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Seminario III :EL PACIENTE DEPRIMIDO.EL PACIENTE DEPRIMIDO.

INTEGRANTES DE LA CRUZ DIAZ, Allison

MACHUCA VIZQUERRA, Katia

SARMIENTO MANRIQUE. Leandro Felipe

MAURO DE LA FLOR , Isabella VERA DIAZ, Nathalie

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Tristeza DepresiónRespuesta afectiva

Síndromedesadaptativo

esEl riesgo de trastorno depr esivo a lo lar go de la vida es 

de 8%.

 Algunos experimentas un único episodio que durasemanas o meses.

Un subgr upo pr esenta enf ermedad bipolar.

El suicidio llega a ser la complicación de la depr esión.

El DSM-IV-TR describe diagnósticos de episodio depr esivo mayor.

La depr esión se ha desplazado de la compr esión

psicológica ala sintomatología y la f enomenológica.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

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PSICOPATOLOGÍA Y

PSICODINÁMICA

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PSICOPATOLOGÍA

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SÍNDROMES DEPRESIVOS

LEVES El paciente solicita ayuda de los demás o 

intenta r esolver sus pr oblemas por sí mismo r ef orzando su vigor emocional o buscando un objeto de cariño perdido.

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SÍNDROMES DEPRESIVOS

CRÓNICOS O GRAVES El paciente r enuncia a la esperanza, se 

vuelve su peor enemigo pr esentando desde r eacciones neuróticas hastapsicosis graves.

Fr ecuentemente pr esentan tendencias 

autodestr uctivas o masoquistas al mismo tiempo que las depr esivas.

El suicidio es un f enómeno de importancia

para entender a la per sona deprimida

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DEPRESIÓN ENMASCARADA O

EQUIVALENTE DEPRESIVO El sujeto pr esenta signos y síntomas 

típicos de la depr esión per o no r econoceno niegan el componente af ectivo.

 

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PSICODINÁMICA

 

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS1.  Af ecto

La per sona deprimida experimentamelancolía o desesperacióndisminuyendo su entusiasmo por sus actividades favoritas.

D. leve: poco placer  D. aguda: desper sonalización

D. involutiva: ansiedad y agitación

D. crónica: apatía y aislamiento 

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2. Pensamiento

Remordimiento y esperanza de ³soluciónmágica´. D. obsesivo-compulsivo: r e dir ecciona sus 

pensamientos (método de def ensa)

D. psicótico: busca un significado oculto en sus sentimientos (pr oyección)

El optimismo pr ematur o aumenta el riesgo de suicidio.

Hay distor sión en los pr ocesos cognitivos,da r espuestas vacías y lentas, lengua je insegur o (seudodemencia)

 

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3. Conducta

Lentitud caracter ística en movimientos ypr ocesos mentales, pr efier e actividades pasivas y usualmente socialmente aisladas.

4. Síntomas f ísicosPr eocupación por su salud f ísica y su cuer po, el metabolismo ba ja,

f uncionamiento or gánico anormal,insomnio o despertar pr ecoz, dolor es de cuello o espalda, cefaleas, somatización*

 

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5. Relaciones sociales

El paciente depr esivo anhela el cariño de los demás per o no sabe corr esponder almismo.

Hace esf uerzos exagerados, disimula su agr esividad y subordina sus necesidades.

Es r etraído y posee sentimientos de 

autorr epr oche culpable.

 

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6. Melancolía y depr esiones atípicas

Capacidad casi nula de sentir placer. D. atípica: hiper sensibilidad al r echazo y alto grado de r eactividad emocional; patrón

vegetativo invertido (hiper somnia, aumento de peso y apetito)

  

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7. Depr esión neuróticavs.

Depr esión psicótica Dif er enciados por los desencadenantes externos, duración y gravedad de los síntomas.

Depresión neurótica Depresión psicóticaSigue f uncionando en elmundo r eal.

Síntomas depr esivos liger os con mejor ía gradual.

Fácil empatizar con él.

D.P. agitada: lamenta su destino, suplica ayuda de manera ester eotipada,r espuestas motoras agitadas.

