Universidad Autnoma de YucatnFacultad de Odontologa

Frecuencia de rechazo a tratamientos endodnticos por pacientes de la FOUADY.

Elaborado por: Jos Misael Aguilar Flores.Claudia Fabiola Balam Sols. Andrea Olivier Peraza.Ana Cristina Valladares Guzmn.

Mrida, Yucatn 2014 Definicin del problema.La exodoncia es el tratamiento, realizado en ciruga oral en el cual se extrae un diente completamente de la cavidad oral mediante tcnicas e instrumental adecuado, es la ltima alternativa cuando todos los tratamientos dentales restauradores o teraputicos han fracasado por distintos motivos, ya sea un mal diagnostico por parte del clnico o porque el paciente no haya acudido en forma oportuna para que un profesional valorara su estado y se buscara una solucin pertinente a su problema. En un pas como Mxico, la eleccin de una exodoncia, por parte del odontlogo, como tratamiento para solucionar el problema de salud de un paciente es muy comn, ya que muchas veces el estado de integridad de un rgano dentario y de los tejidos que lo rodean se ha deteriorado a tal grado que no existen posibilidades teraputicas que le den una solucin factible y aceptable al problema, esto deriva de la falta de educacin en cuanto a salud dental de la mayora de la poblacin en el pas, de la desidia de las personas frente a problemas de salud dejndolos avanzar hasta las ltimas consecuencias o por la falta de recursos econmicos para poder acceder a los servicios de salud; por cualquiera de estos motivos las exodoncias son uno de los tratamientos ms comunes en la prctica de la odontologa hoy en da. Se sabe que en poblaciones de entre 20 y 78 aos en nuestro pas la prevalencia de perdida de piezas dentarias es de aproximadamente 73.3%, con una perdida media en esta poblacin de al menos 4 rganos dentarios.1Aunque en muchas ocasiones, la exodoncia parece la nica solucin ante la presencia de algn tipo de malestar, principalmente doloroso, no siempre es el tratamiento de primera eleccin. Hoy en da la odontologa ha avanzado, al grado que la eleccin ideal ser siempre aquella que mantenga las estructuras dentarias naturales en la cavidad oral durante ms tiempo, ya que se ha comprobado que la eficacia de los dientes naturales es mayor que la de cualquier tipo de prtesis dental.2 De ah es donde surgen muchas de las ramas odontolgicas, en este caso particular la endodoncia. La ciencia odontolgica ha probado que la endodoncia es un tratamiento seguro, que en el 97% de los casos tendr xito, permitiendo al diente tratado permanecer en la cavidad oral.3A pesar del avance de la tecnologa y la creacin de nuevas ramas de la ciencia odontolgica que nos permiten conservar las estructuras dentarias originales durante ms tiempo, la eleccin de los pacientes en muchas ocasiones sigue siendo la exodoncia por encima de otros tratamientos ms conservadores como la endodoncia, lo que causa mucha inquietud y nos hace formular la siguiente pregunta: Cul es la frecuencia del rechazo a tratamientos endodnticos por pacientes que acuden a la FOUADY?

Objetivo general.Determinar la frecuencia del rechazo de tratamientos endodnticos por pacientes de la FOUADY.

Objetivos especficos.1. Establecer por gnero y edad la frecuencia de rechazo a tratamientos endodnticos. 2. Establecer las causas ms frecuentes del rechazo al tratamiento endodntico.

