Con el termino Con el termino PACIENTE DE RIESGO PACIENTE DE RIESGO se designa a se designa a

aquel paciente que presenta unas características o aquel paciente que presenta unas características o

condiciones que lo hacen singular frente a lo ordinario.condiciones que lo hacen singular frente a lo ordinario.

Estas características son fundamentalmente cuatro:Estas características son fundamentalmente cuatro:

o La existencia de riesgo medico por padecer un proceso importante.La existencia de riesgo medico por padecer un proceso importante.

o La dificultad de maneja clínico La dificultad de maneja clínico

o Por la conductaPor la conducta

o Por la técnica odontológicaPor la técnica odontológica

o La existencia de lesiones orales características que hacen más La existencia de lesiones orales características que hacen más

vulnerables al paciente ante el tratamiento odontológico.vulnerables al paciente ante el tratamiento odontológico.

o La posible interacción entre el proceso sistémico y el tratamiento La posible interacción entre el proceso sistémico y el tratamiento

odontológico.odontológico.

Categoría ASAPreoperatoria

Estado de Salud

ASA I Normal y saludable del paciente

ASA II Los pacientes con enfermedad sistémica leve

ASA III Los pacientes con enfermedad sistémica grave

ASA IVLos pacientes con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida

ASA VMoribundos pacientes que no se espera que sobreviva sin la operación

ASA VIUn paciente declarada con muerte cerebral que los órganos se están eliminando para los propósitos de los donantes

Un paciente hipertenso bien controlado no Un paciente hipertenso bien controlado no

supone riesgo en la clínica, aunque, debido a supone riesgo en la clínica, aunque, debido a

las situaciones de estrés que se pueden las situaciones de estrés que se pueden

producir en la misma, hay que tener producir en la misma, hay que tener

presentes las siguientes consideraciones en presentes las siguientes consideraciones en

estos enfermos durante el manejo clínico estos enfermos durante el manejo clínico

odontológicoodontológico

Conocer si existen antecedentes personales Conocer si existen antecedentes personales

de hipertensiónde hipertensión

Realizar un interconsultaRealizar un interconsulta

Determinar la tensión arterial antes del Determinar la tensión arterial antes del

tratamiento dentaltratamiento dental

En caso necesario, prescribir ansioliticos En caso necesario, prescribir ansioliticos

antes del tto dentalantes del tto dental

Realizar una buena técnica anestesica localRealizar una buena técnica anestesica local

Durante el tratamiento, evitar los cambios Durante el tratamiento, evitar los cambios

bruscos de posición bruscos de posición

Categoría Categoría tensionaltensional Sistólica mmHgSistólica mmHg Diastólica mmHg

Optima Menor de 120 Menor de 80

Normal Menor de 130 Menor de 85

Normal alta 130 – 139 85 – 89

Hipertensión Mayor de 140 Mayor de 90

Administrar Furosemida (40 mg) i.m.Administrar Furosemida (40 mg) i.m.

Si no fuera suficiente, dar Captopril Si no fuera suficiente, dar Captopril

(25mg)(25mg)

En medio hospitalario se pueden difundir En medio hospitalario se pueden difundir

nitroglicerina en suero fisiológico y nitroglicerina en suero fisiológico y

administrar por via parenteraladministrar por via parenteral

Un paciente con ACV que acuda a la Un paciente con ACV que acuda a la

clínica dental en busca de tto, se deberá clínica dental en busca de tto, se deberá

realizar una interconsulta con el medico realizar una interconsulta con el medico

especialista para conocer su estado especialista para conocer su estado

sobre la base de seis aspectos clinicos:sobre la base de seis aspectos clinicos:

El tipo de cardiopatía isquémicaEl tipo de cardiopatía isquémica

Gravedad de la mismaGravedad de la misma

Si han existido complicacionesSi han existido complicaciones

Tiempo transcurrido desde el accidenteTiempo transcurrido desde el accidente

Respuesta a las pruebas de esfuerzoRespuesta a las pruebas de esfuerzo

Tratamiento que esta recibiendo Tratamiento que esta recibiendo

actualmente.actualmente.

