácticamente otras vías de entrada de los gérmenes, con excepción de los procesos tumorales o fracturas que abren, a veces, vías de infección artificiales.La vía nasal, la más frecuente, por lo general compromete a un grupo de senos si no a todos; pero por la vía odontógena la infección se limita a un solo seno maxilar. En toda monosinusitis maxilar, se debe sospechar afección dentaria.El 15 % de las sinusitis maxilares reconocen este origen. Para otros observadores pueden llegar a ser el 70 % de los casos.Las piezas dentarias más frecuentemente involucradas son el segundo premolar y el primer molar y las afecciones que pueden sufrir son:

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infección periradicular crónica fractura, infección y fístulas alveolares postextracciones complicaciones endo o periodonticas quistes apicales

Todas ellas pueden llegar al seno maxilar, frecuentemente por contigüidad o por vía sanguínea o linfática. III- QUE FACTORES FACILITAN LA INFLAMACION Y CONTAMINACION DE LOS SENOS

A- Locales:

Desviaciones septalesImpiden una buena aireación y drenaje a nivel de la desembocadura de los ostia.

Hipertrofia de cornetes y presencia de pólipos nasales Hipertrofia adenoidea en los niños

B- Generales:

Ambientes muy secos y cálidosProvocarían par lisis de la actividad ciliar y por consiguiente estancamiento de las secreciones.Contrariamente los ambientes húmedos, no predisponen a la sinusitis ya que favorecerían a la actividad de la cilias.

El buceo y zambullidas con técnicas inadecuadas (muy frecuente en los niños). La elevada presión inyectaría el líquido de inmersión, generalmente irritativo y muchas veces con alto contenido de bacterias, al interior de los senos, provocando reacción inflamatoria local en primer término, y luego por los mecanismos mencionados la infección.

Los vuelos de altitudPueden provocar, al disminuir la presión de la cabina, congestión y hasta hemorragia de la mucosa endosinusal, en especial si existía ya un proceso congestivo antes del vuelo.El seno frontal es el más frecuentemente afectado y luego el maxilar. La hemorragia subepitelial que puede producirse y es radiológicamente demostrable tarda entre 3 y 10 semanas en reabsorberse. De allí la importancia de no recomendar los vuelos a personas con resfríos comunes, pues si ya existe infección en las fosas nasales, y las cilias no funcionan adecuadamente lo más probable, en particular en los descensos, al aumentar la presión, la secreción nasal sea impelida no solo a las cavidades áreas de los senos sino también al interior del oído medio a través de la trompa de Eustaquio.

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IV- POLUCION AMBIENTAL Y PARALISIS CILIAR

Diversas sustancias presentes en la polución ambiental, tienen efectos deletéreos sobre la actividad ciliar y el manto mucoso.Entre los que están expuestos a la inhalación voluntaria, laboral o accidental tenemos:

formol o paraformaldehido fenol ácido nítrico acroleína ácido fórmico nicotina ozono amoniaco, etc.

Es frecuente observar daños irreparables en las células ciliadas. Ballenger (1965) demostró que una solución fisiológica inocua, contaminada con el humo de dos cigarrillos, produce ‚éxtasis ciliar.Los aerosoles (limpiadores, lustradores, etc.) contienen muchos de ellos, sustancias químicas nocivas para el epitelio ciliar.

Resumiendo la fisiopatología:

Mecanismos de defensaPERMEABILIDAD NASAL I.V.N. (INSUF. VENTILATORIA NASAL)PERMEABILIDAD OSTIAL I.V.S. (INSUF.VENTILATORIA SINUSAL)ACCION CILIARSECRECION MUCOSAAGENTES ANTIMICROBIANOS Y ANTIVIRALES EN LA SECRECION Vías de infección nasalNASAL (POLISINUSAL)ODONTOGENA (MONOSINUSAL)TUMORALESTRAUMATICAS Factores que facilitan la infamación (IVN - IVS)LOCALES - desviación septal- hipertrofia de cornetes- hipertrofia adenoideaGENERALES- ambientes secos-cálidos- buceo-zambullidas- variación presión (intranasal-intrasinusal)- inhalación irritantes

C- ANATOMIA PATOLOGICA

La mucosa normal de los senos y la nariz es un epitelio pseudoestratificado cilíndrico ciliado, con células caliciformes que forman las secreciones mucosas,

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que junto con las glándulas mucosas y seromucosas de la lámina propia producen casi 2 litros de secreción diaria.Estas últimas glándulas son mucho más abundantes en la mucosa nasal que en la sinusal.La mucosa de los senos tiene células caliciformes en su superficie, pero pocas glándulas seromucosas, las que estarían agrupadas cerca de los orificios de drenaje. Por otra parte el espesor de la mucosa sinusal es mucho menor que el de la mucosa nasal. Cuando sobreviene la infamación en un primer periodo, la mucosa sufrirá las tres etapas clásicas de: congestión, exudación y reparación. La etapa congestiva o proliferativa se caracteriza por intenso edema e infiltración de neutrofilos.En la exudativa tanto las células caliciformes como las glándulas de la mucosa, producen abundante secreción al comienzo serosa y luego seromucosa en los primeros días.La curación es la regla sino sobrevienen infección o complicaciones. Al infectarse comienza a aparecer una secreción mucopurulenta o purulenta.Esta secreción está formada por secciones de la mucosa, eliminada por el ataque directo de los agentes microbianos las bacterias mismas, los neutrofilos y restos celulares.Si el ostium es permeable, la secreción se elimina y luego de unos días sobreviene la curación. Esto es lo que caracteriza al estado de una sinusitis aguda. Pero si las secreciones, por incompetencia ya sea del ostium o de la mecánica ciliar, no se eliminan, luego de un periodo de incubación, la invasión bacteriana convierte al seno en un primero esta solo esbozado en muchos casos. Los senos etmoidales son los de más difícil interpretación.Ello debido a la gran superposición del conjunto de celdillas, de 7 a 14, que los componen.Perfil: especialmente para el seno esfenoidal. También se pueden obtener detalles de otros senos, en especial del frontal (rad. 7).Submentovertex o posición de Hirtz: es el de mas difícil interpretación y se lo pide en especial en casos de diagnostico complicado y en casos de patología tumoral.Una modificación, posición de Hirtz-Mangabeira, permite ver con más detalle el espesor del seno frontal.En caso de sospecha de sinusitis odontogena es útil el estudio de la arcada dentaria superior, que nos permitirá observar las relaciones de los dientes con el piso del seno maxilar.Para ello es muy útil la placa panorámica dental (rad. 4).Quien interprete las Radiografías debe tener experiencia como radiólogo u otorrinolaringólogo. Es muy frecuente el diagnostico incorrecto, y por ende, el tratamiento inadecuado.Se debe tener en cuenta que:

1) un seno operado, muestra Imágenes de velo parcial o difuso, sin estar enfermo. Es debido a la fibrosis. Únicamente se dar valor a Imágenes con nivel líquido.