D.P. r etardada: inhibiciónde la actividad motora que puede pr ogr esar a estupor 

Dif ícil empatizar con él.

 

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* Duelo

Tristeza por una pérdida r eal , el paciente sabe que es algo pasa jer o y se r ecuperará, los síntomas somáticos son

leves.

 

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FACTORESFACTORESDESENCADENANTESDESENCADENANTES

 

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Teoría biológica ypsicológica:

La depr esión es una r espuesta a unaexperiencia traumática en la vida delpaciente

Los pacientes depr esivos tiene unapr edisposición genética.

Es importante para el paciente entender sus síntomas en términos psicológicos.

 

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Es la pérdida de una per sona u objeto amado. Es la muerte o desaparición.

También pérdida psicológica interna aconsecuencia del r echazo.

En casos algunos no se pr esentainmediatamente  sino puede ocurrir meses o años.

Pérdida

 

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Ocurr e cuando las expectativas que se tiene de si mismo no son cubiertas.

Cuando no se logra lo que se pr opone. Por lo tanto disminuye la autoestima y la

confianza en si mismo lo que es un síntomade la depr esión.

Es la falta de cariño r espeto y apr obación

de per sonas importantes en su vidatambién puede pr ovocar la depr esión.

Amenazas a la confianza enuno mismo y la autoestima:

 

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 Algunas per sonas se deprimen alalcanzar ciertas cosas que implican mas r esponsabilidad.

Cr een no me mer ecer el éxito. Cr een que no podrán con la

r esponsabilidad.

Éxito

 

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PATRONESPATRONES

PSICODINÁMICOSPSICODINÁMICOS

 

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Introyección : 

Perder a un ser querido.

Su r epr esentación mental constituye parte permanente enmundo interno

Del yo: acusaciones que no tienen que ver con uno mismo

Del superyó: Cr íticas expr esadas por la otra per sona

Identificación:

Modifica imagen de uno mismo de acuerdo a la del ser perdido.Determinados aspectos.

Def ensa contra el duelo

 

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Enojo a objeto de cariño por abandono

Desplazo a per sonas sustitutivas

Deseo de satisfacción, r eemplazo de pérdida Actitud hostil contra otr o

Sentimiento de no poder sobr evivir sin cariño yatención

 Autoacusación y condenaTortura, ver güenza, culpabilidad

 

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Mantener sentimientos f uera de consciencia e ignorarlos

Depr esión sin depr esión. Síndr ome clínico sin af ecto subjetivo

Síntomas somáticos

 Acepta agotamiento, cansancio,

pr eocupado por salud f ísica.

Def ensa de per sonalidad obsesiva

Espera mucho de sí mismo y se defrauda.

 

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1. Manif  estación af ectiva: Entusiasta, eufórica,hiperactivo.

2. Def ensa contra la depr esión, negación (pasado)

3. Sentimientos de base no tan alegr es.

4. Humor contagioso. Comentarios embarazosos sobr e otr os

5. Se centra en debilidades de otr os para no ver las suyas

6. Ignora r ealidad. Herida r eparada. Sentimiento triunfante

7. Insiste en que es lo que quier e ser.

 

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Def ensas paranoides:

Siente que los demás son la causa de su pena

No le ayuda nadie

Transición: tristeza - enojo. Demanda de ayuda ± per secución

No puede percibir bien la r ealidad.

Relaciones per sonales pertur badas.

Imagen autoinflada, deterior o de capacidad de adaptación

 

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Motivos, Impulsos / Gestos, Intentos

Sensación dominio de uno mismo, de su destino

¿O matar a alguien más?

Escape a humillaciónSuicidio cultural/ socialmente apr obado

Significado psicológico de muerte var ía.

Equivalente simbólico de muerte

Método = significado inconscienteRelación con per sona significativa

Cortejar el peligr o

Niega r esponsabilidad de seguir vivo

 

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DINÁMICA DELDINÁMICA DEL

DESARROLLODESARROLLO

 

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Familia con historia de depr esión

Hayan depositado esperanzas en él en un grado mayor al habitual

Clima familiar : de interés, pr otector, cariñosoPosible rastr ear psicodinámica depr esiva al primer año de vida.

