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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICASCOORDINACIÓN DE PLANEACION Y ENLACE INSTITUCIONALESCUELA DE ENFERMERÍA DEL C. M. N. SIGLO XXI DEL IMSS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIACLAVE 3017-12 CICLO ESCOLAR 2012-2013/1
APLICACIÓN DE UN PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA A UNA
PERSONA DE CUIDADOS CON EL DOMINIO: FUNCIONAL / CLASE:
CONFORT; EN C.M.N.SIGLO XXI HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
Nombre del alumno: Murillo Gómez ErikaArea: II Proceso Salud Enfermedad en las Diferentes Etapas EvolutivasSemestre: Quinto Grupo: 5030Coordinadora: Lic. Lidia Medina Valdez
ACTORIZACION
_____________________________ Lic. Lidia Medina Valdez
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INDICE
Introducción………………………………………………………………………………3
Objetivos generales y específicos……………………………………………………4
Justificación………………………………………………………………………………5
Cedula de valoración NNN………………………………………………………...6-13
Resumen Clínico……………………………………………………………….......14-19
Organizador Gráfico………………………………………………………………..20-27
Diagnósticos de enfermería…………………………………………………………..28
Jerarquización de Diagnósticos……………………………………………………..29
Valoración Focalizada…………………………………………………………..…30-31
Planes de Cuidados……………………………………………………………..…32-47
Plan de Alta ……………………………………………………………………..…..48-49
Conclusiones……………………………………………………………………………50
Diario Reflexivo…………………………………………………………………...…….51
Patología principal……………………………………………………………..…..52-57
Medicamento de patología………………………………………………………..58-59
Bibliografía……………………………………………………………………………...60
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INTRODUCCION
En el presente trabajo se llevo a cabo la elaboración de PSE; por lo que para
iniciarlo necesitamos se realizo la Valoración, mediante la recolección exhaustiva
de datos en el Hospital Psiquiátrico “Morelos” ubicada en Av. San Juan de Aragón
en el área de clínica esquizofrenia adopte para realizar mi PAE a persona de
cuidado Juana Martinez Escudero por lo que se realizo la elaboración de la cedula
de valoración NNN, después proseguir con la segunda fase que es el Diagnostico
lo cual en esta determinamos las necesidades encontradas por lo procedemos a
relacionar las manifestaciones y sus causas, los diagnósticos de enfermería se
identifican de la NANDA ya detectando los diagnósticos se procederá a la
planeación de actividades a realizar para brindarle una mejoría que llevara a cabo
con las ejecuciones correspondientes con la colaboración con la persona de
cuidado y su familia mediante planes de cuidado y platicas educativas con el
propósito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al
finalizar el PAE y ya depende de ello veremos si fue factible nuestras
intervenciones efectuadas a la persona de cuidado.
Este proceso tiene un orden lógico y tiene aplicación primordial de la práctica
asistencial, esta permitirá prestar cuidados de una forma racional, sistemática y
sobre todo humana.
El objetivo de este servicio de cuidado humano, es reconocer las necesidades
reales y potenciales por la que atraviesa la persona, para que de esta manera se
pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar problemas, previniendo y
curando enfermedades.
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OBJETIVOS
Generales
Aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) para facilitar una mejor
atención directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia
de mantener una salud favorable con la persona de cuidado Amado G.B. de 62
años de edad que se encuentra en el servicio de gastrocirugia 5to. piso.
Específicos
Selección, de la persona de cuidado en el servicio de hospitalizacion de
gastrocirugia
Realizar una comunicación terapéutica enfermera – persona de cuidado
Proporcionar un cuidado holistico
Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería
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JUSTIFICACIÓN
La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia
para mantener un estado de salud favorable en las persona de cuidado, familias
y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia
enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades
de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de
salud y a si mismo una cultura de autocuidado.
Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también
las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona,
familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o
necesidades que alteran su salud.