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2) cuando se piden placas de control a fin de considerar la evolución, se debe dejar transcurrir un lapso de por lo menos 30 a 45 días, pues el edema del estroma tarda esos días en desaparecer. 3) existen técnicas para rellenar los senos paranasales, en especial el maxilar, con sustancia de contraste. Su empleo es útil, pues permite observar el espesor de la mucosa o formaciones intrasinusales, como pólipos o quistes.

Además permite realizar una prueba funcional de eliminación del líquido de contraste que, si la función ciliar es adecuada y los ostia permeables, una nueva placa de control a los 4 o 5 días no debe mostrar restos de dicho material (rad. 5 y 6). Los procedimientos para introducir estas sustancias son por el Método de desplazamiento de Proetz o bien por punción directa.La etiología odontogena de la sinusitis maxilar unilateral debe ser siempre tenida en cuenta y por ello estudiar con el odontólogo las seriadas o panorámicas de la arcada dentaria superior.Un seno velado que no responda al tratamiento ni pueda establecerse una etiología cierta, debe hacer pensar en la posibilidad de una neoplasia. En los niños, el diagnostico no es fácil. Ello es debido a:

1) dificultades técnicas de exposición y posición.2) tamaño muy pequeño de los senos, especialmente el maxilar, en su mayor parte por los gérmenes dentarios.3) si bien los senos maxilares y etmoidales anteriores están ya desarrollados al nacer, no ocurre lo mismo con los esfenoidales, que lo hacen a partir de los 3 años y los frontales a partir de los 74) si bien las inflamaciones de las vías áreas superiores son muy frecuentes en los niños y la mucosa sinusal responde a la unidad del epitelio respiratorio, no es frecuente en cambio la patología sinusal, en especial del seno maxilar, debido a su escaso tamaño y al ostium, que en proporción al adulto es muy grande 5) es posible confundir los gérmenes dentarios por nivel liquido.

Politomografia computada:En casos de duda, se recurrirá a la politomografia computada cuando no se puede disponer de la topografía computada. Tomografía Computada:Siendo en la actualidad de disponibilidad más extendida y costos más reducidos, es sin lugar a dudas, un método excelente e irremplazable para un diagnostico de precisión. Permite ver con finos detalles todos los componentes óseos de los senos y de sus relaciones. La patología inflamatoria y tumoral se denuncia con claridad. La unidad ostiomeatal puede estudiarse con detalles, en especial, sus anomalías anatómicas. Se deben solicitar en cortes axiales y coronales. Estos últimos son los más útiles.Los cortes sagitales aun no se pueden conseguir en forma de rutina, pues requieren aparatologia más moderna.

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Resonancia Magnética Nuclear:Excelente Método para investigar tejido blando, pero no el óseo.Su utilidad en el territorio exclusivo de los SPN no es aun bien establecido. Si es útil cuando se desee establecer el compromiso orbitario o del parénquima cerebral.Además el costo sigue aun hoy, muy elevado.Otros procedimientos como la ecografía, termografia, sinusocopia y sinusomanometria, no son muy empleados en la práctica.

I- TRATAMIENTO

Según el estado de la mucosa y de la presencia o no de complicaciones, el tratamiento puede variar desde la simple expectativa hasta intervenciones quirúrgicas mayores.

SINUSITIS AGUDANo todas requieren tratamiento, ya que si solo se trata de una infamación aguda, las medidas deben tender a no agravar más el cuadro. Se impone: reposo, evitar ambientes secos y caldeados y, sobre todo, los cambios bruscos de temperatura. En las casas con calefacción excesiva, un humidificador de ambientes es de gran ayuda (ideal: 20-22 grados centígrados, mas 55% de humedad). Si el cuadro tiene repercusión local y general, significa que las secreciones estén retenidas e infectadas en los senos. Es necesario un tratamiento médico quirúrgico. El objetivo del mismo es lograr el drenaje de los contenidos sinusales y tratar la infección.Lo primero se consigue con la administración de drogas vasoconstrictoras por vía oral o excepcionalmente local. Si no existen contraindicaciones, las primeras son de gran ayuda, puesto que provocan una disminución del espesor de toda la mucosa rinofaríngea, incluyendo a la de la trompa de Eustaquio, casi siempre comprometida en estos estados.Por otro lado, debe atacarse la infección con mano firme y precisa. Quizás una de las causas más frecuentes de los fracasos del tratamiento médico es la antibioticoterapia inadecuada. Si recordamos los microorganismos más frecuentes en esta afección se debe utilizar un antibiótico de un espectro tal que los abarque. Por ello se recomienda dosis, no precisamente altas, sino regulares y durante un periodo mínimo de 10 días. En nuestro medio, los mejores resultados son obtenidos con las penicilinas naturales o las semisinteticas (ampicilina, amoxilina) y la eritromicina. Las dosis de las naturales, deben ser altas, 5 a 10 millones diarios por vía parenteral. El agregado de estreptomicina, siempre y cuando no supere 0,5 g en el niño, es una excelente asociación. Superar esas dosis, significa poner en grave peligro al aparato cocleovestibular. Para las semisinteticas y la eritromicina, la dosis oscila desde 1 a 1,5 g por día, repartidos en 3 o 4 tomas y en los niños, Según peso y edad.Además, estos pacientes acusan también ardor de garganta por acción irritante de las secreciones posnasales. Una útil medida contra ello son los gargarismos cada 2 o 3 horas con solución fisiológica tibia o bien de una solución con 1 litro de agua mas 2 cucharaditas de sal común. En los primeros días puede agregarse algún analgésico, si el síntoma dolor es muy molesto, pero por lo