Justificacin.Este estudio se realiza debido a la preocupacin que cifras epidemiolgicas han causado en los ltimos aos debido al incremento de extracciones de rganos dentarios que podran haber sido salvados con tratamientos menos drsticos, permitiendo as la permanencia de tales rganos dentarios por ms tiempo en la cavidad oral dado a la comprobada superioridad de los dientes naturales sobre cualquier tipo de prtesis fija o removible por muy bien hecha que esta sea; en la mayora de los casos es posible realizar una endodoncia ya que son muy pocas las contraindicaciones de este tipo de tratamiento. En la historia de la endodoncia contra la extraccin dentaria se ha dejado ya bastante claro que extraer un rgano dentario solo por ser considerado como un foco de infeccin es un acto totalmente infundado y est comprobado, por investigaciones y por la experiencia de algunos pacientes que han tenido la mala fortuna de verse en esta situacin, que al extraer un rgano dentario por ser considerado este como un foco de infeccin no mejora el estado general del paciente en algunas ocasiones llega a empeorar la salud dadas las desventajas de perder un diente como son resorcin de hueso alveolar y migracin dentaria hacia los espacios vacos, as como el aumento en el costo de tratamientos por la necesidad de reemplazar los rganos perdidos con algn tipo de prtesis.2,5 Marco terico.Durante la primera parte del siglo XX (1910-1940) se acu un trmino denominado infeccin focal. La teora de la infeccin focal fue creada por el Dr. E. C. Rosenow en 1909 y se defini entonces como una infeccin localizada o generalizada causada por la diseminacin de bacterias o de sus productos txicos desde un foco de infeccin distante, un concepto errneo que marc una poca funesta en la odontologa. Esta historia se remonta al ao de 1910, cuando el Dr. William Hunter, un mdico ingls, pronunci una conferencia titulada The role of sepsis and antisepsis in medicine (La importancia de la sepsis y la antisepsis en medicina), dicha presentacin era una crtica hacia la odontologa practicada en los Estados Unidos, la cual sin pretenderlo afect seriamente la prctica de la endodoncia durante casi 40 aos. En su exposicin Hunter atac a la prostodoncia diciendo que las incrustaciones de oro, las fundas, los puentes y las prtesis dentales se construan sobre y alrededor de dientes enfermos, y afirm que estos focos estaban ntimamente relacionados con enfermedades crnicas sistmicas como trastornos intestinales, anemia y trastornos nerviosos. Todo lo expuesto por Hunter vino de trabajos poco conocidos, creados aos antes por mdicos que afirmaban haba una gran relacin entre las enfermedades sistmicas y la salud oral, pero estos trabajos incluyendo la presentacin de Hunter se referan ms bien a la enfermedad periodontal y no a la periapical. Este periodo represent el punto ms crtico de descrdito en la historia hacia la prctica endodntica. La malinterpretacin de las palabras del Dr. Hunter fue la justificacin para realizar extracciones dentarias injustificadas en piezas con afecciones pulpares que podran ser resueltas con tratamientos conservadores, tambin fue aprovechado por algunos mdicos para explicar enfermedades que no podan curar. En adicin a esto, los tratamientos del canal radicular en aquella poca casi siempre terminaban en fracaso debido a la falta de control radiolgico y bacteriolgico de los casos. Aparecieron en la literatura odontolgica casos de pacientes que sanaban despus de la extraccin de dientes, aunque estos trabajos eran empricos y sin seguimiento apropiado, esta informacin fue utilizada para justificar la extraccin dentaria durante este periodo. Sin embargo, se comprob con el tiempo que estas curaciones relacionadas con la extraccin de dientes eran de corta duracin, de tipo psicolgico o debido a un efecto placebo, casi todos los pacientes volvan a sentirse mal y adems haban quedado con una dentadura mutilada. Por fortuna un grupo de personas, detractoras no admitieron la teora de la infeccin focal y realizaron distintas investigaciones para desmentir la creencia de que la endodoncia era un tratamiento que perjudicaba la salud general de los pacientes al conservar estructuras dentarias que se convertan en focos infecciosos. Surgieron algunos estudios como el de los doctores R.L. Cecil y D.M. Angevine, publicado en el Annals of Internal Medicine, un estudio de seguimiento de pacientes con artritis reumatoide a los que se les extrajeron dientes por considerarlos focos infecciosos, en los que se demostr claramente que esta accin no caus mejora en los pacientes. Este estudio es considerado importante ya que el Dr. Cecil haba sido hasta ese da defensor de la teora de la infeccin focal. Muchos otros doctores pioneros de la endodoncia aportaron grandes cosas para darle validez a esta rama de la ciencia odontolgica entre ellos Coolidge, Prinz, Sharp, Blayne, Appleton, por mencionar algunos. Aproximadamente a finales de los aos 30 la endodoncia empezaba a ser considerada como parte de la odontologa integral nuevamente. Tras aos de continua investigacin clnica y tambin en laboratorios, la endodoncia fue ganndose su lugar en la prctica odontolgica cotidiana. Finalmente en el ao 1952, una editorial del Journal of the American Medical Association public lo siguiente: Despus de ejercer una gran influencia sobre la prctica de la medicina durante una generacin, la teora de la infeccin focal ha perdido durante los 10 o 15 ltimos aos parte del favor que gozaba. Esto se ha debido en parte a las siguientes observaciones, que parecen desacreditar tal teora: (1) los sntomas de muchos pacientes con enfermedades presumiblemente causadas por focos de infeccin no mejoran tras la eliminacin de los focos; (2) muchos pacientes con las mismas enfermedades sistmicas no muestran ningn foco de infeccin; (3) de acuerdo con algunos estudios estadsticos, los focos de infeccin son tan comunes en personas aparentemente sanas como en las que padecen esas enfermedades. Se considera que con esta publicacin, esta editorial marc el final de la teora de la infeccin focal. 