Buena anamnesisBuena anamnesis

Premedicación para reducir la ansiedad y el estrésPremedicación para reducir la ansiedad y el estrés

Llevar a cabo visitas no muy largas a lo largo del diaLlevar a cabo visitas no muy largas a lo largo del dia

Realizar una buena técnica anestésicaRealizar una buena técnica anestésica

Monitorear la presión del pte antes y durante el tto dental. Monitorear la presión del pte antes y durante el tto dental.

Incorporar con cuidado al pte para evitar la hipotensión ortostáticaIncorporar con cuidado al pte para evitar la hipotensión ortostática

Si el pte está anticoagulado, deberemos conocer el INR del mismo dia Si el pte está anticoagulado, deberemos conocer el INR del mismo dia

del tto y mantener un control local de la hemostasia. Si está del tto y mantener un control local de la hemostasia. Si está

antiagregado, retiraremos el fármaco 7 días antes.antiagregado, retiraremos el fármaco 7 días antes.

Si durante el tratamiento dental Si durante el tratamiento dental surgiera dolor precordial, detener surgiera dolor precordial, detener

inmediatamente el inmediatamente el procedimiento, administrar un procedimiento, administrar un comprimido de comprimido de nitroglicerinanitroglicerina sublingual y aportar oxigeno. sublingual y aportar oxigeno.

Al mismo tiempo pondremos en Al mismo tiempo pondremos en marcha el protocolo de marcha el protocolo de

evacuación urgente a un centro evacuación urgente a un centro hospitalario.hospitalario.

Las arritmias cardíacas pueden aparecer Las arritmias cardíacas pueden aparecer en individuos sanos, en pacientes con en individuos sanos, en pacientes con

diversos tto farmacológicos y en diversos tto farmacológicos y en personas con ciertas enfermedades personas con ciertas enfermedades

sistémica. sistémica.

Suponen una variación del ritmo normal Suponen una variación del ritmo normal del corazón por trastornos del propio del corazón por trastornos del propio

ritmo, de la frecuencia o de la ritmo, de la frecuencia o de la contracción cardíaca.contracción cardíaca.

Suspender la intervenciónSuspender la intervención

Valor las constantes vitalesValor las constantes vitales

Administrar oxigenoAdministrar oxigeno

Colocar al paciente en TrendelenburgColocar al paciente en Trendelenburg

Realizar Maniobras vágalesRealizar Maniobras vágales

Iniciar RCP en caso de parada cardiacaIniciar RCP en caso de parada cardiaca

Es la incapacidad del corazón para funcionar Es la incapacidad del corazón para funcionar

eficazmente, bombeando insuficientemente sangre eficazmente, bombeando insuficientemente sangre

a los tejidos.a los tejidos.

Este tipo de paciente puede Este tipo de paciente puede

considerarse de considerarse de alto riesgoalto riesgo porque porque

podría presentar complicaciones podría presentar complicaciones

durante la asistenciadurante la asistencia..

Hacer interconsulta para conocer el estado actual Hacer interconsulta para conocer el estado actual del paciente y la medicación que tomadel paciente y la medicación que toma

Realizar únicamente tto de urgencia y remitir a una Realizar únicamente tto de urgencia y remitir a una unidad de odontología hospitalariaunidad de odontología hospitalaria

Evitar la ansiedad y el estrés durante las citasEvitar la ansiedad y el estrés durante las citas

Realizar visitas cortas y matutinasRealizar visitas cortas y matutinas

Tener cuidado con la aplicación de anestesiaTener cuidado con la aplicación de anestesia

Disponer de un protocolo de evacuación urgente Disponer de un protocolo de evacuación urgente por si fuera necesario.por si fuera necesario.