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general este desaparece si se consigue el drenaje de los senos con las medidas descritas. Resumiendo:1) Reposo en ambiente con humedad superior al 55%.2) vasoconstrictores por vía oral, 5 a 10 días3) antibioticoterapia, mínimo 10 días. No se recomienda:1) El uso de corticoides, en especial en este periodo.2) las nebulizaciones, a no ser por su acción humificadora y con solución fisiológica. Se ha demostrado que sus microgotas no llegan al interior de los senos.3) gotas nasales en forma habitual. Únicamente emplearlas el primero y segundo día y en forma diluida, a fin de aliviar la molesta obstrucción nasal.4) la punción drenaje es preferible evitarla en las fases agudas, ya que puede provocar osteomelitis. Cabe esperar, al finalizar el tratamiento, una restitución integra de la mucosa nasal y sinusal y sin predisposición a nuevas infecciones. SINUSITIS SUBAGUDAComo se dijo anteriormente, es la prolongación de un cuadro agudo mas allá de lo habitual (aproximadamente 10 días), o la repetición periódica con cortos periodos de remisión entre cuadro y cuadro.En estos casos, el tratamiento debe, por todos los medios, tratar de que la mucosa no pierda su capacidad de recuperación y que no llegue a los cambios histopatológicos de hipertrofia o esclerosis, donde ya es irrecuperable.Por ello, a las medidas medicas ya anunciadas podemos reforzarlas con el agregado de antiinflamatorios, a fin de sumar efectos y lograr una pronta repermeabilizacion de los senos por las vías naturales.También el empleo de enzimas proteolíticas favorecería la acción de los antibióticos, en especial en casos de empiema.Pero en este estado de sinusitis subaguda y a fin de lograr los objetivos enunciados, es necesario recurrir a medidas complementarias y, refiriéndonos en especial al seno maxilar, a los métodos de drenaje por punción o por nasoantrostomia. La punción nos proveerá de varias ventajas: 1) averiguar el grado de permeabilidad ostial2) obtener material, directamente del foco, a fines de su estudio3) limpiar por arrastre el contenido del seno por medio de las irrigaciones4) obtener del liquido del lavado material para estudio citológico o, a través de una sinusoscopia, tejido para biopsia. Las vías de punción para el seno manillar pueden ser transnasal a través del meato inferior o bien la vía anterior a través de la fosa canina y del surco gingivolabial.Este ultimo método, por lo incruento y fácil, parece mejor aceptado por los pacientes.Insistimos en que se debe evitar punzar un seno en la fase aguda, pero tampoco en la subaguda si no existe una previa cobertura antibiótica de por lo

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menos 5 días.Las punciones pueden repetirse en 3 o 4 oportunidades, una vez a la semana.Si el liquido de retorno sigue drenando material mucopurulento, debemos tratar a esta sinusopatia como crónica.La nasoantrostomia es un método quirúrgico que provee una amplia ventana entre el seno maxilar y las fosas nasales, a través de la pared intersinusonasal en el meato inferior. Esta medida brinda un drenaje continuo de las secreciones acumuladas, pero por lo general y si existe función ciliar, las secreciones son dirigidas nuevamente al orificio natural y la ventana se vuelve a cerrar. Además no resuelve la patología de la mucosa. CIRUGIA DE LA UNIDAD OSTIOMEATALPor microcirugía endonasal con microscopio quirúrgico o endoscopios rígidos se realiza la ampliación del ostium del seno maxilar, y corrección de un cornete medio muy neumatizado o de una bulla o promontorio etmoidal que pueden interferir en el drenaje de las celdas etmoidales anteriores y del seno maxilar.También puede exenterarse las celdillas etmoidales posteriores y abrir el seno esfenoidal.En los senos frontales; si existe velo o nivel liquido rebelde al tratamiento y existen signos de infección local y un cuadro clínico sospechoso, se impone También el drenaje por punción a través del piso del mismo y por vía externa, antes de la aparición de las temibles complicaciones por compromiso del lóbulo frontal y sus capas de revestimiento. SINUSITIS CRONICAEn estos casos, ya se trate de su forma hiperplasica polipoidea o de la atrofia esclerosante, no existe posibilidad de curación de la mucosa. Pero ello no significa que indefectiblemente deba ser quirúrgico. Medidas medicas como las ya mencionadas pueden ir posponiendo la necesidad de la cirugía y muchas veces el paciente, debidamente controlado, puede no llegar a ella.Esto es cierto, en especial en la forma esclerosante en la cual la mucosa es atrofica, no secretante y únicamente da síntomas cuando existe estancamiento de secreciones.En ella el método de desplazamiento de Proetz puede llegar a ser de utilidad cuando se trata de una sinusopatia generalizada. Si solo es de un seno maxilar, la punción es más beneficiosa.Pero las que no admiten muchas medidas dilatorias son las formas crónicas polipoideas o hipertroficas, que si bien responden en alguna medida a la corticoterapia, ella debería ser repetida periódicamente.En estas formas no es suficiente la sola extracción de los pólipos, que rebalsando los senos se vuelcan y aparecen en las fosas nasales, ya que sería como sacar los frutos de un árbol; es necesario desprender También el tronco y la raíz del mismo a fin de evitar la recidiva.En muchos centros, que suponen esta patología no solamente como una fase de la sinusitis infecciosa, sino como el producto de un desequilibrio neurovegetativo, se practica la interrupción (neurectomia vidiana) de las fibras nerviosas parasimpaticas.La intervención quirúrgica está dirigida a exponer el o los senos afectados y resecar la mucosa enferma. Para los senos maxilares se efectúa la operación por vía anterior, llamada de Caldwell-Luc.

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Para los senos etmoidales el abordaje puede ser: por vía transnasal y a través del meato medio por vía transantral utilizando el seno maxilar abierto, como en la operación de Caldwell-Luc o, la más completa, por vía anterior transcutanea. En cuanto al seno frontal, si bien pocas veces es necesario actuar sobre él, es potencialmente el más peligroso, por las complicaciones que pueden acarrear.Para un abordaje efectivo se lo debe hacer por vía externa. Las maniobras de abordaje interno a fin de repermeabilizar el ostium, han demostrado ser el origen de la mayor parte de los mucoceles (retención de secreciones, generalmente no infectadas, por obstrucción del ostium).Las vías de abordaje externas según se trate de un solo seno o de los dos, del tamaño del mismo y de la patología a tratar, pueden realizarse por una incisión ciliar o supraciliar o bien por una gran incisión precoronal por detrás del nacimiento de los cabellos.En este seno es imperiosa la resección de todo el tejido mucoso, la investigación de la tabla interna y su reparación si fuera necesario.

Resumiendo el tratamiento:

Aguda (A)Subaguada (S)Crónica (C)

A S……………..ReposoA S……………..No ambientes secos - HumidificadorA S……………..No cambios de temperaturaA S C…..……..Drenaje sinusal general: vasoconstrictores

Local: nebulizacionesProetzpunción

A S C Tratamiento infección - antibioticoterapiaS C Antiinflamatorios - NO eteroidesS C Cirugía ostiomeatalC Cirugía ventilatoria nasal - poliposis sinusal - resección mucosa

J- COMPLICACIONES

Pueden llegar a ser muy significativas. La infección se propaga ya sea en forma directa a los órganos y estructuras vecinas o bien por tromboflebitis retrograda de las venas de los senos.

Complicaciones craneales Son por lo general, a expensas del seno frontal, cuya tabla interna está en contacto directo con el lóbulo frontal y sus laminas de envoltura. También se la observa como complicación de la sinusitis etmoidal.