2, 4, 5 Ahora adentrndonos un poco ms en el tema de la prctica endodntica, la definiremos como el tratamiento que se realiza en el interior de los rganos dentarios eliminando el tejido conectivo laxo, llamado tambin tejido pulpar o pulpa dentaria, la cual se encuentra en la mayora de los casos infectada, de la cavidad interna del diente conocida como cmara pulpar. Esto se realiza mediante instrumentos que por su diseo arrastran hacia el exterior el tejido infectado y tambin sirven para ensanchar los conductos radiculares para finalmente obturar la cavidad vaca con algn material biocompatible. La endodoncia se realiza principalmente cuando el tejido pulpar se ve contaminado por microorganismos que provienen del exterior, los cuales se encuentran naturalmente en la cavidad oral. La presencia de dichos microorganismos produce una rpida respuesta por parte de los sistemas de defensa del cuerpo, dado que la pulpa dental posee su propia irrigacin linftica. Por lo anterior, la desinfeccin mediante soluciones antispticas que se introducen en los conductos radiculares cuando se realiza el ensanchamiento del conducto es una parte muy importante durante el tratamiento endodntico, esta accin aunada a un correcto control farmacolgico con antibiticos y con apoyo de radiografas garantizan que el tratamiento endodntico tenga xito. 6 Cuando se diagnostica que un diente requiere de tratamiento de conductos hay muy pocos motivos que contraindicaran esta decisin, se considera que cuando la endodoncia est contraindicada la nica solucin sera la extraccin del rgano dentario. A continuacin se mencionaran cada uno de los motivos que contraindicaran la endodoncia. Falta de medios econmicos. El tratamiento endodntico en comparacin con la extraccin dentaria es un tratamiento costoso al cual no todas las personas pueden tener acceso por sus condiciones econmicas, adems de tener una duracin mayor. Esto se relaciona con el grado de educacin de los pacientes tambin, ya que no todos conocen la gama de tratamientos que existen en la actualidad para rescatar dientes en malas condiciones. La extraccin representa igualmente un solucin rpida para solucionar el dolor por lo cual muchas personas optan por ella en lugar de la endodoncia que sera el tratamiento ideal. Soporte periodontal insuficiente. Se contraindica la endodoncia cuando el rgano dentario que requiere de este tratamiento no tiene la suficiente estructura periodontal para permanecer en la cavidad bucal. Este tipo de valoracin se debe hacer con mucho cuidado para no confundir la endodntica con la periodntica, ya que estas son dos ramas que trabajan muy cerca una de la otra. En ocasiones se presentaran enfermedades de la pulpa que afecten el tejido periodontal, los problemas periodontales se veran solucionados entonces cuando se realice el correcto tratamiento endodntico en algunos otros casos la enfermedad periodontal y la pulpar se presentaran de forma simultnea, este tipo de casos requerirn de la participacin de las dos especialidades, siendo el pronstico de estos casos totalmente reservados, ya que se incluye el factor periodontal para el xito en el tratamiento. Imposibilidad de instrumentar el conducto. Esto se da en casos extremos de dientes con una anatoma anormal en la forma de las races lo que configura la forma natural de los conductos haciendo que estos sean ms difciles de instrumentar habiendo la posibilidad de que un instrumento se fractura en el interior del conducto hecho que relaciona al tratamiento con el fracaso inminente ya que es muy complicado extraer la punta de algn instrumento fracturado. Otro caso en el que instrumentar sera complicado es cuando el conducto radicular presenta en su trayecto calcificaciones producidas por una esclerosis irregular de la dentina, estos casos casi nunca obliteran el conducto de manera total as que en ocasiones esto puede ser solucionado utilizando instrumentos muy finos. La solucin a este tipo de problemas se da mediante el tratamiento quirrgico el cual resulta satisfactorio la mayora de las veces. Dientes no restaurables. Esto sucede en dientes que presentan caries radicular extensa, caries en la furca, mala relacin corona raz y races que sufrieron debilitamiento interno. En la actualidad con la gran gama de tratamientos como alveoloplastias, gingivoplastias, utilizacin de postes y pernos es posible restaurar un nmero mayor de dientes que en otras pocas. El objetivo de todo tratamiento endodntico es devolver al rgano dentario la forma y funcin naturales, por lo cual se debe valorar antes de realizar el tratamiento si el rgano dentario es buen candidato para una restauracin definitiva y tambin insistir al paciente en no dejar pasar mucho el tiempo despus de una endodoncia para realizar la restauracin definitiva ya que esto es un de los motivos por los cuales se extraen muchos dientes en los cuales se realiz tratamiento de conductos anteriormente. Reabsorcin masiva. La reabsorcin en dientes con pulpas infectadas es un hecho que se da por la destruccin de la dentina por parte de las clulas fagocitarias, esta reabsorcin puede ser interna o externa. Si la reabsorcin adquiere dimensiones exageradas hasta el punto de producir una perforacin el tratamiento endodntico est totalmente contraindicado. En ocasiones una reabsorcin perforante puede solucionarse con tratamientos quirrgicos e instrumentacin del conducto. Los defectos no perforantes se pueden solucionar en ocasiones con tratamientos no quirrgicos. Fracturas verticales. Esta es la fractura de un diente a lo largo de su eje axial es decir en direccin coronal apical. Las fracturas verticales son muy difciles de diagnosticar incluso radiogrficamente. Presenta una sintomatologa muy parecida a la de los dientes que requieren de tratamiento endodntico. Hasta el da de hoy no se ha definido un tratamiento que tengo xito en el tratamiento de este tipo de fractura, existen algunos casos documentados pero son casos excepcionales. Se considera que cualquier rgano dentario que no se encuentre incluido en las situaciones antes mencionadas es un candidato excelente para el tratamiento endodntico.2Las estadsticas demuestran que los tratamientos endodnticos son exitosos en el 95% de las veces que sean realizados. El 5% de tratamientos fallidos no se consideran casos del todo perdidos, ya que gracias a los avances en investigacin se pueden realizar retratamientos en rganos dentarios previamente tratados con endodoncia. Existen varias categoras de tratamientos fallidos en los cuales un retratamiento puede ser prometedor: Conductos radiculares perdidos. Se refiere a conductos radiculares accesorios que no se pueden observar en la radiografa periapical ortorradial, esto debido a la superposicin en la imagen radiogrfica de varios conductos que se observan en la radiografa como un conducto nico. Para disminuir este tipo de problemas se deben tomar radiografas periapicales desde distintos ngulos. Tambin se debe tener en cuenta la anatoma de algunos rganos dentarios, como ejemplo de esta situacin, los dientes molares maxilares presentan por lo general cuatro conductos, el conducto radicular extra se encuentra principalmente en la raz mesial de estos rganos dentarios (Figura 1 y 2).