Separación de la madr e, objeto especial

Fr ustración del lactante.

Pr esiones familiar es

  

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Manejo de Entr evista

 AL PACIENTE DEPRESIVO

 

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Requier e de la participación activa del entr evistador.

No basta colaborar con el paciente a ayudar se a si mismo , sino que el paciente quier e mas y se lo comunica al entr evistador.

Su pr opio carácter hace que sea pesimista , negativo fr ente al r esultado del

tratamiento y es posible que sea un observador pasivo que un colaborador activo.

El clínico ha de adoptar ciertas decisiones estratégicas acerca de la terapia y debe hacerlo a sabiendas de que un err or no solo será anti terapéutico sino desastr oso.

Se considera el desarr ollo cr onológico de la entr evista con el paciente deprimido :

Pr esentación inicialPr oblemas de comunicaciónExploración de los síntomas ( incluir ideas suicidas)

Se incluye principios psicoterapéuticos y se comenta con los familiar es.

Manejo de Entr evista

 

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Pr esentación inicial

El paciente deprimido no suele acudir solo a la consulta.( familias, amigos«)Le falta ener gía, iniciativa, par ece no quer er o no poder cuidar de si mismo.Hacen muchas veces al paciente como ( incapacitado para hablar) por ejemplo:La hi ja de una mujer deprimida empezó diciendo: Cr eo que será pr ef erible que yo hable , mi madr e es dura de oídos y de todos modos no le gusta hablar. El

acompañante expr esa su deseo d que le clínico haga algo para saber cual es elpr oblema.Paciente leve o menos grave: ira solo per o se observara ( postura, atuendo,expr esión facial, movimientos)------- todo eso nos r evelara.

Tristeza  / melancolía /enojoEl paciente deprimido esperara a que el clínico hable primer o, por la falta de espontaneidad y vista en el vacio.

El paciente es muy lento al r esponder, br eve, r etraído, y puede r esponder conmonosílabos, o como con despr ecio o r echazo: Ya nada me inter esa««.. Me siento tan vieja y f ea««.

 Actitud del clínico:Debe ser de seriedad, interés y de ofr ecer apoyo.

 

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Exploración de los síntomas depr esivos

El paciente se siente mas cómodo cuando el entr evistador le dirige y es importante que el clínico or ganice la entr evista y le pr oporcione al paciente apoyo y apr obación por su participación, si es al contrario el paciente se fr ustrara.

El pr of esional debe aceptar el tiempo lar go de esta entr evista ,así como los intervalos que son lar gos de costumbr e y los temas a examinar se en los primer os minutos puede demorar se horas contándolo.

 A menudo lloran mas (depr esión en la fase temprana)

Depr esión crónica o grave (menos fr ecuente es el llanto)

Pr oseguir con delicadez la entr evista cuando el paciente este en condiciones 

de seguir.Causas de los síntomas depr esivos:

-Rupturas amor osas -Traba jo -ETC

-Familiar es -Estudio

El clínico puede aceptar el énfasis inicial del paciente ,per o se necesitaexplorar mas cosas.

 

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Síntomas f ísicos

La per sona deprimida no r elaciona los síntomas f ísicos  per o le pr eocupa yesta dispuesta a hablar de ellos.

El paciente podrá no dar se cuenta de que ha experimentado un cambio ensu f unción f ísica hasta que el clínico se lo pr egunte.