En ptes no alergicos a la En ptes no alergicos a la PenicilinaPenicilina::

› En adultos: Amoxicilina vo 3gr 1 hora En adultos: Amoxicilina vo 3gr 1 hora antes del procedimientosantes del procedimientos

› En niños: Amoxicilina vo 50mg/kg 1 hora En niños: Amoxicilina vo 50mg/kg 1 hora antes del procedimientoantes del procedimiento

En ptes alergicos a la Penicilina En ptes alergicos a la Penicilina ClindamicinaClindamicina::

En adultos: 600mg 1 hora antes del procedimientoEn adultos: 600mg 1 hora antes del procedimiento En niños: 20mg/kg 1 hora antes del prodecimientoEn niños: 20mg/kg 1 hora antes del prodecimiento

Claritromicina/AzitromicinaClaritromicina/Azitromicina:: En adultos: 500mg vo 1 hora antes dl procedimientoEn adultos: 500mg vo 1 hora antes dl procedimiento En niños: 15mg/kg 1 hora antes del procedimientoEn niños: 15mg/kg 1 hora antes del procedimiento

EPOC es el término empleado para EPOC es el término empleado para referirse a los trastornos pulmonares referirse a los trastornos pulmonares

caracterizados por la obstrucción crónica caracterizados por la obstrucción crónica irreversible del flujo aéreo.irreversible del flujo aéreo.

El principal problema potencial que puede El principal problema potencial que puede acontecer durante el tratamiento, es el acontecer durante el tratamiento, es el agravamiento o empeoramiento de la agravamiento o empeoramiento de la

función respiratoria, ya de por si función respiratoria, ya de por si comprometida.comprometida.

Eludir cualquier situación clínica que pueda producir una depresión Eludir cualquier situación clínica que pueda producir una depresión respiratoria.respiratoria.

Evitar las esperas largas antes del ttoEvitar las esperas largas antes del tto

Llevar a cabo tto sencillo y cortos evitando la ansiedadLlevar a cabo tto sencillo y cortos evitando la ansiedad

Evitar tumbar al paciente sobre el sillón dental para eludir la Evitar tumbar al paciente sobre el sillón dental para eludir la ortopnea y la dificultad respiratoriaortopnea y la dificultad respiratoria

No realizar técnicas odontológicas que puedan dar sensación de No realizar técnicas odontológicas que puedan dar sensación de ahogo como el dique de goma o la anestesia local en áreas ahogo como el dique de goma o la anestesia local en áreas posteriores ampliasposteriores amplias

No utilizar la sedación con oxido nitroso-oxigenoNo utilizar la sedación con oxido nitroso-oxigeno

No usar antibióticos indiscriminadamenteNo usar antibióticos indiscriminadamente

Evitar anestesia general ambulatoria.Evitar anestesia general ambulatoria.

El asma es una enfermedad inflamatoria de las El asma es una enfermedad inflamatoria de las

vías respiratoria, caracterizada por la obstrucción vías respiratoria, caracterizada por la obstrucción

reversible de la vía aérea y el aumento de su reversible de la vía aérea y el aumento de su

capacidad de respuesta ante diversos estímuloscapacidad de respuesta ante diversos estímulos

Identificar con una buena historia clínica al pte asmático.Identificar con una buena historia clínica al pte asmático.

Saber si sufre de crisis frecuentes o el número de ingresos hospitalarios en Saber si sufre de crisis frecuentes o el número de ingresos hospitalarios en el ultimo año.el ultimo año.

Conocer la medicación que está tomando y que traiga a las citas el Conocer la medicación que está tomando y que traiga a las citas el inhalador habitual.inhalador habitual.

Evitar la ansiedad en la clínica – si es necesario utilizar la premedicacion Evitar la ansiedad en la clínica – si es necesario utilizar la premedicacion con diacepam – con diacepam –

En asmáticos graves, puede ser beneficioso el uso de broncodilatadores En asmáticos graves, puede ser beneficioso el uso de broncodilatadores antes del tto odontologico.antes del tto odontologico.

Tener cuidado a la hora de prescribir fármaco.Tener cuidado a la hora de prescribir fármaco.

Diabetes Diabetes

ObesidadObesidad

Insuficiencia cortico suprarrenalInsuficiencia cortico suprarrenal

Hipofunción cortico suprarrenalHipofunción cortico suprarrenal

Hipertiroidismo Hipertiroidismo

Hipotiroidismo Hipotiroidismo

En estos pacientes existe un desequilibrio en el metabolismo En estos pacientes existe un desequilibrio en el metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos que pueden agravarse de los hidratos de carbono y los lípidos que pueden agravarse

por la realización de una intervención Qx.por la realización de una intervención Qx.