Figura 2. Radiografa despus del retratamiento en el cual se encontr un conducto extra en la raz mesial del primer molar.Figura 1. A simple vista el tratamiento de conductos parece haber sido realizado de manera correcta. Sin embargo el paciente segua refiriendo dolor.

Obturacin del conducto incompleta. Cuando el espacio de la cmara pulpar no se obtura de manera correcta, esto se observa en la radiografa periapical como espacios alargados radiolcidos adyacentes a las zonas radioopacas que corresponden al material de obturacin en el interior del conducto. Tambin se debe sospechar de una mala tcnica de obturacin cuando en un diente con endodoncia, el material de obturacin se observa en la radiografa con la misma radioopacidad de la dentina, esto indica una incorrecta tcnica de empaquetamiento, lo cual significa que el material de obturacin en el interior del conducto no tiene la densidad necesaria. Las zonas radiolcidas tambin pueden deberse a la eliminacin deficiente de tejido infectado (Figura 3). Perforaciones.Figura 3. En la imagen observamos tres radiografas del mismo rgano dentario, en la primera la obturacin incompleta del conducto radicular de un tratamiento endodntico tiempo atrs. La segunda es una radiografa tomada durante la realizacin del retratamiento en la que se encontr adems un conducto accesorio. En la tercera radiografa se muestra la obturacin correcta de la porcin radicular del rgano dentario.

La perforacin se puede identificar porque se presenta una inflamacin constante en la zona donde esta se encuentra. Resolver un caso de perforacin depender mucho del lugar donde esta se localice. En estos casos tambin es importante considerar la cantidad de estructura dentaria de soporte remanente. En una radiografa periapical se puede observar la presencia de una perforacin cuando existe una zona radiolcida en el extremo apical de un poste (Figura 4). Figura 4. En la primera radiografa se comprueba la existencia de una perforacin en la raz del segundo premolar, obsrvese la radiolucidez en el extremo apical del poste metlico. En una segunda radiografa, tras realizarse un retratamiento, se coloc un poste ms corto. La perforacin se repar con MTA.