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RESUMEN CLÍNICO
En antecedentes familiares nos refirió DM, hipertensión actualmente en
antecedentes de salud que presenta mi persona de cuidado son:
hipertensión desde los 48ª, Osteoporosis tipo II senil o involuntaria debido a
su envejecimiento; no presenta ningún tipo de alergia, en su conocimiento de
salud es bueno y su apego al plan terapéutico es suficiente al momento de la
valoración se encontró con una temperatura axilar de 36.5 C°
Función farmacológica maneja estos medicamentos nos refirió que ella lleva
el control de los mismos posteriormente se le llevo acabo las preguntas de
cual era y para que lo tomaba etc.,
Medicamento /
Electrolitos
Vía Dosis Frecuenci
a
¿Sabe para qué sirve?
Enalapril V.O 100mg c/12 Refiere que lo toma para la hipertensión
Carcitriol V.O. 0.25m
g
c/24 Fortalecer los huesos
Levotiroxina V.O. 100mg c/24 Para la osteoporosi
s Carbonato V.O 400mg c/12 Para la
osteoporosi
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CENTRO NACIONAL DE ATENCION, INVESTIGACION Y CAPACITACION GERONTOLOGICO “ARTURO MUNDET”SERVICIO: Ambulatorio Hombres Fecha: 01/10/2012 Hora: 11:00Nombre: Josefina Cañales Cervantes Edad: 85 años Sexo: Femenino En caso de urgencias avisar a: Antonia Cañales Cervantes Parentesco: Hermana
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de calcio s
Diclofenaco V.O. 200mg c/12 Para el dolor
La persona de cuidados se muestra en estado mental alerta en cuanto
orientado memoria inmediata, lenguaje, atención y recuerdo se encuentra bien
sin ninguna alteración si puede realizar lectura, sigue instrucciones en cuanto a
la escritura si lo realiza pero con deterioro a causa de la edad avanzada.
En cuanto a función cardiaca
F.C 80 x’, ritmo normal, se realizo radial con ritmo regular e intensidad
normal
T/A brazo izquierdo 110/70, brazo derecho 120/80, se le realizo sentada
F.R. 24x’ es espontanea vía aérea nasal en amplitud toraco-abdominal y
ritmo se encuentra normal al igual que los ruidos respiratorios, no se
aprecian arcos costales, campos pulmonares se encuentran ventilados
con movimientos de amplitud normal.
Encontrándose a valoración con color de piel pálida, teniendo una temperatura
fría a palpación de piel, siendo esta íntegra, con turgencia disminuida, textura
fina y humedad seca; localizando una contusión en el miembro inferior
izquierdo. Llenado capilar en 2 segundos; En el estado de su boca es; en
labios color rosa claro no encontrándose ningún tipo de lesión, mucosa oral
rosácea con humedad normal, lengua normal con saliva acuosa. Presenta
dentadura incompleta en la parte superior toda esta incompleta lo cual cuenta
con prótesis dental en la parte inferíos se le detecto caries en los molares al
igual cuanta con prótesis parcial en la parte superior.
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Hábitos intestinales de mi persona de cuidado Josefina C.C., refiere en hábitos
intestinales 2 vcs al día y en situación actual 1 evacuaciones por día; siendo
las heces color café, duras, formadas, regulares su motilidad
gastrointestinal 4x’ con ruidos intestinales débiles; con una distensión
abdominal de 85 cm presenta flatulencias ocasionales.
Sus hábitos urinarios de mi persona de cuidado están en una frecuencia de 3
veces. Su situación actual es una frecuencia de 2 vez por día de color amarillo
ámbar, con aspecto transparente.
Presenta alteración de vista presviopia en cuanto a los sentidos que abarca
desde vista, oído, olfato, gusto, tacto, reflejos etc., no presenta ninguna
alteración; en su reproducción FUM a los 46b años con un ritmo regular y
menarca moderada se protegía con condón tubo 3 gestas, siendo etas 2 partos
y una cesárea.