La diabetes se divide en dos tipos:La diabetes se divide en dos tipos:- Diabetes tipo I- Diabetes tipo I- Diabetes tipo II – insulino dependiente –- Diabetes tipo II – insulino dependiente –

Complicación mas grave que puede sucedernos es que Complicación mas grave que puede sucedernos es que se presente una perdida de consciencia por coma, ya se presente una perdida de consciencia por coma, ya sea hipo o hiperglicemico, en lo cual para el primero sea hipo o hiperglicemico, en lo cual para el primero

será la administración de glucosa y el segundo cuadro será la administración de glucosa y el segundo cuadro será la de insulina.será la de insulina.

No utilizar salicilatos o cortico esteroidesNo utilizar salicilatos o cortico esteroides Profilaxis ATBProfilaxis ATB Atención dental a primera horaAtención dental a primera hora Sesiones cortas libres de stressSesiones cortas libres de stress InterconsultaInterconsulta No atender en ayunoNo atender en ayuno Urgencias (control dolor e infección)Urgencias (control dolor e infección) Evaluación de la glicemia antes de la Evaluación de la glicemia antes de la

atenciónatención

Es un factor de riesgo para la anestesia Es un factor de riesgo para la anestesia general y para la sedación consciente, general y para la sedación consciente, pero también en menor grado para la pero también en menor grado para la

anestesia locoregional.anestesia locoregional.

Como la respiración diafragmática esta Como la respiración diafragmática esta reducida de por si, por ello deberíamos reducida de por si, por ello deberíamos

de considerar al obeso como un de considerar al obeso como un paciente con Insuficiencia respiratoria, paciente con Insuficiencia respiratoria, en que la presión del oxigeno arterial en que la presión del oxigeno arterial

esta cerca de su limite bajo.esta cerca de su limite bajo.

El manejo de estos ptes es normal en los casos El manejo de estos ptes es normal en los casos controlados, teniendo en cuenta que controlados, teniendo en cuenta que

deberemos evitar la proliferación de focos deberemos evitar la proliferación de focos infecciosos y situaciones que puedan provocar infecciosos y situaciones que puedan provocar

estrés intenso.estrés intenso.

En casos descontrolados, suspender el uso de En casos descontrolados, suspender el uso de adrenalinaadrenalina en la anestesia. Es conveniente en la anestesia. Es conveniente tener en cuenta que puede producirse un tener en cuenta que puede producirse un hemorragia, por la medicación que estan hemorragia, por la medicación que estan

consumiendo.consumiendo.

En estos pacientes irá encaminado a En estos pacientes irá encaminado a evitar las complicaciones derivadas de la evitar las complicaciones derivadas de la

hipertensión, la hiperglucemia, la hipertensión, la hiperglucemia, la insuficiencia cardiaca, el retraso en la insuficiencia cardiaca, el retraso en la

cicatrización y la depresión.cicatrización y la depresión.

Debido a la hipertensión arterial no se Debido a la hipertensión arterial no se utiliza vasoconstrictores en la anestesia utiliza vasoconstrictores en la anestesia

local.local.

La insuficiencia renal puedeLa insuficiencia renal puede

ser crónica o aguda.ser crónica o aguda.

Un enfermo renal compensado puede ser Un enfermo renal compensado puede ser sometido a cualquier intervención de sometido a cualquier intervención de

Cirugía Bucal, en cambio ante un cuadro de Cirugía Bucal, en cambio ante un cuadro de insuficiencia renal aguda debe actuarse de insuficiencia renal aguda debe actuarse de forma muy prudente, y demorar el acto Qx forma muy prudente, y demorar el acto Qx

hasta que se estabilice.hasta que se estabilice.

- InterconsultaInterconsulta- Evaluar Presion ArterialEvaluar Presion Arterial- Determinar causa IR (diabetes, enf, Determinar causa IR (diabetes, enf,

autoinmunes, etc.)autoinmunes, etc.)- Determinar la presencia de síntomas Determinar la presencia de síntomas

urémicos (fatiga, nauseas, prurito o urémicos (fatiga, nauseas, prurito o estado letárgico)estado letárgico)

- Programar la atención dental un día Programar la atención dental un día después de la diálisis renaldespués de la diálisis renal

- Pedir examen rutinario de sangre, (hepatitis B, HIV, Pedir examen rutinario de sangre, (hepatitis B, HIV, tiempo de protrombina y tromboplastina, etc.)tiempo de protrombina y tromboplastina, etc.)