El examen de los síntomas f ísicos brinda una oportunidad para explorar el

estilo del paciente al enfr entar pr oblemas o el ef ecto sobr e el y su familia.Un hombr e deprimido de mediana edad di jo µ¶ llevo semanas sin poder dormir¶¶

El entr evistador dice ¶¶El pr oblema es que le cuesta dormir se o se levanta amitad de la noche¶¶, el paciente r esponde: duermo per o me despierto en la

madr ugada y el entr evistador dice : y que piensa cuando esta despierto, elpaciente dice . Estoy pr eocupado por mi negocio, mi familia a la cual no le dedico tiempo y mi mujer dice que no estoy mucho con mis hi jos. Elentr evistador pr egunta: hace algo para dormir se, si dice el paciente µ¶ tomo una mezcla de whisky con leche¶¶, per o si mi mujer supiera me matar ía.(Elentr evistador se inf ormo mas y el paciente siente que ha sido escuchado y

compr endido) , Frase= µ¶ este pr oblema es corriente cuando alguien estadeprimido¶¶

 

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Necesidad de una Indagación Activa

Hay aspectos en las que la conducta del paciente deprimido  en el que 

este tratando de ocultar a su clínico sobr e ³la agr esividad´.µ¶ Sufrió una depr esión después de su divorcio ,hablo de sus estados de animo y f ísicos en las primeras sesiones, sin embar go en sesiones mas adelante r evelo las explosiones violentas que contribuía a su separación o divorcio, es ahí cuando empezó a llorar y r epr ochar se a si mismo que elalejo a su esposa.

 A través de que podemos indagar :

De los acontecimientos o situaciones importantes

La personalidad

Inter és y curiosidad de lo que pueda lograr ( Valioso en la

exploración)El entr evistador interr oga acerca de la vida del paciente y traza un cuadr o de las experiencias del paciente en las que se desarr ollo la enf ermedad.

Es fr ecuente que la per sona deprimida niegue inicialmente conocer elpr oblema desencadenante de su depr esión y que mas adelante cuando se 

le pr egunte diga que no es tan importante como para  justificarlo y hastasentir se aver  onzado , o  ue es una debilidad ara el o ella.

 

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Examen del suicidio en laentr evista

Hablar acerca del suicidio, es ir a los mas profundo de la depresión ,como al peligro o

gravedad, sin embargo aquí podemos encontrar y comprender mas la estructurabásica de la personalidad del paciente.El terapeuta trata de contribuir a la introspección del paciente por lo que este expresa

sus deseos suicidas y que represente las mismas emociones a través del actosuicida.

Muchas veces la urgencia en el entrevistador es las situaciones terapéuticas.

¨El caso de una mujer que llego a urgencias por que estaba pensando en tirarse de unpuente¨

Conducta suicida: pensamientos, fantasías e impulsos suicidas.

Dos puntos de vista en cuanto al suicido: (por parte del clínico)

1. Quiere saber cuan seriamente ha pensado en ello el paciente, los planes,los pasospara realizarlo y su actitud hacia dicho impulso.

2. Investigar que significa para la persona el suicidio.

Ejemplo: Si a veces pienso que es la única salida, pero se que nunca haría algo así

 

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Los clínicos experimentados siempre introducen el tema de suicidio:¿ha pensado enquitarse la vida?, ¿ha sentido ganas alguna de vez de suicidarse? (valor , así seanegativa)Todo paciente deprimido ha considerado la posibilidad de suicido, es decir es raro alque no se le ha cruzado por la mente dicha idea, pero algunos no son conscientes deello.

Se avergüenzan y tratan de esconderlo, sin embargo preguntar sobre el suicidio escapaz de aliviar la ansiedad.( el clínico debe tomarlo como grave pero no extraño),ayuda a rastrear el desarrollo de sus ideas de suicidio a lo largo de su historia.

El terapeuta debe indagar acerco de ello, por que los sentimientos suicidas surgen deorígenes del pasado como: Familia, Ventajas de muerte, Actitudes a las que estuvoexpuesto en la infanciaEn paciente ansioso e inseguro , el clínico dice: Esto no resolverá ninguno de tusproblemas, el paciente puede llevar a cabo una discusión.