La persona de cuidados tiene un peso de 52 kg en cuanto a su peso ideal que
debe de tener es de 43-47 kg presenta una fluctuación de peso perdido, en los
últimos 3 meses de 1 kg. Con una talla de 1.47 cm. Su IMC es de 24.1 por lo
tanto se encuentra en un estado normal. Refiere que su apetito es normal en
cuanto a los alimentos que le gustan chilaquiles, torta de carne en chile verde,
caldo de pollo y pechuga empanizada alimento que le desagrada el chayote y
pescado ningún alimento le causa daño el patrón de alimentación las 24 hrs son
3 veces al día.
La persona de cuidados en cuanto a su actividad-ejercicio en reposo se
manifiesta estable y en actividad cansado ella acude 3 veces por semana a su
rehabilitación en cuanto su arco de movimiento M.S. y M.I. si lo realiza pero
con lentitud debido a su padecimiento de cisfosis la deformación de la columna
en la zona de cervicales es pasivo no logro completar la actividad que se le
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pedía realizar en 20 seg se mostro con una marcha inestable, cuanta con
capacidad para subir y bajar escaleras al igual que trasladarse pero como
mencionado con anterioridad con dificultad para realizar actividades de alto
impacto no ha presentado ninguna caída en los últimos seis meses, presenta
limitación física debido a desviación de columna en la parte alta, cuenta con
bastón que lo ayuda a trasladarse en cuanto tono muscular se encuentra algo
débil debido a la descalcificación de huesos si cuanta con la habilidad de
cambio de posición pero al momento de levantarse le cuesta trabajo por lo ya
mencionado con anterioridad.
En cuanto a su autocuidado:
ACTIVI
DAD
CAPACIDAD DE
AUTOCUIDADO
0 1 2 3 4
Comer /
Beber
X
Baño X
Vestirse /
Arreglars
e
X
Uso del
baño
X
Movilidad
en Cama
X
Traslados X
Caminar X
Subir
Escaleras
X
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Preparar
alimentos
X
No demuestra disponibilidad para participar en su autocuidado al negarse a
realizar actividades que se indican para la realización de su higiene personal
refiriendo que ya lo había realizado indagando con el personal encargado
refiere que se baña una vez a la semana porque no le agrada realizarlo
Sus horas de sueño su horario en la noche es de 9 hrs presentando un sueño
tranquilo no presenta dificultad para dormir y por lo tanto se siente descansado
al momento de levantarse.
Presenta malestar a causa de dolor evaluando en escala de Eva
encontrándola con un estado de ánimo calmada la molestia se localiza en la
parte de la espalda en la columna vertebral superior en las cervicales
detectando que el dolor se agrava con el movimiento que requieren mucho
esfuerzo y permanecer mucho tiempo parada mitiga el dolor con Diclofenaco 1
c/12.
Su religión es católica lo cual no presenta ninguna restricción al tratamiento;
tradiciones culturales de acuerdo al programa C.G. “Arturo Mundet”.
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Inicia vida sexual activa a los 18 años, acepta su identidad sexual y su rol fue
satisfactorio Actualmente vive en un Centro gerontológico “Arturo Mundet”,
expresa sentimientos de soledad y su capacidad de relación es hostil, convive
en grupo de autoayuda, es una persona de cuidado que se siente sola al no
tener mucha comunicación con las personas que habita no tiene muchos
ánimos al no tener empatía con ellas dice que la molestan mucho y al indagar
con sus compañeras de dormitorio nos refirieron que porque huele mal y no les
agrada eso; el rol de cuidador lo asume ( personal de salud), expresando
satisfacción de cuidados no especificando expectativa en el desempeño. La
persona manifiesta nivel de ansiedad leve. En cuanto su estado de ánimo
habitual es serio y en este momento se encuentra tranquilo; su conducta actual
es pasiva en cuanto a reconocimiento de su propio cuerpo si lo acepta.