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Pueden observarse:

- meningitis- paquimeningitis- abscesos extras o intradurales.- cerebrales

La infección del seno frontal puede propagarse hacia adelante, comprometiendo hueso, periostio y piel y fistulizarse a través de ella.El seno cavernoso puede afectarse por tromboflebitis proveniente de las venas del seno frontal o etmoidal y reviste gran peligrosidad. En todos estos casos, la actitud terapéutica debe ser enérgica en base a la antibioticoterapia adecuada y la cirugía, la cual puede llegar hasta la craneotomia, a fin de drenar el absceso cerebral. Complicaciones orbitariasEl 60% de los procesos inflamatorios de las órbitas son secundarios a enfermedades de los senos. El seno etmoidal es el responsable de la mayor parte de ellas y son, por mucho, más frecuentes en los niños, debido a que en estos los senos etmoidales son los más desarrollados y la órbita solo está separada por una delgada laminilla ósea, en ocasiones dehiscente.Según Smith y Spencer, pueden presentarse diversos grados de compromiso de la órbita y su contenido:

I- edema inflamatorio de la cápsula de Tenon (tenonitis). Síntomas: - edema y eritema del párpado superior y a veces del inferior- dolor ocular, en especial con los movimientos -inyección conjuntival - leve prótasis.

No existe: oftalmología, disminución de la visión, ni resistencia a la retropulsión manual del ojo.El cuadro cede, por lo general, con un tratamiento apropiado. Muchos especialistas son partidarios de la etmoidectomia transnasal o menos frecuentemente la transcutanea anterior.Si no se domina este grado de complicación, pueden sobrevenir 3 sobrecomplicaciones mucho más temibles, pues no solo pueden llegar a comprometer la visión, sino hasta la vida del paciente. En la era preantibiotica, 17% de los pacientes fallecía por meningitis y 20% quedaba con ceguera. Dichas complicaciones son:

1) La propagación de la infección al contenido orbitario II - celulitis orbitariaIII - absceso suborbitario IV - absceso orbitario 2) la propagación de la infección al lóbulo frontal 3) la propagación al seno cavernoso.

En estos casos, el diagnostico debe realizarse en base al estado general del paciente, con signos de intoxicación general a veces grave, a la inspección,

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palpación y a los exámenes complementarios: ecografía orbitaria, topografía computada, resonancia nuclear magnética son útiles para el diagnostico diferencial y para establecer el grado de extensión del proceso y de la osteomielitis, si la hubiera. A los Síntomas y signos del cuadro anterior se le agrega: - compromiso de la visión

- marcada prótasis- oftalmología, por compromiso del contenido orbitario -resistencia a la retropulsion, es decir a la depresión por palpación - estado del paciente muy comprometido.

El tratamiento debe realizarse en base al antibiótico más adecuado y, en lo posible, Según el cultivo y antibiograma de las secreciones nasales, orbitarias u obtenidas por punción. La cirugía cumple un papel de importancia al proveer un drenaje adecuado del contenido etmoidal por las vías enunciadas y en el caso de la formación de un absceso, el drenaje del mismo a través de una incisión en el párpado superior y el músculo orbicular. En algunos casos se ha intentado, con éxito, la radioterapia antiinflamatoria. Otras complicaciones

- Osteomielitis de los huesos faciales, muy rara en la actualidad- Compromiso de otras estructuras vecinas, como el oído (hipoacusia de transmisión) y faringe (por acción irritante de las secreciones). Es una de las causas más frecuentes de faringitis hipertrófica, cuando el epitelio tiene aun capacidad de defensa o cuando existen transformaciones histológicas irreversibles.- Broncopulmonares: existe una clara interdependencia entre sinusitis y la aparición de bronquiectasias y de asma bronquial. Estos son más frecuentes en relación con las sinusitis hipertróficas.

Resumiendo Complicaciones:

CRANEALES más frecuente origen seno frontal

-MENINGITIS-PAQUIMENINGITIS-ABSCESOS

Extraduralesintraduralescerebrales

ORBITARIAS más frecuente seno etmoidal y en niños

- etapas TENONITIS- CELULITIS ORBITARIA- ABSCESO SUBORBITARIO- ORBITARIO

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OSTEOMIELITIS HUESOS FACIALES OTOPATIAS - LARINGOPATIAS

RESTO APARATO RESPIRATORIO

- bronquiectasias- asma bronquial

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EMPIEMA

Patología

En orden de frecuencia, los absceso epidural solitarios involucran las siguientes regiones encefálicas: lóbulo frontal, lóbulo temporal, lóbulos frontoparietal, lóbulo parietal, cerebelo y lóbulo occipital, son raros los abscesos selares, de tronco cerebral, tálamo y de ganglios basales (2). Esta distribución se relaciona a un foco infeccioso contiguo:

Otitis media: Lóbulo temporal 55 a 75%, cerebelo 20 a 30%.Sinusitis paranasal: Lóbulo frontal.Sinusitis esfenoidal: Lóbulo temporal y silla turca.Infección dental: Lóbulo frontal y menos frecuente lóbulo temporal (2,4).

En la diseminación hematógena es más frecuente que los abscesos sean múltiples, siendo también la causa más común de la ubicación en el tronco cerebral, el lóbulo anterior de la hipófisis, tálamo y ganglios basales (4).

El encéfalo se encuentra protegido de la infección por la barrera hematoencefálica intacta, no obstante, una vez que la infección se ha establecido, las defensas son inadecuadas para controlarla.

La evolución de un AE ha sido estudiada en caninos, describiéndose 4 estadios histopatológicos luego de la inoculación de estreptococos A-hemolíticos.

1. Estadio 1: Cerebritis temprana (día 1 a 3). Se observa un infiltrado inflamatorio agudo con bacterias visibles al Gram y un marcado edema rodeando la lesión.

2. Estadio 2: Cerebritis tardía (día 4 a 9). En el centro de la lesión se observa necrosis, los macrófagos y fibroblastos invaden la periferia.

3. Estadio 3: Formación capsular temprana (día 10 a 13). El centro necrótico comienza a disminuir de tamaño y simultáneamente se desarrolla una cápsula de colágeno que es menos prominente en el lado ventricular de la lesión. El edema también comienza a disminuir.

4. Estadio 4: Formación capsular tardía (días 14 y posteriores). La cápsula continúa engrosándose con un colágeno reactivo abundante

Hallazgos neuropatológicos similares han sido observados en modelos experimentales anaeróbicos aunque la formación capsular no pudo ser dividida en estadio temprano y tardío porque existe un retraso en la encapsulación comparada al modelo estreptocócico

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Microbiología

Los factores predisponentes de un AE sugieren los agentes etiológicos más probables

Condiciones predisponentes y microbiología de los AE.

Condición predisponente Microorganismos aislados usualmente

Otitis media o mastoiditis Estreptococos (aeróbicos y anaeróbicos) Bacteroides y Prevotella spp. Enterobacteriaceae.

Sinusitis (Frontoetmoidal o esfenoidal)

Estreptococos, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp.