¿Cuales son las razones que le han hecho seguir vivo?, el paciente podrá dar: argumentosy mas detalles, explicar, etc.La negación y el pensamiento esta reforzada por mitos populares y creencias.(Algún día todo habrá terminado)

(Algún día me habrá ido y lamentaras como me habéis tratado)

 

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PRINCIPIOS DEL

TRATAMIENTO

 

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TRATAMIENTO

MODIFICARALIVIAR

2 Objetivos

Sufrimiento

Ansiedad

Aspectos dolorosos

Proteger Autolesión

BIOLÓGICA PSICOSOCIAL

C onducta

* PUEDE USARSE:  Psicoterapia de Apoyo, Psicoterapia exploratoria,

Medicación u otros tratamientos somáticos.

 

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Psicoterapia de ApoyoPsicoterapia de Apoyo ~~

11 Lo principal: aliviar el dolor y sufrimiento.

PACIENCIA COMPRENSIÓN

+22 Permite al pacienteApoyarse desde el punto de vistaEMOCIONAL , como sustituto delobjeto de amor perdido.

3 3 Usualmente el paciente se encuentrase encuentradesmotivado.desmotivado.

 

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Al principio: buscar motivaciones y proyectar al 

 paciente a un futuro, donde no se vea Deprimido.

Entrevistador: debe transmitir esperanza desde elprincipio.

Intentar no cruzar horarios [objetivo es que el pacienteretome actividades]

Aconsejar la demora de decisiones importantes de la

siguiente . Manera: cuando se sienta mejor y nousar ahora no estas en condiciones [da ánimos de 

mejora]

 

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Pr evenir que el paciente atente contra sí mismo

Caso extr emo : el suicidio.

«Un Principio del Tratamiento:«Un Principio del Tratamiento:

Formas más Sutiles: DesvaloraciónEjemplo: E studiante que pretende dejar su carrera de

Derecho para dedicarse a ser secretaria del poder 

 judicial.

Persona crea ideas irracionales tales como:

-!yo no importo!-nadie se pr eocupará por mí.

-Nadie me quier e.

-Yo no sirvo.

-Todo es mi culpa

Clínico trata de disminuirculpa del paciente.

 

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Clínico puede :replicar o invocar replicar o invocar culpa.[Depende el caso]

La culpabilidad está r elacionada con ef ectos secundarios de la depresión.

Replicar: ³ ya ha sufrido lo suficiente, , merece algo mejor´ 

Invocar :´ Tal vez no le importa lo que le ocurra, sin

embargo piense en su familia a ellos les duele verlo sufrir,

incluso si no es por usted, piense en sus hijos´ 

[ colocar la frase de acuerdo a tiempo y persona, adecuarla a la

realidad del paciente. ]  

 

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Cordialidad y Amabilidad: ef ectivamente, el paciente buscaapoyo, sin embar go exceso de cordialidad y amabilidad, puede hacerlos sentir INDIGNOS.

Empleo de humor : si el paciente muestra índice de humor, elclínico debe corr esponder, de no ser así, abstener se a tomar iniciativa ,para no RIDICULIZARLO

Etiqueta de la enf ermedad: no dar diagnóstico durante laentr evista, esto pr oporciona excusas para justificar comportamiento. Enpacientes deprimidos, la situación es inver sa y suelen autocontenarse desobremanera.

 Aspectos a considerar:

 

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Tratamiento somáticosTratamiento somáticos ~~~~Fármacos y otr os

métodos terapéuticos

Hace r ef er encia a:

Para ef ecto de la entr evista:  se debe entender que el uso de fármacos 

tienen un gran significado psicológico.

Es posible aumentar el ³ef ecto placebo´ desde las primeras entr evistas.[debe ser en general y no en un fármaco

en particular ]

³ di s ponemos de varios fármacos eficaces, es posible que

vallamos cambiando durante el tratamiento´ 

Clínico debe advertir el periodo de latencia.

³  es posible que tome tiempo antes de que haga efecto´ 

 

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«Expectativas del paciente«Expectativas del paciente

El que cr ee que hay f uerza omnipotente del fármaco.

³¿Existe algún medicamento que pueda ayudarme?´

El que cr ee que debe pagar sus culpas antes de sentir se mejor.