Su método habitual para tomar decisiones es atreves del diálogo, tiene
capacidad para tomar decisiones, su método habitual para resolver sus
problemas es atreves del diálogo. La persona de cuidado nos solicito
información sobre complicaciones de su enfermedad.
Su última consulta fue el 1 de septiembre de 2012 tiene un seguimiento de sus
citas lo cual está en la etapa de rehabilitación en cuanto la elección de acciones
son ineficaces en cuanto tema de interés refirió conocer más sobre cisfosis si
solicita la información sus acciones son deficientes como ya lo aviamos
mencionado. En cuanto a la comunicación si tiene la capacidad para leer,
escribir capacidad para comunicarse al igual que para comprender y no
presenta ninguna barrera lingüística.Maneja riesgo de agentes físicos de
acuerdo al lugar donde habita ; vive en casa prestada y cuenta con 6
habitaciones incluyendo sala, comedor, cocina, recamara y baño; la vivienda si
cuenta con barandal en escaleras no se encuentran fijación de tapetes, los
baños si cuentan con agarraderas para sujetarse; también consta con todos los
servicios intradomiciliarios excepto teléfono.
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La persona de cuidados refiere que en su casa había fauna nociva como
cucarachas y hormigas
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TAXONOMIA NNN ORGANIZADOR GRAFICO
Nombre: Amado G.B. Edad: 62 ª. Sexo: M Fecha: 22/10/12 Servicio o área: Gastrocirugia No. de seguridad social: 72976705814M5O0RDX. DE ENFERMERÍA: Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto
DOMINIO: FISIOLOGICO
CLASESDATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES DATOS
COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO
POSIBLE
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
REGULACIÓN FÍSICA
En antecedentes familiares en DM por parte
de abuela materna
hipertensión por parte de
papa.
Su temperatura axilar fue de 36
°C
Ella presenta DM, hipertensión, Obesidad, Ezquisofrenia
Presenta alergias a la penecilina
Carbamazepina
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FUNCIÓN FARMACOLÓ
GICA
BipiredenClonacepamHaloperidol- DecanoatoMetformina- GlibenclamidaNifedipino Bezafibrato
NEUROCOGNICIÓN
En cuanto a su estado mental
alerta, , memoria
inmediata, lenguaje, atención y calculo se encontró valorable.
En la orientación no
lo esta
FUNCIONAMIENTO
F.C. 75 x’ por lo tanto
presenta un ritmo regular
intensidad normal se le
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CARDIACO tomo radial.
T.A. en el brazo
izquierdo es de 130/80 y en el brazo derecho 130/90 se le
realizo la toma de la presión
sentado.
LIQUIDOS Y ELECTROLITO
S
_____________________
___________________
____________________
____________________________
________________________
FUCNION RESPIRATORI
A
22 x´ por lo tanto su ritmo es regular, es espontanea ,en vía aérea es
nasal su amplitud es
normal, ruidos respiratorios se encontró
normal
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INTEGRIDAD TISULAR
Dentadura incmpleta
Coloración de piel es normal al igual
que la temperatura, también se
encuentra integra, turgente
disminuida, textura áspera, humedad seca.
Llenado capilar de 2 segundos
Labios color rosa claro
Mucuosa oral es rosácea y húmeda.
ELIMINACION
Refiere que evacuava 3 vez por dia.
Eliminación urinaria 3 veces por día
Ruidos intestinales
fuertes. Motilidad
gastrointestinal es de 4x’. Su
distención abdominal es de 1.34 cm
Flatulencias son ocasionales .
Las evacuaciones actuales es de 1 por
día con características
formadas solidas e hidratadas, color
cafe Eliminación urinaria actual es de 1 por
día con características
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ámbar transparente .
