Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Enfermera

PROCESO ENFERMERO LACTANTE

ASIGNATURA: CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO.

DOCENTE:ENFERMERA

VIVIVANA SANTILLAN

ESTUDIANTES: GONZALES GONZALES STEFANY

CICLO:VI

Lambayeque, Mayo del 2015

SUMARIO

INTRODUCCIN. PRESENTACION DEL CASO.I.PRIMERA FASE: VALORACIN1.1. Organizacin de Datos 1.2.Validacin de las caractersticas definitorias II.SEGUNDA FASE: DIAGNSTICO2.1.Anlisis e interpretacin de los datos2.2.Relacin de Diagnstico de EnfermeraIII.TERCERA FASE: PLANIFICACIN3.1.Plan de atencinIV.CUARTA FASE: EJECUCIN4.1.SOAPIEV.QUINTA FASE: EVALUACIN5.1. Evaluacin del procesoVI.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

PRESENTACION DEL CASO

El da 11 de Mayo del 2015 a las 9:30 llega al servicio de Crecimiento y desarrollo del centro de salud Jos Quionez, la beb Z.Y.A.D. de 6 meses de edad, acompaada de su madre. Al realizar el examen fsico se encontr: Cabeza: Fontanelas en proceso de osificacin. Cabellos: Bien implantados y distribuidos, con buena higiene. Cara: Orejas: Sin presencia de secreciones, limpias. Ojos: conjuntivas sonrosadas, pupilas foto reactivas, movimientos oculares simtricos Nariz: Fosas nasales permeables con un poco de secreciones transparentes como secuela de resfri. Boca: Mucosa oral integra. Cuello: Simtrico, flexible. Sin presencia de dolor a la palpacinTrax: NormalAbdomen: Blando y depresible.Extremidades: SimtricasGenitales: ntegros, Limpios, sin irritacin. Medidas Antropomtricas: PC: 42.5 cm. Peso: 7kg. Talla: 65 cm. En la Evaluacin Nutricional: P/E =NP/T= NT/E= N.En la Evaluacin Psicomotriz: Se evala mediante la aplicacin del Test Peruano de Desarrollo: La beb Z.A.D. presenta en proceso de desarrollo los tems D, J y K.Se administra la Dosis de Antipolio Oral y la tercera dosis de la vacuna pentavalente. Se administra la primera entrega de Micronutrientes.

I. Valoracin

LACTANTE

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLOFACULTAD DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN DEL LACTANTE

I. DATOS GENERALES DEL LACTANTE:Nombres y apellidos: Z.Y.A.D.Edad: 6 MESES Fecha de nacimiento: 08/11/2014Peso al nacer: 3130 gr. Talla: 49 cm. PC: 34 cm PT: 33. 5 cm.Apgar: 1`: 8 5`: 9

1.1 Antecedentes prenatales: Edad de gestacin final: 38 sem. Complicaciones durante el proceso de gestacin: NingunaNmero de controles prenatales: 6Parto: tipo: Cesrea Complicaciones durante el proceso de trabajo de parto: Preeclampsia

II. EXAMEN FSICO:Medidas antropomtricas:Peso: 7kg. Talla: 65 cm. PC: 42.5 cm. Carnet de vacunacin: BCG Y HVB recibi recin nacida. Recibi 1, 2 y 3 dosis de Vacuna Pentavalente Recibi 1, 2 y 3 dosis de Vacuna IPV Recibi 1 y 2 dosis de Vacuna Rotavirus Recibi 1 y 2 dosis de Vacuna Antineumocccica. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: 6 Madre refiere: Yo la llevo siempre a sus controles de crecimiento y cumplo con sus vacunas

III. NECESIDADES DEL SER HUMANO

1. NECESIDADES DE SUPERVIVENCIA O FISIOLGICASA. AIRERespiracin: Normal, 35x, rtmicaPresencia de secreciones Si (x) No ( ) Caractersticas: Transparentes por secuela de resfri.Ruidos Respiratorios: ______________ Normal Si (x) No ( )