- Considerar terapia ansiolítica en caso de Considerar terapia ansiolítica en caso de hipertensiónhipertensión

Las tres grandes complicaciones que podemos Las tres grandes complicaciones que podemos encontrar ante la llegada de este tipo de paciente encontrar ante la llegada de este tipo de paciente son el son el riesgo de contagioriesgo de contagio para el personal sanitario para el personal sanitario así como infecciones cruzadas; la posibilidad de que así como infecciones cruzadas; la posibilidad de que

se produzcan se produzcan hemorragiashemorragias en caso de lesión en caso de lesión hepática importante y la disfunción metabólica hepática importante y la disfunción metabólica

incrementa el riesgo de incrementa el riesgo de toxicidad farmacológicatoxicidad farmacológica..

RecordarRecordar que no se debe realizar ninguna que no se debe realizar ninguna intervención cuando la hepatitis esta en su fase intervención cuando la hepatitis esta en su fase

activa.activa.

Antes de realizar algún tipo de cirugía, se debe realizar un recuento sanguíneo Antes de realizar algún tipo de cirugía, se debe realizar un recuento sanguíneo completo y un estudio de prueba de coagulación.completo y un estudio de prueba de coagulación.

Puede ser necesaria la administración preoperatoria de plaquetas, plasma o vit k.Puede ser necesaria la administración preoperatoria de plaquetas, plasma o vit k.

Se recomienda minimizar el uso de fármacos de metabolismo hepático, ajustar Se recomienda minimizar el uso de fármacos de metabolismo hepático, ajustar las dosis y considerar la posible interacción con otros fármacos.las dosis y considerar la posible interacción con otros fármacos.

Las benzodiacepinas no están indicadas por su metabolismo en el hígado, en Las benzodiacepinas no están indicadas por su metabolismo en el hígado, en caso de ser necesario su uso se preferirá las de corta acción, y se reducirá las caso de ser necesario su uso se preferirá las de corta acción, y se reducirá las

dosis a la mitad.dosis a la mitad.

Los analgésicos como AAS y el Paracetamol, se evitarán, como también los Los analgésicos como AAS y el Paracetamol, se evitarán, como también los opiáceos menores.opiáceos menores.

Los AINEs se recomiendan con moderación, por posible hemorragias en el tracto Los AINEs se recomiendan con moderación, por posible hemorragias en el tracto digestivodigestivo

En estos pacientes hay que En estos pacientes hay que temer alteraciones de la temer alteraciones de la conducta importante e conducta importante e

imprevisibles a veces, como imprevisibles a veces, como asi también las interacciones asi también las interacciones medicamentosa variada tanto medicamentosa variada tanto

con los fármacos que el con los fármacos que el paciente toma habitualmente paciente toma habitualmente

como los que nosotros como los que nosotros podemos usar o prescribir podemos usar o prescribir

Los estados de inmunodepresión Los estados de inmunodepresión

pueden obedecer a diversas etologías pueden obedecer a diversas etologías

y se dividen en dos grupos:y se dividen en dos grupos:

- Primarias- Primarias

- Secundarias- Secundarias

También podemos encontrar este estado de inmunodepresión También podemos encontrar este estado de inmunodepresión iatrogénica a consecuencia de tto oncológicos y trasplantes de iatrogénica a consecuencia de tto oncológicos y trasplantes de

órganos.órganos.

A todos estos pacientes se tendrá que hacer una profilaxis A todos estos pacientes se tendrá que hacer una profilaxis antibiótica, y contemplar que la hemostasia puede estar antibiótica, y contemplar que la hemostasia puede estar

también comprometida; por otro lado, recordemos las posibles también comprometida; por otro lado, recordemos las posibles interacciones medicamentosas.interacciones medicamentosas.

En pacientes embarazadas En pacientes embarazadas debemos de tener el debemos de tener el cuenta:cuenta:

- Periodo de gestación Periodo de gestación - MedicaciónMedicación- Posición en el sillón Posición en el sillón - RadiografíasRadiografías