Sepsis dental Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides spp. y Estreptococos.

Trauma penetrante o postneurocirugía S. aureus, Estreptococos, Clostridium spp. Enterobacteriaceae.

Absceso pulmonar, empiema o Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides y Prevotella spp.

bronquiectasias Estreptococos, Nocardia spp.

Endocarditis bacteriana S. aureus, Estreptococos.

Cardiopatía congénita Estreptococos, Haemophilus spp.

Neutropenia Bacilos aeróbicos Gram (-)

Transplantados Enterobacteriaceae, Nocardia spp.

VIH Nocardia spp., Mycobacterium spp. Listeria monocytogenes.

Los estreptococos (aeróbicos, anaeróbicos y microaerófilos) son las bacterias más comunes (sobre 70%). Habitualmente se encuentran en infecciones mixtas, lo que ocurre en un 30 a 60% de todos los casos. Los más comunes pertenecen al grupo Milleri (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius) que residen en la cavidad oral, apéndice, tracto genital femenino y son proclives a formar AE. El S. pneumoniae es infrecuente (2 a 3%)

El Staphylococcus aureus está presente en el 10 a 15% de los AE, usualmente en los pacientes con trauma craneano o endocarditis infecciosa. Habitualmente son aislados como única bacteria del AE (2,3,4,5).

Las bacterias anaeróbicas, debido a la mejora en las técnicas de cultivo, se ha incrementado su aislamiento desde los AE (40 a 100%). Las especies más frecuentes son: Bacteroides spp. y Prevotella spp. en 20 a 40% de los pacientes con cultivos mixtos (2,4). El Fusobacterium ha sido aislado comúnmente en nuestra institución.

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Los bacilos entéricos Gram negativos (Proteus spp., E. coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas spp.) producen AE comúnmente únicos y supratentoriales (6). Son aislados en infecciones mixtas en un 23 a 30% de los pacientes, con frecuencia provienen de un foco ótico o el paciente se encuentra inmunosuprimido

El grupo de Haemophilus spp. son aislados en 5 a 10% de los casos,siendo el más frecuentemente el H. aphrophilus. El H. influenzae es infrecuente

El Actinomyces del SNC se presenta en el 67% de los casos como AE secundario a diseminación hematógena de una infección primaria de pulmón o región cervicofacial. Cuando no hay foco evidente debe sospecharse un origen dental

En casos raros son aislados: Salmonella, Streptobacillus, Brucella, Propionibacterium, Nocardia, Listeria, Citrobacter, Mycobacterium y Eikenella

Presentación clínica

Las manifestaciones clínicas de los AE pueden variar de forma importante debido a múltiples factores que incluyen virulencia del microorganismo, estado inmunológico del huésped, localización, número de lesiones y la presencia o ausencia de meningitis o ruptura a ventrículo. Además, los síntomas del sitio primario de infección pueden predominar.

La evolución de los síntomas puede ser desde indolente hasta fulminante. En el 75% de los casos la duración de los síntomas es de 2 semanas (rango de 3 a 120 días) (4).

En la mayoría de los casos las manifestaciones clínicas son debidas al proceso expansivo encefálico más que a la infección, siendo la cefalea el síntoma más común (moderada a severa y hemicránea o generalizada).

El AE puede definir la presentación clínica al producir déficit neurológico según su ubicación.

Síntomas y signos comunes en AE

Síntoma o signo Frecuencia

Cefalea 70%

Cambios del estado mental <70%

Déficit neurológico focal >60%

Fiebre 45-50%

Tríada : cefalea, fiebre y déficit focal <50%

Convulsiones 25-35%

Náusea y vómitos 25-35%

Rigidez de nuca 25%

Papiledema 25%

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Diagnóstico

1. Exámenes generalesSon rara vez de ayuda en el diagnóstico del AE. Se observa una leucocitosis moderada (< 20.000 cél/ml), una velocidad de sedimentación poco elevada (45 a 55 mm/hr.), una proteína C reactiva y hemocultivos infrecuentemente positivos. Puede no existir ninguna de las alteraciones anteriores.

2. Punción lumbar Está contraindicada cuando se sospecha una lesión focal con efecto de masa. Sus resultados son generalmente poco específicos: hipoglucorraquia en un 25% de los casos, proteinorraquia en 67 a 81% y pleocitosis en 60 a 70% de los casos (< 500 cél/ml de predominio mononuclear). Los cultivos son raramente positivos.

3. ElectroencefalogramaEs usualmente anormal en pacientes con AE, ayuda a localizar la lesión en menos del 50% de los casos (4).

4. Tomografía computarizada (TC)No sólo es excelente para evaluar el parénquima encefálico, sino que también es superior que los procedimientos radiográficos estándar para la evaluación de los senos paranasales, mastoides y oído medio.

La cerebritis temprana es caracterizada por un área irregular de baja densidad que puede o no contrastarse con el medio de contraste.

La cerebritis tardía previo a la inyección de contraste muestra un área de baja densidad con un anillo periférico uniforme que se rodea por un área hipodensa variable de edema cerebral. La inyección de medio de contraste típicamente realza el anillo periférico (2,4,5).

La TC también es usada para seguir el curso del AE después de la aspiración.

5- Resonancia magnética (RM)Es el procedimiento de elección en el diagnóstico del AE. Es más sensible que la TC y ofrece significativas ventajas en la detección de la cerebritis temprana, edema y mejor diferencia entre inflamación, ventrículos y espacio subaracnoídeo y detección de lesiones satélites. También es usada para controlar la evolución de las lesiones.

En la secuencia T1 la cápsula aparece como un margen discreto que es isointenso o levemente hipointenso, el contraste con gadolinio provee una clara diferencia al aumentar la visualización del margen del absceso.

En la secuencia T2 la zona de edema que rodea el absceso se observa con mayor facilidad y la cápsula aparece como un margen hipointenso bien definido .

La terapia con corticoides puede disminuir el rendimiento de la TC y la RM.Página

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6. CintigrafíaSi la TC y la RM no son concluyentes, la cintigrafía con leucocitos marcados con indium 111 puede ayudar. Estos leucocitos marcados radiactivamente migran y se acumulan en el foco de inflamación diferenciando así el absceso cerebral de otras causas de masa cerebral en el encéfalo (2,4). Su sensibilidad y especificidad son altas pero no del 100%.

Tratamiento

1. Manejo inicial

A. Las lesiones mayores de 2,5 cm de diámetro, que se encuentren en áreas accesibles y que no se encuentren en estadío de cerebritis, deben ser aspiradas o extirpadas. Las muestras deben ser enviadas al laboratorio de microbiología o anatomía patológica para su estudio.

B.- Una vez que el material ha sido obtenido para el estudio microbiológico e histopatológico se debe iniciar la terapia antibiótica empírica según la condición predisponente

Terapia antimicrobiana empírica para el AE bacteriano.