SENSACION / PERCEPCION
No se encontró ninguna
alteración en vista, gusto,
tacto, reflejos
REPRODUCCION
Presenta hace medio año la menopausia
DOMINIO: II FUNCIONAL
CLASES
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
DATOS COMPLEMENTARIO
S
DIAGNÓSTICO
POSIBLE
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
NUTRICIÓN
Talla= 1.58 cm. IMC= 43.77 Peso= 108 kg
64 kg peso actual
El peso ideal es de 46.2-62.2 kgr
Le gusta frutas en especial el mango,
camarónTodo tipo de alimento le gusta, el alimento que le causa daño o
Riesgo de
desequilibrio
nutricional:
ingesta superior
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malestar es la leche. a la necesari
a
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
________________________
______________________
_____________________
__________________________
__________________________________
____________
ACTIVIDAD/EJERCICIO
Completa la actividad de
caminar mostrando en
la marcha estable en actividad cansado
encontrando un arco de
movimiento en los M.S. y M.I. pasivo en tono
muscular es débil
Presenta malestar en la piernas al realizar actividades que ameriten demasiado esfuerzo Tiene habilidad para el cambio de posición pero le cuesta trabajo por lo mencionado
Tiene capacidad para subir, bajar y trasladarse.
No ha presentado caídas en los últimos
meses
Intolerancia a la
actividad
AUTOCUIDADO
Refiere realizar todas las actividades de
autocuidado excepto el preparar los
alimentos eso lo realiza su mama
Realiza fiesta Presentando
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SUEÑO /REPOSO
vespertina de 4-5:30 pm
En cuanto a la noche de 10:00pm-2:00am
despertando en lapsos de una
horavolviendo a dormir de 3:00-
7:00am
sobresaltos con pesadillas, presenta
dificultad para conciliar el sueño por lo consiguiente no se siente descansado al dormir x lo que utiliza
auxiliares de su Clonacepam
Insomnio
CONFORTEn este momento no presenta dolor pero
refiere que al momento de realizar
actividades y lo mitiga con una
aspirina
VALORES Y CREENCIAS
Región refiere que es católica no tiene
Tradiciones familiares Tradiciones culturales
día de muertos, navidades etc.,
SEXUALIDAD Nunca inicio vida sexual
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DOMINIO: PSICOSOCIALES
CLASES
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
DATOS COMPLEMENTARIO
S
DIAGNÓSTICO
POSIBLE
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
ROLES Y RELACIONES
Expresa sentimiento de
soledad y rechazo, la
capacidad de relación es hostil La relación con
la familia es buena pero con su hermana Ana
no se hablan porque tiene mucho roses
Vive con sus padres Con su mama si se
lleva bien pero discuten mucho
Convive con grupos de familia, vecinos
recreativos
Riesgo de baja autoesti
ma situacion
al
EMOCIONESExistió perdida por parte de su papa hace 5 años manifestando con llanto y negación en su momeno, el nivel de ansiedad es
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moderada
AUTOPERCEPCIÓN
Se siente ahora contenta y su conducta es
pasiva evita su propio cuerpo
Su estado de ánimo habitual es serio
Suicidio
AFRONTAMIENTO
Manifiesta negación hacia la anticipaciónel
modo habitual en toma de deciciones es
tranquila y pensar
CONDUCTA
El 24 de agosto fue su ultima
consulta
CONOCIMIENTO
Se le fomento sobre la depresión y
estrategias para saber como prevenir
esos malos sentimientos
COMUNICACIÓN
Tiene capacidad para
leer, comunicarse, comprender y
,
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no cuenta con barrera
lingüística
DOMINIO: AMBIENTAL
CLASES
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
DATOS COMPLEMENTARIO
S
DIAGNÓSTICO
POSIBLE
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
MANEJO DE RIESGO
, Tiene riesgo físicos al
consumiendo hasta varios
fármacos respecto al tratamiento
Casa propia tiene todos los servicios intradomiciliarios,
antiderrapante Las escaleras no
cuentan con barandal No cuenta con
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animales domésticosCuentan con fauna nociva cucarachas
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño,
dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto
Riesgo de baja autoestima situacional r/c cambios de patrón de sueño,
Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentaria m/p informe verbal de fatiga
o debilidad, dificultad para realizar actividad, molestia en M.I. rodillas y aumento de
peso en los últimos 6 mss
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a la necesaria r/c ingesta de
alto contenido calórico no saciar el hambre, ansiedad por la comida
Suicidio sec a Esquizofrenia
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VALORACION FOCALIZADA
Diagnostico Clase Dominio Alteraciones
Insomnio Sueño/reposo Funcional Presenta patrones de sueño alterados lo cual se manifiesta la hora de sueño que maneja es de de 10:00 pm a 2:00 am se despierta se vuelve a dormir de las 3:00 a 7:00 am pero en ese lapso tiene sobresaltos y pesadillas lo cual su sueño lo hace intranquilo y al momento de despertase no presenta descanso al igual que le cuesta trabajo conciliar el sueño
Riesgo de baja autoestima situacional
Roles y relaciones Psicológico
Al presentar ese cambio de higiene de sueño la persona de cuidado refirió que no se siente descansada y que al dia siguiente no tiene ganas de realizar actividades prefiere quedarse en su casa por lo que es un factor desencadenante ya que en la situación de ella eso la perjudica demasiado por no tener un control adecuado de el sueño esto modifica totalmente el estado de animo
Intolerancia a la actividad
Actividad/ejercicio FuncionalSe detecto que la persona de cuidado no realizaba todas las actividades asignadas por el instructor de actividad física que le asignan en la clínica de esquizofrenia por lo que se indago al saber porque no lo
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realizaba refiriéndonos que le constaba trabajo realizar actividad puesto que de un rato en mantener cierta actividad empezaba un malestar en los M.I. denotando que no realizara ya mas actividad.Encontrando que está en un estilo de vida sedentario porque no realiza actividad física como debería de ser
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a la necesaria
Nutrición Funcional
Al realizar la valoración se encontró que estaba en grado de obesidad III teniendo comoTalla 1.58Peso 109 kg IMC 43.77 Donde lo normal o el rango donde debería de estar es de 18.5 – 24.9 lo cual se ve el factor detonante.También a su vez se valoro que en los últimos 6 mss subió en total 6 kg detectando un
Suicidio Autopercepcion PsicológicoEn este se tomo en cuneta varios factores que propiciarían un factor desencadenante lo cual se tuvo mucho énfasis en tener una plática del sentir de la persona de ser detecto una mala relación con su mama que es el familiar que podría tener mayor influencia en ella también la falta de actividades recreativas
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JERARQUIZACION DE DOMINIOS Y CLASES
DIAGNÓSTICOS CLASE DOMINIO
Suicidio sec a Esquizofrenia Autopercepcion Psicológico
. Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto
Sueño/reposo Funcional
Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentaria m/p informe verbal de fatiga o debilidad, dificultad para realizar actividad, molestia en M.I. rodillas y aumento de peso en los últimos 6 mss
Actividad/ejercicio Funcional
Riesgo de baja autoestima situacional r/c cambios de patrón de sueño, Roles y relaciones Psicológico
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a la necesaria r/c ingesta de alto contenido calórico no saciar el hambre, ansiedad por la comida
Nutrición Funcional
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________
Dx. de Enfermería.
RESULTADOS ESPERADOS
PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________
Dx. de Enfermería.
RESULTADOS ESPERADOS
PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________
Dx. de Enfermería.
RESULTADOS ESPERADOS
PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________
Dx. de Enfermería.
RESULTADOS ESPERADOS
PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________
Dx. de Enfermería.