Filtracin coronaria. La filtracin de una restauracin con corona depende de la calidad de la corona, esto se puede evaluar radiogrficamente. En la radiografa periapical se observaran los mrgenes de la corona abiertos adems el rgano dentario presentara caries recurrente. Estos seran signos claros de microfiltracin de la corona (Figura 5).

Figura 5. En la primera radiografa un primer molar en el cual ha fallado el tratamiento endodntico, adems los mrgenes de la restauracin se encuentran abiertos. En la segunda radiografa, tras remover el poste y la gutapercha se realiz el retratamiento y se coloc una nueva corona despus de realizar esto se ha presentado la curacin del caso.

Siempre que se considere un retratamiento habr que explicar al paciente la posibilidad de tratamientos adicionales como una nueva restauracin, alargamientos de corona y en ocasiones solucionar problemas periodontales. Algunos rganos dentarios podran ser considerados para un retratamiento aun cuando se encuentren asintomticos si la endodoncia realizada es cuestionable al realizarse control radiolgico. 7 Toda la evidencia recolectada a lo largo de estas dcadas demuestra que la prdida de un rgano dentario hoy en da es algo que puede ser evitado aun cuando se ha llegado hasta las ltimas circunstancias, lo cual dejara a la extraccin dentaria en segundo plano y sin embargo la extraccin de dientes sigue siendo un tratamiento odontolgico muy popular.

Diseo metodolgico.Tipo de estudio Es prospectivo, ya que se empezar a recabar datos a partir de una fecha especfica hacia el futuro. Es un estudio transversal, ya que los datos se recabaran solo en un intervalo de tiempo determinado. La investigacin ser descriptiva, ya que se enfocar a recabar datos epidemiolgicos de los casos de pacientes que rechacen el tratamiento endodntico que lleguen a la facultad de Odontologa. rea de estudio Este estudio es relativo al rea de las ciencias biomdicas, especficamente de la rama odontolgica de la endodoncia.Universo y muestra Consideramos que nuestra poblacin es finita, ya que el estudio es de tipo transversal. Nuestro universo sern todos los pacientes que lleguen a la facultad de odontologa de la UADY y sean referidos a la clnica de especializacin en endodoncia y que rechacen la posibilidad del tratamiento endodntico si este es posible re realizar. Para seleccionar a la poblacin utilizaremos un tipo de muestreo no probabilstico por conveniencia, ya que se seleccionaran personas que acudan al rea de especializacin en endodoncia que rechacen el tratamiento endodntico solamente. Es decir que se pretende seleccionar unidades de anlisis que cumplen los requisitos de la poblacin objeto de estudio. Mtodos e instrumentos de recoleccin de datos Procedimientos Plan de tabulacin y anlisis

Objetivo general.Objetivos secundarios.Indicadores.Instrumentos.Fuentes.

Determinar la frecuencia del rechazo de tratamientos endodnticos por pacientes de la FOUADY.Establecer por gnero y edad la frecuencia de rechazo a tratamientos endodnticos.

Genero.

Edad.

Establecer las causas ms frecuentes del rechazo al tratamiento endodntico.

Anexos.

Bibliografa.1. Mirna Minaya-Snchez, Carlo Eduardo Medina-Sols, Juan Fernando Casanova-Rosado, Alejandro Jos Casanova-Rosado, Ma. De Lourdes Mrquez-Corona, Horacio Islas-Granillob, Arturo Jos Islas-Mrquez. Prdida de dientes y variables del estado periodontal asociadas en hombres policas adultos. Gac Md Mx Vol. 146 No. 4, 2010.2. Franklin S. Wiene. Teraputica en endodoncia 2a edicin. Salvat editores. 1991.3. Yehdua Zadik, Vadim Sandler, Ron Bechor, Robert Salehrabi. Analysis of factors related to extraction of endodontically treated teeth. OOOOE Vol. 106, No. 5, 2008.4. Jos O. Garca Corts, Juan P. Loyola Rodrguez, Nuria Patio Marn, Horacio Islas Granillo, Martha Mendoza Rodrguez, Carlo E. Medina Sols. Perdida de dientes en adolescentes y adultos jvenes universitarios mexicanos. Rev Estomatol Herediana. 2010; 20(4).5. Vas de la Pulpa. (Buscar bibliografa) 6. Michael Hulsmann, Ove A. Peters, Paul M. H. Dummer. Mechanical preparation of root canals: shaping goals, techniques and means. Endodontic topics 2005, 10 30-76.7. David B. Rosenberg. Endodontic retreatment versus tooth extraction. Endodontic Practice. February 2009.