Condición predisponente Régimen antimicrobiano

Otitis media o mastoiditisMetronidazol + cefalosporina de 3ª generación*

Sinusitis (frontoetmoidal o esfenoidal)

Metronidazol + cefalosporina de 3ª generación**

Sepsis dental Penicilina + Metronidazol

Trauma penetrante o postneurocirugía

Vancomicina + Cefalosporina de 3ª generación^

Absceso pulmonar, empiema o bronquiectasias

Penicilina + Metronidazol + una sulfonamida^^

Endocarditis bacterianaVancomicina + Gentamicina o Cloxacilina + Ampicilina + Gentamicina

Cardiopatía congénita Cefalosporina de 3ª generación

DesconocidaVancomicina + Metronidazol + cefalosporina de 3ª generación

* Cefotaxima , Ceftriaxona o Cefepime.** Se adiciona Vancomicina cuando se sospecha una infección causada por S. Aureus meticilino resistente.^ Se usa Ceftazidima si se sospecha infección por Pseudomonas aeruginosa.^^ Trimetropim-Sulfametoxazol se incluye si se sospecha infección por Nocardia spp.

C. Los corticoides pueden ser iniciados en pacientes con edema importante o con efecto de masa que cause un aumento de la presión intracraneana y que

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predisponga a una hernia encefálica. En todos los otros casos su papel es controvertido.

D.- Los anticonvulsivantes como la fenitoína son indicados de forma empírica

2. Cirugía

Aunque algunos pacientes pueden responden sólo a la terapia médica prolongada, la mayoría requiere de cirugía para un óptimo manejo. Se recomienda cirugía para los AE mayores a 2.5 cm de diámetro

Hay dos procedimientos que son utilizados actualmente: la aspiración y la extirpación completa. La utilización de cada una de estas técnicas debe ser individualizada

La aspiración es la más frecuente, puede ser usada mediante cirugía estereotáxica y es de gran ayuda para disminuir la presión intracraneana

La extirpación completa mediante craneotomía es infrecuente porque en muchos casos los abscesos son múltiples o multiloculados

Los criterios para el manejo no quirúrgico incluyen condiciones médicas que incrementen el riesgo de la cirugía, la presencia de múltiples lesiones, especialmente cuando están una lejos de la otra, abscesos de localización profunda, meningitis o epididimitis concomitante, reducción de abscesos atribuidos a la terapia antimicrobiana y AE de diámetro menor a 2,5 cm.

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V. ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION Y ANALISIS DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENSERSON

FECHA DE VALORACION: 27-10-09 a 13-11-09

Ficha de Identificación

Paciente: V.G.D

Edad: 14 años

Sexo: Masculino

Dx Medico: Empiema Epidural en cerebro frontal con capsula temprana

Fecha de Ingreso: 21-10-09Fecha de cirugía : 22-10-09

Servicio: Neurocirugía

Cama: 20

Signos vitales:

Frecuencia Respiratoria: 22 x’ Frecuencia Cardiaca: 82x’ Temperatura: 36.6 ºC Perímetro Cefálico: 54 cm Perímetro Abdominal: 55 cm

Inicia 3-oct-09 con predominio de cefalea frontal, posteriormente generalizado por lo que acude con facultativo quien receta TMP-SMX, refiere que 2 ocasiones acude a consulta de urgencia enviado a neurocirugía y analgésico, el día 14-oct-09 inicia con fiebre de hasta 40ºC acompañándose de vomito gastroalimentario, dolor abdominal tipo cólico por lo que nuevamente acude con facultativo el que prescribe ciproflocaxino, omeprazol, butilhioscina, persiste cuadro por lo que acude a Hospital de México en donde valoran y realizan TAC de cráneo encontrándose datos de sinusitis y empiema epidural.

AHF:

Abuelos portadores con DM tipo II, restos de familiares sanos, madre con HAS

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FAMILIOGRAMA

APNP:

Inmunizaciones completas pare edad Antecedentes perinatales: producto de la G-V, se obtiene a termino9,

con embarazo normoevolutivo se obtiene por parto eutócico , circular de cuello, peso de nacimiento 4000 gr y 56 cm

Vivienda de concreto sin hacinamiento y cuenta con todos los servicios intradomicialiarios.

OXIGENACION

Fr: 22-23 x´Fc: 100-82x´T/A: 120-100/80-60 mmHG

Vías respiratorias altas y bajas sin compromiso. Nariz permeable sin signos de dificultad respiratoria.

A.G.R.(Madre)

M.V.G(Hermana)

O.V.G(Hermano)

A.V.G(Hermano)

M.V.G.(Hermano)

D.V.G(Cliente)

M.V.C.(Padre)

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NUTRICION

Peso: 78 kg. Talla: 1.80 cmPc: 54 cmPa: 52 cmIMC: 23

Mucosas orales hidratadas, . Tolerando bien la vía oral, con dieta 2000 cal.

HIDRATACION

El cliente se signos y síntomas de deshidratación. Piel hidratada sin alteración

ELIMINACION

El paciente controla esfínteres, orina sin alteraciones, presencia de peristaltismos con evacuaciones 3 veces durante el día, presento drene por craneotomía bifrontal drenando 60 ml con presencia de liquido hemático en 24 hrs.

Se indica control de ingresos y egresos el cual presento los siguientes días:

22-10-09

Balance: +443

23-10-09

Balance: -476

MOVIMIENTO Y POSTURA

Presenta alineación corporal normal, con secundarios presentes, fuerza y tono muscular, al iniciar la deambulación presento mareos en la segunda valoración con escala de Glasgow de 15.

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DESCANSO Y SUEÑO

No tiene hábitos ni costumbres para conciliar el sueño, refiere cefalea por drene y ambiente hospitalario el cual dificulta el sueño

TERMOREGULACION

Temperatura: 36.6-35ºCSin manifestación de hipertermia e hipotermia durante la valoración.

HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

Presenta herida quirúrgica por drene bifrontal por craneotomía y presenta catéter subclavio.Refiere baño diario

SEGURIDAD Y PROTECCION

Esquema de vacunación completo de acuerdo a la edad, niega alergia, refiere emocionalmente que se encuentra angustiado, y triste por el lapso hospitalario

COMUNICACION

Canal de comunicación sin alteración manifiesta verbalmente y no verbal sus necesidades.

CREENCIAS Y VALORES

Refiere tener valores inculcados en el hogar como honestidad, justicia, honradez, es de religión católica.

TRABAJO Y REALIZACION

Refiere conflictos familiares por la larga hospitalización

RECREACION

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Se muestra con aburrimiento, por las actividades que realizaba habitualmente ya que en el hospital le es imposible hacerlas.