RESULTADOS ESPERADOS
PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN
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PLAN DE ALTA
Nombre: M.E.J. Edad: 50ª. Sexo: F Fecha: 06/09/12
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Servicio o área: Clinica de esquizofrenia No. de seguridad social: 017231085426F1961PE
Dx. de Enfermería. Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA CUIDADOS PRIORITARIOS:DIETAEJERCICIOMEDICAMENTOS
CUIDADOS ESPECIALES SERVICIOS DISPONIBLES
punzadas intensas y calambres en áreas de la espalda
Perdida de movimiento total a causa del dolor
perder el conocimiento por el malestar
No parar el dolor en la espalda con medicamento.
Limitación de actividades bruscas
Guardar reposo
Clocar compresas de calor en la zona de molestia
MEDICAMENTOS:
-Diclofenaco VO 2 tab c/12 hrs
No realizar actividades donde se intensifique el dolor tener en cuenta que los movimientos de alto impacto desarrollan el dolor
Al momento que se presenta el dolor guardar reposo acostarse y colocarse en posición cómoda de manera que descanse su espalda colocando un cojín en la parte alta de la espalda por el cuello
Se colocara compresas de calor o si no tiene una bolsa llena de agua caliente para mayor seguridad seria en dos bolsas por tiempo que tolere girando para distribuir el calor en la zona afectada
Tomar el de medicamento en la hora indicada.
Acudir a consultorio médico del centro gerontológico “Arturo Mundet”
Unidad de Medicina Familiar U.M.F Hospital general Consultorio particulares
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DIARIO REFLEXIVO
En la semana que comprendió del 3 al 7 de septiembre del 2012 se llevaron
acabo las practicas en el Hospital psiquiátrico Morelos teniendo como base lo
aprendido en clase las diferentes patologías de trastornos neurológicos como en
toda realización de actividad nueva se tenía a la expectativa de algo nuevo el
cómo se iba a reaccionar ante situaciones que se llegaran a presentar en la
estancia de prácticas.
Lo que me esperaba era aprender nuevas cosas y el saber cómo se debe atender
a personas con padecimientos diferentes a los que estamos acostumbrados a
tratar en hospital obviamente no iba a ser el mismo trato así este tipo de personas
ya que aquí tienden a desempeñar mas sus habilidades artísticas en lo particular
en el servicio que me toco fue n la clínica de esquizofrenia en donde había de todo
tipo de persona con ese ´padecimiento así como también conoces cada historia de
vida pero siempre tuve claro el no adentrarte a la situación que está pasando el
paciente porque puede ser un detonante a sentimientos que te puedan afectar,
como ya lo había mencionado con anterioridad la capacidad que tiene para
realizar cosas detalladas y hasta dibujar
En cuanto a lo que aprendía en la estancia es el tipo de sujeciones que nos
enseñaron para saber ciertas técnicas a desarrollar en caso de presentar una
situación en crisis, también el cómo interactuar con ciertas personas el saber
hasta dónde llegar con el tipo de conversación para no pasar más allá de lo que
pueda provocarle una crisis. Bueno esta semana fue muy favorable ya que me
dejo un aprendizaje muy satisfactorio en todos los sentidos.
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CONCLUSIONES
Al utilizar el proceso atención enfermedad a una persona de cuidado que se
encontraba en clínica de esquizofrenia me di cuenta de la importancia de seguir un
tratamiento y ,mas en este caso con la patología detectada ya que nos permitió
aplicar las intervenciones buscando siempre una mejoría en cuanto a la calidad
de vida dejando a la persona de cuidado estable acudiendo a sus citas que tiene a
diario al la area de clínica para seguir lo cuidados.
Por lo que se concluyo este trabajo de manera satisfactoria cumpliendo con mis
expectativas hacia la aplicación de mis intervenciones y en cierta nos va ayudando
a favorecer el crecimiento académico y fomentar un seguimiento de un tratamiento
para lograr una recuperación deseada
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BIBLIOGRAFIA
Herdman, H. (2009-2011).NANDA International. Diagnósticos
Enfermeros: Definiciones y Clasificación.
Bulechek, G. (2009). Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC). Barcelona España; Evolve.
Moorhead, S. (2009). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
Barcelona España; Evolve.
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