B. TEMPERATURAT: 36.5 C Zona de control: Axilar (x) Oral: ( ) Rectal: ( )

C. AGUAPiel y membranas mucosas: Normal (x) Sequedad ( )

D. NUTRICINN de dientes: En proceso de erupcin. Apetito: Normal (x) Aumentado ( ) Disminuido ( )Lactancia Materna Exclusiva: 6 mesesFrecuencia: Libre demandaDuracin de cada toma: Conforme demanda del lactante. Alimentacin Complementaria: Madre refiere: Seorita, ahora que empieza a comer, cmo tengo que prepararle la comida?, cuantas veces al da le doy?, Qu alimentos le puedo dar?Cuando se le proporcion la primera entrega de micronutrientes. Madre refiri: Cmo le agrego los micronutrientes, le doy dos al da?

E. ELIMINACINEliminacin intestinal: N: 1 Frecuencia: Al da

Eliminacin urinaria: N: 4 Frecuencia: Al daMadre: Seorita yo le cambio de paal cada 3 o 4 horas, si se ha hecho caca le cambio rpido de paal

F. REPOSO Y SUEOHoras de sueo: 12 horas al da Se duerme: N: 2 vcs Se despierta: N 2 vcsMadre refiere: Ella duerme temprano y ya no se levanta hasta el otro da, en la tarde a veces duerme porque se levanta temprano

G. DOLORGesticulaciones: Si ( ) No ( x )

H. HIGIENE: Higiene corporal: Bao diario. Recursos que utiliza para la higiene del bebe:Madre refiere: Uso su tina, el agua tiene que estar tibia y la bao con su jabnCaractersticas de la vestimenta: Ropa limpia.Al realiza el examen fsico: La Piel, el cabello, los pabellones auriculares de la beb se encontraron limpios. Genitales ntegros y sin irritacin.

2. NECESIDADES DE ESTIMULACINA. NECESIDAD DE SEXO Y SEXUALIDADMadre refiere: Se lleva la mano a la boca o sus pies, se lleva casi todo a la boca Le gusta que le hable, porque ella sonre, es muy risueaElla le justa que la cargue, quiere que solo yo la cargue o a su pap, si la coge alguien ms se pone inquieta.

B. ACTIVIDAD Y EJERCICIOAmplitud de movimientos: Normal (x) Limitada ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( )Responde a estmulos? Si. Recibe estimulacin temprana? No.

C. ESTIMULACINAplicacin del Test PeruanoEn la aplicacin del Test peruano, presenta los tems D, J y K en proceso de desarrollo. Madre refiere: Quiero que ella tenga un buen crecimiento, quisiera que usted me ayude y me ensee a cmo debo estimular a mi beb 3. NECESIDADES DE SEGURIDADA. SEGURIDAD:No presenta disminucin de la capacidad motora ni tampoco de la capacidad sensorial.

B. PROTECCIN:Integridad de la piel: Si (x) No ( ) Especificar: ________Presencia de cicatrices: Si ( ) No (x) Especificar: ______Piel integra, sin presencia de irritaciones o heridas. Presencia de Mancha monglica en zona sacro coccgea.

4. NECESIDADES DE AMOR Y PERTENENCIAA. AMORAusencia de unin entre madre e hijo: SI ( ) NO (x)Ausencia de unin entre padre e hijo: SI ( ) NO (x)Madre refiere: Su pap y yo la queremos mucho, siempre estamos al pendiente de ella, la cuidamos mucho Le gusta que le hable, porque ella sonre, es muy risuea

B. PERTENENCIASeparacin de la familia: SI ( ) NO (x)Alteracin en las interacciones con sus padres: SI ( ) NO (x)Madre refiere: Aqu en la casa, todos la cuidamos

ORGANIZACIN DE LOS DATOS:

NECESIDAD DOMINIO Y CLASEDATOS SIGNIFICATIVOS

RESPIRACIONDOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIOCLASE 04: FUNCION RESPIRATORIA Respiracin: Normal, 35x, rtmicaFosas nasales con presencia de secreciones transparentes por secuela de resfri.