APRENDIZAJE

Su padecimiento no limita el aprendizaje, participa en los procedimientos y muestra iniciativa sobre el conocimiento de su padecimiento.

SEXUALIDAD

Sin alteración en la necesidad

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ESTUDIOS DE LABORATORIO E INDICACIONES MÉDICAS.

TAC

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BIOMETRIA HEMATICA

23-10-09

FORMULA BLANCA RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

Leucocitos 25.7 4.60-10.2Neutrofilos 82.6 37.0-80.0Linfocitos 10.3 10.0-50.0Monocitos 6.25 0.00-12.0Eosinofilos .46 0.00-.7.0Basofilos .424 0.00-3.0

FORMULA ROJAEritrocitos 5.14 4.04-6.13Hemoglobina 15.1 12.2-18.1Hematocrito 44.2 37.7-53.7V.C.M 85.9 80.0-97.0H.C.M 29.3 27.0-31.2C.M.H.C. 34.2 31.8-35.4Plaquetas 222 142.-424RDW 15.8 11.6-14.8MPV 0 11.6-14.8

27-10-09


Leucocitos 14.6 4.60-10.2Neutrofilos 76.1 37.0-80.0Linfocitos 11.13 10.0-50.0Monocitos 10.1 0.00-12.0Eosinofilos .678 0.00-.7.0Basofilos 1.77 0.00-3.0

FORMULA ROJAEritrocitos 3.8 4.04-6.13Hemoglobina 11.1 12.2-18.1Hematocrito 33.5 37.7-53.7V.C.M 88.1 80.0-97.0H.C.M 29.3 27.0-31.2C.M.H.C. 33.3 31.8-35.4Plaquetas 306 142.-424RDW 13.9 11.6-14.8MPV 7.89 11.6-14.8

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5-11-09


Leucocitos 5.77 4.60-10.2Neutrofilos 51 37.0-80.0Linfocitos 36.1 10.0-50.0Monocitos 6.49 0.00-12.0Eosinofilos 3.54 0.00-.7.0Basofilos 2.93 0.00-3.0

FORMULA ROJAEritrocitos 3.88 4.04-6.13Hemoglobina 11.5 12.2-18.1Hematocrito 34.5 37.7-53.7V.C.M 89 80.0-97.0H.C.M 29.6 27.0-31.2C.M.H.C. 33.2 31.8-35.4Plaquetas 243 142.-424RDW 15.7 11.6-14.8MPV 11 11.6-14.8

TIEMPO DE CUAGULACION REFERENCIA13.7 segundos 11.5-13 segundos

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Oxigenación:

Disposición para el conocimiento sobre oxigenación m/p interés por aprender

Nutrición

Disposición para mejorar la nutrición m/p deseos de mejor la alimentación

Hidratación

Disposición para mejorar la independencia de hidratación

Eliminación

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c drenaje bifrontal

Movimiento y Postura

deterioro a la deambulación r/c confinación en cama m/p mareos

Descanso y Sueño

Deterioro del patrón del sueño r/c ambiente hospitalario

Vestido y Desvestido

Disposición para mejorar el desvestido

Termorregulación

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c con proceso infeccioso

Higiene y protección de la piel

Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo Riesgo de infección r/c herida quirúrgica (drene por craneotomía

bifrontal) Alteración de la falta de continuidad de la piel r/c destrucción mecánica

del tejido m/p procedimiento invasivo (drenaje por craneotomía bifrontal)

Seguridad y protección

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Disposición para mejorar la prevención, de los procesos infecciosos Baja autoestima situacional r/c larga estancia intrahospitalaria 30 días)

m/p tristeza e informes verbales de la situación actual.

Comunicación

Disposición para la mejora de la comunicación

Creencias y valores

Disposición para mejorar la religiosidad m/p reforzar las costumbres y creencias

Trabajo y realización

Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro m/p expresión de conflictos

Recreación

Déficit de actividades recreativas r/c hospitalización prolongado y tratamiento largo m/p los pasatiempos habituales no puedes realizarse en el hospital.

Aprendizaje

Alto riesgo de manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c falta de conocimiento sobre la enfermedad, tratamiento y prevención m/p dudas sobre su enfermedad.

PLANEACION

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JERARQUIZACION DE NECESIDADES

DIAGNOSTICO NECESIDAD PRIORIDAD

Baja autoestima situacional r/c larga estancia intrahospitalaria 30 días) m/p tristeza e informes verbales de la situación actual.

Seguridad y protección Alta

Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro m/p expresión de conflictos

Trabajo y Realización Alta


Recreación Alta

Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo

Higiene y protección de la piel

Media


Eliminación Media


Aprendizaje Baja

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PLAN DE ATENCION

Necesidad: Seguridad y protección

Objetivo: El paciente expresara un concepto positivo de sí mismo y de la situación.

DIAGNOSTICO INTERVENCION FUNDAMENTACION EVALUACION

Baja autoestima situacional r/c larga estancia intrahospitalaria 30 días) m/p tristeza e informes verbales de la situación actual.

Valorar los patrones de pensamientos negativos por su lógica y validez(independiente)

Ayudar al paciente a escribir una lista de los atributos positivos(independiente)

Dar reconocimiento verbal a los patrones de pensamiento positivo(independiente)

Ayudar al cliente a que entienda que la depresión no esta no está relacionada con un defecto personal o un signo de inferioridad(independiente)

Las declaraciones globales sobre la culpa y la inadecuación contribuyen a una autoestima negativa; los errores cognitivos aumentan los sentimientos de depresión

Aumenta la capacidad del cliente a ver las alternativas a la visión negativa

Para reforzar el intento del cliente de verse de forma diferente

La disminución del pensamiento catastrofismo aumentara la autoestima

(J.S. COOK-FONTAINE 2da EDICION)

Expresa menos sentimiento de inadecuidad y culpa

Desarrolla una lista

Reconoce el esfuerzo positivo

Expresa una mejora del autoestima

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Necesidad: Trabajo y Realización

Objetivo: El paciente y la familia demostrara un aumento de la flexibilidad en las funciones y roles


Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro m/p expresión de conflictos y roles

Ayudar al cliente a identificar las fuentes de expectativas del rol de género, es decir, familia de origen, familia nuclear, familia extensa, amigos, mitos culturales(Independiente)

Hacer que el cliente enumere los roles por los cuales se define a sí mismo(Independiente)

Hacer que el cliente describa todo cambio de rol o perdida que hayan ocurrido(independiente)

Ayudar al cliente a que describe las fuentes de esfuerzo positivo para cada rol(Independiente)

Identificar las fuentes de las expectativas pasadas y presentes ayudara al cliente a validar a estas expectativas.