³se que hay pastillas para sentirme mejor, haga lo que quiera, no me importan los ef ecto secundarios.´

 

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TECTEC

Terapia E lectroconvulsiva.Terapia E lectroconvulsiva.Tratamiento eficaz de la depr esiónque se utiliza con mas fr ecuenciacuando el cuadr o no corr esponde a

medicación o a psicoterapia.

1. Implica un poder mágico, pero peligroso.

2. Informar al paciente suele producir cierto temor o rechazo al

tratamiento. El uso de fármacos, siempre ha sido mejor aceptado.* El médico debe pr eguntar por los temor es del paciente y luego describir eltratamiento lo más clar o y objetivamente posible y evitar detalles técnicos.

 

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PS I COTER  AP IA EXPLOR  ATOR IA:PS I COTER  AP IA EXPLOR  ATOR IA:

Interpretación de los patrones Interpretación de los patrones  psicodinámicos psicodinámicos

Paciente muy abatido e inhabilitado en su vida diariaPaciente muy abatido e inhabilitado en su vida diaria

Puede servir para encontrar eventos aislados delproblema que sirvan para la solución. [fortaleza]

Puede desencadenar otra serie de malestares.

Durante el inicio de la entr evista , el paciente se muestra lento ycallado.Cuando se le pr egunta de la sintomatología : se torna más vivaz yanimado.Cuando la entr evista termina, vuelve a la melancolía.

 

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Se debe tener en cuenta que el paciente deprimido, estámás dispuesto a escuchar, pocas veces pone en duda lo 

que dice el médico. [[!!]]

REACCIÓN TERAPEUTICA NEGATIVA

MODIFICARENFOQUE DE

INTERPRETACIÓN.

MANEJARRESPUESTA DEL

PACIENTE

Pacientes deprimidos o masoquistas, toman lainter pr etación del clínico como un arma en su contra.

Se puede intentar 

 

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ENTREVISTA A LA FAMILIA ~~ENTREVISTA A LA FAMILIA ~~

C asi necesario para el tratamiento.-pueden manif estar pr eocupación, enojo o

ambos.

FAMILIA BRINDA: Inf ormación que el paciente no comenta.

 Apoyo

Casos inusuales oposición.* [Clínico no debe tratar a otr o miembr o de la misma familia] N o confundir 

con terapia familiar.

 

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T ransferencia y T ransferencia y 

contratransferenciacontratransferencia

ENFADO

DEPENDENCIA

E n transferencia se

da una Mezcla de:Incapacidad de tomar sus pr opias decisiones.

Busca r elación af ectuosa y que el clínico solucione sus pr oblemas.

C uando eso no ocurre

Paciente r eacciona como si sufrieraprivación o r echazo.

 

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E  jemplo de Transferencia:

[ resultado enfado ] 

Individuo que tiene problemas familiares se resiste al tratamiento al 

encontrar comportamientos, palabras o consejos del terapeuta muy 

 parecidos a los de su familia.

[ resultado, dependencia ]  

Paciente  joven dice: ³ no se si llamar o no a un tipo con el que

tomé un café el último sábado, me gustaría poder tomar mis

decisiones , así como lo hace usted´ 

 

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*Paciente encuentra la fr ustración y

el r echazo más cómodo que lagratificación.

EJE M PLO :

Mujer deprimida llama a su médico un domingo pidiendo que laviera sin demora. Para su sor pr esa, el médico accedió.

 Al llegar a consulta se disculpaba temiendo haberlo molestado por algo que no era tan importante.

 

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*El paciente usa el ³suicidio´ como vehículo de transf er encia.

CON TRATRANSFE R ENC IA

1.Actitud paternal o filial por parte delterapeuta.

2.Sentimiento de culpabilidad.

3.Aburrimiento [termina alejando al paciente]

 

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ConclusionesConclusiones

1. La entrevista a un paciente deprimido requiere desensibilidad y empatía.

2. La depresión afecta a menudo a individuos totalmentesanos y productivos, siento este un panorama favorablepara la recuperación.

3. El papel que ejerce el médico es de sanador y personas quesalvan vidas.

 

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GRACIAS