TEMPERATURADOMINIO 02: SEGURIDAD Y PROTECCIONCLASE 06: TERMORREGULACIONT: 36.5 C

NUTRICIONDOMINIO 02: NUTRICIONCLASE 03: INGESTIONPeso: 7kg.Talla: 65 cm. Lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses. Lactancia materna a libre demanda. Inicio de alimentacin complementaria a los 6 meses. Madre refiere: Seorita, ahora que empieza a comer, cmo tengo que prepararle la comida?, cuantas veces al da le doy?, Qu alimentos le puedo dar?Cuando se le proporcion la primera entrega de micronutrientes. Madre refiri: Cmo le agrego los micronutrientes, le doy dos al da?

ELIMINACIONDOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIOCLASE 02: FUNCION GASTROINTESTINALEliminacin intestinal: N: 1 Frecuencia: Al da Eliminacin urinaria: N: 4 Frecuencia: Al daMadre: Seorita yo le cambio de paal cada 3 o 4 horas, si se ha hecho caca le cambio rpido de paal

SUEO Y REPOSODOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 01: SUEO/REPOSODuerme aprox. 12 horas Madre refiere: Ella duerme temprano y ya no se levanta hasta el otro da, en la tarde a veces duerme porque se levanta temprano

HIGIENERecibe un bao diario. Madre refiere: Uso su tina, el agua tiene que estar tibia y la bao con su jabnAl realiza el examen fsico: La Piel, el cabello, los pabellones auriculares de la beb se encontraron limpios. Genitales ntegros y sin irritacin.

ESTIMULACINDOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLOCLASE 01: CRECIMIENTOCLASE 2: DESARROLLONo recibe estimulacin temprana. En la aplicacin del Test peruano, presenta los tems D, J y K en proceso de desarrollo. Madre refiere: Quiero que ella tenga un buen crecimiento, quisiera que usted me ayude y me ensee a cmo debo estimular a mi beb

SEGURIDAD Y PROTECCINDOMINIO 07: ROL/RELACIONESCLASE 02: RELACIONES FAMILIARESPiel integra, sin presencia de irritaciones o heridas. Mucosas hmedas, permeables e integras.Presencia de Mancha monglica en zona sacro coccgea.

AMOR Y PERTENENCIADOMINIO 07: ROL/RELACIONESCLASE 02: RELACIONES FAMILIARESMadre refiere: Su pap y yo la queremos mucho, siempre estamos al pendiente de ella, la cuidamos mucho Le gusta que le hable, porque ella sonre, es muy risueaMadre refiere: Aqu en la casa, todos la cuidamos

II. Diagnstico

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

DX: Disposicin para mejorar la alimentacin r/c inters de la madre ante inicio de alimentacin complementaria m/p Madre refiere: Seorita, ahora que empieza a comer, cmo tengo que prepararle la comida?, cuantas veces al da le doy?, Qu alimentos le puedo dar?. Disposicin para el mantenimiento eficaz de la salud r/c cuidados adecuados a la nia m/p eutrfico, buena higiene en la nia, Quiero que ella tenga un buen crecimiento# Riesgo de trastorno del desarrollo r/c falta de estimulacin m/p no cumplir tems D, J, K del test peruano correspondiente a la edad, Vnculo afectivo eficaz r/c apego entre madre e hija m/p madre refiere: Le gusta que le hable, porque ella sonre, es muy risuea, Su pap y yo la queremos mucho, siempre estamos al pendiente de ella, la cuidamos mucho

III. Planificacin

IV. Ejecucin

V. Evaluacin