Cuando menos defino estén los roles para una persona mayor es el riesgo de depresión

Cuanto más cambios y perdidas de roles haya, mayor es el riesgo de depresión

La falta de esfuerzo positivo y aprobación contribuye a la depresión

Validar el rol de género con la realidad actual

Enumero los roles

Describe los cambios

Expreso la necesidad de esfuerzo positivo

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Ayudar al cliente a que identifique las ganancias secundarias para cada miembro de la familia en relación con la rigidez de funciones o roles(Independiente)

Pedirle al cliente que prediga lo que podría ocurrir si los roles se hicieran menos rígidos(Independiente)

Ayudar al cliente a que formule formas de darse aprobación por las funciones y roles(Independiente).

Implicar a los miembros de la familia nuclear en el proceso de solución de problemas en relación con las funciones y roles del manejo de la situación.(Independiente)

El traer ganancias secundarias a la conciencia consciente ayudará al cliente a formular formas alternativas a cubrir necesidades

El proceso predictivo permite al cliente articular vagos temores y preocupaciones.

El aprender a dar autoaprobación aumentara la autoestima y disminuirá los sentimientos depresivos.

Cada miembro de la familia contribuye al mantenimiento de los roles rígidos y debe de estar implicado en todo cambio planeado


Describe ganancias secundarias que mantienen los roles rígidos

Expresa los temores específicos con respecto al cambio

Describe métodos de auto aprobación.

Evaluación de todos los miembros de la familia de sus roles y funciones.

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Necesidad: Recreación

Objetivo: El cliente participara en las actividades recreativas



Realiza actividades simples y cortas (pintar, leer, etc.) (independiente)

Proporcionarle actividades que hagan un uso constructivo de los niveles de energía(Independiente)

Para asegurar el éxito, lo que aumentara el autoestima

Para gastar energía de una forma creativa que aumentara su propio valor.


Expresa sentimientos de éxito

Completa los proyectos

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Necesidad: Higiene y protección de la piel

Objetivo: El cliente evitara las complicaciones de la cicatrización de una herida


Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.

Preparar al cliente y reunir el equipo

Retirar los apósitos externos

Desechar adecuadamente los apósitos húmedos

Retirar los apósitos internos

Limpiar la herida

Valorar el aspecto general de la herida

Aplicar las pomadas o polvos indicados.

Colocar apósitos estériles

Documentar el cambio de los apósitos y todas las valoraciones de enfermería(Independiente)

Las heridas limpias son heridas no infectadas, libres de inflamación y que no penetran el tracto respiratorio, alimentación, genital o urinario. Las heridas limpias son fundamentalmente heridas cerradas.(Kozier Volumen II 4ta edición )

La herida se mantuvo sin signos ni síntomas de infección favoreciendo la cicatrización

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Necesidad: Eliminación

Objetivo: Valorar el equilibrio de líquidos del cuerpo



Medir la ingestión de líquidos del cliente

Medir la eliminación de líquidos del cliente

Sumar las mediciones al final del turno

Comunicar la información pertinente(Dependiente)

En una persona sana, el volumen líquido y la composición química de los compartimientos líquidos se mantienen dentro de los límites estrechos, seguros. Normalmente, la ingestión de líquidos de una persona se contrarresta con la pérdida de líquido. La enfermedad puede alterar este equilibrio, así, el cuerpo tiene muy poco o demasiado liquido.

(Kozier Volumen II 4ta edición )

El paciente no mostro signos y síntomas de pérdidas de líquidos,

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Necesidad: Aprendizaje

Objetivo: El cliente y familiar conocerán sobre el padecimiento y la forma adecuada de prevenirla



Identificar cuál es el nivel de desconocimiento de la enfermedad por parte del cliente

Explicarle lo que él desconozca de estas patologías.

Fomentar una participación activa del cliente y su familia.

El conocimiento de la patología contribuye a las medidas adecuadas de prevención y tratamiento

(Carpenito-Moyer Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería)

El cliente y su familia resolvieron dudas y participaron activamente

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VI. CONCLUSIONES

Se puede concluir que al que al llevar a cabo el cuidado de enfermería apoyados con un método como el Proceso de Enfermería y un referente teórico como la Filosofía de V. Henderson, se puede proporcionar un cuidado Holístico.

Afortunadamente no hubo contratiempos en la realización del proceso enfermero

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://www.revistaneurocirugia.com/web/artics/v15n6/2.pdf

www.sld.cu/revistas/mil/vol32_3_03/mil09303.pdf

http://escuela.med.puc.cl/publ/Cuadernos/2003/AbscesoEncefalico.html

http://escuela.med.puc.cl/publ/PatologiaGeneral/Patol_061.html

OSCAR HERRERA-OSCAR FIELBAUM ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES-SEGUNDA EDICION CHILE -EDITORIAL MEDITERRANEO 2002: PAGS: 164-167

J.S COOK-K.L. FONTAINE ENFERMERIA PSIQUIATRICA SEGUNDA EDICION ESPAÑA McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA 2002 PAGS. 424-471

B.KOZIER TECNICAS DE ENFERMERIA CUARTA EDICION ESPAÑA McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA 2008 PAGS 611, 979-982.

CARPENITO-MOYET PLANES DE CUIDADO Y DOCUMENTACION CLINICA CUARTA EDICION ESPAÑA McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA 2004 PAGS: 423-430

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http://escuela.med.puc.cl/publ/Cuadernos/2003/AbscesoEncefalico.html

http://www.sld.cu/revistas/mil/vol32_3_03/mil09303.pdf

http://www.revistaneurocirugia.com/web/artics/v15n6/2.pdf

VIII. GLOSARIO

INFLAMACION: la respuesta del sistema inmunológico a invasores extraños tales como virus y bacterias, esencialmente en una gran dilatación de los vasos sanguíneos junto con una apertura de sus poros, permitiendo el paso de líquido, sustancias y células desde la sangre a los tejidos, por lo que éstos aumentan de volumen y temperatura

INFECCION: Colonización de un organismo huésped por especies exteriores; generalmente se aplica a microorganismos cuyo efecto es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califican como patógenos.

MOCO: Líquido viscoso y pegajoso que segregan las membranas mucosas

HIPERTROFIA: Aumento excesivo del volumen de un órgano

SECRECION: Producción y liberación de una sustancia como hormonas, enzimas, etc., por una glándula.

ANTIBIOTICO: Sustancia química producida por un ser vivo o fabricada por síntesis, capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos patógenos (acción bacteriostática) o de causar la muerte de ellos (acción bactericida).

ABSCESO: Acumulación de pus en una cavidad nueva formada por separación de los tejidos corporales.

CEFALEA: Dolor de cabeza

DEPRESION: Estado patológico caracterizado por un decaimiento del sentimiento del valor personal, por pesimismo, y por la inhibición o disminución de las funciones psíquicas.

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http://www.dicciomed.es/php/diccio.php?id=4741























IX. ANEXOS

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pae legaria

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